16
Visoka zdravstveno-sanitarna škola strukovnih studija ,,VISAN“ SEMINARSKI RAD Tumori pluda Student: Mentor: Tamara Radovid prof.dr Sanja Milenkovid Beograd, 2013

Tumori Pluca - Anatomija

Embed Size (px)

DESCRIPTION

seminarski rad

Citation preview

Page 1: Tumori Pluca - Anatomija

Visoka zdravstveno-sanitarna škola strukovnih studija

,,VISAN“

SEMINARSKI RAD

Tumori pluda

Student: Mentor:

Tamara Radovid prof.dr Sanja Milenkovid

Beograd, 2013

Page 2: Tumori Pluca - Anatomija

2

Sadržaj

1. Uvod......................................................................................3

2. Karcinom pluda......................................................................4

3. Vrste karcinoma pluda...........................................................4

3.1. Karcinom skvamoznih delija..........................................5

3.2. Karcinom malih delija....................................................5

3.3. Adenokarcinom pluda...................................................6

3.4. Karcinom velikih delija..................................................6

3.5. Bronhijalni karcinoidni tumor.......................................7

3.6. Mezoteliomi..................................................................7

4. Činioci rizika...........................................................................8

5. Patologija...............................................................................8

6. Znaci i simptomi.....................................................................9

7. Dijagnoza i procena...............................................................10

7.1. Vrste dijagnostikovanja tumora pluda..........................11

8. Pojedinačni pludni čvoridi......................................................11

9. Lečenje i prognoza.................................................................12

9.1. Hirurgija........................................................................12

9.2. Radioterapija................................................................13

9.3. Hemioterapija...............................................................14

10. Zaključak.................................................................................15

11. Literatura................................................................................16

Page 3: Tumori Pluca - Anatomija

3

1. Uvod

Rak, maligni tumor, neoplazma i karcinom su sinonimi za bolest koju karakteriše

nekontrolisani, novi rast tkiva, koje neprestalno raste i razmnožava se stvarajudi sve

vedi tumorski izraštaj. Tumorski rast je praktično beskonačan i prekida ga tek smrt

nosioca tumora.

Tumor se u organizmu ponaša kao parazit.

Tumorske delije su atipične jer se razlikuju od normalnih delija od kojih su nastale.

One infiltruju i razaraju normalno tkivo i rasejavaju se po organizmu.

Tumori se sredu ne samo kod čoveka i sisara, ved i kod drugih kičmenjaka pa i kod

beskičmenjaka, insekata i biljaka.

Tumori mogu biti benigni i maligni. Tumorske delije benignih tumora liče na normalnu

deliju od koje su nastali, ali je odnos ovih delija poremeden i ne služi određenoj

funkciji. Benigni tumori su toliko rasprostranjeni, da praktično svaki čovek ima po

neki benigni tumor. Najvedi broj benignih tumora ostaje dobrodudan u toku celog

života. Maligne delije malignih tumora mogu da više ili manje liče na matičnu deliju i

zahvaljujudi tome određujemo poreklo tumora. Ali, što maligna delija manje liči na

matičnu, to je tumor destruktivniji i teže možemo odrediti primarno poreklo tumora.

Maligna delija se autonomno ponaša u organizmu, krade živi od normalne, matične

delije i vrlo je osetljiva, pa je tako zračenje i razne hemijske materije jako ošteduju,

što se i koristi u lečenju. Maligne delije vremenom ulaze u limfne žlezde i krv pa tako

nastaju metastaze i bolest postaje sistemska. Rastom tumor zahvata i okolne organe.

Karcinom pluda čine oko 22% svih karcinoma kod muškaraca i najčešde se javljaju

između 45 i 70 godine života. Karcinomi su na drugom mestu po učestalosti i

predstavljaju najčešdi uzrok smrti zbog malignih bolesti. Smatra se, da u svetu od ove

bolesti, godišnje oboli više od 2. miliona, a u Srbiji, oko 3500-4000 godišnje.

Glavni uzrok pojave karcinoma pluda je pušenje. Učestalost raste s brojem popušenih

cigareta, a smanjuje se prestankom pušenja.

Page 4: Tumori Pluca - Anatomija

4

2. Karcinom pluća

Karcinom pluda (bronhigeni karcinom) potiče iz epitela respiratornog trakta.

Međutim, karcinom pluda podrazumeva i druge tumore pluda kao što su sarkomi, limfomi,

blastomi, hematomi i meyoteliomi. Ovi tumori predstavljaju jedan od uzroka najčešdeg morbiditeta danas, kako kod muškaraca, tako i kod žena, a smatra se da je osnovni razlog

njihovog nastanka isključivo pušenje. Dim cigareta sadrži niz organospecifičnih kancerogena koji mogu biti uzročnici nastanka i

kancera laringsa, usne duplje, ezofagusa i mokradne bešike. U odnosu na nastanak karcinoma pluda, značajnu ulogu ima i predispozicija.

