TUMORILE ORGANELOR GENITALETUMORILE DE OVAR
Caracteristici generale: Discomfort gastrointestinal discret;
Durere si senzatie de presiune pelvina;Numeroase cazuri de cancer
in faza incipienta sunt asimptomatice; Principalele metode de
diagnostic sunt examenul ginecologic, nivelul CA 125 si ecografia;
Riscul de a aprea o tumora ovariana creste odata cu existenta
acesteia la un membru al familiei; Folosirea contraceptivelor orale
poate duce la scaderea riscului de aparitie a cancerului ovarian
Semne si simptome: Asimptomatice Simptome nespecifice,
gastrointestinale Senzatie de presiune pelvina In stadiile avansate
de boala maligna pot prezenta durere si distensie abdominala La
examenul fizic se poate palpa o tumora sau se poate decela ascita
Investigatii de laborator: CA 125 > 35 unitati indica o
probabilitate mai mare ca tumora sa fie maligna. Examinari
imagistice: ecografia abdominala ecografia cu sonda transvaginala
ecografia Doppler color CHISTUL DE OVAR -benign -dimensiuni de
regula de maxim 6 cm -consistenta moderata -uneori se asociaza cu
tulburari menstruale -mai rar la n.n, sugar si copil mic, crescind
ca incidenta la virsta adolescentei -chistele functionale apar
atunci cind un folicul sau corp luteal nu regreseaza -simptomele
depind de marimea chistelor si de complicatii (torsiune, ruptura,
ocluzie, secretie hormonala) -dgn se pune pe baza ex clinic, cu TR,
TV, ex ecografic; -daca , observate ecografic , se constata
cresterea in dimensiuni a acestora sau persistenta peste 3 luni,
rezectia chirurgicala este indicata - tratament: contraceptive
orale rexectie chirurgicala AINS
TUMORILE MALIGNE a)La copii 90% isi au originea in celulele
germinale dintre care 2/3 sint reprezentate de teratoame benigne 4%
au origine stromala 3% au origine epiteliala b)La adulti ,la care
90% sint de origine epiteliala. Indiferent de structura, este utila
o clasificare stadiala: -std I -tumora limitata la ovar -std
II-tumora ovariana bilaterala sau metastaze ggl de partea opusa
-std III-extensie pelvina sau peritoneala(ficat, diaphragm) -std
IV-metastaze la distanta(plamini, oase, ggl periferici) PREZENTARE
1. VIRSTA de prezentare a tumorilor ovariene poate da indicii
despre tipul tumorii: teratomul poate apare la orice virsta
tumorile cu celule germinale maligne, sint rare inainte de 10 ani
tumorile stromale apar mai frecvent prepubertar tumorile epiteliale
cresc in frecvente odata cu virsta pacientului 2. SIMPTOMELE
dureri, de obicei cornice si nu severe, oacazional poate apre
torsiune menarha prematura sau pseudosarcina se observa in tumorile
cu celule germinale ce produc BHCG si in tumorile cu celule
granuloase DEZVOLTAREA TUMORILOR MALIGNE infiltratia locala se
produce prin perforarea capsulei tumorii si atingerea suprafetei
ovarului extinderea abdominala intereseaza marele epiploon,
intestinal subtire si mezenterul, ficatul, diafragmul metastazarea
se face pe cale limfatica si vasculara(in std avansate);cea
extraabdominala este rara si intereseaza plaminii si scheletul.
