TUMORES BENIGNOS DEL SNC: punto de vista de una Radiooncóloga Dra. Loreto Yáñez

Meningiomas Factores a considerar en la decisión terapéutica: -Condición clínica -Sintomatología -Evolución (clínico y radiológica) -Características del tumor: -Localización (elocuencia, órganos de riesgo) -Grado histológico -Simpson

Observación

Radioterapia

Urgencia ?

Si hay: tratar

• Resección: Grados de Simpson

Histología: cambios WHO 2007/2016

Considerar ubicación del tumor

Opciones terapéuticas

• Observación RNM

• Cirugía

• Radioterapia

• Terapias combinadas

• Tratamientos sistémicos

SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones

anatómicas complejas

Seno cavernoso: la radiocirugía exclusiva o adyuvante (post resección parcial) es segura y efectiva. No empeoran los resultados aunque el Tumor tenga cobertura incompleta.

80% DFS a largo plazo.

SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones anatómicas complejas

Clivus/Foramen magno: la radiocirugía exclusiva es segura y efectiva. Con un seguimiento a 6 años, no genera paresia de PC. Excelente alternativa a la cirugía.

SRS exclusiva o adyuvante: Localizaciones anatómicas complejas

Angulo pontocerebeloso: la radiocirugía exclusiva es segura y efectiva, menos morbilidad que cirugía. PFS 5 años 95%. 1/3 mejoría sintomática.

Grado I : Resección Subtotal + RDT (54Gy) versus RT exclusiva (54Gy)

En meningiomas de la base del cráneo no intentar extensas /mórbidas cirugías si no es necesario (para mejorar síntomas), dado que no operar e irradiar permite buen control tumoral).

Radiotherapy alone or after subtotal resection for benign skull base meningiomas

Cancer Volume 98, Issue 7, pages 1473-1482, 14 AUG 2003 DOI: 10.1002/cncr.11645 http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/cncr.11645/full#fig1

Sobrevida causa específica

Sobrevida absoluta

Recomendación

• Meningiomas G1 de difícil acceso o tumores residuales:

– SRS en 1 fracción (14Gy) si es posible, sino fraccionar (50-55Gy a1,8-2Gy x fracción) ev.III, rec.B.

– HIPO-SRS (25Gy en 5 fx): buena protección de OARs.

– Resección subtotal* + Irradiación permite comparable control tumoral que R0 y reducir complicaciones en algunos casos. ev. IV, rec. C)

*EORTC/RTOG: Gross total resection considera Simpson 1,2,3

Recomendación

-Meningiomas G2 :

-Primera opción terapéutica, busca intentar obtener Simpson 1. evid. III, rec.B. Post op RNM de controles cada 6 meses.

RDT post op en Simpson 1: esperar datos de ROAM/EORTC 1308: reclutando pacientes: Meningiomas G2, con GTR (Simpson 1,2,3) randomiza a RDT 60Gy en 30 fx o a observación.

- En pacientes con resección subtotal se recomienda RDT 54- 60Gy (1,8 -2 Gy/fx), evid.III, rec. C.

PFS a 5 años con o sin RDT post-op en Meningiomas grado2*

Resección Con RDT post op Sin RDT post op

Simpson 1 89-100% 60-80%

Simpson 1 y 2 80-90% 45-75%

Simpson 1-4 80% 37%

• En Meningiomas Grado 2 y 3 OMS: se prefiere RDT fraccionada, en vez de SRS, si bien en remanentes pequeños los resultados son equivalentes con SRS.

Recomendación

SRS en Meningiomas Grado 2 y 3

• En Meningiomas G3: resección máxima posible + RDT adyuvante 60Gy.

• Resección total y subtotal sin RDT tienen 70 y 100% de recaída, esto se reduce con RDT adyuvante a 40%-55% (r.total) y 65% (r.subtotal).

• RDT adyuvante retarda el tiempo a la recurrencia de 44 meses (sin RDT) a >77 meses (con RDT adyuvante).

Recomendación

Recomendaciones EANO

Lancet Oncology, 2016

Tumores grandes Tumores peri-ópticos Tumores cerca de órganos de riesgo ( tronco, seno cavernoso, pares craneales) Reirradiacion Dosis por fracción: 3x7Gy 5x5Gy

Recomendación: Hipofraccionamiento

Adenomas hipofisiarios

-Secretores

-No Secretores

Indicaciones de RDT en Adenomas no

funcionantes

• Tumor No op.

• Tumor Residual: puede haber crecimiento activo y contínuo en 30-60% a 5 años, sobretodo en casos de residuo extraselar > intraselar.

• Recurrencia Tumoral post resección puede reoperarse o irradiarse.

• La recurrencia cuando la RNM es – en el post op es <5% a 5 años y 10-20% a 10 años, se puede RDT u observar.

• Microadenoma no funcionante hallazgo asintomático: observar.

Brochier S, Galland F, Kujas M, et al. Factors predicting relapse of nonfunctioning pituitary macroadenomas after neurosurgery: a study of 142 patients. Eur J Endocrinol 2010; 163:193.

OUTCOME NO FUNCIONANTE

RADIOTERAPIA FRACCIONADA

Control a 10 años En promedio 93% Toxicidad visual En promedio 1% Toxicidad endocrinológica En promedio 40-50% (hipopituitarismo)

Agradecimientos al Dr Fariña

OUTCOME NO FUNCIONANTE

RADIOTERAPIA STX FRACCIONADA

Control (FU 3 años) En promedio 95% Toxicidad visual En promedio 1% (0-6) Toxicidad endocrinológica Hasta 20-30%

SRS

OUTCOMES EN NO-FUNCIONANTES

• Radiocirugía

– Excelentes resultados

• Tumor residual o progresión o recurrencia

• Resección qx logra control de 50-80% únicamente.

