Un tumor cerebral es un crecimiento descontrolado de células derivadas de componentes cerebrales (tumores primarios) o de células tumorales localizadas en otras áreas del organismo (metástasis).

Los tumores pueden ser benignos o malignos, dependiendo de la rapidez de su crecimiento y de si logran resecarse o curarse mediante el tratamiento neuroquirúrgico. A diferencia de los tumores de otros tejidos, la distinción entre manifestaciones benignas y malignas no es tan clara, por ejemplo, algunas lesiones benignas pueden infiltrar regiones enteras con comportamiento clínico maligno. Las neoplasias malignas producen metástasis, lo cual constituye un hecho excepcional. Las metástasis hacia el SNC provienen, en orden de frecuencia, del pulmón, mama, piel (melanoma), riñón y gastrointestinal y tienden a crecer entre la unión de la corteza y la sustancia blanca.

A continuación se plantea en el siguiente informe, las características epidemiológicas, anatomopatológicas de los tumores cerebrales más frecuentes, esquematizando la clasificación de los mismos:

Gliomas. Tumores neuronales. Neoplasias pobremente diferenciadas. Otros tumores parenquimatosos. Meningiomas. Tumores metastásicos. Síndromes paraneoplasicos. Tumores de las vainas del nervio periférico. Síndrome tumorales familiares

DESARROLLO

Epidemiología de los tumores cerebrales

Los tumores cerebrales primarios contribuyen de manera significativa a la morbimortalidad de todos los grupos de edad.

En los lactantes y niños pequeños los tumores cerebrales son la segunda forma más común de cáncer, después de la leucemia En los adultos los tumores cerebrales primarios ocupan el 13° lugar en frecuencia de todos los cánceres; dependiendo de la edad de la población estudiada, la incidencia anual de estas neoplasias oscila entre 4,8 y 10,6 por 100 mil habitantes en USA; en América estas cifras pueden variar en relación a diferentes regiones geográficas. La distribución por sexos muestra un discreto predominio de los tumores benignos en mujeres, mientras que los malignos y las cifras globales son mayores en varones. Las tasas de mortalidad de algunas estadísticas con tendencia ascendente serán de 6,5 por 100 mil habitantes/año para varones y 4,5 para mujeres.

La incidencia de tumores cerebrales por edad aumenta en forma dramática con la edad del paciente principalmente entre los 75 y 85 años de edad en ambos sexos, y el tipo más frecuente en los ancianos es el glioblastoma multiforme y el astrocitoma.

Por fortuna sólo el 1,5% de todos los cánceres se observa en niños, pero con una alta incidencia de neoplasias del SNC siendo la 2a. causa más importante de cáncer. El meduloblastoma es el tumor más frecuente en niños y conjuntamente con las astrocitomas cerebelosos constituyen los tumores propios de la infancia.

EPIDEMIOLOGÍA ANALÍTICA:

Factores Genético-Hereditarios

En enfermedades como la neurofibromatosis o enfermedad de Von Recklinhausen se han observado neurinomas del acústico y una gran variedad de gliomas. El glioma del nervio óptico es frecuente.

La esclerosis tuberosa, la enfermedad de Von Hipel-Lindau y el Síndrome de Sturge-Weber son enfermedades asociadas con la presencia de tumores del SNC. Aproximadamente el 16% de los pacientes con tumor cerebral tienen historia familiar de cáncer.

Factores Ambientales

Se han relacionado con la presencia de tumores del SNC; las radiaciones, los traumatismos, los factores ocupacionales y factores infecciosos.

Radiaciones

Se ha descrito una asociación entre el riesgo de glioma y meningioma y el antecedente de exposiciones radiológicas repetidas.

Traumatismos

Se ha descrito una incidencia mayor de meningioma en pacientes que relataban traumatismos encefalocraneanos graves varios años antes de diagnóstico.

Factores Hormonales

La prevalencia de meningiomas en mujeres, o su crecimiento durante el embarazo, sugieren un factor hormonal.

Inmunosupresión

Los pacientes portadores de SIDA e inmunosuprimidos médicamente tienen mayor riesgo a desarrollar linfoma cerebral primario.

Sin embargo, poco se conoce sobre la etiología de los tumores del SNC y no es posible aún tomar medidas preventivas oportunas.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

En el Sistema Nervioso Central pueden surgir procesos neoformativos muy diversos; su frecuencia es bastante desigual, siendo la gran mayoría de los casos: atribuible a un escaso número de tipos.

Así por ejemplo el glioblastoma multiforme por sí solo es responsable del 20% de los procesos neoformativos intracraneales primarios en algunas series.

Los tumores del Sistema Nervioso Central se dividen en dos grupos principales: Tejidos de este órgano (Primario) y aquellos que provienen de otro órgano (secundarios).

Los tumores secundarios pueden ser consecuencia de la diseminación hematógena de una neoplasia que se origina en un lugar distante (metástasis) o de la extensión directa de una lesión en tejidos adyacentes.

La frecuencia de las neoplasias secundarias en el sistema nervioso central varía ampliamente entre los distintos centros hospitalarios y según las series sean quirúrgicas o autopsias.

Las metástasis cerebrales son una de las causas principales de morbilidad en aquellos pacientes oncológicos; del 15 al 20% de estos pacientes presenta metástasis intracraneales en el examen de necropsia.

La frecuencia de los tumores secundarios es muy baja en la infancia y aumenta a partir de la quinta década de la vida.

LOS LUGARES PRIMARIOS MÁS FRECUENTES SON:

El pulmón (adenocarcinoma), la mama (adenocarcinoma) la piel (melanoma) y el riñón (adenocarcinoma); macroscópicamente se ven como múltiples masas redondeadas y bien delimitadas que afectan los hemisferios cerebrales, en especial a la corteza cerebral.

Asimismo, aquellas metástasis que proceden de los tumores con poca afinidad por el sistema nervioso por ejemplo, el caso del tubo gastrointestinal, son casi siempre solitarios y generalmente asientan en la fosa posterior (cerebelo).

Las metástasis siguen el patrón histológico del proceso tumoral de origen y en la mayoría de casos son fáciles de distinguir de los tumores primarios.

La carcinomatosis meníngea es una forma especial de diseminación metastásica; consiste en que el proceso metastásico se extiende en forma difusa por las leptomeninges e imita de manera anatómica y clínica a las meningitis; así el carcinoma de mama, las leucemias, los linfomas, el carcinoma pulmonar y el melanoma son tumores que tienden a producir carcinomatosis meníngea.

TUMORES PRIMARIOS

Son más frecuentes a nivel intracraneal que intrarraquídeos. En adultos el 70% es supratentorial (cerebro); en cambio en los niños, el 70% es infratentorial (cerebelo o tronco encefálico).

Son más frecuentes en los adultos que en los niños.

Los diferentes tipos tumorales muestran una predilección de acuerdo a la edad; así el meduloblastoma, el astrocitoma quístico del cerebelo y el glioma del tronco encefálico; todos estos infratentoriales son los tumores más frecuentes durante la infancia en el sistema nervioso central.

Los tumores primarios pueden ser benignos o malignos, pero sabemos que toda masa intracraneal que produce un aumento de la presión dentro del cráneo puede ocasionar herniaciones siendo la más grave aquella que se produce por protrusión de las amígdalas cerebelosas por el agujero occipital, causando la muerte por la compresión del centro respiratorio del bulbo raquídeo. Es pues el común denominador de los tumores cerebrales causar hipertensión endocraneana por su crecimiento.

El parénquima cerebral está integrado por neuronas y sus células de apoyo, la neuroglia, es el origen de más de la mitad de los tumores primarios.

El potencial tumorígeno de la neuroglia es mucho mayor que el de las neuronas, de tal manera que la mayor parte de las neoplasias que se originan del parénquima cerebral (tumores neuroepiteliales) son de estirpe glial (gliomas) y sólo un pequeño porcentaje es de origen neuronal o proviene de las células primitivas.

También entre los tumores neuroepiteliales se incluyen las neoplasias del plexo coroideo y el quiste coloideo del III ventrículo.

Los meningiomas se originan de las meninges que cubren el parénquima cerebral.

Los Schwannomas se originan de las vainas de los nervios que surgen del parénquima.

El sistema nervioso central puede ser asiento de linfomas y procesos neoformativos originados en los elementos mesen-quimales como el endotelio, los pericitos, el hueso, el cartílago, los fibroblastos, los adipocitos o el músculo.

