Tumorile renale.ppt

  • Published on
    08-Dec-2014

  • View
    73

  • Download
    5

Embed Size (px)

DESCRIPTION

ghd

Transcript

<p>TUMORILE RENALE</p> <p>Tumori renaleNefroepiteliom apare la adult 97% din TR diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron, adenocarcinom renal)</p> <p>Nefroblastom apare la copil tumora Wilms</p> <p>TUMORA GRAWITZ</p> <p>EtiologieIncomplet elucidata Factori alimentari (hipercolesterolemia) Fumatul Cafeaua Obezitatea Mecanisme hormonale (hiperestrogenemie, hipoprogesteronemie) Benzidina Acetatul de plumb Factori ereditari</p> <p>Anatomie patologicaMacroscopic - 3 formeGlandulara Solida Chistica</p> <p>Microscopic - aspect de mozaic imagine viu colorataZone chistice Zone cartilaginoase Zone osificate Lipide</p> <p>Tumor renal dreapt ( pies operatorie )</p> <p>Tumor renal stng - seciune</p> <p>Morfopatologie3 tipuri celulare mari cu citoplasma vacuolara granulare, eozinofilice cu aspect sarcomatoid</p> <p>Adenocarcinom renal cu celula clara (Ob lupa, Coloratie HE)</p> <p>Adenocarcinom renal cu celula clara - detaliu</p> <p>Rinichi normal</p> <p>Adenocarcinom</p> <p>Zona de tranzitie intre rinichi normal si adenocarcinom renal. (Ob lupa, Coloratie HE)</p> <p>Evolutielenta, timp de dublare tumorala - 500 zileinvazie venoasa (cea mai frecventa) invazie limfatica (25-38%)</p> <p>propagare canalara (rar)metastazare supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3)</p> <p>Metastazepulmonare (56%) osoase (43% lombare datorita anastomozelor Batson) cerebrale (8%) suprarenaliene in rinichiul controlateral hepatice (rare) piele orbita - sindromul Hutchinson: tumora renala tumora retroorbitala exoftalmie</p> <p>Clasificare TNMT - Tumora primara Tx - Tumora primara nu a fost evaluata T0 - Nu exista tumora primara T1 - Tumora &lt; 7 cm, limitata la rinichi T2 - Tumora &gt; 7 cm, limitata la rinichi T3 - Tumora cu invazie perinefretica, a suprarenalei sau a venelor mari T3a - Invazia suprarenalei sau a grasimii perirenale T3b - Invazia venei renale sau a venei cave inferioare subdiafragmatice T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice</p> <p>T4 - Tumora depaseste fascia Gerota</p> <p>T1</p> <p>T1</p> <p>T2</p> <p>T3a</p> <p>T3b</p> <p>T3c</p> <p>T4</p> <p>Clasificare TNMN - Ganglioni limfatici regionali Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati N0 - Nu exista metastaze ganglionare N1 - Metastaza intr-un ganglion unic N2 - Metastaze ganglionare multiple M - Metastaze la distanta Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate M0 - Absenta metastazelor M1 - Metastaze la distanta</p> <p>Grupare stadialaStadiul I Stadiul II T1 T2 N0 N0 M0 M0</p> <p>T1,2 N1 M0 Stadiul III T3 N0,1 M0 T4 Orice N M0 Orice T N2 M0 Stadiul IV Orice T Orice N M1</p> <p>Diagnostic clinicClown patologic Hematurie tumorala Triada Durere clasica Nefromegalie Varicocel simptomatic Ptoza renala la barbati Forme evidentiate prin metastaze Sindroame paraneoplazice Forme hepatice Forme endocrine Forme cardiovasculare Forme latente</p> <p>Hematuria tumoralatotala abundenta insidioasa unic simptom repetata nedureroasa</p> <p>Durerea</p> <p>Nefralgie surda (distensia capsulei)</p> <p>Colica renala (cheag obstructiv)</p> <p>NefromegaliaTumora &gt; 5 cm palpata la 1/3 din cazuri dura, neregulata cu contact lombar mobila sau fixa cu sonoritate abdominala in hipocondru</p> <p>Ruptura spontana determina sindromul Wunderlich: dureri lombare intense hematom retroperitoneal semne de iritatie retro- si intraperitoneala</p> <p>Forme evidentiate prin metastazeSindrom pulmonar Sindrom osos Sindrom cerebral Sindrom adenopatic supraclavicular Sindrom hepatomegalic Sindrom obstructiv de vena cava inferioara</p> <p>Sindroame paraneoplazice30% din cazuri febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice (&lt; 38o C) scadere in greutate poliglobulie anemie sindrom de hipercoagulabilitate</p> <p>Forme hepaticeSindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica datorata hepatotoxinelor si activarii de autoanticorpi antihepatocitari) cresterea timpului de protrombina cresterea fosfatazei alcaline cresterea bilirubinei indirecte cresterea a1 si a2 globulinelor cresterea</p> <p>g globulinelor</p> <p>Forme endocrineparathormon - like peptide (PTH-LP) renina eritropoietina calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie, calcificare tumorala, depozite de calciu in miocard, creier, periarticular) prostaglandine (E si F2) enzime lipolitice si glicolitice gonadotrofina corionica insulina glucagon si enteroglucagon ACTH (sd.Cushing)</p> <p>Forme cardiovasculare10 - 30% HTA sistolica cu presiune diastolica normala insuficienta cardiaca (datorita fistulelor arterio-venoase intratumorale) tulburari de coagulare (prin cresterea timpului de protrombina, disfibrinogenemie)</p> <p>Diagnostic paraclinic I. IMAGISTIC1. Ecografia rol important prima metoda imagistica evidentiaza leziunile chistice sau solide tumorale renale modulul Doppler poate aprecia vascularizatia intra- si Ecografie renala - tumora renala dreapta de pol inferior peritumorala</p> <p>Ecografie renala - tumora renala dreapta de cca 10/6 cm</p> <p>Ecografie Doppler TR</p> <p>Diagnostic imagistic2. Tomografia computerizata principala metoda imagistica ce sustine diagnosticul caracterele leziunii extensia extrarenala continutul venei renale continutul venei cave metastaze ganglionare metastaze abdominale sau cerebrale</p> <p>Tomografie computerizata - tumora renala dreapta</p> <p>Tumora renala de pol superior cu invazia venei renale si a venei cave inferioare</p> <p>Tumora renala stanga polara inferioara</p> <p>Tomografie computerizata craniana Metastaza cerebrala dupa tumora renala</p> <p>Tomografie computerizata pulmonara Metastaze multiple pulmonare dupa tumora renala</p> <p>Metastaze pulmonare</p> <p>T C Spiral</p> <p>Diagnostic imagistic3. Rezonanta Magnetica Nucleara aceleasi indicatii ca si TC pret de cost ridicatRMN - TR stg</p> <p>Diagnostic imagistic4. RRVS rinichi mare, neregulat, neomogen zone de calcificare5. Rx. pulmonara metastaze pulmonare (imagini asemanatoare baloanelor de sapun)</p> <p>Diagnostic imagistic6. UIV leziuni inlocuitoare de spatiu renal: calice amputate lacune amputari si dezorientari ale SPC rinichi nefunctional ureter impins medial</p> <p>sindromul tumoral radiologic</p> <p>UIV Sindrom tumoral renal drept.</p> <p>UIV Formatiune inlocuitoare de spatiu renal drept</p> <p>TC acelasi caz Tumora renala dreapta T4</p> <p>Diagnostic imagistic7. Arteriografia renala clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina) mai rar utilizata datorita TC si RMN arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la marginea tumorii poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic embolizare selectiva</p> <p>Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta</p> <p>Arteriografe renala dreapta zona hipervasculara, sugestiva de TR dreapta de pol inferior.</p> <p>Diagnostic imagistic8. Cavografia invazia venei cave inlocuita de CT 9. Pielografia (UPR) rar folosita pentru rinichiul nefunctional UIV</p> <p>UIV Rinichi drept nefunctional</p> <p>UPR drept Formatiune tumorala Inlocuitoare de spatiu</p> <p>Diagnostic imagistic10. Scintigrafia renala leziune inlocuitoare de spatiu fara specificitate si selectivitate 11. Scintigrafia osoasa metastaze osoase</p> <p>Scintigrafie renala Zona de hipocaptare la nivelul polului superior renal drept</p> <p>Scintigrafie osoasa Metastaze vertebrale multiple la un pacient cu TR dreapta</p> <p>Diagnostic paraclinic II. MARKERI TUMORALISunt nespecifici LDH antigen carcinoembrionar antigen fetoplacentar fosfataze alcaline Ig M poliamine antigen tumoral leucocitar eritropoetina serica</p> <p>Diagnostic paraclinic III. CITOLOGIA ASPIRATIVAutila numai pentru tumorile dezvoltate inchiste renale (cancer dendritiform)</p> <p>Tratament1. Tratament chirurgical Nefrectomie perifasciala largita in vas inchis asociata cu limfadenectomie periaortocava (controversata) TRATAMENTCHIRURGICAL DE ELECTIE</p> <p>Nephron-sparing surgery Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomie Rezectia mestastazelor unice</p> <p>Tumora renala stanga Piesa operatorie</p> <p>Tumora renala stanga Piesa operatorie acelasi caz</p> <p>Nefrectomie perifasciala largita stanga in vas inchis piesa operatorie</p> <p>Nefrectomie perifasciala largita stanga piesa operatorie (disectie partiala)</p> <p>Nefrectomie perifasciala largita stanga piesa operatorie tumora polara inferioara</p> <p>Nefrectomie perifasciala largita stanga piesa operatorie (sectiune transversala) tumora polara inferioara</p> <p>Acelasi