Spoljašnji uslovi života, ili oni u vezi sa profesijom, takođe da ju faktore rizika i tu se pre svega

misli na inhaliranje čestica benzpirena i radona, na hronično izlaganje malim dozama zračenja, itd. Dalje, potencijalni izazivači karcinoma pluda su i jedinjenja policikličnih

aromatičnih ugljovodonika i arsena, azbestna vlakna, izduvni gasovi dizel-motora, azotni gasni derivati, nikl, silicijum, vinil-hlorid, hlorometiletar, vazdušna zagađenja ugljem i

gvoždjem i dr.

3. Vrste karcinoma pluća Danas je opšteprihvadena podela na četiri histološka tipa, i to su:

karcinom skvamoznih delija, karcinom malih delija, karcinom velikih delija i adenokarcinom, koji podrazumeva i karcinom bronho-alveolarnih delija.

Praktično, za kliničku podelu, a prvenstveno iz terapeutskih razloga, karcinomi pluda mogu da se podele i na karcinom malih delija (oko 25% svih karcinoma pluda) i karcinom ne-malih

delija (oko 75% svih karcinoma pluda). Ranije je najčešdi oblik karcinoma pluda bio karcinom skvamoznih delija, ali se poslednjih godina veoma povedala učestalost adenokarcinoma. Primarni karcinomi pluda imaju osobinu velikog metastaziranja putem bronhijalnih arterija. Regionalna perfuziona hemioterapija nije naročito uspešna u lečenju karcinoma pluda.

Slika 1

Page 5: Tumori Pluca - Anatomija

5

3.1. Karcinom skvamoznih ćelija Karcinom skvamoznih delija broji oko 30% bronhogenih karcinoma i sve ga je više u poslednje dve decenije. Njihova tipična lokalizacija je u blizini hilusa i projektuje se ka bronhu. Zbog lokalizacije u centralnom bronhu, javljaju se poremedaji tipični za postojanje opstrukcije, a podrazumevaju i neproduktivni kašalj. Uz ovaj tip karcinoma, skoro uvek idu atelektaza i pneumonija. Pojava bola u grudima je kasniji simptom i javlja se kad tumor enormno poraste.

Ovaj tumor, takođe, ima dobru lokalizaciju i vrlo kasno metastazira. Terapijski izbor je rano hirurško odstranjivanje, mada kada nastanu metastaze, totalna hirurška intervencija skoro

da nije moguda, a vreme preživljavanja skoro drastično opada.

3.2. Karcinom malih ćelija

Ovaj tip karcinoma, javlja se kod oko 20-25% svih bronhogenih karcinoma. Kod vedine ovih delija smanjena je količina citoplazme delije su kompromitovane u jednu ovoidnu masu, te

se zato ovaj tumor naziva i karcinom ovsenih delija. Ovaj tip karcinoma, usko je vezan za pušenje. Brzo metastazira jer veoma naglo raste, pa je prognoza veoma loša . Tek negde oko

5% preživi period od dve godine posle postavljanja dijagnoze. U ovom tipu karcinoma, najčešde postoji udruženost sa ektopičnom produkcijom hormona, produkcijom hormona od

strane tumora koji nisu endokrinog porekla ili produkcijom hormona od strane endokrine žlezde. Neuroendokrine delije sadrže neurosekretorne granule koje se nalaze duž

traheobronhijalnog stabla. Ovo je veoma važno znati, jer nekada kliničke manifestacije mogu biti ispoljene izvesnim hormonskim poremedajima, a radi se o ovom tipu karcinoma. Karcinom malih delija, obično produkuje gastrin-oslobađajudi peptid, kalcitonin, arginin, vazopresin i adrenokortikotropni hormon. Lučenje ACTH kod ovih bolesnika dovodi do izrazite siptomatologije Cushingovog sindroma (bolovi u mišidima, edem na licu,

hipokalijemija, alkaloza, hiperglikemija, hipertenzija i pojačana pigmentacija).

Slika 2

Page 6: Tumori Pluca - Anatomija

6

3.3. Adenokarcinom pluća Adenokarcinom pluda ( žlezdanog porekla) obuhvata 30-35% svih bronhogenih karcinoma. Takvo procentualno povedanje ovog tipa karcinoma poslednjih godina smatra se da je posledica izrazitog povedanja incidence kod žena, profesionalnog porekla, promene spoljašnjih uslova življenja, kao i veoma poboljšane dijagnostike, odnosno promena i u histološkim kriterijumima. Ovi tumori su obično manji od 4cm i javljaju se u perifernim regionima pludnog parenhima. Najčešde potiču asimptomatski, a otkrivaju se rutinskom radiografijom pluda u ranom stadijumu. U kategoriju adenokarcinoma, ubraja se i karcinom

bronhoalveolarnih delija, Ovaj tumor potiče iz terminalnih bronhiola i alveola. Ima spor rast sa nepredvidivim mogudnostima metastaziranja. Metastaziraju kroz arterijski pludni sistem i

medijastinalne limfne čvorove. Veoma je čest kod pušača. Hirurški tretman je mogud, ali zato što rano daje metastaze petogodišnje preživljavanje je manje od 10%. Nažalost, ni

hemioterapija ni zračenje za sada ne utiču na duže preživljavanje.