También hay tumores que proceden de las células ectópicas como el craneofaringioma y los tumores de las células germinales que son resultado de una migración anormal durante la embriogénesis o persistencia de estructuras que generalmente involucionan.

GLIOMAS:

El glioma es un tipo de neoplasia que se produce en el cerebro o en la médula espinal. Se llama glioma, ya que surge a partir de células gliales. Su ubicación más frecuente es el cerebro.

Los gliomas son clasificados por tipo de células, por grado, y por ubicación.

ASTROCITOMAS.

Se reconocen varias categorías de tumores derivados de los astrocitos ,incluyendo astrocitoma fibrilar, ganglioblastoma, astrocitoma policitico y xantroestocitoma pleomorfico, así como algunos más raros, tienen unos rasgos histológicos, de distribución en el cerebro, grupos de edad, y curso clínico característicos.

Astrocitomas fibrilares (difusos) y glioblastoma.

Representa alrededor del 80% de los tumores primarios cerebrales, generalmente se muestran en los hemisferios cerebrales, se pueden ver también en el cerebelo, el tronco o la medula espinal, con más frecuencia entre la cuarta y la sexta décadas de la vida. Los signos y síntomas más frecuentes de la pres3entacion son las convulsiones, cefaleas y déficit neurológicos relacionados con el lugar anatómico de afectación.

MORFOLOGÍA.

Los tumores pueden ser bien diferenciados ( astrocitoma), o menos diferenciados ( alto grado) desde un astrocitoma anaplasico hasta un glioblastoma. Su aspecto es de un tumor mal definido, gris infiltrativo, que se extiende y distorsiona el cerebro invadido. Estos tumores poseen un tamaño que va desde unos pocos centímetros hasta las lesiones enormes que sustituyen a todo e hemisferio.la superficie del tumor es firme o blanda y gelatinosa. En los estudios radiológicos muestran un efecto así como cambios en el cerebro adyacente al tumor, como edema. En el examen microscópico, los astrocitomas fibrilares bien diferenciados se caracterizan por un aumento leve y moderado en el número de los núcleos de las células gliales

El glioblastoma, posee un aspecto histológico similar al astrocitoma anaplasico con otros rasgos añadidos de necrosis y proliferación vascular o endotelial. Teniendo cada uno de ellos un aspecto estereotipado.

POR TIPO DE CÉLULA

Los gliomas son nombrados de acuerdo con el tipo específico de células que más se asemejan. Los principales tipos de gliomas son los siguientes:

Ependimomas - Células ependimarias Astrocitomas - astrocitos - glioblastoma multiforme es el más común de astrocitoma. Oligodendrogliomas - oligodendrocitosPOR GRADO

Los gliomas son clasificados de acuerdo a su grado, que viene determinado por la evaluación patológica del tumor.

De bajo grado son gliomas bien diferenciados (no anaplásico); estos son benignos y auguran un mejor pronóstico para el paciente.

De alto grado son gliomas indiferenciados o anaplásicos; estos son malignos y tienen un peor pronóstico.

De numerosos sistemas de clasificación, el más común es el sistema de clasificación de astrocitoma de la Organización Mundial de la Salud (OMS). El sistema de la OMS asigna una calificación de 1 a 4, siendo 1 el menos agresivo y 4 es el más agresivo.

SISTEMA DE CLASIFICACIÓN DE LA OMS PARA ASTROCITOMAS

OMS Grado 1 - por ejemplo, astrocitoma pilocítico. OMS Grado 2 - por ejemplo, difuso o de bajo grado astrocitoma. OMS Grado 3 - por ejemplo, anaplásico (maligno) astrocitoma.

OMS Grado 4 - por ejemplo, glioblastoma multiforme (el glioma más común en adultos).

El peor pronóstico corresponde a los gliomas de grado 4, con un promedio de tiempo de supervivencia de 12 meses. En general, pocos pacientes sobreviven más allá de 3 años.

Por ubicación:

Los gliomas se pueden clasificar en función de si están por encima o por debajo de una estructura meníngea llamada tentorio que delimita dos partes dentro de la cavidad craneana:

Supratentoriales o sobre el tentorio: 70% se da en adultos. Infratentoriales o debajo del tentorio: 70% se da en niños.

SÍNTOMAS:Los síntomas de gliomas dependen de qué parte del sistema nervioso central se ve afectado. Un glioma cerebral puede causar dolores de cabeza, náuseas y vómitos, convulsiones y trastornos como consecuencia del aumento de la presión intracraneal. Un glioma del nervio óptico puede causar la pérdida visual. Un glioma en la médula espinal puede causar dolor, debilidad o entumecimiento en las extremidades. Los gliomas no metastatizan por el torrente sanguíneo, pero puede propagarse a través del líquido cefalorraquídeoincluso hasta la médula espinal.

ASTROCITOMA

Los astrocitomas son un grupo de neoplasias intracraneales primarios del sistema nervioso central que aparecen en el parenquima cerebral y rara vez produce metástasis a otros tejidos. La célula predominante en estos tumores deriva de los astrocitos que se han vuelto inmortales y constituyen aproximadamente un 80% de los tumores neuroepiteliales.

MORFOLOGÍA.En el examen macroscopico el astriosoma pilocitico suele ser quístico, con un nódulo mural en la pared del quiste, si es sólido, puede estar bien circunscrito o menos frecuencia ser infiltrativo. En el examen macroscópico, el tumor está compuesto de células bipolares con terminaciones largas y delgadas de aspecto “piloso”, se ve un aumento del número de vasos sanguíneos, a menudo con engrosamiento de las paredes o con proliferación de las células vasculares.

XANTROASTROCITOMA PLEOMORFICO.Se trata de un tumor que produce la mayor parte de las veces en una localización relativamente superficial del lóbulo temporal de niños y de adultos jóvenes, generalmente con antecedentes de convulsiones. En la exploración microscópica, el tumor consiste en astrocitos neoplasicos. A veces abigarrados que a veces están llenos de liquido.se trata de un tumor de bajo grado (grado II/VI de la OMS). Con una supervivencia estimada del 80% a los niños. La necrosis y la actividad mitótica son marcadores de una forma mas anaplasica con una evolución más agresiva.

GLIOMA DEL TRONCO.Se producen fundamentalmente en las 2 primeras décadas de la vida y representan alrededor del 20% de los tumores cerebrales primarios de este grupo de edad. Se han definido varios patrones anatómicos en la edad pediátrica, con diferencias en cuanto a su evolución clínica: los gliomas intrínsecos del puente, tumores, a menudo exofiticos, que se producen en la unión cervicobulvar y gliomas tectales.

MORFOLOGÍA.Son masas bien circunscritas, gelatinosas, y grises, a menudo con quistes, hemorragias focales y calcificaciones. En el examen microscópico, los tumores están compuestos de laminas de células regulares con núcleos esféricos que contienen una cromatina finamente granular rodeada por un halo claro de citoplasma. El tumor típicamente contiene una delicada red de capilares anastomoticos.

Los oligodendrogliomas anaplasicos: se caracterizan por un aumento de la densidad celular, con anaplasia celular, aumento de la actividad mitótica, y necrosis.

GENÉTICA MOLECULAR: Las alteraciones genéticas más comunes en los oligodendrogliomas son las pérdidas de heterocigocidad para los cromosomas 1p y 19p, los locisupresores específicos del tumor que están implicados en la aparición de estos tumores no se conocen.

EPENDIMOMA Y LESIONES DE MASAS PARAVENTRICULARES RELACIONADAS.Los ependimomas aparecen con más frecuencia cerca del sistema ventricular recubierto por tejido ependimario, incluyendo el canal central de la medula espinal que a menudo esta obliterado. En las primeras 2 décadas de la vida, se producen típicamente cerca del 4 ventrículo, y constituyen entre el 5 y el 10% de los tumores cerebrales primarios en este grupo de edad. En adultos, la medula espinal es la localizacin mas frecuente, los tumores de esta localización son especialmente frecuentes en el marco de la neurofibromatosis tipo 2.