PARACLINIC -ULTRASONONGRAFIA: poate identifica prezenta chistelor
multiloculare si proliferarile intrachistice,bilateralitatea
bolii,interesarea organelor vecine si a metastazelor. -CT, RMN -Rx
-depisteaza metastazele pulmonare -poate depista imagini opace in
tumorile de ovar(disgerminom) -markeri tumorali A. TUMORILE CU
CELULE GERMINALE: -reprezinta ~ 3% din bolile maligne ale
copilariei -sint mai comune la fetitele mici, in contrast cu
incidenta mai crescuta in rindul baietilor adolescenti si adultilor
-studiile de biologie moleculara au aratat anomalii ale
cromozomilor 1, 12, 5,7,9,17,21,22 -isocromozomul 12p este una din
cele mai comune anomalii, fiind gasita in toate tipurile
histologice
-s-au descris cazuri de tumori cu celule germinale familiale, in
cazul aceleiasi familii, tumorile putind fi de diverse tipuri
histologice -sint derivate din celulele germinale primordiale - fie
direct (disgerminom) - fie indirect prin diferentierea embrionica
antrenind una sau cele 3 foite embrionare(teratom) -fie prin
diferentiere extraembrionica(coriocarcinom, tumora sinusului
endodermic) CLASIFICARE: -disgerminom -carcinom embrionar -tumori
de sinus endodermal -coriocarcinom -teratom -gonadoblastom
a)DISGERMINOMUL -mai frecvent la copiii sub 10 ani, din care ~ 84%
sint maligne -rar se gasesc in forma pura, frecvent fiind asociate
cu alte tipuri de tumori cu celule germinale -markerii ptr alfa
FP(AFP) si ptr betaHCG(BHCG) sint negativi in formele pure
-histologic contine celule rotunde mari cu nuclei veziculari si
citoplasma clara si seamana cu seminomul testicular -se trateaza
prin anexectomie -sint foarte radiosensibile b)CARCINOMUL EMBRIONAR
-histologic este slab diferentiat, cu elemente anaplastice si
necroza extensive -negativ ptr AFP, dar poate fi partial pozitiv
ptr BHCG -ocaziona chimioterapia poate duce la maturarea lor
C)TERATOMUL -cea mai comuna forma din perioada copilariei -este
benigna in > 90% din cazuri -cele mai recvente
localizari-sacrococcigiana si ovariana -poate fi-
imatur-teratocarcinomul, foarte agresiv,in care supravietuirea
depinde de grd histologic de diferentiere -matur-chist dermoid, in
care chirurgia este curativa CONSIDERATII CHIRURGICALE -tratamentul
chirurgical este conservator ptr ovar sau radical, in functie de
natura histological a tumorii, grd de diferentiere si extensie
loco-regionala -in cazul tumorilor mici e indicate biopsia
excizionala si sectiunea inghetata -in cazul tumorilor mari , se
adopta urmatorul management: -evaluarea extinderii bolii -palparea
si vizualizarea suprafetei peritoneale , incluzind omentul, ficatul
si spatiul subfrenic -prelevare de lichid peritoneal sau ascitic
ptr ex citologic -omentectomie completa -biopsie din N.L
retroperitoneali:iliaci interni si comuni, paraaortici, perirenali
-ptr std I-II se practica ooforectomia unilaterala sau bilaterala
-ptr std III-IV se practica ooforectomia unilaterala sau bilaterala
sau doar cu biopsie din ovarul controlateral si biopsie
retroperitoneala -La acestea se adauga tratamentele adjuvante ,
reprezentate de radio-si chimioterapie.
B.TUMORILE EPITELIALE -deriva din ductul mullerian sau
paramezonefrotic -includ:-adenocarcinoame -tumori endometrioide
-tumori cu celule clare -carcinoame nediferentiate -au un
prognostic bun la femeile tinere -CA-125 reprezinta markerul ptr
aceste tumori -tratamentul este chirurgical si adjuvant,
reprezentat in special de chimioterapie C.TUMORI STROMALE GONADALE
-includ:-tumorile cu cellule granuloase si tecale -androblastomul
cu cellule Sertoli-Leydig -sint tumori hormonal active a)TUMORILE
CU CELULE GRANULOASE -reprezinta cea mai comuna cauza de
precocitate sexuala in copilarie -pacientele prezinta iregularitate
menstruala, putindu-se prezenta si cu semne de peritonita, ascita
sau masa abd sau pelvica -rar sint bilaterale -chirurgical se
practica salpingo-ooforectomie, raspunsul la chimio-si radioterapie
fiind slab b)ANDROBLASTOMUL -sint foarte rare -au activitate
androgenica, producind hirsutism, amenoree secundara, acne severa,
ocazional clitoromegalie -rezectia e de obicei curativa ptr
stadiile precoce.
TUMORILE DE VULVA -Neoplasmul de vulva este rar.Ocazional la
acest nivel apare neurofibromatoza. -Mai frecvente sint
hemangioamele si limfangioamele,lipoamele sau leziuni premaligne ca
neoplazia vulvara intraepiteliala,Aceste ultime leziuni sint tipice
ptr cazurile de abuzz sexual si infectiile cu papilomavirus(HPV).
-Ocazional au mai fost descrise cazuri de melanoame cu localizare
la acest nivel. -Hemangioamele se resorb fara terapie, pe cand
limfangioamele necesita rezectie chirurgicala.