• 24 estudios desde el año 2002-2014

– Dosis usadas: 12-20 Gy, mediana 16 Gy

– Control tumoral: 83-100%, promedio 95%

– Hipopituitarismo post SRS 0-40% con promedio de 8.8%, algunas transitorias.*

*Sallabanda, K. Revista internacional de Radiocirugía.

• En adenomas funcionantes el objetivo del tratamiento: control bioquímico y del tamaño tumoral (más dosis).

RADIOTERAPIA FUNCIONANTES

Control del crecimiento En promedio 95% Toxicidad visual En promedio 1% (0-6) cura endocrinológica En promedio 50% Hipopit: 40%

Agradecimientos al Dr Fariña

– 125 pacientes con adenomas hipofisiarios • 54 Secretores, 71 NF

• TRATAMIENTO – 64 FRT, 50.4 Gy median – 61 GK, 25.1 Gy promedio dosis marginal

• OUTCOME – PFS a 4 años: 97% – Sin diferencias en el control tumoral entre

grupos – Mediana de tiempo a respuesta

endocrina p.0068 • SRS: 2 años • FRT: 5.2 años

– Hipopituitarismo: 12%

Adenomas hipofisiarios

Factores RDT : Seguridad

Adenomas muy cercanos a órganos de riesgo (Ej Quiasma) es mejor fraccionar. Adenomas muy grandes

Respuesta terapéutica SRS reduce más rápido secreción hormonal del tumor (info de no randomizados, tumores seleccionados).

Comodidad: SRS es 1 fracción, radioterapia fraccionada:25-30 fracciones.

Landolt AM, Haller D, Lomax N, et al. Stereotactic radiosurgery for recurrent surgically treated acromegaly: comparison with fractionated radiotherapy. J Neurosurg 1998; 88:1002.

Dr Sallabanda

Glomus

Mujer de 45 años, que comenzó con vértigo (2 meses), estrabismo por pérdida de la abducción del ojo izquierdo (6ºpar izq), tinnitus severo a izq. intermitente, hipoacusia izq, atrofia de hemilengua izquierda, cambios en su voz.

RNM imagen sospechosa de paraganglioma extenso yugular izq que llega hasta altura C1-C2, por lateral ingresa en el CAI y al canal de Dorello izq.

Es derivada para consideracion de Cyberknife 24Gy en 3fx de 8Gy.

Fusión de TAC, RNM, AngioRNM. Tracking 6Dskull.

Series de glomus tratados

con Radiocirugía

Serie Grupo IMO

Pacientes seguimiento mayor a 18 meses (29/39): Control tumoral : 96,5% Estabilidad : 72,5% Disminución : 24% Crecimiento: 3,5%

Seguimiento Promedio: 57,5 meses (1,6-145,8 meses)

ControlTumoral

Mejoría

Estabilización

Crecimiento

Caso Clínico. Mujer. 20 años Glomus bilateral – familiar Tto: CK 24Gy/3Fr

Dr Sallabanda

Seguimiento: 36 meses Control tumoral y sintomático

Recomendaciones:

Radiocirugía: Buen control tumoral con baja toxicidad.

Si bien es necesario + seguimiento, con los datos

actuales podría considerarse la primera opción de

tratamiento, efectivo, seguro.

Cordomas Condrosarcomas

16 Gy o + al margen es la dosis tumoral necesaria en cordomas y condrosarcomas de la b.craneal para obtener buen control tumoral.

α/β 2,45

Henderson et al. Neurosurgery 2009

DOSIS TOTAL FRACCIONES BED

EBRT-IMRT 74Gy 37 134Gy

SRS 16Gy 1 120Gy

HypoSRS 35-40Gy 5 135-170Gy

Control local del 80%, 10 pacientes, no toxicidad >GIII, FU 4 años

Hipo SRS

Universidad de Georgetown Neurosurgery 2009

Universidad de Stanford J. Clin Neuroscience 2012

Hipo SRS

Schwannomas

Tratamiento: Resultados Radiocirugía

Tratamiento: Resultados Radiocirugía

Dosis SRS

Higher SRS dose (18-20 Gy): Kondziolka D, N EnglJ Med. 1998

n Rate

Tumor control 162 98%

Serviceable hearing preservation 32 47%

Facial nerve function preservation 155 79%

Trigeminal function preservation 162 73%

Lower SRS dose (12-13 Gy) Chopra R, IJROBP 2007

Tumor Control 313 98,6%

Serviceable hearing preservation 246 78,6%

Facial nerve function preservation 100,0%

Trigeminal function preservation 95,6%

Dosis en la Coclea 4,5-5 Gy

1 Yang I. J Neurosurg 2010

2 Yang I. J Neuroonc 2009

3 Sughrue M. NeurosurgFocus 2009

n Dosis (Gy) Resultados % p

Audición (1)

4234 <= 13 >13

60,5 50,4

0,0005

Nervio Facial (2)

1908 <= 13 >13

98,5 94,7

<0,0001

Nervio Trigémino (3)

5631 <= 13 >13

98,4 96,8

<0,001

Dosis y preservación:

Tratamiento: Radiocirugía

Similares tasas de control tumoral Mejor preservación n. facial Mejor preservación de la audición Menor impacto en la calidad de vida Menores tasas de morbimortalidad por el procedimiento

n 61 pacientes

Seguimiento 48 meses (36-62)

Dosis 21/3 Gy Dosis 18/3 Gy

14 pacientes 47 pacientes

Mantienen audición G-R 1 y 2 74%

Progresión tumoral 2%

Control tumoral 98%

V par y VII par 0%

¿Hipofraccionamiento?

(3 a 5 fx de Radioterapia estereotáctica)

Gracias