MORFOLOGÍA.Son masas solidas o papilares que se extienden desde el suelo del ventrículo. Aunque con frecuencia están mejor separados del tejido adyacente que los astrocitomas, su mitad a los núcleos vitales del puente y del bulbo suele ser que su extirpación completa sea imposible. En el examen microscópico, los espendimomas están compuestos de células con núcleos regulares redondeados u ovales con abundante cromatina regular, entre los núcleos, hay un fondo fibrilar de densidad variable.Ependimoma mixopapilare.Son lesiones distintas pero relacionadas que se producen en el filo terminal de la medula espinal, y que contienen elementos papilares en un fondo mixoide, mezclados con células de tipo ependimoma. Células cuboidales, algunas veces con citoplasma claro, se disponen alrededor de ejes papilares que contienen tejido conectivo y vasos sanguíneos. Las zonas mixoides contienen mucopolisacaridos neutros y acidos. El pronóstico depende de si la resección quirúrgica es completa, si el tumor se a extendido hacia el espacio subaracnoideo y rodea las raíces de la cola de, caballo, la recidiva es probable

CUADRO CLÍNICO:

Cuando se instalan en el cerebro, pueden producir dolor de cabeza, náuseas y vómitos al obstruir el flujo del líquido cefalorraquídeo. La obstrucción puede también causar hidrocefalia. Otros síntomas incluyen la pérdida del apetito, dificultad para dormir, pérdida temporal de distinguir colores, y de la memoria, entre otros.

TUMORES NEURONALES:

 TUMORES DE CÉLULAS GANGLIONARES.

Varios tumores de SNC contienen neuronas de aspecto maduro (células ganglionares), pueden constituir toda la población de la lesión ( gangliocitomas) Con más frecuencia, hay una mezcla con una neoplasia glial, y la lesión se denomina ganglioglioma. La mayor parte de los tumores son de crecimiento lento, pero el componente glial puede a veces ser francamente anaplasico, y la enfermedad progresa rápidamente. Las lesiones que contienen mezclas de elementos gliales a menudo se presentan con convulsiones.

MORFOLOGÍA.

Son masas bien circunscritas las masas bien circunscritas con calcificaciones focales y quistes pequeños que se suelen encontrar en el suelo del tercer ventrículo, el hipotálamo o el lóbulo temporal. En la exploración microscópica, las cedulas ganglionares neoplasicas están presentes como acumuló de células separadas por una estroma relativamente a celular. El ganglioma tiene un aspecto macroscópico similar al del glioma de un grado comparable. Se encuentra más frecuentemente en el lóbulo temporal.

TUMORES CON SÓLO ELEMENTOS NEURONALES:

Los neuroblastomas cerebrales son neoplasias raras que se producen en los hemisferios de los niños y que muestran un comportamiento muy agresivo. En el examen microscópico, se parecen a los neuroblastos periféricos estando compuestas de pequeñas indiferenciadas con las características rosetas de Homer Wright. Por el contrario, el neurocitoma central es una neoplasia neuronal de bajo grado que se encuentra en y cerca del sistema ventricular, que se caracteriza por núcleos espaciados, redondeados y uniformes.

NEOPLASIAS POCOS DIFERENCIADAS:

Algunos tumores, aunque de origen neuroectodermico, expresan pocos o ningún marcador fenotípico de célula madura del sistema nervioso, y se describen como pobre mente diferenciados o embrionarios, lo que significa que siguen teniendo algunas características de células primitivas e indiferenciadas. Es más frecuente meduloblastoma, que representa el 20% de los tumores cerebrales del niño.Medulo blastoma.Este tumor se produce fundamentalmente en niños y exclusivamente en el cerebelo. Pueden expresarse marcadores neuronales y gliales, pero el tumor es con frecuencia muy indiferenciado.

MORFOLOGIA.

En los niños los meduloblñastomas se localizan en la línea media del cerebro. Pero las localizaciones cerebrales se ven más frecuentes en adultos. El rápido crecimiento puede ocluir el LCR, lo que produce hidrocefalia, el tumor suele estar bien circunscrito, es gris y friable, y se puede extender en la superficie de las hojas cerebelosas y afectar a las leptomeninges. Las células individuales son pequeñas con escaso citoplasma y núcleos hipercromaticos que suelen estar alargados.

Características clínicas.El tumor es muy maligno, y el pronóstico en los pacientes no tratados es decorazonador; no obstante, se trata de un tumor extremadamente radiosensible. El pronóstico esta también en relación con la cantidad de tumor resecado, con mejores tazas de supervivencia tras la resección completa. Con la escisión total y radiación, la supervivencia a 5 años puede ser de hasta un 75%.

Tumor tetaroide/ rabdoide atípico (TT/RA).Este es un tumor de los niños recientemente reconocido y de un alto grado de m,alignidad . Estas lesiones se encuentran en la fosa posterior y en los compartimientos supratensoriales casi en la misma proporción. El componente histológico de células rabdoides, que se parecen a las del rabdomiosarcoma, es la característica definitoria de esta lesión.Morfología.Suelen ser grandes, con una consistencia blanda y una extensión a lo largo de la superficie del cerbro. Las células rabdoides tienen un citoplasma eosinofilico con bordes celulares definidos y nucleos de localización excéntrica.Características clínicas.Se trata de tumores muy agresivos en pacientes muy jóvenes, produciéndose casi todos ellos antes de los 5 años, y fallecimiento la mayor parte de los niños antes de un 1 año después del diagnostico.

ADENOMAS HPOFISIARIOS

Los adenomas hipofisarios (AH) son expansiones clonales de células adenohipofisarias que pueden originar una amplia variedad de síndromes clínicos derivados de la producción de una o varias hormonas, o secundarios al crecimiento local. Los AH constituyen un 10 % de los tumores intracraneales, si bien el estudio cuidadoso de las hipófisis en autopsia muestra su presencia en un 20 % de los casos (1, 2). El aumento de la sensibilidad diagnóstica como consecuencia de la incorporación de  técnicas como el TAC o la resonancia magnética, ha determinado un aumento de su prevalencia en series clínicas. Inicialmente, los AH fueron clasificados siguiendo criterios tintoriales en acidófilos, basófilos y cromófobos. La microscopia electrónica demostró que todos los AH tienen gránulos y que, por lo tanto, los adenomas cromófobos, entendidos como adenomas sin gránulos, no existen. Una aportación destacada de la ultraestructura fue la subclasificación de los AH por la densidad granular. Los adenomas densamente granulados, dependiendo del contenido de sus gránulos, se expresarían en microscopía óptica como adenomas

acidófilos o basófilos, y los adenomas pobremente granulados serían tintorialmente cromófobos. Además, la microscopía electrónica puso de manifiesto peculiaridades que ayudaron a identificar algunas variedades de AH. Así se identificaron los denominados cuerpos fibrosos en adenomas secretores de GH pobres en gránulos. Los prolactinomas presentaban de forma característica exocitosis granular de situación anormal, y los corticotropinomas presentarían de forma característica numerosos microfilamentos tipo II de disposición perinuclear además de gránulos secretores con contenido de densidad variable. Una aportación de la ultraestructura fue la identificación de AH con alto contenido mitocondrial, tintorialmente acidófilos, y silentes desde el punto de vista hormonal. La sistemática aplicación de la inmunohistoquímica en los años 80 cambió totalmente el panorama al permitir la clasificación de los AH desde el punto de vista de la producción hormonal, si bien se originaron nuevos problemas como la observación de un alto porcentaje de adenomas plurihormonales, o cómo interpretar la frecuente expresión inmunohistoquímica de hormonas gonadotropas.

 ADENOMAS SOMATOTROPOS:

EPIDEMIOLOGIA Y PRESENTACIÓN CLINICA:

Los adenomas somatotropos, constituyen aproximadamente el 10-15% de todos los adenomas hipofisarios. La mayoría de ellos son adenomas funcionantes que segregan en exceso  hormona  del crecimiento (GH). Este exceso provoca acromegalia en adultos, caracterizada por sobrecrecimiento de tejidos blandos, vísceras (organomegalia), huesos de la cara y partes acras y gigantismo cuando afecta a niños en crecimento, con retardo en el cierre  epifisario y consiguiente aumento exagerado de la talla y presencia de extremidades desproporcionadamente largas. Algunos pacientes acromegálicos también presentan signos derivados de la hipersecreción de prolactina por las células neoplásicas, aunque esta puede ser debida a efecto de sección del tallo hipofisario. Desde el punto de vista bioquímico se observa un aumento sérico en los niveles de hormona GH,  IGF-1(insulin-growth factor-1) y en muchos de ellos aumento de otras hormonas como  prolactina y subunidad alfa (1,2).

ADENOMAS ASOCIADOS A HIPERPROLACTINEMIA

Prolactinoma.