3.4. Karcinom velikih ćelija Ovaj tip karcinoma pluda obuhvata oko 10% do 15% bronhogenih karcinoma.

Delije su izgubile svaku mogudnost diferencijacije i zato je uobičajeno da se uvrstava u grupu anaplazijskih karcinoma. Delije su uglavnom vede od leukocita i sadrže tamno bojena jedra.

Obično se nalaze na periferiji pluda, ali se mogu nadi i u centralnim delovima i tada vrše kompresiju na traheju. Kada dođe do nastanka metastaza, hirurško lečenje je palijativno,

odnosno odnosi se na odstranjivanje tumorske mase radi dekompresije traheje ili napravljenog tumorskog izliva u pleuru. Ni ovde hemioterapija ili zračenje ne utiču na duže

preživljavanje.

Slika 3

Page 7: Tumori Pluca - Anatomija

7

3.5. Bronhijalni karcinoidni tumor Ova vrsta tumora obuhvata 1% svih pludnih tumora. Delije imaju zbijene, guste granule u kojima se nalaze neuroendokrini hormoni, koji obično uzrokuju endokrinu simptomatologiju (karcinoidni sindrom). Više se javljaju kod mlađih osoba nego bronhogeni karcinomi. Nisu povezani sa pušenjem. Nalaze se u srednjim ili segmentnim bronhijama. Iako se vide bronhoskopski i utvrđuju na rutinskoj radiologiji pluda. Njihove delije obično se ne nalaze u BAL-u jer su pokrivene normalnom mukozom. Pokazuju

spor rast i 50% osoba sa ovim tumorom, odnosno ovim tipom karcinoida, nemaju simptome. Ako tumor nije metastazirao, lokalno hirurško odstranjivanje je uspešno.

Adenocistični tumori (cilindromi) i mukoepidermoidni karcinom, retki su tumori bronhijalnih

žlezda. Uglavnom se javljaju u traheji i velikim bronhijama i dovode do opstrukcije. Mogu biti maligni, sa ranim metastazama, a distalne metastaze, obično veoma sporo rastu, pa posle

postavljanja dijagnoze, bolesnik može da živi jos 10-15 godina.

3.6. Mezoteliomi

To su benigni ili maligni sarkomi koji potiču iz epitelijuma, a pokriveni su seroznim membranama. U oko 80% potiču sa površine pleure. Benigni pleuralni mezoteliomi imaju

spor klinički razvoj i obično su asimptomatski, ali posle nekoliko godina mogu da uzrokuju dispneju i pojavu srednje izraženog pleuralnog bola.

Mogu veoma mnogo da porastu i da ispune pleuralnu duplju. Uglvanom su maligni i ukoliko se ne odstrane na vreme, preživljavanje je oko jedne godine. Naročito mnogo ovakvih

tumora nađeno je kod radnika koji rade sa azbestom. Postoji obično dug latentni period (20-30 godina) od izlaganja azbestu do pojave tumora.

Slika 4

Page 8: Tumori Pluca - Anatomija

8

4. Činioci rizika Od kancera pluda svake godine umire više od 120.000 Amerikanaca i vodedi je uzrok

smrtnosti kod osoba sa kancerom. Pušewe cigareta odgovorno je za najmanje 90% kancera pluda i predstavlja uzrok broj jedan kobnih kardiopulmonalnih oboljenja koji se može

sprečiti. Rizik od kancera pluda uvedava se sa dozom i dužinom izlaganja duvanskom dimu i vedi je

kod osoba koji počinju da puše u mladom uzrastu. Postoji takođe mali ali značajno uvedani rizik od kancera pluda kod osoba koje su pasivno izložene duvanskom dimu. Intenzivno,

profesionalno izlaganje azbestu, drugi je najvažniji uzrok kancera pluda, a kada se izlaganje azbestu kombinuje sa pušenjem cigareta, rizik je 59 puta vedi nego u populaciji nepušača

koja se ne izlaže azbestu. Izlaganje uranijumu, arseniku, hromu, metil etrima, policikličnim aromatičnim ugljenim

hidratima, niklu i mogude berilijumu, vezuje se za kancer pluda. Izlaganje radonu se takodje vezuje za uvedanje rizika od razvoja bronhogenskog karcinoma, u zavisnosti od doze. Hronična zapaljenja i fibrozna oboljenja pluda, uvedavaju rizik od bronhogenskog karcinoma, kao i stečeni sindrom imunodeficijencije, naročito kada se udruži sa pušenjem. Hronična imunosupresija posle transplatacije organa izaziva kod bolesnika rizik od

posttransplantacionih limfoproliferativnih poremedaja. Taj rizik se vezuje za stepen imunosupresije i prisustvo infekcije Epštajn-Barovim virusom.

