TUMORI GERMINALI DELTUMORI GERMINALI DELTESTICOLOTESTICOLO

APPROCCIO DIAGNOSTICO

Gruppo Chirurgia Oncologica Pediatrica

DPT Universitario Materno-Infantile Palermo

U.O. Chirurgia Pediatrica

A.M. Caruso, D. Bommarito

Prof. F. Siracusa

Catania 24 Settembre 2008

TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOT.T. GerminaliGerminali

Cellula primordialetotopotente

DifferenziazioneExtraembrionaria

DifferenziazioneEmbrionaria

(ecto – meso – endodermica)

C. SeminomatosaMatura

CACAEmbrionarioEmbrionario

Corion CACorion CAYSTYST

TeratomiTeratomiEpidermoideEpidermoide

TeratoTerato CACAForma misteForma miste

SeminomaSeminoma

Per

cors

opr

olif

erat

ivo

-m

atur

ativ

o

TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO

�� FormeForme SeminomatoseSeminomatose (mature)(mature)�� Forme nonForme non SeminomatoseSeminomatose

(indifferenziate)(indifferenziate)

T.T. GerminaliGerminalimalignimaligni

TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO

�� T.T. a Cellule dia Cellule di SertoliSertoli -- LeydigLeydig�� T.T. a Cellule della Granulosaa Cellule della Granulosa�� Forme misteForme miste

Tumori dello StromaTumori dello Stroma GonadicoGonadico

Inquadramento alla diagnosiInquadramento alla diagnosi�� ANAMNESI ED ESAME OBIETTIVOANAMNESI ED ESAME OBIETTIVO

-- Diagnosi fortuitaDiagnosi fortuita-- Tumefazione testicolare (spesso piccola eTumefazione testicolare (spesso piccola e indovataindovata

nel parenchima testicolare)nel parenchima testicolare)-- Eventuali segni clinici di alterata funzionalitEventuali segni clinici di alterata funzionalitàà

ormonaleormonale-- IdroceleIdrocele oo dolenziadolenzia-- SintomiSintomi metastaticimetastatici (!?)(!?)

TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOClinicaClinica

0

20

40

60

80

100

Massa Dolore scrotale Idrocele Scroto acuto Pubertàprecoce

CriptorchidismoFamiliarità

�Intervallo insorgenza sintomi – diagnosi = 2 giorni / 50 settimane

�Sintomi d’esordio:

�Età vs Istologia :1 – 2 anni YST – Teratomi

> 8 anni T. Seminomatosi - Teratocarcinomi

TUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLOTUMORI PRIMITIVI DEL TESTICOLO

Incidenza per Tipo IstologicoIncidenza per Tipo Istologico

YST

CA Embrionale

Teratoma Maturo

Linfangioma

Terato-CA

T. a cell. di Leydig

T. a cellule del Sertoli

Cisti Epidermoide

45%45%

2,5%

25%25%

2,5%7,5%

7,5%7,5% 2,5%

F. Siracusa et al.: Testicular Tumours inChildhood: a National Report.Pediatric Surgery International 8: 244, 1993.

-- Tumefazione scrotaleTumefazione scrotale-- IdroceleIdrocele-- Dolore scrotaleDolore scrotale ECOGRAFIAECOGRAFIA

MARKERSMARKERS

TUMORALITUMORALI

ECOGRAFIAECOGRAFIA

TESTICOLO NORMALETESTICOLO NORMALE

Yolk Salk Tumor

Tumore solido chesostituisce l’interoparenchimatesticolare con areecistiche segno dinecrosi tumorale

Yolk Salk Tumor

A: normale testicolo dx;testicolo sn con unamassa lobulare circondatada parenchima testicolarecompresso.

B: vascolarizzazionetumorale

teratoma

Massa cistica con bordiecogeni e componente solidaperiferica. Rima testicolarevisibile

T

Cisti epidermoideintratesticolare

Massa solida ben circoscritta con alone ipoecogeno.Assenza di flusso all’interno della massa

teratocarcinoma

Massa eterogeneache comprime ilparenchimatesticolare.