Es el tipo mas frecuente de adenomas si bien su buena respuesta al tratamiento médico a determinado que su prevalencia en las series quirúrgicas sea baja. En nuestro material el grupo esta representado con 6 casos ( 8 %). En todos los casos se trataba de macroadenomas con extensión extraselar con mala respuesta al tratamiento. Desde el punto de vista clínico, origina en mujeres el clásico sindrome de amenorrea-galactorrea. En mujeres de mayor edad pueden predominar los síntomas derivados del crecimiento local. En el hombre puede haber pérdida de la líbido e impotencia. Las cifras de prolactina suelen estar elevadas por encima de 200 microg/ml. Las hiperprolactinemias que aparecen como consecuencia de efecto de sección del tallo en adenomas no secretores presentan cifras menores. En el prolactinoma las pruebas de estimulación con TRH no modifican las cifras de prolactina.

Los microadenomas suelen presentase en mujeres jóvenes y en los bordes laterales de los lóbulos de la adenohipófisis. Los macroadenomas suelen tener un comportamiento localmente destructivo con invasión del seno esfenoidal o extensión supraselar.

En general los prolactinomas son tumores tintorialmente cromófobos, con crecimiento difuso, aunque en ocasiones el citoplasma puede tener una leve basofilia como consecuencia de la gran cantidad de retículo endoplásmico rugoso que presentan sus células. La inmunohistoquímica es característica conpositividad paranuclear para prolactina (patrón denominado tipo Golgi), y muy raramente expresan otras hormonas. Desde el punto de vista ultraestructural se caracterizan por estar constituido por células ricas en retículo endoplásmico rugoso, con aparato de Golgi paranuclear bien desarrollado, con gránulos inmaduros. Los gránulos de secreción son, en general, escasos. De manera característica es posible observar gránulos que vierten su contenido entre dos células, lo que ha sido denominado exocitosis de situación anormal.

Mucho más infrecuente es el prolactinoma denso en gránulos (adenoma lactotropo densamente granulado), tintorialmente acidófilo y caracterizado por una mayor densidad

ADENOMAS CORTICOTROPOS

Presentación clínica.

El hipercortisolismo dependiente del exceso de producción de ACTH por la hipofisis constituye la enfermedad de Cushing, que corresponde a 2/3 de los casos de síndrome de Cushing. La producción de proopiomelanocortina puede asociarse a aumento de MSH lo que origina hiperpigmentación cutánea. Antes del desarrollo de las técnicas de dignóstico por imagen, muchos casos de enfermedad de Cushing eran tratado con adrenalectomia bilateral, con posterior desarrollo de un síndrome de Nelson. Con la radiografía de cráneo no se observa lesión en la mayoría de las ocasiones. El TAC y la RM han aumentado considerablemente la sensibilidad diagnóstica. Los tumores de mayor tamaño se observan en el S. de Nelson, o corresponden a adenomas corticotropos silentes.

Patología.

La mayor parte de los casos corresponden a adenomas densamente granulados, tintorialmente basófilos, con arquitectura difusa o trabecular. Presentan grados variables de positividad con ACTH, y pueden expresar otros componentes de POMC. La microscopía electrónica demuestra numerosos gránulos de secreción de 150-450 nm,  con contenido de densidad variable. Un hallazgo destacado es la presencia de numerosos filamentos de disposición perinuclear y que corresponden a citoqueratina como puede demostrarse con inmunohistoquímica. Como consecuencia del efecto supresor de los corticoesteroides sobre las células corticotropas no tumorales se produce un acúmulo de filamentos de citoqueratina que dan un aspecto hialino al citoplasma celular (cambio hialino de Crooke). La tinción con citoqueratinas de bajo peso demuestra una fuerte tinción en forma de anillo que rodea al núcleo. Más infrecuentes son los adenomas pobremente granulados, de aspecto cromófobo con H&E.

TUMORES PARENQUIMATOSOS DEL SNC.

MENINGIOMAS

Son tumores predominantemente benignos de los adultos, generalmente unidos a la duramadre, que proceden de las células menigoteliales de la aracnoides. Los meningiomas se pueden encontrar por la superficie externa del cerebro así como adentro del sistema ventricular, donde proceden las células estromales de la aracnoide del plexo caroideo.

MORFOLOGÍA.

Suelen ser masas redondeadas con una base en la duramadre bien definida, que comprime el cerebro subyacente pero que se separan fácilmente de el. Puede observarse extensión hacia el hueso que lo recubre. La superficie de la masa suele estar encapsulada. Con un tejido fibroso y delgado y puede tener un aspecto polipoide. otro patrón característico de crecimiento es la variante en la placa. En la que el tumor se desemina en una forma de lamina. A lo largo de la superficie de la duramadre.

El meningioma atípico; es una lesión con un mayor grado de recidivas y un crecimiento local más agresivo que puede necesitar otro tratamiento además de la extirpación quirúrgica.

Meningioma anaplasico( maligno) gradol l l / lVd e la OMS; es un tumor muy agresivo que tiene un aumento macroscópico de sarcoma de alto grado, aunque suele ha ver algún dato histológico su origen meningotelial .

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:Suelen ser lesiones de crecimiento lento que se presentan bien con síntomas vagos y no localizados o bien con signos focales debido a la compresión del cerebro subyacente. Los lugares frecuentes de afectación son la cara parasagital de la convexidad del cerebro, la duramadre sobre la convexidad lateral. El ala del esfenoide, el lóbulo olfatorio, la silla turca, y el agujero magno. Son frecuentes en niños y muestran un predominio moderado, en las mujeres. Los tumores expresan con frecuencia receptores de progesterona, y se ha descrito un rápido crecimiento durante el embarazo.

OTROS TUMORES PARENQUIMATOSOS:

LINFOMA PRIMARIO DEL SNC:

Representa el 2% de los linfomas extranodales y el 1% de los tumores intracraneales, es más frecuente en inmunodreprimidos, incluyendo a los pacientes con SIDA, y con inmunosupresión postrasplante. Varios estudios epidemiológicos han indicado un aumento de la incidencia del linfoma primario del SNC. La frecuencia aumenta después de los 60 años. El termino primario recalca la distinción entre estas lesiones y la afectación secundario del SNC por un linfoma no Hodgkin de cualquier otra localización del cuerpo. Estos pacientes tienen con frecuencia múltiples sitios de afección parenquimatosa cerebral la mayoría de los linfomas cerebrales primarios son de origen en células b. en los pacientes inmunodeprimidos. Todas las neoplasias parecen contener genoma del virus de Epstein- Bar dentro de las células B transformadas. Independientemente del contexto clínico en el que se produce, el linfoma cerebral primario es una enfermedad agresiva con una respuesta relativamente mala a la quimioterapia. En comparación con los linfomas periféricos.

MORFOLOGÍA:

Las lesiones son frecuentemente múltiples y a menudo afectan a la sustancia gris profunda a si como a la sustancia blanca y a la corteza. La diseminación periventriculares frecuente. Los tumores están relativamente bien definidos en comparación con las neoplasias gliales , pero no son delimitadas como la metástasis y a menudo muestran aéreas extensas de necrosis central . Los tumores son casi siempre linfomas de alto grado. La mayor parte de linfomas de células grandes, aunque se pueden observar otros tipos histológicos.

TUMOR SECUNDARIO DEL SNC

El linfoma secundario se define como la afectación del SNC, no evidenciada al inicio del tratamiento de un linfoma sistémico. Es por tanto una forma extranodal de linfoma no Hodgkin que se origina en el cerebro, ojos o leptomeninges en el momento de la progresión o recaída.  

Existe mayor riesgo de afectación del SNC en el momento de la recaída en los linfomas con IPI elevado (edad, ECOG, LDH, estadio, localización extranodal) así como de los localizados en órbita, médula ósea, testículo, hueso, mamas y área ORL. La incidencia es más alta en los linfomas más agresivos. Por tipos histológicos es: linfoma de Hodgkin (0.6%), linfoma indolente (3%), linfoma del manto (22%), linfoma difuso de células B grandes (5%), linfoma mediastínico (19%), linfoma de células T (5%), linfoma angiocéntrico (21%), linfoma Burkitt (19-33%), linfoma linfoblástico (23%). El intervalo entre el diagnóstico y la recurrencia suele ser entre los 3-6 meses (entre 0-44 meses). La recaída puede producirse simultáneamente a nivel sistémico y en SNC (20%), en SNC seguida de progresión sistémica (30%) y en forma aislada en SNC (5%). La supervivencia mediana es de 4-5 meses y sólo un 25% viven más e un año.  