5. Patologija Otprilike 5% bronhogenih tumora su benigni i oni se obično vide na rutinskim snimcima

pluda. Kada postoje simptomi, oni su u vezi sa bronhijalnom opstrukcijom. Bronhijalni adenomi su najčešdi benigni endobronhijalni tumori. Bronhijalni karcinoidni tumori su obično

maligni u niskom stepenu, ali mogu imati atipične histološke osobine i agresivniji klinički tok. Najčešdi benigni periferni tumor pluda je pludni hamartom, sa karakterističnom “kokičastom“

strukturom kalcifikacije. Primarni karcinomi pluda klasifikuju se kao karcinomi sitnih ili nesitnih delija. Tumori nesitnih

delija se dalje dele u četiri histološka tipa- karcinoma pločastih delija, adenokarcinome, anaplazične ili karcinome velikih delija, te bronhoalveolne karcinome- ali ove kategorije

nemaju veliki klinički značaj. Neki karcinomi nesitnih delija imaju mešana histološka svojstva ili su suviše loše diferencirani da bi bili pripisani nekom određenom tipu. Tumori mešane sitnodelijske i nesitnodelijske histologije, zahtevaju lečenje usmereno na svaki tip delije. Primarne neoplazije koje nastaju u drugim organima, a ne u pludima, obično metastaziraju u pludni parenhim, endobronhijalnu sluznicu, grudni zid, porebrični prostor ili medijastinum. Primarni tumori dojke, pankreasa ili jetre, retko mogu napasti pludno tkivo direktnim širenjem. Sarkomi kao i karcinomi bubrega, tireoidee debelog creva i testisa, mogu dodi do pluda hematogenim širenjem. Adenokarcinomi dojke, prostate, želuca, jajnika i pankreasa, obično se šire na pluda limfnim rasejavanjem i pojavljuju se kao infiltrat ili difuzna

retikulonodularna šara na radiografiji pluda, izazivajudi dispneju nesrazmernu radiografskom nalazu.

Page 9: Tumori Pluca - Anatomija

9

6. Znaci i simptomi Simptomi tumora zavise od njegove lokalizacije. Najučestaliji simptomi su: - suv kašalj koji dugo traje - osedaj nedostatka vazduha - otežano disanje - bol u grudnom košu - iskašljavanje krvi ili sukrvice - zviždanje u grudima

- zapaljenje pluda ili bronihitisi, koji duže traju ili se ponavljaju sa iste strane - promuklost koja traje više nedelja

- neobjašnjiv umor - gubitak apetita i telesne težine

- bol u ramenu i ruci sa slabošdu ruke - oticanje glave i vrata

Ovi simptomi se mogu javiti i kod drugih, bezazlenijih oboljenja, ali svakako zahtevaju

odlazak kod lekara. Najučestaliji je kašalj, naročito kod karcinoma bronha, zbog stalnog podražaja. Iskašljani sadržaj je obično oskudan, ali može biti i sa tragovima krvi. Ako je krvarenje izraženije, to ukazuje na zahvadenost vedih krvnih sudova. Ako se tumorozni proces proširi na pleuru, javide se bol, a u slučaju suženja bronha, nastade simptomi slični znacima obstruktivne bolesti pluda. U slučaju pojave atelektaza (smanjenje ili nedostatak vazduha u pludima), kada delovi pluda kolabiraju i više ne sudeluju u disanju, može dodi do pomaka medijastinalnih organa u stranu. Česta je i pojava pleuralnih izliva koji otežava disanje, a u slučaju tumora koji zahvataju periferiju pluda, tumorski proces može dugo biti bez simptoma.

Zavisno od lokalizacije, karcinom pluda može dovesti do pojave: Pancostov-og, Hornerovog i sindroma gornje šuplje vene.

Pancostov sindrom se manifestuje: bolom u ramenu sa širenjem u ruku i destrukcijom rebara, ponekad i torakalnih pršljenova

Hornerov sindrom zbog pritiska na simpatikus, manifestuje: ptozom, miozom, enoftalamusom.

Karcinom pluda može metastazirati ne samo u torakalne organe, nego dati udaljenje metastaze, van grudnog koša, najčešde u:

centralni nervni sistem, nadbubrežnu žlezdu, limfne žlezde, koštanu srž, kosti, jetru. Zbog metastaza u mozgu, može se javiti: hemiplegija, epilepsija, promene ličnosti Kod metastaza u kostima: dominira bol i spontani prelomi Zbog metastaziranja u koštanu srž, može se javiti: citopenija i nezrele krvne delije Metastaza u nadbubrežnim žlezdama: opšta slabost, hipotenzija, pigmentacije po koži Oko 10% ljudi sa karcinomom pluda nemaju simptome pri dijagnostici, ovakvi kanceri se slučajno otkrivaju pri rutinskom radiografskom pregledu grudnog koša.

