Click here to load reader

Tumorbiologi og klinisk onkologi 19012010 ...finsenlab.dk/fundanemt/files/Klaus_Brasso_Prostatacancer.pdf · Tumorbiologgg gi og klinisk onkologi 19102010 KlausKlaus Brasso, Urologisk

  • View
    230

  • Download
    2

Embed Size (px)

Text of Tumorbiologi og klinisk onkologi 19012010...

P t tP t tProstatacancerProstatacancer

Tumorbiologi og klinisk onkologi 19102010g g g

KlausKlaus Brasso, Urologisk afdeling D, RigshospitaletBrasso, Urologisk afdeling D, Rigshospitalet

Hvis det bliver uforsteligt

ProstataProstata ValndValnd--stor kirtel p ca. 20 gstor kirtel p ca. 20 g Beliggende under blren og omslutter bagerste del af urinrretBeliggende under blren og omslutter bagerste del af urinrretgg g ggg g g Vkst og funktion af prostata stimuleres af mandligt hormon, Vkst og funktion af prostata stimuleres af mandligt hormon,

der primrt kommer fra testiklerneder primrt kommer fra testiklerne Forstrrelse, Forstrrelse, godgod-- eller ondartet, kan fre til eller ondartet, kan fre til

vandladningsproblemer vandladningsproblemer P dP d d kd k Producerer Producerer sdvskesdvske

PSA PSA -- prostata specifikt antigen prostata specifikt antigen -- er et enzym, der produceres i er et enzym, der produceres i prostata og kan mles i blodetprostata og kan mles i blodetprostata og kan mles i blodetprostata og kan mles i blodet

ProstatacancerProstatacancer EpidemiologiEpidemiologiProstatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologi

Den hyppigste cancerform blandt danske Den hyppigste cancerform blandt danske mnd > 3500 tilflde i 2007 mnd > 3500 tilflde i 2007

Risiko for sygdommen tiltager strkt medRisiko for sygdommen tiltager strkt medRisiko for sygdommen tiltager strkt med Risiko for sygdommen tiltager strkt med stigende alderstigende alderH i i V tH i i V t j ld i A ij ld i A i Hyppig i Vesten Hyppig i Vesten -- sjlden i Asiensjlden i Asien

Ca. hvert 10. tilflde kan vre arveligCa. hvert 10. tilflde kan vre arveligCa. hvert 10. tilflde kan vre arveligCa. hvert 10. tilflde kan vre arvelig

Prostatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologip gp g

Stor geografisk variation i klinisk PCklinisk PC

Ens forekomst af histologisk PC (>40% hos >60 r)

I Danmark 3598 nye tilflde (2007) 1105 dde af PC (2005)

Incidensen i Sverige er nsten dobbelt s stor som insten dobbelt s stor som i Danmark.

Mortalitet ensMortalitet ens

Prostatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologiRisikofaktorerKn alder og race

p gp g

Kn, alder og raceArv: Heriditr PC Heriditr PC Loci p blandt andet kromosom

1 og X Udgr ca 8-10%

Milj:Animalsk fedt D-vitamin, tung-metaller, virus, sexualvaner, endokrine faktorerendokrine faktorer

Protektive faktorer ? Phytostrogener E-vitamin, Selen

Prostata Cancer Prostata Cancer -- EpidemiologiEpidemiologi

Lokaliseret T T 37 1 %Lokaliseret T1-T2 37.1 %

L k lt t /Lokalt avanceret og / eller lymfeknude metastaser T3-T4, N0-1 7.5 %

Metastaserende 26 5 %Metastaserende 26.5 %

19981998--2002 Cancerregisteret (28.2 % uden oplyst stadie)2002 Cancerregisteret (28.2 % uden oplyst stadie)

Prostatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitet1996 1996 -- 20062006

antal

3000

>3500antal

3000

2000 1536M t lit t/I id ti 0 33M t lit t/I id ti 0 33

1000 1105

Mortalitet/Incidens ratio: 0.33Mortalitet/Incidens ratio: 0.33

1000 10451105

96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06

Prostatacancer i Danmark 1943 - 2002

3000 600

2500

3000

500

600

1500

2000

300

400alle > 70ll < 70

500

1000

100

200alle < 70

0

500

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120

100

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

i id i i d f i dDen seneste incidensstigning p grund af et stigende antal mnd < 70 r med lokaliseret sygdom

Tidlig prostatacancerTidlig prostatacancer -- SymptomerSymptomerTidlig prostatacancer Tidlig prostatacancer SymptomerSymptomer

VandladningssymptomerVandladningssymptomerVandladningssymptomerVandladningssymptomerBlod i urinBlod i urinBlod i sdBlod i sdBlod i sdBlod i sd

Mindre sdportionerMindre sdportionerSmerter i mellemkdetSmerter i mellemkdetSmerter i mellemkdetSmerter i mellemkdet

ProstatacancerProstatacancer SymptomerSymptomerProstatacancer Prostatacancer -- SymptomerSymptomerSeneSene

KnoglesmerterKnoglesmerterBl d lBl d l BlodmangelBlodmangel

TrthedTrthedTrthedTrthed VgttabVgttab Tryk p rygmarv med fleforstyrrelser og Tryk p rygmarv med fleforstyrrelser og

risiko for lammelserrisiko for lammelser Tryk p urinledere med urmiTryk p urinledere med urmi

Prostata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenPSAPSA

Organspecifik, ikke Glykoproteincancerspecifik markr

Serum-PSA:

Glykoprotein

Serum PSA: Risiko for c.prost. Tumorbyrde (stadie) Behandlingseffekt

PSABehandlingseffekt

SygdomsprogressionProteinase -(Serinase)

PSAPSA

Normalomrde 0Normalomrde 0--4 ng/ml4 ng/mlNormalomrde 0Normalomrde 0 4 ng/ml4 ng/ml

1 ud af 3 mnd med PSA > 41 ud af 3 mnd med PSA > 4 ng/mlng/ml har PChar PC1 ud af 3 mnd med PSA > 4 1 ud af 3 mnd med PSA > 4 ng/mlng/ml har PChar PC 2 ud af 3 mnd med PSA > 4 2 ud af 3 mnd med PSA > 4 ng/mlng/ml har har ikkeikke PCPC

0 5 10 15 20 25 30 ng/ml

PSAPSA -- Falsk Positive, FalskFalsk Positive, FalskPSA PSA Falsk Positive, Falsk Falsk Positive, Falsk NegativeNegative

Normal

gg

NormalBPHCancerCancer

0 5 10 15 20 25 30 ng/ml

PSAPSA -- Falsk Positive,Falsk Positive, FalskFalskPSA PSA Falsk Positive,Falsk Positive, Falsk Falsk NegativeNegative

Normal

gg

NormalBPHCancerCancer

0 5 10 15 >20 25 30 ng/ml

PSAPSA -- Falsk PositiveFalsk Positive, Falsk, FalskPSA PSA Falsk PositiveFalsk Positive, Falsk , Falsk NegativeNegative

Normal

gg

NormalBPHCancerCancer

0 5 10 15 20 25 30 ng/ml

ProstatacancerProstatacancer --Prostatacancer Prostatacancer Hvordan stilles diagnosen?Hvordan stilles diagnosen?

MistankeMistanke om prostatacancer nrom prostatacancer nrpp symptomer er tilstedesymptomer er tilstede

prostata fles hrd ved rektal palpationprostata fles hrd ved rektal palpation prostata fles hrd ved rektal palpationprostata fles hrd ved rektal palpation serum PSA er forhjet serum PSA er forhjet

Mistanken m afMistanken m af-- eller bekrftes ved eller bekrftes ved biopsibiopsipp