Los datos clínicos más frecuentes son cefalea, parálisis de pares craneales, compresión medular, alteración del estado mental.  

El diagnóstico se basa en los síntomas y el hallazgo de células linfomatosas en el Líquido Cefalorraquídeo (LCR) y/o lesiones en el parénquima cerebral mediante TAC y/o RMN. También se pueden realizar determinaciones de inmunofenotipaje. De los análisis realizados se deduce que en los linfomas de bajo grado el riesgo de infiltración del SNC es bajo (excepto cuando se transforman) y por lo tanto no está indicada la profilaxis.

TUMORES DE CÉLULAS GERMINALES.

Se producen en la línea media, la mayor parte de las veces en la región pineal y supracelar . Representan del 0.2 al 1% de los tumores cerebrales en las personas en descendencia europea. Y hasta el10% en los japoneces. Son tumores de personas jóvenes, pudiéndose el 90% de ellos en 2 primeras décadas de la vida. Los tumores de las células germinales, especialmente los teratomas, se encuentran entre los tumores más frecuentes que están presentes como tumores más frecuentes que están presentes como tumores congénitos. Los tumores de las células germinales en la región pineal muestran un marcado predominio masculino, lo que no se ve en la región supéraselar.

No está seguro si estos tumores proceden de la transformación de una población residente que por lo demás es normal de células germinales, de restos ectópicos derivados en el desarrollo de células germinales, o de células

germinales que migran al SNC en las fases tardías del desarrollo. No obstante, dado que el tumor se extiende con frecuencia al LCR, se puede diseminar ampliamente a lo largo de la superficie del cerebro y en el sistema ventricular, lo que complica el tratamiento.

TUMORES DEL PARÉNQUIMA PINEAL.

Estas lesiones proceden de células especializadas de la glándula pineal (pineocitos), que tienen rasgos de diferenciación neuronal. Los tumores tienen un aspecto histológico que varía desde lesiones bien diferenciadas (pineocitomas) , con zonas de neuropilo .}Células tumorales con núcleos pequeños , redondeados y sin evidencia de mitosis y necrosis hasta tumores de alto grado ( pineoblastomas) de células pequeñas densamente pobladas con necrosis y frecuentemente figuras de mitosis y escasa evidencia microscópica óptica de diferenciación neuronal. El pineoblastoma muy agresivo se desimina con frecuencia a través del espacio del LCR. Se ve con frecuencia en niños, y se puede producir en pacientes con retinoblastoma bilateral, asociado a la mutación en RR. Los gliomas se encuentran en la región pineal, y producen del estroma glial de la glándula. Los gliomas de bajo grado en esta localización pueden ser difíciles de distinguir con una biopsia pequeña de la reacción glial que acompaña a los quistes no neoplasicos de la región pineal.

TUMORES METASTÁSICOS:

Especialmente carcinomas representan alrededor de la cuarta parte a la mitad de los tumores intracraneales en los pacientes hospitalizados. Los cinco sitios frecuentes del tumor primario son el pulmón, la mama, la piel (melanoma), el riñón y el tubo digestivo, representando entre otros el 80% de metástasis. Algunos tumores raros (el cariocarcinoma) posee una elevada probabilidad de mestastatizar en el cerebro, mientras que otros tumores más frecuentes (como el carcinoma de la próstata) casi nunca lo hacen incluso cuando metastizan al hueso o a la dura madre adyacente.las meninges son también un lugar frecuente de afección de enfermedad metastasica.

MORFOLOGÍA:

Son masas claramente delimitadas, a menudo en la unión entre la sustancia blanca y la sustancia gris, generalmente rodeadas de una zona de edema. La frontera entre el tumor y el parénquima cerebral también está definida microscopicamnete, el melanoma es un tumor que no siempre sigue esta regla. Los nódulos de tumor, a menudo con zonas centrales de necrosis, están rodeados de una gliosis reactiva. La carcinomatosis meníngea, con nódulos tumorales que protruyen en la superficie del cerebro, la medula espinal, y las raíces nerviosas intradurales, se asocian fundamentalmente con el carcinoma de células pequeñas y con el adenocarcinoma de pulmón y con el carcinoma de mama.

SÍNDROME PARANEOPLÁSICO:

Se denominan síndromes paraneoplásicos a aquellas disfunciones del sistema nervioso en pacientes portadores de cáncer sistémico, no producidas por invasión metastásica ni por infecciones oportunistas, lesiones por radioterapia o quimioterapia ni por alteraciones metabólicas, nutricionales o vasculares.

 INCIDENCIA

Estos "efectos remotos del cáncer en el sistema nervioso" tienen una incidencia variable entre un 1 a 6,6% de todos los pacientes con cáncer, según si se considera sólo aquellos síndromes clínicamente significativos o a todos los pacientes que presentan leves anormalidades neuromusculares en el examen clínico o electrofisiológico.

A pesar de ser frecuentes, su reconocimiento es importante puesto que en más del 50% de los casos el cáncer se encuentra al momento de su hallazgo aún en una etapa curable.

 

PATOGENIA

La evidencia actual sugiere que al menos algunos síndromes paraneoplásicos son producidos por una reacción autoinmune dirigida especialmente contra el cáncer. Esto ha sido muy bien establecido en el caso del Síndrome Miasténico de Eaton-Lambert. Evidencia menos concluyente de este mismo mecanismo se encuentra en pacientes con degeneración cerebelosa, encéfalomielitis, degeneración retiniana y opsoclonus-mioclono paraneoplásicos en los cuales existen anticuerpos presentes en suero y en líquido cefalorraquídeo que reaccionan con el tumor y con áreas del sistema nervioso.

La hipótesis autoinmune plantea que el huésped produce inmunoglobulinas que van dirigidas contra el tumor, de este modo limitando su crecimiento, pero que también ganan acceso al sistema nervioso y reaccionan con antígenos neuronales. Esta hipótesis se basa en dos hechos fundamentales:

1. Se ha detectado en suero y LCR auto-anticuerpos específicos que reconocen antígenos neuronales altamente característicos y

2. Estos mismos antígenos son expresados por el tejido tumoral de los pacientes que presentan síndromes paraneoplásicos.

Actualmente se piensa que la producción de anticuerpos se lleva a cabo dentro del sistema nervioso, apoyándose en la presencia de infiltrados linfocitarios intraparénquimatosos en varias zonas del sistema nervioso que reconocen específicamente a estos anticuerpos.

Esta respuesta inmune dirigida contra el tumor explica porque la gran mayoría de ellos son pequeños y sin metástasis y frecuentemente difíciles de detectar.

Otras hipótesis para explicar el daño neuronal incluyen una infección viral oportunista, secreción tumoral de sustancias neurotóxicas o competencia entre el tumor y las neuronas por algún nutriente esencial dado que estos síndromes se desarrollan sólo en un pequeño porcentaje de los pacientes con cáncer, también se ha planteado la teoría de una susceptibiidad genética que podría estar dada por la presencia de factores H.L.A.

 CLINICA

La mayoría de los síndromes paraneoplásicos se caracterizan por evolucionar en forma subaguda en semanas o meses y luego estabilizarse. Son cuadros generalmente severos y hay síndromes muy característicos que deben hacer sospechar una etiología paraneoplásica como la degeneración cerebelosa, encefalitis límbica, opsocionus-mioclono y el síndrome de Eaton-Lambert.

Frecuentemente presentan pleocitosis linfocitaria en LCR con aumento de proteínas y de IgG. Algunos pacientes presentan anticuerpos característicos en suero y LCR que proveen una fuerte evidencia de que el cuadro neurológico es paraneoplásico y que además sugieren el tipo de cáncer asociado, por ejemplo el anticuerpo anti-Yo se asocia con degeneración cerebelosa y cáncer ginecológico, el anticuerpo anti-Hu con encéfalomielitis paraneoplásica y cáncer pulmonar de células pequeñas y el anticuerpo anti-Ki con opsocionus y cáncer de mama.

En alrededor del 50% de los casos los síntomas neurológicos preceden el hallazgo del cáncer generalmente siguen un curso que es independiente de la evolución del tumor.

Aunque los distintos síndromes pueden clasificarse en categorías anatómicas, hay frecuente superposición de éstos. Pueden afectar al cerebro, tronco cerebral, médula espinal, nervios y ganglios periféricos y la unión neuromuscular.

A continuación se detallan los pricipales síndromes.