Page 10: Tumori Pluca - Anatomija

10

7. Dijagnoza i procena Prvi koraci u proceni kancera pluda su anamneza i fizički pregled, zajedno sa tekudim i pretkodnim radiografskim izučavanjem. Pretpostavlja se da je lezija koja je radiografski stabilna duže od dve godine benigna. Rutinska labaratorijska procena ne pomaže dijagnozi. Pošto terapijske opcije za kancer pluda zavise od histološkog karaktera tumora i kliničkih faza, pokušaji da se pribavi tkivo treba da započnu najneinvazivnijom procedurom i da napreduju u invazivnije metode sve dok e ne dobije dijagnoza tkiva. Cistološki pregled ispljuvka u bolesnika sa produktivnim kašljem, naročito sa hemoptizijama i

relativno centralnim lezijama, daje neinvazivnu dijagnozu kod 40 do 50% bolesnika. Fiberoptička bronhoskopija može lokalizovati tumore i obezbediti informacije o stepenu

bronhijalne opstrukcije, kao i dati materijal z biopsiju. Bronhoskopija uspostavlja dijagnozu oko 90% vidljivih endobronhijalnih lezija, ali samo oko 50% ili manje perifernih lezija, zavisno

od veličine i lokalizacije tumoraa. Transtorakalna aspiracija iglom perifernih lezija oko porebrice daje dijagnozu u oko 80% slučajeva. Negativna biopsija iglom ne isključuje

malignost, pa stoga mnogi kliničari zagovaraju direktnu primenu invazivnije torakoskopske klinaste resekcije. U tom slučaju, dijagnoza se može doneti na sekcijama zamrznutog tkiva.

Ukoliko se pokaže malignost, može se obaviti i potpuna lobektomija. Terapijske opcije za kancer pluda zavise od tipa tumora, stadijuma oboljenja i bolesnikovog stanja. Faze kancera pluda su revidirane kako bi se bolje klasifikovali bolesnici u skladu sa predviđenim ishodom i korisnošdu terapijskih intervencija. Stanje pri dijagnozi je najjači faktor predviđanja dugotrajnog preživljavanja. Najveda stopa izlečenja kancera nesitnih delija, prisutna je posle potpune hirurške resekcije. Resekcija je poželjna terapija u stadijumu I i II, i najvedem delu stadijuma IIIA bolesti, ako je mogude. Mogudnost operacije, određuje se na osnovu ukupnog bolesnikovog stanja kao i na osnovu specifičnog kardiopulmonarnog

funkcionalnog stanja. Bolesnici sa znatnim srčanim oboljenjem, ne mogu biti kandidati za to. Predoperativno ispitivanje pludne funkcije upotrebljavano je za isključenje bolesnika sa

predvidjenom predoperativnom izdisajnom zapreminom u sekundi od manje od jednog litra. Međutim, pošto resekcija nudi najbolje izglede za izlečenje, koriste se sofisticiranijeprocene

funkcionalnih posledica predložene operacije. One obuhvataju primenu procenta predviđenog postoperativnog FEV umesto apsolutne vrednosti i ,,razdvojeno izučavanje

funkcija“ radi kvantifikacije doprinosa koji svaki režanj daje ventilaciji korišdenjem radionuklida za precizno predviđanje postoperativnog stanja.

Stadijum i lokacija tumora takođe određuju mogudnost resekcije. Tumori sa endobronhijalnom invazijom do 2cm od karine uglavnom nisu podobni za resekciju, mada se povremeno vrši ,,sleeve“ resekcija. Bolesniku nije nimalo bolje posle resekcije tumora sa direktnom invazijom u velike sudove ili medijastinalne strukture, ili onih koji na suprotnoj strani zahvataju limfni čvor ili metastaziraju. Najpreciznije određivanje stadijuma zasniva se na skeniranoj kompjuterskoj tomografiji pluda i trbuha, posle čega sledi biopsija

medijastinalnog limfnog čvora u bolesnika sa uvedanim čvorovima. Invazija grudnog zida ili zahvatanje ipsilateralnog hilusa i medijastinalnog čvora ne sprečava operaciju. Sken kostiju,

kompjuerska tomografija glave i snimanje magnetnom rezonancom nisu indikovani u odsustvu simptoma koji ukazuju na metastazu.

Page 11: Tumori Pluca - Anatomija

11

7.1. Vrste dijagnostikovanja tumora pluća Radiografija pluda. Ovo je jednostavan i brz test koji može da pokaže lokalizaciju, veličinu i

poziciju tumora. Ponekad je ovo nedovoljan pregled jer cesto ne dobijamo dovoljno informacija o tumoru a ne tako retko možemo dobiti normalan nalaz koji ukoliko su prisutni

simptomi zahteva dodatne dijagnostičke postupke.

Kompjuterizovana tomografija CT. Može nam dati podatke o poziciji tumora, veličini, invaziji torakalnog zida, zahvadenosti medijastinalnih limfnih čvorova. Magnentna rezonanca se

preporučuje samo u pojedinim slučajevima npr. evaluacija Tumora vrha pluda.