TUMORILE DE UTER SI TUBA -Sint rare in copilarie si adolescenta
a)RABDOMIOSARCOMUL -Este cea mai frecventa tumora maligna in
aceasta zona. -Este derivata din celule precursoare ale tesutului
muscular striat Semnele clinice : -singerare vaginala -disurie,
retentie de urina -uneori prolabarea unui fragment tumoral prin
introitus Clasificare stadiala STD I-tumora localizata, fara
afectare ggl, rezecabila complet STD II-extensie la structurile
adiacente, rezecabila, fara ggl STD III-tumora ca si in std II, dar
cu ggl, prezenti sau nerezecabila complet STD IV- metastaze la
distanta Tratamentul este chirurgical, in asociere cu chimio-si
radioterapie Cind tumora pleaca din uter, este necesara
histerectomia, dar prezervarea vaginului distal si a ovarelor este
posibila. b)CARCINOMUL CU CELULE CLARE -Este foarte rar intilnit la
nivelul vaginului si cervixului -Majoritatea acestor tumori se
dezvolta ca urmare a expunerii in uter la diethylstilbestrol(DES)
si alti estrogeni sintetici. -Tratamentul consta in excizie locala
si chimioterapie adjuvanta c)NEOPLAZIA CERVICALA INTRAEPITELIALA
Caracteristici: Are legatura cu infectia cu HPV Jonctiunea
scuamocilindrica a colului uterin este o zona intens proliferativa
a celulelor scuamoase. Aceasta zona, in perioada de pubertate
sufera o metaplazie (o zona de transformare). Contactele sexuale
genereaza deseori atipii celulare care pot ramane constante, pot
regresa sau se pot avansa Nu exista simptome specifice pentru
neoplazia cervicala intraepiteliala Diagnosticul: A)Examen
citologicFrotiul Babes-Papanicolau) se recolteaza cu o spatula de
lemn sau plastic de la nivelul jonctiunii mucocilindrice si cu un
tampon de vata din canalul cervical se fixeaza si se citeste In
functie de gradul de displazie exista 5 grade, corespunzatoare si
clasificarii CIN care inca se mai utilizeaza: 1. displazie benigna-
CIN benign 2. displazie benigna cu inflamatie- Cin benign cu
inflamatie 3. displazie maligna a) displazie usoara- CIN 1 b)
displazie moderata- CIN 2 c) displazie severa-CIN 3 4. carcinoma in
situ- CIN 3 5. cancer invaziv- CANCER INVAZIV
B. Colposcopia vizualizarea colului cu o marire de 10-20 ori mai
mare permite prelevarea biopsiilor C)Biopsia se obtin in cadrul
colposcopiilor sau al chiuretajului endocervical cu biopsii
punctuate din cadrane diferite Profilaxia: detectarea infectiei
cervicale cu HPV cancerul cervical nu apare la virgine utilizarea
prezervativului sau diafragmei are efect protector, iar a
contraceptivelor orale determina aparitia displaziilor Masuri
profilactice: - screening citologic regulat - limitarea numarului
de parteneri sexuali - utilizarea diafragmei sau prezervativului -
renuntarea la fumat Tratament: 1. cauterizarea sau
crioterapia-leziuni mici 2. laserterapia cu CO2-leziuni mari,
vizibile 3. rezectia cu ansa diatermica 4. conizatia extirparea
intregii zone de transformare si a canalului cervical, utilizata in
cazurile severe (displazie severa sau CIN III) 5. urmarirea
(supravegherea)
CARCINOMUL COLULUI UTERIN Consideratii esentiale: metroragie si
secretie vaginala leziune cervicala uneori vizibila la inspectie
sub forma unei mici tumori sau ulceratii citologie vaginala
specifica cancerul apare initial intraepitelial (stadium preinvaziv
sau CIN III) si este frecvent diagnosticat la femeile intre 20 si
40 ani. Invazia are loc in 2-10 ani. Dupa invazie pacientele
decedeaza fara tratament in 3-5 ani. Semne si simptome: metroragia
sangerarile postcoitale ulceratiile cervicale secretii
sangvinolente sau purulente, urat mirositoare, nepruriginoase in
stadiile avansate tenesme vezicale sau rectale, fistule- apar ca
manifestari tardive. Diagnosticul se face pe baza frotiului
Babes-Papanicolau si al biopsiei cervicale Stadializarea tumorii:
Stadiul Icarcinom strict limitat la col A detectat prin examen
microscopic B detectat prin examen macroscopic Stadiul II
carcinomul se extinde dincolo de col, fara a atinge peretele pelvin
A fara afectare evidenta a parametrelor
-