1. DEGENERACION CEREBELOSA PARANEOPLASICA

Es el cuadro más frecuente después de las neuropatías paraneoplásicas. Puede presentarse asociado a cualquier tumor maligno , pero es más frecuente en tumores pulmonares (principalmente de células pequeñas), ginecológicos (ovario, mama) y enfermedad de Hodgkin.

Se caracteriza por ataxia de la marcha que progresa en semanas o meses, dismetría, disartría y nistagmo (principalmente con dirección hacia abajo). También puede haber vértigo o diplopia. La enfermedad al final se estabiliza pero deja al paciente con graves secuelas.Rara vez hay mejoría espontánea.

El LCR presenta pleocitosis linfocitaria (6-90 cel/mm3), aumento de proteínas (45-100 mg%) y de la IgG y presencia de bandas oligoclonales . La TAC cerebral es normal al inicio pero en etapas tardías demuestra atrofia cerebelosa progresiva con dilatación del cuarto ventrículo. La resonancia Magnética demuestra al inicio focos de señal

aumentada en T2 a nivel de sustancia blanca cerebral y cerebolosa (que corresponde a focos inflamatorios) y más tardíamente revela atrofia cerebral y cerebolosa difusa.

Histopatológicamente se caracteriza por pérdida total de las células de Purkinje del cerebelo y también puede haber adelgazamiento de las capas molecular y granulosa, proliferación microglial, gliosis astrocitaria y proliferación de astrocitosis de Bergmann. Puede haber también infiltración linfocitaria en núcleos dentados y sustancia blanca que la rodea a infiltración linfocitaria meníngea.

Más del 50% de los pacientes presentan un anticuerpo en suero y LCR denominado anti-Yo el que se detecta en pacientes con degeneración cerebolosa y cáncer ginecológico (ovario, útero, trompas de Falopio mama) y muy rara vez en asociación a cáncer pulmonar y linfoma. Estos anticuerpos están dirigidos contra los antígenos tumorales y reaccionan también contra las células de Purkinje del cerebelo. Corresponde a una IgG policional que fija complemento y que se fija sobre el retículo endoplásmico de estas células. El nivel sérico habitualmente es mayor a 1/1000. Reconoce a otros antígenos de 62 y 34 kg de peso molecular, que son compartidos por las células tumorales y las células de Purkinje. La detección de este anticuerpo en pacientes con degeneración cerebelosa de etiología no precisada, debe conducir a la investigación de una neoplasia ginecológica oculta.

En aquellos pacientes que no tienen este anticuerpo, el cáncer más frecuentemente asociado es el pulmonar de células pequeñas.

Hay reportes escasos de remisión parcial luego del tratamiento del cáncer. No se ha demostrado utilidad de tratamiento corticoesteroidad o inmunosupresor ni tampoco dela plasmaféresis, lo que se ha atribuído al daño irreversible del cerebelo al momento de iniciar estos tratamientos.

2. OPSOCLONUS-MIOCLONO PARANEOPLASICO.

Este síndrome es muy infrecuente. Se presenta en el 2 a 7% de niños con neuroblastoma y rara vez en adultos con cáncer pulmonar o mamario.

Se caracteriza por movimientos oculares conjugados, involuntarios, multidireccionales y desorganizados de los ojos de evolución subaguda. Pueden presentarse en forma aislada o más frecuentemente asociados a mioclonías de tronco, extremidades, cabeza,diafragma, laringe, faringe y paladar.

Los síntomas neurológicos preceden al diagnóstico del tumor en dos tercios de los casos.

El LCR puede presentar leve pleocitosis y aumento leve de proteínas. La TAC cerebral es generalmente normal y la Resonancia Magnética puede reconocer señales anormales en tronco cerebral.

El sustrato anatómico de la enfermedad aún no se ha identificado, no habiéndose demostrado daño neuronal sino sólo infiltrados mononucleares dispersos a nivel cerebral.

Excepcionalmente se ha detectado un anticuerpo denominado anti-Ki en suero y LCR de pacientes con cáncer de mama, que reacciona con antígenos neuronales pero no se ha logrado establecer su utilidad como marcador ni tampoco su rol patogénico.

Algunos pacientes pueden presentar recaídas y remisiones espontáneas. En general, la evolución tiende a ser independiente de la del tumor. Se han reportado mejorías luego de tratamiento con Clonazepam, Tiamina y corticoides.

3. DEGENERACION RETINIANA.

Generalmente se asocia a cáncer pulmonar de células pequeñas pero también a melanoma maligno o tumores ginecológicos. Los síntomas tisulares frecuentemente preceden el diagnóstico del tumor. Se caracteriza por severa fotosensibilidad, escotomas, atenuación del calibre de arteriolas de la retina, alteración de visión de colores, de la agudeza visual y ceguera nocturna.

El LCR es normal; el electroencefalograma está alterado y los potenciales evocados visuales son normales. La TAC cerebral es normal.

Anatomopatológicamente se caracteriza por amplia degeneración y pérdida de fotoreceptores, pérdida de núcleos en la capa nuclear ixterna de la retina y macrófagos con melamina en capa retiniana externa y epitelio pigmentario de la retina.

Se ha reportado varios auto-anticuerpos en el suero de los pacientes con esta enfermedad, la mayoría de ellos asociado a cáncer pulmonar de células pequeñas. Uno de ellos está dirigido contra las células ganglionares de la retina y otro dirigido contra los fotoreceptores.

Se ha descrito mejoría parcial luego de tratamiento con corticoides, sin embargo no se ha demostrado efectividad con el uso de plasmaféresis.

4. ENCEFALOMIELITIS/NEUROPATIA SENSITIVA PARANEOPLASICA.

Se caracteriza por presentar uno o más de los siguientes cuadros:

a. Neuropatía sensitiva: Se presenta con dolor y parestesias distales y ascendentes de extremidades y que también pueden afectar tronco y cara. Hay pérdida de todas las modalidades sensitivas y de los reflejos osteotendíneos. Generalmente no hay déficit motor. La evolución es en semanas a meses. Se asocia en más de dos tercios de los casos a cáncer pulmonar. La electromiografía demuestra ausencia de potenciales sensitivos.

La lesión se ubica principalmente en ganglios de las raíces dorsales , con degeneración neuronal infiltrado linfocitario. Secundariamente se produce degeneración de raíces posteriores, de cordones posteriores de la médula espinal y de raíces periféricas sensitivas.

b. Neuropatía Autonómica: Se presenta con trastornos gastrointestinales, vejiga neurogénica, distrofia, simpática refleja, hipotención ortostática , alteraciones pulmonares, disfunción de glándulas sudoríparas e impotencia. Es producto de lesión de nervios simpáticos y parasimpáticos y de ganglios de raíces dorsales.

c. Mielopatía: incluye el cuadro de neuropatía motora subaguda que será descrito más adelante.

d. Degeneración Cerebelosa: Con características clínicas idénticas al cuadro ya descrito.

e. Alteraciones de tronco cerebral: Manifestadas por opsoclonus,vértigo, signos cerebelosos e hipoventilación de origen central o síntomas extrapiramidales

f. Encefalitis Límbica: Se caracteriza por severa pérdida de memoria reciente, asociada a alucinaciones, trastornos conductuales y crisis parciales complejas o generalizadas. También se presenta con depresión, ansiedad, desorientación y confusión. Es de evolución subaguda.

El 70% de los casos se asocia con cáncer pulmonar de células pequeñas pero también se puede asociar a cáncer uterino, mamario y enfermedad de Hodgkin.

El LCR presenta pleocitosis linfocitaria (5-30 ml/mm3), aumento de proteínas (50-300 mg/dl), aumento de síntesis de IgG y bandas oligocionales.

El electroencefalograma presenta lentitud difusa con o sin espigas temporales. La TAC cerebral es generalmente normal. La Resonancia Magnética puede revelar hiperseñal en T2 a nivel del hipocampo.

Histológicamente se caracteriza por alteraciones a nivel de sustancia gris del hipocampo, giro lingulado, corteza periforme y órbito frontal, ínsula y núcleo amigdaloides con infiltrados linfocitarios perivasculares parenquimatosos, nódulos microgliales, gliosis y pérdida neuronal.

En el suero y LCR de algunos pacientes con cáncer pulmonar de células pequeñas y encefalitis límbica se detecta un anticuerpo denominado anti-Hu que reacciona con núcleos de neuronas de todo el sistema , nervioso central y con ganglios de raíces dorsales y autonómicos.Corresponde a IgG policional que fija complemento. Generalmente no hay respuesta cuando el tumor es resecado y tampoco con el uso de corticoides plasmaféresis e inmunosupresores.