Pozitron emisiona tomografija PET. Zasnovana na primeni radioobeliživača fluoro 2 - deoxyglukoze i u kombinaciji sa CT-om daje podatke posebno o zahvadenosti medijastinalnih

limfnih čvorova. Metoda je visoko senzitivna ali ne i specifična pa se u dijagnostici ukoliko je pozitivan nalaz na PET-u zahteva patohistoloska provera posebno ako se planira hirursko lečenje. Metoda se preporuduje u pradenju terapijskog odgovora gde može dati veoma korisne informacije.

Bronhoskopija je metoda kojom se potvrđuje dijagnoza. Izvodi se u lokalnoj ili opštoj anesteziji uvođenjem endoskopskog tubusa kroz nos ili usta i uzimanjem uzorka sa

sumnjivog mesta - biopsija tumora koji je neophodno patohistološki verifikovati.

FNA Uzimanje uzorka tumora iglom kroz torakalni zid u lokalnoj anesteziji i pod kontrolom radioskopije.

Medijastinoskopija je metoda koja se radi u opstoj anesteziji i kojom se dobijaju precizniji

podaci o zahvadenosti limfnih čvoprova medijastinuma. koja je posebno značajna ukoliko se planira operativno lečenje.

8. Pojedinačni plućni čvorići Iako pojedinačni pludni čvoridi mogu biti benigni ili maligni, obično je potrebna eksciziona

biopsija za dijagnozu. Lezije se mogu smatrati benignim bez dijagnoze tkiva ako postoji radiografska dokumentacija o tome da se lezija nije uvedala tokom dve godine ili tumor

sadrži klasifikacije u centralnoj, tačkastoj, difuzionoj, pločastoj ili kokičastoj šari. Lezije vede od 3cm nazivaju se mase, a ne čvoridi, i veovatno su maligne. Praksa posmatranja novootkrivenih nekalcifikovanih čvorida serijskim snimanjem ne preporučuje se za pušače starije od 40 godina usled visokog rizika od malignosti u ovoj populaciji i agresivnog ponašanja nekih kancera koji mogu metastazirati čak i kada su mali.

Page 12: Tumori Pluca - Anatomija

12

9. Lečenje i prognoza Iako je hirurška resekcija terapija izbora za bolesnike sa pludnim kancerom nesitnih delija koji

su kandidati za operaciju, postoji sve više dokaza koji podržavaju primenu nove pomodne hemoradijacione terapije kod bolesnika sa stadijumima II ili IIIA oboljenja. Sama terapija

zračenjem može biti korisna u lečenju malog procenta bolesnika koji nisu kandidati za operaciju, ali ne štedi pludnu funkciju. Palijativno zračenje može olakšati bronhijalnu i

opstrukciju gornje šuplje vene, a može obezbediti i simptomatično olakšanje kod metastaza mozga i kostiju.

Pludni kancer sitnih delija, deli se na stadijume i leči se drugačije nego pludni kancer nesitnih delija . Pludni kancer sitnih delija klasifikovan je kao ,,ograničeni stadijum“ ako je tumor u

potpunosti obuhvaden jednim radijacionim mestom. U suprotnom, tumor se klasifikuje kao ,,ekstenzivni stadijum“. Uobičajena terapija za oboljenje ograničenog stadijuma je

hemoterapija u kombinaciji sa iradijacijom. Pludni kancer sitnih delija veoma je hemoosetljiv i vedina bolesnika reaguje na terapiju kliničkom remisijom, iako je trajanje remisije promenljivo i bolesnici se veoma retko izleče. Pludni kancer sitnih delija često metastazira u mozak. Profilaktična lobanjska iradijacija u ograničenom oboljenju smanjuje pojavu metastaza mozga ali ne produžava život. Bolesnici u ekstenzivnom stadijumu oboljenja

obično se leče samo hemoterapijom, koja ne dovodi do izlečenja ali produžava život i ublažava simptome.

U proseku, samo 14% bolesnika sa kancerom pluda živi do pet godina od trenutka postavljanja dijagnoze. Iako je stadijum oboljenja u vreme postavljanja dijagnoze u vezi sa

reakcijom na terapiju i preživljavanjem još se nije pokazalo da postoji odgovarajuda korisna i jeftina strategija. Čak i u kliničkom stadijumu i oboljenja, stopa petogodišnjeg preživljavanja

iznosi samo 60%. To je možda delimično u vezi sa okultnim metastazama za koje se dijagnoza ne donosi bez hirurškog zahvata, ali takođe odražava i agresivnu prirodu ovog oboljenja.

9.1. Hirurgija

Hirurški zahvati se sprovode u ranim stadijumima bolesti ukoliko je kondicija pacijenta dobra i ne postoje medicinske kontraindikacije. Postoje nekoliko tipova operacije : uklanjanje celog

plucnog krila pneumonektomija, lobusa- lobectomija, segmenata-segmentektomija. Najčešde komplikacije nakon operacije su infekcije, ekstenzivna krvarenja i pneumonije.