EcografiaEcografia�� Masse testicolari e paratesticolariMasse testicolari e paratesticolari�� Tipicamente confinati dalla tunicaTipicamente confinati dalla tunica albugineaalbuginea�� In alcuni casi invasione dellaIn alcuni casi invasione della albugineaalbuginea e contornoe contorno

testicolare irregolaretesticolare irregolare�� IdroceleIdrocele reattivo nel 25% dei casireattivo nel 25% dei casi�� Raro ispessimento della cute scrotaleRaro ispessimento della cute scrotale�� Vascolarizzazione variabile (<1,5 cm di diametroVascolarizzazione variabile (<1,5 cm di diametro

ipovascolari)ipovascolari)�� Supporto dellSupporto dell’’ ECD quando la scalaECD quando la scala ecograficaecografica deldel

grigiogrigio èè normalenormale

MarkersMarkers tumoralitumorali�� Alfa feto proteinaAlfa feto proteina�� 90% TSE90% TSE�� 70% carcinomi embrionari70% carcinomi embrionari�� In alcuni casi di teratoma immaturoIn alcuni casi di teratoma immaturo�� Emivita di 5Emivita di 5--7 gg7 gg�� VariabilitVariabilitàà entro lentro l’’anno di vita (difficile interpretazione peranno di vita (difficile interpretazione per

le recidive)le recidive)�� Aumenta dopo chemioterapia (lisi tumorale)Aumenta dopo chemioterapia (lisi tumorale)�� Elevata anche in altre condizioni (epatoblastoma ,t. maligniElevata anche in altre condizioni (epatoblastoma ,t. maligni

gg--i e pancreatici, t. polmonari,disfunzioni epatiche)i e pancreatici, t. polmonari,disfunzioni epatiche)

Ruolo nella diagnosi e nel monitoraggio post trattamento

Valori ad 1anno di vita: <10Valori ad 1anno di vita: <10 ngng/dL/dL

Valori alla nascita: 48,000Valori alla nascita: 48,000 ngng/dL/dLCushing B et al. Germ cell tumors. In Pizzo PA eds. Principles andPractice of pediatric Oncology. New York: Limpicott Williams e Wilkins2002;1091-1113

�� Alfa feto proteinaAlfa feto proteina�� Ruolo dellaRuolo della concanavalinaconcanavalina A (Con A)A (Con A)�� Il rapporto traIl rapporto tra concanavalinaconcanavalina A e AFP liberaA e AFP libera èè stato riportatostato riportato

variabile tra il 12 e il 43% nel caso di TGvariabile tra il 12 e il 43% nel caso di TG vsvs <10% in caso di<10% in caso diproduzione epaticaproduzione epatica

�� Valutazioni delle sottofrazioni di AFP (AFPValutazioni delle sottofrazioni di AFP (AFP--L3%)L3%)Kinoshita et al. J Pediatr Hematol Oncol 2008

Marrink J et al.Eur J Cancer 1990

MarkersMarkers tumoralitumorali

�� ββ--HCGHCG�� 100%100% coriocarcinomacoriocarcinoma�� 70% dei TCG70% dei TCG�� Emivita di 24Emivita di 24--36 h36 h�� Lisi tumoraleLisi tumorale�� IpogonadismoIpogonadismo iatrogeno da orchiectomiaiatrogeno da orchiectomia

bilateralebilaterale

Valori normali: < 5Valori normali: < 5 mlUmlU/mL/mL Cushing B et al. Germ cell tumors. In Pizzo PA eds. Principles andPractice of pediatric Oncology. New York: Limpicott Williams eWilkins 2002;1091-1113

MarkersMarkers tumoralitumorali

�� LDH (markerLDH (marker aspecificoaspecifico))-- Isoenzima 1 (gene sul 12p) correla con laIsoenzima 1 (gene sul 12p) correla con laprognosi delprognosi del disgerminomadisgerminoma

�� PLAP (30% I stadio seminoma, 100%PLAP (30% I stadio seminoma, 100%stadio avanzato)stadio avanzato)

�� CACA--125 e CA125 e CA--1919--99

�� Alterazioni genetiche (crom1,3,6 e 12p)Alterazioni genetiche (crom1,3,6 e 12p)�� Nel 10% dei TCG testicolariNel 10% dei TCG testicolari èè presente una amplificazione nella regionepresente una amplificazione nella regione

12p11.212p11.2

�� YST frequentemente associato aYST frequentemente associato a delezionedelezione delldell’’ 1p36 (fattore di trascrizione1p36 (fattore di trascrizioneRUNX3)RUNX3)

�� Coinvolgimento del gene APC nel YSTCoinvolgimento del gene APC nel YST

Rodriguez S et al. Oncogene 2003

Perlman E et al. Genes Chrom Cancer 1996

Kato N et al. Am J Pathol 2003

Kato N et al. Human Pathol 2006

istologiaistologia

�� BiopsiaBiopsia�� OrchiectomiaOrchiectomia�� TumorectomiaTumorectomia

Biopsia chirurgicaBiopsia chirurgica

�� In ogni caso?In ogni caso?�� In caso di dubbio diagnostico?In caso di dubbio diagnostico?

