TUMORILE PERETELUI TORACIC

1. Diagnosticul general al tumorilor de perete toracic

• Anamneza si examenul fizic - tumorile de perete toracic se prezinta ca formatiuni cu crestere lenta- initial asimptomatice, dar durerea apare invariabil, mai devreme sau mai târziu (toate

tumorile maligne devin dureroase, iar din cele benigne doar doua treimi)- alte acuze: tuse iritativa, dispnee la efort, astenie, scadere ponderala- examenul fizic : localizarea tumorii, dimensiunile ei, consistenta, mobilitatea pe

planurile superficiale si profunde, prezenta semnelor inflamatorii• Examinari imagistice

- radiografia toracica clasica de fata si profil- radioscopia toracica este utila in diferentierea unei leziuni parietale de una

parenchimatoasa- examenul computer – tomograf localizeaza precis formatiunea tumorala si permite un

diagnostic histopatologic (punctie-biopsie sub CT)- RMN distinge tumora de nervi si vasele de sânge, permite vizualizarea ei in planuri

diferite. Are dezavantajul ca nu evidentiaza cu acuratete nodulii pulmonari periferici- scintigrafia osoasa cu Technetiu-99 (evaluarea bolii metastatice, leziuni sincrone-

mielomul multiplu), cu leucocite marcate, cu Galiu 66, cu Iod 125 (limfomul malign cu extensie parietala

• Investigatiile uzuale de laborator- sunt cele uzuale pentru chirurgia toracica: hematologice (grup sanguin, Rh, VDRL,

HIV, hemograma completa, coagulograma completa), biochimice (glicemia, creatinina, ureea sanguina, proteinemia, imunograma, testele hepatice uzuale, examenul complet de urina, proteinuria Bence – Jones, fosfataza alcalina, etc.), precum si explorarea functionala: respiratorie si cardiovasculara

• Diagnostic histopatologic- tumorile de perete toracic necesita diagnostic histopatologic precis- trei procedee de recoltare de tesut: biopsia prin aspiratie pe ac fin, biopsia excizionala

si biopsia incizionala

2. Neoplasmele primitive ale peretelui toracicTumorile primare ale peretelui toracic sunt foarte rare. Ele reprezinta 2% din tumorile

primitive umane, iar din ele peste 50% sunt de parti moi. Malignitatea lor este cuprinsa intre 50 - 80%.

• Tumorile osoase primitive - includ atât tumori propriu-zise, cât si afectiuni non neoplazice (displazia fibroasa, de exemplu). Tumorile osoase primitive sunt benigne si maligne.- tumorile osoase benigne cele mai frecvente sunt: osteocondromul, condromul, displazia fibroasa si histiocitoza X. - tumorile osoase maligne sunt mai rare decat cele metastatice. Cele mai frecvente sunt: mielomul, condrosarcomul, sarcomul Ewing, sarcomul osteogenic, limfomul malign.

1

In principiu: a. tumorile benigne sunt mai frecvente la femei, apar in general la varste tinere,

cele mai multe sunt descoperite intamplator, mai rar pacientul acuzand dureri toracice, sunt rar palpabile, radiologic localizarea este unicostala, cel mai frecvent posterioara, cu absenta lizei costale, fara intreruperea corticalei. Tratamentul chirurgical este simplu, cu rezectie costala fara probleme de reconstructie parietala

b. tumorile maligne sunt mai frecvente la barbati, la varste intre 40-60 ani, clinic se caracterizeaza prin dureri toracice si palparea masei tumorale, radiologic se constata afectare bi sau pluricostala, cu topografie predominent axilara si anterioara, cu liza costala, iar tratamentul consta in exereza parietala largita cu RPT

• Tumorile primitive de parti moiEle reprezinta peste 50% din total si pot lua nastere din orice structura a cutiei

toracice. Diagnosticul preoperator este foarte dificil.Tumorile benigne de parti moi includ numeroase formatiuni : fibroamele, lipoamele,

tumorile cu celule gigante. hemangioame. Aceste tumori necesita de regula extirpare locala, fara probleme de reconstructie

parietala. O mentiune aparte trebuie facuta pentru tumorile desmoide, considerate fibrosarcoame cu grad redus de malignitate, cu tendinta crescuta la recurenta (pana la 75%) in caz de excizie inadecvata.

Tumorile maligne de parti moi cele mai frecvente sunt: histiocitomul fibros malign, rabdomiosarcomul, liposarcomul, neurofibrosarcomul, leiomiosarcomul si angiosarcomul.

3. Neoplasme adiacente cu invazie prin contiguitate

• Neoplasmul pulmonar- extensia directa a carcinomului bronhopulmonar la peretele toracic apare in 2-8% din

cazuri - este foarte important sa confirmam invazia peretelui toracic, in vederea unei

stadializari corecte (T3 conform stadializarii TNM) - in ultimele decenii majoritatea chirurgilor toracici au devenit mult mai agresivi in

stabilirea indicatiei de rezectie a tumorilor pulmonare cu extensie parietala, rezultatele la distanta fiind bune

- pacientul la care s-a pus diagnosticul de cancer pulmonar acuza dureri toracice difuze, sau localizate, sistematizate sau nesistematizate

- examenul obiectiv poate evidentia formatiunea tumorala ce creste prin spatiul intercostal. %n cazul sindromului Pancoast–Tobias sunt prezente semnele clasice: durere pe traiectul de distributie a radacinilor C8, T1 si T2, sindromul Claude Bernard-Horner (invazia ganglionului stelat)

- Radiografia toracica standard poate distructia costala - Examenul CT este mult mai util datorita abilitatii sale de a vedea in plan axial, ca si

datorita rezolutiei de contrast excelente- Rezonanta magnetica nucleara este foarte utila in localizarile paravertebrale, dar si in

cele apicale (invadarea tesuturilor cervicale), ca si in cele bazale (invadarea diafragmului)

2

- Tratamenta. tumorile pulmonare cu invazie parietala au indicatie chirurgicala b. se va practica rezectia pulmonara impusa de constatarile lezionale (in

special bronhoscopice), la care se va asocia parietectomia toracicac. daca defectul parietal rezultat este in regiunile antero-laterale, se impune

stabilizarea si reconstructia toracica, indiferent de marimea defectului• Cancerul de sân

- recidiva locala sau regionala este estimata la 5-25% din pacientele operate pentru cancer de sân si se produce direct prin tesuturile moi ale peretelui toracic sau din metastazele nodulilor limfatici din jurul arterei mamare interne

- CT nu numai ca evidentiaza precis extensia tumorala, dar demonstreaza si prezenta altor focare tumorale, nebanuite clinic

- RMN este foarte utila, totusi s-a scris putin despre aceasta aplicatie a investigatiei- rezectiile parietale largite au un prognostic bun

4. Metastazele parietale toracice

• Etiologie- leziunile metastatice sunt cele mai frecvente tumori ale peretelui toracic- la adult, cele mai frecvente metastaze sunt cele provenite de la carcinomul pulmonar, de sân, rinichi si prostata, apoi cancerul de tiroida si colon. La copil, neuroblastomul si leucemia sunt mai frecvente, ca si sarcomul Ewing metastatic

• Diagnostic- clinic : durere toracica, cel mai frecvent in punct fix - cele mai multe leziuni osoase sunt litice si pot fi vazute pe radiografia standard sub forma distructiei costale. - examenele CT sau RMN sunt deosebit de utile.

• Tratament- rezectia peretelui toracic trebuie luata in considerare la pacientii ce au o metastaza unica a peretelui toracic.

3