En general el cuadro clínico de una encéfalomielitis es heterogéneo dado el compromiso anatómico variable. Frecuentemente ésta precede al diagnóstico del cáncer. Del total de casos el cuadro más frecuente es la neuropatía sensitiva y luego la encefalitis límbica. La mayor parte de los pacientes fallece por el problema neurológico sea por falla respiratoria o autonómica.

5.- NEUROPATIA MOTORA SUBAGUADA.

Se asocia generalmente con enfermedad de Hodgkin y linfoma maligno pero también a carcinoma renal, adenocarcinoma y carcinoma escamoso del pulmón y timoma. Se caracteriza por paresia de motoneurona inferior gradual, con atrofia y fasciculaciones en general sin trastorno sensitivo, que progresa en meses, que habitualmente

mejora en forma espontánea después de varios meses o años. Puede presentarse similar a una esclerosis lateral amiotrófica, con compromiso bulbar y de motoneurona superior e inferior. La electromiografía revela signos de denervación y bloqueos multifocales de la conducción motora. El LCR puede presentar aumento leve de proteínas y a veces aumento de IgG o bandas oligocionales. la mielografía es normal.

El sustrato anátomico patológico corresponde a degeneración de células del asta anterior, desmielinización de raíces centrales y atrofia muscular neurogénica. La patogenia es desconocida y no hay marcadores específicos asociados.

El curso es generalmente independiente de la evolución del tumor y hasta ahora no existe ningún tratamiento efectivo.

7.- NEUROPATIA PERIFERICA SENSITIVO-MOTORA.

La incidencia de neuropatía periférica en pacientes con cáncer varía del 2 a 3% si es clínica o de un 37 a 50% si es electrofisiológica. Se puede asociar a cualquier cáncer pero es más frecuente en cáncer pulmonar, linfoma y mieloma múltiple.

Puede preceder el diagnóstico del tumor hasta en cinco años.Se presenta con déficit motor sensitivo distal y simétrico, mayor en extremidades inferiores y con pérdida de reflejos osteotendíneos. La progresión es lenta, en semanas a meses. Ocasionalmente se presenta en forma de mononeuropatía múltiple.

El LCR es acelular y con proteínas normales o levemente aumentadas. La electromiografía demuestra neuropatía axonal con denervación y potenciales motores pequeños y polifásicos.

Histológicamente hay degeneración axonal pero también puede haber desmielinización segmentaria. Hay además infiltrado linfocitario, leve degeneración de neuronas de ganglios de las raíces dorsales y leve degeneración de neuronas de asta anterior.

Rara vez esta neuropatía periférica se presenta con un cuadro similar al síndrome de Guillain-Barré en asociación a enfermedad de Hodgkin.

El curso tiende a ser independiente del tumor y no hay tratamiento efectivo.

8. SINDROME MIASTENICO DE EATON-LAMBERT.

Es un clásico ejemplo de síndrome paraneoplásico autoinmune. Se caracteriza por déficit motor proximal, principalmente a nivel de cintura pelviana.Puede también presentar disfagia leve y rara vez hay paresia de musculatura extraocular o respiratoria y disatria. Al menos un 50% de los pacientes presentan síntomas de disautonomía como sequedad bucal e impotencia.

La electromiografía revela potenciales de acción musculares compuestos, de baja amplitud, con velocidad de conducción normal. Después de ejercicio leve esta amplitud se normaliza. La estimulación repetitiva produce disminución en la amplitud de los potenciales a baja frecuencia de estímulo (2-5 Hz). Con la estimulación a frecuencias altas (20-50 Hz) ocurre lo inverso, es decir, hay potenciación post tetánica.

Los síntomas neurológicos pueden preceder la detección del tumor por uno o dos años. En general cuando este síndrome aparece en hombres mayores de 40 años, debe pensarse que es paraneoplásico. El tumor más frecuentemente asociado es el cáncer pulmonar, pero también se ha asociado a carcinoma rectal, mamario, renal, gástrico, cutáneo, timoma y leucemia.

Morfológicamente hay atrofia de axones a nivel de placa motora con hipertrofia de la membrana post sináptica. Característicamente hay pérdida y desorganización de los canales de calcio voltaje-dependientes en la terminal nerviosa, lo que determina la falla en la liberación de acetilcolina al impedirse el flujo de calcio. Se ha demostrado que existen auto-anticuerpos que se unen a estos canales y que reconocen a antígenos similares en los tumores que se asocian al síndrome.

El tratamiento más efectivo es con 3-4 diaminopiridina y en algunos casos también es útil el uso de corticoides y plasmaférisis. El tratamiento del cáncer generalmente mejora el déficit neurológico.

TUMORES DE LAS VAINAS DEL NERVIO PERIFERICO

Estos tumores proceden de las células de los nervios periféricos, incluyendo las células de Schwann. Células perineurales y fibroblastos, muchos presentan características de las células de Schwann incluyendo la presencia del antígeno S-100 así como la capacidad de diferenciación melanositica. Conforme el nervio sale del cerebro y de la medula espinal, hay una transición entre mielinizacion por oligodendrocitos y mielinizacion de células de Schwann.

SCHWANNOMA.

Estos tumores benignos se producen en las células de Schwann derivadas de la cresta neural, y se asocian con la neurofibromatosis tipo 2 los síntomas se deben a la compresión local del nervio afectado por las estructuras adyacentes

MORFOLOGÍA:

Son masas bien delimitadas y encapsuladas que están unidas al nervio pero que se pueden separar de él. Los tumores forman masas firmes y grises, pero pueden tener también aéreas quísticas y cambios xantomatosos. En el examen microscópico, muestran una mescla de dos patrones de crecimiento. En patrón Antoni A de crecimiento, células alargadas con terminaciones citoplasmáticas se disponen en fascículos en zonas de una celularidad moderada a alta con escasa matriz estromal.

En el patrón Antoni B, el patrón es menos densamente celular con una red laxa de células junto con microquistes y cambios mixoides. La microscopia muestra depósitos de membrana basal encerrando a células aisladas con grandes separaciones.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

La localización más frecuente es el ángulo pontocerebeloso, donde están unidos a la rama vestibular del 8 par. Los pacientes presentan con frecuencia tinitus y perdida de la audición, y el tumor se suele conocer como neurinoma del acústico.

NEUROFIBROMA.

La forma más frecuente se produce en la piel ( neurofibroma en la piel), tiene lugar esporádicamente o en la asociación con la neurofibromatosis tipo I. las lesiones cutáneas son evidentes como nódulos, algunas veces hiperpigmentados; pueden crecer y hacerse más grandes y peduncullados . el riesgo de estos tumores es muy bajo , y su principal morvilidad es estérica. El segundo tipo es el neurofibroma plexiforme, que algunos consideran que se produce solo en pacientes con neurofibromatosis tipo I .

MORFOLOGÍA:

Neurofibroma cutáneo: presentes en la dermis y en la grasa subcutánea, estas masas bien delimitadas pero no encapsuladas están compuestas de células en forma de uso. Aunque no son invasivos, el estroma de estos tumores esta colagenizada y contiene escaso material mixoide.

Neurofibroma plexiforme: estos tumores se pueden producir en cualquier parte a lo largo del nervio, aunque en el tronco de los nervios grandes es la localización más frecuente. Con frecuencias son múltiples .los extremos proximal y distal del tumor pueden tener unos márgenes pocos definidos. Como dedos de tumo, y células neoplasicas individuales se insertan entre las fibras del nervio.

TUMOR MALIGNO DE LA VAINA DEL NERVIO PERIFÉRICO (TMVNP, SCHANNOMA MALIGNO)

Son sarcomas muy malignos localmente invasivos, con frecuentes recidivas y finalmente diseminación metastasica. A pesar de su nombre estos tumores no proceden de la regeneración maligna de los Schwanmas en vez de ello se producen de novo o proceden de la transformación de un neurofibroma plexiforme y por lo tanto tiene una estrecha asociación con la neurofibromatosis tipo I.

MORFOLOGIA.

Son masas tumorales mal definidas con frecuente infiltración a lo largo del eje del nervio afectado así como invasión de los tejidos blandos adyacentes. Asociadas con la naturaleza maligna de la neoplasia existe con frecuencia necrosis. Son inmunoreactivos para S-100 pero no para la queratina,

SINDROME TUMORES FAMILIARES

Hay un grupo de trastornos hereditarios que se caracterizan por el desarrollo de hamartomas y de neoplasias por todo el cuerpo, con especial afectación del sistema nervioso. Tomando en cuenta que muchos de estos se heredan de forma asintomática dominante, y se han ligado con genes superiores de tumores.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO I.