Ecografiasuggestiva dilesione maligna

Markers elevati

Biopsia chirurgica ?

Orchiectomia radicale ?P.D. Metcalfe: J Urol 2003

Biopsia chirurgica

Conferma lesione nonmaligna

Biopsia parenchimatesticolare sanotumorectomia

Elementi immaturi oprepubere???

STOP Orchiectomia

Ross et al. J Urol 2002

Metcalfe et al. J Urol 2003

Shukla et al.J Urol 2004

Ross et al. Urol 2004

Oottamasathien et al. Pediatr Urol 2007

Yolk Salk Tumor

Pattern microcistico-reticolare:aggregazione simil-reticolare delle ccdi media taglia , allungate ocuboidali, a formare spazi di variaampiezza

Corpi di Schiller-Duval: assecentrale fibrovascolarecircondato da cc malignecuboidali

Aspetto macroscopico: non capsulato,omogeneo, bianco-giallastro, mucinoso

teratomaAspetto macroscopico: ben demarcato,con areecistiche che possono contenere materiale muco-gelatinoso earee solide date da cartilagine o tessuto osseo

Aspetto microscopico: tumore complesso con componente endodermica,ectodermica e mesodermica.

Teratoma maturo Teratoma immaturo

Germ Cell Tumors Antibodies

Intratubular malignant germ cell PLAP, CD117a,

Seminoma PLAP, CD117a, OCT4, VASA, cytokeratins

Spermatocytic seminoma VASA, NY-ESO-1, cytokeratins (PLAP, CD117a)

Embryonal carcinoma AFP,* OCT4, CD30, cytokeratins,PLAP, hPL

Yolk sac tumor AFP, PLAP, cytokeratins, AAT,albumin, ferritin

Trophoblastic tumors hCG, hPL, SP1, PLAP, Mel-CAM,HLA-G, cytokeratins

Teratoma AFP, PLAP, and markers specific for the different tissue types

IMMUNOISTOCHIMICA

A. Bahrami. Arch Pathol Lab Med 2007

IMMUNOISTOCHIMICA

�� DisaderinaDisaderina e Ee E-- caderinacaderina�� Nei t. del testicoloNei t. del testicolo vsvs cc.cc. normali e CIS cnormali e CIS c’è’è unauna

iperespressioneiperespressione didi disaderinadisaderina e una assente oe una assente oaberrante produzione di Eaberrante produzione di E-- caderinacaderina

Batistatou A et al. Br J Cancer 2005

INQUADRAMENTO ALLAINQUADRAMENTO ALLADIAGNOSIDIAGNOSI

�� Emocromo, esami di funzionalitEmocromo, esami di funzionalitàà epatica e renaleepatica e renale�� Radiografia e TAC toraceRadiografia e TAC torace�� Eventuale valutazione endocrinaEventuale valutazione endocrina�� Eventuale analisi cromosomicaEventuale analisi cromosomica�� Eventuale scintigrafia osseaEventuale scintigrafia ossea�� Valutazione epaticaValutazione epatica�� Aspirato midollareAspirato midollare�� Valutazione audiometricaValutazione audiometrica�� Elettroliti e creatinina urinariElettroliti e creatinina urinari

ConclusioniConclusioni

�� Tumori rariTumori rari�� Importante diagnosi precoceImportante diagnosi precoce�� Sintomi dSintomi d’’esordio spessoesordio spesso aspecificiaspecifici�� Attenta valutazione dei sintomi dAttenta valutazione dei sintomi d’’esordioesordio�� ““FiutareFiutare”” il tumoreil tumore�� EcografiaEcografia (Costa poco, non(Costa poco, non èè invasiva,invasiva, etcetc……))�� Competenze specificheCompetenze specifiche

Grazie per l’attenzione