B cuafectare directa a parametrelor
Stadiul III carcinomul s-a extins fie la vagin, fie la peretele
lateral pelvin A afectarea vaginului fara afectarea peretelui
lateral pelvin B extindere la peretele lateral pelvin cu sau fara
hidronefroza Stadiul IV carcinoma extins dincolo de micul bazin A
afectarea rectului, vezicii urinare B metastaze la distanta
Tratament: A) masuri de urgenta: Hemoragiile vaginale se datoreaza
ulceratiilor massive si necrozeio tumorale din stadiile II- IV
Ligatura si sutura colului sunt deobicei imposibil motiv pt care se
practica ligature arterelor uterine si hipogastrica Hemostaticele,
ex negatolul Tamponamentul vaginal B)masuri specifice: 1. carcinoma
in situ (stadiulO) histerectomia sau conizatia; mai rar crioterapia
sau laserterapia Urmarirea prin teste citologice la 4 luni timp de
1 an, apoi la 6 luni inca 1 an Carcinoma invaziv (stadiul IA)
Carcinomul invaziv: Histerectomie simpla, extrafascialastd IA
Histerectomie radicala sau radioterapie in dtadiile IB si IIA
Stadiile IIB, III si IV radioterapie FIBROMUL UTERIN Caracteristici
generale: Marire de volum a uterului, de aspect neregulat, uneori
asimptomatica Hemoragii vaginale abundente sau neregulate,
dismenoree Durere pelvina acuta sau recurenta, in cazul
infarctizarii sau torsionarii unei tumori pediculate Simptome
datorate compresiei organelor vecine (in cazul tumorilor mari) Cele
mai frecvente tumori benigne Tumori discrete, rotunde, ferme,
adeseori multiple, formate din tesut conjunctiv si tesut muscular
neted( leiomiom neted) Semne si simptome: In afara sarcinii
asimptomatice Uneori polakiurie, dismenoree, hemoragii abundente F
rar dureri intense Fibroamele deformeaza considerabil cavitatea
uterine, fiind o cauza de sterilitate La gravide se poate asocia cu
avort, pezentatii distocice, lipsa angajarii, nastere premature,
durere localizata, distocii dinamice si hemoragie postpartum
Investigatii de laborator: Hemoleucograma pt depistarea anemiei sau
a policitemiei prin secretie crescuta de eritropoetina. Examene
imagistice: Ecografie, RMN, histerografia, histeroscopia
Tratament: a) masuri de urgenta: cand exista anemie marcata, se
face tratament pt reducerea hemoragiilor cu Danazol sau
medroxiprogesteron acetate interventie chirurgicala de urgenta in
cazul torsionarii b) masuri specifice: 1. in afara sarcinii la
femeile negravide, fibroamele mici, sunt urmarite la 6 luni
interventia chirurgicala de urgenta este necesara in cazul
fibroamelor care produc compresiune semnificativa pe organele
abdominale 2. in cadrul sarcinii daca in luna a 4-a uterul nu
depaseste marimea unei sarcini de 5-6 luni, nu apar complicatii
daca in luna a doua uterul este cat o sarcina de luna 5-6, avortul
este foarte probabil se amana miomectomia pana la 6 luni dupa
nastere cand involutia uterului si regresia tumorii sunt complete
c) masuri chirurgicale: miomectomia la persoanele la varsta fertila
histerectomia subtotala si total ape cale abdominala sau vaginala
CARCINOMUL ENDOMETRIAL (cancerul de corp uterin) Caracteristici
generale: Addenocarcinomul corpului uterin repezinta locul 2 ca
frecventa a cancerelor aparatului genital feminin Varsta este 50-60
ani Asociat cu obezitatea, nuliparitatea, diabetul zaharat,
utilizarea estrogenilor fara progesteron Simptomatologie clinica:
Hemoragii Obstructia colului cu acumularea de puroi (piometru) sau
sange (hematometru) Durerea apare tardiv, prin aparitia
metastazelor sau suprainfectiilor Diagnostic: Atipii celulare
Biopsia endocervicala si endometrialaachografia abdominala
Ecografia cu sonda vaginala Profilaxia Femeile in postmenopauza ce
urmeaza tratament de substitutie estrogenic trebuie sa utilizeze si
progesterone administrat oral la sfarsitul fiecarui ciclu
estrogenic timp de 13 zile Tratament: Histerectomie totala cu
anexectomie totala Invazia ganglionilor aparaaortici indica
radioterapie locala In cazul formelor avansate, masuri paleative:
medroxiprogesteron acetate 400mg im saptamanal sau echivalentul
oral