caz - detaliu</p> <p>2. Radioterapia</p> <p>Rezultate incerte</p> <p>Tumora renala este rezistenta laradioterapie Efect antialgic favorabil pentru metastaze</p> <p>3. Chimioterapia</p> <p>Aplicatii generale sau locoregionale Rezultate slabe</p> <p>Inhibitorii de angiogeneza - rezultate superioare chimioterapiei in tumorile renale diseminate</p> <p>4. Tratamentul hormonal</p> <p>Progesteron (Provera) i.m 100 300 mg/ziEfect favorabil in cca 10% din cazuri Tratament adjuvant Rezultate nesatisfacatoare</p> <p>5. Embolizarea arterei renale Rezervata cazurilor inoperabile Terapie paleativa Poate opri sangerarile anemiante,</p> <p>impresionanteComplicatii: febra, dureri lombare</p> <p>6. Imunoterapia Aplicata pe cale generala Nespecifica: BCG, TNF, 1 si 2 interferon, si interferon, interleukina 2 Specifica: anticorpi monoclonali (G250/OKT3)</p> <p>TUMORA WILMS (nefroblastomul)</p> <p>GeneralitatiTumora renala a copilului Tumora embrionara care se poate asocia cu malformatii congenitale generale(hamartoame, hemangioame, aniridie, sindromWeidemann-Beckwith) sau urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in potcoava)</p> <p>Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv 2,5 ani (ereditar) Supravietuire de cca 60%</p> <p>Anatomie patologica MacroscopicTumora frecvent unica, polara renala Greutate peste 500 g Albicioasa cu zone galbui sau inchise Pe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase cu aspect chistic si necrotic Poate invada vena renala, vena cava, si/sau ganglionii hilari si periaortocavi.</p> <p>Anatomie patologica MicroscopicElemente embrionare blastomatoase nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromaticiasociate cu celule eozinofilice)</p> <p>3 tipuri celulare: Celule blastomatoase Celule epiteliale Stroma asociata cu celule grasoase, cartilaginoase, resturi osoase, fibre musculare</p> <p>Clasificare 5 stadii1. 2.</p> <p>3.</p> <p>4. 5.</p> <p>Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator Tumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii periaortici, invazie peritoneala, rezectie incompleta Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene (plaman, ficat, os, creier) Tumora bilaterala</p> <p>Diagnostic clinicTumora cu dezvoltare abdominala (poate deforma abdomenul) Dureri lombare Stare febrila Hematurie totala (rar) Infectie urinara persistenta Varicocel drept simptomatic Abdomen acut (iritatie peritoneala)</p> <p>Investigatii paraclinice</p> <p>1. Analize bioumorale uzuale (anemie) 2. Dozare eritropoetina si acid hialuronic</p> <p>(mult crescut) 3. Studiu imunohistochimic al enolazei specifice neurale</p> <p>Investigatii imagistice1. Ecografia abdominala Leziune inlocuitoare de spatiu renal Eventuale metastaze hepatice 2. Tomografia computerizata De electie Apreciaza extensia locala si regionala, starea ganglionilor, metastaze abdominale</p> <p>Tomografie computerizata Tumora Wilms</p> <p>Rezonanta magnetica nucleara Tumora Wilms</p> <p>Investigatii imagistice3. Rezonanta magnetica nuclearaIndicatii similare tomografiei</p> <p>4. Urografia intravenoasa Apreciaza functia renala in cazul tumorilor bilaterale Sindrom tumoral radiologic sau rinichi nefunctional UIV Inlocuita modern de CT</p> <p>Investigatii imagistice5. Radiografia reno-vezicala simplaCalcificari tumorale sau deformari ale ariilor renale</p> <p>6. Arteriografia renala Putin folosita datorita invazivitatii sale 7. Radiografia pulmonara Evidentiaza metastazele pulmonare 8. Scintigrafia osoasa Evidentiaza metastazele osoase</p> <p>Diagnostic diferentialNeuroblastomul (tumora retroperitoneala) Hidronefroza congenitala Nefroblastomatoza difuza (T. benigna) Displazia renala multichistica</p> <p>Nefromul mezoblastic (T. benigna)</p> <p>Tratament 1. ChirurgicalNefrectomie perifasciala largita pe cale anterioara (transperitoneala) de electie Nefrectomie partiala sau tumorectomie (pentru tumori periferice, bine delimitate) Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe partea opusa (abord anterior) Nefrectomie bilaterala urmata de dializa cronica si eventual transplant Exereza metastazelor unice</p> <p>2. Tratament radioterapicAdresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)</p> <p>3. Tratament chimioterapicAdresat stadiilor 3, 4 si 5 Tratament adjuvant Rezultate incerte</p>