Slika 5

Page 13: Tumori Pluca - Anatomija

13

9.2. Radioterapija Radioterapija je jedna od važnih tretman opcija u odmaklom karcinomu pluda i primenjuje se kao radikalna u kombinaciji sa hemioterapijom ili kao samostalna. Takođe se sprovodi u odmaklom stadijumu kao palijativna sa ciljem poboljsanja ili gubitka simptoma koji bitnije narušavaju kvalitet života. (bol, iskašljavanje krvi, otežano disanje) kao i kod metastaza u mozgu sa ciljem poboljšanja neuroloških simptoma i kod metastaza u kostima sa ciljem sprecavanja ozbiljnih neuroloskih ispada u slucajevima zahvatanja kicmenog stuba, patoloskih preloma kostiju i bolova izazvanih metastazama. Radiotherapija se može provesti

i u ranim stadijumima bolesti kod pacijenata koji iz medicinskih internističkim razloga ne mogu biti hirurski lečeni. Takođe se može primeniti posle hirurgije ukoliko je u operativnom

materjalu prisutno zahvatanje medijastinalnih limfnih čvorova ili mikroskopski pozitivan nalaz na resekcionom rubu. Transkutana radioterapija sprovodi se preko kože a savremena

radioterapija omogudava primenu optimalne doze na tumorski volumen uz maksimalnu poštedu okolnih zdravih struktura koriscenjem 3D konformalne radioterapija uz precizno

individualno planiranje na osnovu CT preseka u terapijskom polozaju pacijenta. Brahiterapija poznatija kao unutrašnja intraluminalna radioterapija koristi radioaktivni izvor koji se uvodi u

direktni kontakt sa tumorskom lezijom a posebno se preporucuje u cil ju simptomatskog efekta kod iskašljavanja krvi, tegoba sa disanjem kao samostalana ili u kombinaciji sa transkutanom radioterapijom. Radioterapija seuglavnom dobro toleriše. Najdešče se kao toksičnost terapije javljaju tegobe sa gutanje - radijacioni ezofagitis i prolaznog je karaktera. Takođe se mogu javiti zamor, malaksalost, povračanje i mučnina. radijacioni pneumonitis se manifestuje u vidu upale pluca i leci se kortikosteroidnom terapijom. Kao kasnija posledica radioterapije javljaju se fibroze pluda koje mogu bitnije smanjiti funkciju zdravog pluda. Napredak tehnologije i 3D konformalna RT omogucava nam maksimalnu zaštitu zdravog parenhima i ocuvanje funkcije zdravog plucnog parenhima.

Slika 6

Page 14: Tumori Pluca - Anatomija

14

9.3. Hemioterapija Najčešde se primenjuje u odmaklom stadijumu bolesti kao samostalna ili kombinovana najdešče sa radioterapijom. Koji citostatici ce biti primenjeni zavisi prvenstveno od stadijuma bolesti i tipa tumora. Kod mikrocelijskog karcinoma najdešde se primenjuje Cisplatin(karboplatin) u konbinaciji sa Etopozidom Takođe se razmatraju nove opcije lečenja uvođenjem novih citostatika. Za nemikrocelijske karcinome Cisplatin u kombinaciju sa docetaxel, paxitaxel, gemcitabine, etopozid, vinorelbine se pokazao kao efikasniji za tretman. Toksicni efekti hemioterapije zavise od vrste citostatika i broja ciklusa koji se primenjuju i

privremenog su karaktera. Toksicnost takođe zavisi i da li se hemioterapija daje u kombinaciji sa radioterapijom kada se i ocekuju i veci toksicni efekti. Toksične efekte koji se na jcesce

javljaju nakon primene hemioterapije su : mucnina, povračanje, gubitak apetita, gubitak kose. U krvnoj slici se može doci do pojave smanjene belih krvnih zrnaca, leukopenija sa

neutropenijom koja moze dovesti do povecanom riyiku od tezih infekcija. Takođe se moze javiti trombocitopenija koja moze dati rizik od krvarenja. anemija. Često dalje zamor.

Targeting terapija Deluju na molekularnom nivou i jos uvek je u fazi ispitivanja kroz dobro kontrolisane studije. Najpoznatiji su. Gefitinib mali molekul tiroksin kinaze inhibitor, Erlotinib

takođe mali molekul, Cetuximab monoklonsko antitela, Bevacizumab, monoklonsko antitela koji deluje na inhibiciju EGFR. PROGNOZA Izgledi dobre prognoze zavise od veličine tumora zahvačenosti okolnih struktura i limfnih čvorova ali takođe i opste kondicije pacijenta, gubitka telesne težine, godina i internistickih pridruzenih bolesti, funkcije pluda. U ranom stadijumu bolesti veličina tumora i zahvadenost lindnih čvorova su veoma važni faktori prognoze ali su isto tako važni i performance status, gubitak telesne težine godine. 5-godišnje preživljavanje u I stadijumu od 60-80%, u II od 40-50%, u III od 20-30% u IV manje od 2%.