Este trastorno autosomico se caracteriza por neurofibromas (plexiformes y solitarios), gangliomas del nervio óptico, nódulos pigmentados del iris (nódulos de lisch) y maculas cutáneas hiperpigmentadas (manchas café con leche), es uno de los trastornos genéticos más frecuentes, con una frecuencia de I de cada 3000 personas. Excepto por los neurofibromas plexiformes, los tumores que se producen en la NF1 son histológicamente comparables a los que ocurren de forma esporádica. Tomando en cuenta que en los pacientes con NF1 existe una propensión a los que los neurofibromas sufren una degeneración maligna en una proporción mayor a la que se observa en tumores comparables en la población general. El gen NF1, localizado en el cromosoma 17q11,2, se ha identificado, y se ha visto que codifica una proteína denominada neurofibromina.la evolución de la enfermedad es muy variable, algunas personas que tienen el gen mutado no presentan síntomas, mientras que otras desarrollan una enfermedad progresiva con deformidades my compresión de estructuras vitales, incluyendo la medula espinal.

NEUROFIBROMATOSIS TIPO 2 (NF2).

Se trata de una enfermedad autosomica dominate en la que los pacientes desarrollan distintos tumores, siendo más frecuente los schwannomas bilaterales del VIII par y los meningimas múltiples. Muchas personas con NF2 tienen lesiones no neoplasicas, entre las cuales se encuentra el crecimiento nodular hacia adentro de las células de schwann en la medula espinal, este trastorno es mucho menos frecuente que la NF1, con una frecuencia de 40.000 a 50.000 personas. El gen se localiza en el cromosoma 22q12, y el producto del gen, la merlina, muestra una similitud estructu8ral con una serie de proteínas del citoesqueleto. La proteína posee una amplia distribución en los tejidos, y su función se desconoce.

ESCLEROSIS TUBEROSA.

Es un síndrome autosomico dominante que se caracteriza por el desarrollo de hamartomas y de neoplasias benignas que afectan al cerebro y a otros tejidos. Los hamartomas de SNC se producen como lesiones tuberosas corticales y hamartromas subependimarios. En otras partes del cuerpo, las klesiones incluyen angiomiolipoma renales, hamartomas gliales, retinianos, y lesiones pulmonares y rabdomiomas cardiacos. Las lesiones cutáneas incluyen angiofibromas, engrosamiento en parches localizados similares el cuero (parches en chargrin). El tratamiento es sintomático, incluyendo anticonvulsivantes para la crisis.

ENFERMEDAD DE VON HIPPEL-LINDAU.

Se trata de una enfermedad autosomica dominante en la que las personas afectadas desarrollan tumores dentro de los hemisferios cerebelosos, la retina, y con menos frecuencia, el tronco del encéfalo y la medula espinal. Los pacientes poseen presentar también quistes que afecten al páncreas, hígado y a los riñones. Esta enfermedad posee una frecuencia de 1 entre 30.000 a 40.000 personas. El gen de la enfermedad de von Hippel- Lindau, un gen supresor de tumores, se encuentra en el cromosoma 3p25-26, y codifica una proteína (PVHL) que parece que juega un papel en la regulación de distintos aspectos de la función celular. La proteína puede servir como componente de un complejo que funciona en la vía de la ubicuitinacion, contribuyendo a la degradación de las proteínas. El gemangioblastoma capilar cerebeloso, la primera manifestación neurológica de la enfermedad, es una neoplasia muy vascularizada que se produce como un nódulo mural asociado con un gran quiste relleno de líquido.

PSEUDOTUMOR CEREBRAL

Esta es una condición en la que se acumula líquido a una presión elevada dentro de su cabeza causando problemas

visuales y dolores de cabeza. En los tiempos previos a la tomografía computada y resonancia magnética, los médicos

que diagnosticaban el edema del disco óptico (el comienzo del nervio óptico en la parte posterior del ojo) siempre se

preocupaban por la posibilidad de un tumor cerebral. Hoy en día, los pacientes con acumulación de líquido en el

disco óptico pero sin tumor cerebral se dice que tienen un “pseudotumor”.

Anatomía: El cerebro y la medula espinal se encuentran recubiertos por un líquido claro llamado líquido cefalorraquídeo. Este

liquido provee oxigeno y nutrientes a porciones del cerebro que no tienen su propio suplemento vascular. Este líquido

también amortigua el cerebro contra traumatismo. Este liquido se produce en le plexo coroideo dentro de los

ventrículos cerebrales (cavidades abiertas dentro de la sustancia cerebral). Este fluido eventualmente se absorbe a

través del seno venoso sagital superior que colecta la sangre venosa en la parte superior de la cavidad craneana

para devolverla al corazón.

Fisiología:En el pseudotumor cerebral, la circulación de liquido cefalorraquídeo esta bloqueado, lo que lleva a una presión

elevada dentro de su cabeza. Esta presión se transmite hacia la parte posterior del ojo a través de las coberturas del

nervio óptico produciendo la acumulación de fluido a nivel del disco, fenómeno conocido como papiledema.

La razón por la que la circulación del fluido se bloquea no se conoce, pero se cree que sucede más comúnmente en

mujeres jóvenes que tienen sobrepeso. Se cree que esto sucede también por influencias hormonales. En algunos

casos, antibióticos o el uso de esteroides puede asociarse con pseudotumor. Altas dosis de vitamina A puede causar

pseudotumor cerebral.

Esta enfermedad puede presentarse también en niños, hombres y pacientes que no están excedidos en peso. La

presión de líquido elevada dentro de la cabeza puede causar dolores de cabeza. El edema del disco óptico puede

dañar el nervio óptico, a veces en forma permanente, produciendo perdida de la vista.

Síntomas:Los síntomas más comunes de presión intracraneana elevada son dolores de cabeza y pérdida visual. La jaqueca

puede localizarse en cualquier parte de la cabeza, frecuentemente la nuca. Es usualmente constante pero puede ser

intermitente y severa, a veces despertándolo a uno de noche. La jaqueca puede empeorar con ciertos movimientos

corporales como por ejemplo levantando peso o agachándose. El edema del nervio óptico puede llevar a la perdida

visual transitoria en forma de vista borrosa u oscurecida por solos unos segundos, generalmente coincidente con

ciertos movimientos de ojos. Estos episodios no aumentan el riesgo de pérdida visual. Los pacientes pueden tener

dificultad para ver a los lados, ver doble y pueden tener un sonido de latidos o turbulencia en los oídos. A veces se

asocian estos síntomas con nausea y vomito, sobre todo si la presión es muy alta o la jaqueca muy intensa.

Signos físicos:

El paso mas importante en el diagnostico del pseudotumor cerebral es hallar el edema del nervio óptico cuando se

mira dentro del ojo. Esto se hace luego de dilatar la pupila. El edema del disco debe estar presente en ambos ojos.

La vista en general al principio de la enfermedad no afecta a las porciones centrales del campo visual. La vista

periférica (detectado en el estudio del campo visual) es comúnmente anormal.

                     

El examen de campo visual es uno de los medios más importantes para evaluar ambos, necesidad y efectividad del

tratamiento. Los problemas de los movimientos oculares, a veces se presentan como visión doble o borrosa.

Diagnóstico:

Debido a que los tumores, malformaciones de los vasos sanguíneos y coágulos bloqueando la circulación dentro de

la cabeza pueden producir  pseudotumor cerebral, para lograr el diagnostico correcto se debe hacer una resonancia

magnética de cerebro, y esta debe ser normal. El diagnóstico también requiere una punción lumbar. Este estudio va a

demostrar la presión elevada dentro de la cabeza, y asegurarse que no hay ninguna anormalidad en el líquido

cefalorraquídeo. Si se encontraran células anormales, inflamatorias o elevada proteína, podría indicar que ha tenido

una infección previa, reacción inflamatoria o tumor. En casos excepcionales, un angiograma, donde un catéter es

colocado dentro de las arterias y venas que van al cerebro, puede ser necesario para distinguir una malformación

arteriovenosa.

Los dolores de cabeza pueden persistir a pesar del tratamiento. En esos casos, puede ser necesario repetir la

punción lumbar o hasta colocar un pequeño sensor dentro de la cavidad craneana (requiere hospitalización), para

medir la presión intracraneana durante 1 o 2 día