Slika 7

Page 15: Tumori Pluca - Anatomija

15

10. Zaključak Tumori (karcinom, rak) pluda može biti primarno ili sekundarno oboljenje pluda u zavisnosti da li se primarni tumorski proces javio na pludima ili je u pitanju metastacki proces sa drugih organa. Najčešdi primarni tumor pluda je karcinom bronhija. Mehanizam nastanka nije dovoljno poznat mada se pouzdano zna da pušači oboljevaju mnogo češde ali i osobe koje su izložene dejstvu otrovnih isparenja. Simptomi bolesti se javljaju kasnije nego sama bolest a karakterišu ih: kašalj, otežano disanje, promuklost, gubitak na telesnoj masi, bledilo. Napredovanjem bolesti ovi simptomi postaju izraženiji.

Ako je karcinom svojim rastom zatvorio lumen bronha, pluda periferno od ove prepreke ne učestvuju u razmeni gasova, vazduh se resorbuje i dolazi do atelektaze pluda.

Karcinom bronha kao i svi tumori pluda uostalom, najčešde se otkrivaju ved u poodmakloj fazi bolesti kada simptomi budu drastično izraženi ili se otkrivaju slučajno kod sistematskih ili

drugih pregleda koji uključuju radiološka ispitivanja- konkretno, klasični snimak i CT snimak pluda.

Karcinom pluda daje metastaze najčešde u centralni nervni sistem, jetru i druge organe. Ispitivanje i postavljanje dijagnoze neizostavno uključuje bronhoskopiju, lavažu i ana lizu

sputuma na maligne delije. Scintigrafijom pluda utvrđuje se funkcionalno aktivan parenhim pluda. Lečenje podrazumeva operaciju, ukoliko je tumor operabilan, što zavisi od lokalizacije i rasprostranjenosti. Drugi način lečenja je zračna terapija i hemioterapija odnosno citostatska terapija. Ove metode se najčešde kombinuju. Prognoza ove bolesti je nepovoljna, naročito ako postoje metastaze. Imajudi u vidu faktore rizika za nastanak raka pluda i eliminišudi ih pravi se prvi korak ka prevenciji kancera pluda. Najvažniji aspekt prevencije uključuje prestanak pušenja (ili ne počinjanje) duvanskih proizvoda. Istraživanja su pokazala da uzimanjem hrane sa niskim

procenatom masti, ishana bogata vlaknima, uključujudi najmanje pet porcija svežeg voda, povrda i žitarica dnevno, može smanjiti rizik od raka pluda, kao i druge vrste raka i srčanih

bolesti. Ostale mere prevencije uključuju što manju izloženost supstancama poput azbesta, radona i

arsenika.

Slika 8

Page 16: Tumori Pluca - Anatomija

16

11. Literatura 1. Sprecijalna patološka fiziologija- Dušan Čemerkid, Zoran Cvetkovid, Drago Đorđevid,

Vladimiir Nedeljkov, Bodan Beleslin, Gordana Đorđevid-Denid, Ljiljana Markovid, Branislav Pešid, Bosiljka Petrovid-Minid, Spomenka Protid, Tatjana Radosavljevid, Branka Šikid, Danijela Vučevid, Divna Vulovid, Snežana Žunid

2. Suštinsko u medicini- Glavni urednik Thomas E. Andreoli, M.D., M.A.C.P., F.R.C.P. (Edin), Sc.D. (hon.), Dr. (hon), Prof. (hon), Dr. (hon.), Dr. (hon.)

Urednici-Charles C. J. Carpenter, M.D., M.A.C.P, Robert C. Grigg, m.D., F.A.C.P., F.A.A.N., Joseph Loscalzo, M.D., Ph.D., F.A.C.P., F.A.C.C.

3. Tumori pluda, dijagnostika i hirurško lečenje- Radoslav M. Jakovid, Vojkan Stanid, Vesna

Čemerikid-Martinovid 4. Pludne bolesti- Srboljub Sekulid

5. Lečenje obolelih od karcinoma pluda- Dragana Jovanovid 6. Radioterapija tumora pluda- Dušan Mileusnid, Mirjana Durbaba 7. Patologija pluda- Stevan D. Nešič, Mirjana J. Oklobdžija 8. Rak pluda- Marko Šamija, Rudolf Tomek, Ljubo Pavelid i saradnici

9. Slike: Slika1- http://www.znanje.org/ Slika 2- http://www.zanovidan.hr/ Slika 3- http://traganja.com/

Slika 4- http://www.planetazdravlja.com/ Slika 5- http://trend.omladina.net/

Slika 6- www.perpetuum-lab.com Slika 7- http://cajeviza.com/

Slika 8- http://www.tvojapluca.rs/ Slika 9- http://training.seer.cancer.gov/