ProstatacancerProstatacancerDiagnose Diagnose -- BiopsiBiopsi

Indst tyrefgter billedet her

ProstatacancerProstatacancerDiagnose Diagnose -- BiopsiBiopsi

Histologiskerifikationverifikation -

nsten altid

Biopsi:T kt lt Transrektalt

Digitalt UL vejledtUL vejledt

Transperinealt

TURPTURP

ProstatacancerProstatacancerDiagnose Diagnose -- BiopsiBiopsi

P t tP t tProstatacancer Prostatacancer --CelleCelle-- og vkstmnsterog vkstmnsterCelleCelle og vkstmnsterog vkstmnster

Hjt differentieretHjt differentieret Celler og vv ligner normalt prostatavvCeller og vv ligner normalt prostatavv Vokser langsomt, derfor bedre prognoseVokser langsomt, derfor bedre prognose

Moderat differentieretModerat differentieret

Lavt differentieretLavt differentieret Ingen lighed med normalt vv Ingen lighed med normalt vv -- celler vokser vildtceller vokser vildt Hurtig vkst, derfor alvorligere prognoseHurtig vkst, derfor alvorligere prognose

Prostata CancerProstata CancerGleason GraderingGleason Gradering

Grader fra 1-5Ibaseret p vkstmnsteretIIIIII

IV

Score: 2-10(Summen af de 2 dominerende grader)

V( g )

Prostatacancer Prostatacancer --StadieindelingStadieindeling

Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata: digital rektal palpationdigital rektal palpation ultralydsscanning gennem rektum (TRUS)ultralydsscanning gennem rektum (TRUS)

TT Spredning til lymfeknuder:Spredning til lymfeknuder:

CT skanning (evt MRI) CT skanning (evt MRI) NN g ( )g ( ) kirurgikirurgi

Metastaser:Metastaser:

NN

knogleskanning (scintigrafi)knogleskanning (scintigrafi) rntgen af knogler og lungerrntgen af knogler og lunger

MM

Prostatacancer Prostatacancer --StadieindelingStadieindeling

UdbredningUdbredning af svulsten i prostata:af svulsten i prostata: T1 a/b/c, T2 a/b/c, T3 a/b, T4 a/bT1 a/b/c, T2 a/b/c, T3 a/b, T4 a/bTT , , ,, , ,

Spredning til lymfeknuder:Spredning til lymfeknuder:

TTp g yp g y

NoNo / N1 / / N1 / NxNxNN Metastaser:Metastaser:

MoMo / M1 / / M1 / MxMxMMMM

ProstatacancerProstatacancerProstatacancerProstatacancerStadieinddeling Stadieinddeling -- T kategoriT kategori

Undersgelser:R kt l k l ti Rektaleksploration

Transrektal ultralydMRI MRI

T 1-2 lokaliseret T 3-4 lokalt avanceret

StadieinddelingStadieinddelingTransrektal UltralydscanningTransrektal Ultralydscanning

Ult l d d i t k i d k t i i l i liUltralyd med mistanke om indvkst i vesicula seminalis

Magnetisk Resonans medMagnetisk Resonans medMagnetisk Resonans med Magnetisk Resonans med Rektal SpoleRektal SpoleRektal SpoleRektal Spole

+/+/ LymfeknudemetastaserLymfeknudemetastaser+/+/-- LymfeknudemetastaserLymfeknudemetastaserBestemmelse af N Bestemmelse af N -- KategoriKategorigg

Lymfedrnage: LymfangiografiLymfedrnage: hypogastrica -

Lymfangiografi CT skanning af

pelvis obturatorius - iliaca externa -

pelvis MRI med

h lk l prsakrale -..lymfeknuder

helkropsspole Lymfadenektomiy

Sandsynlighed (%) for Sandsynlighed (%) for Lymfeknudemetastaser Lymfeknudemetastaser

PSA TPSA T--kategori og Gleasonkategori og Gleason--scorescorePSA, TPSA, T--kategori og Gleasonkategori og Gleason--scorescore

Gleason PSA 4-10 ng/ml PSA > 20 ng/mlGleason PSA 4 10 ng/ml PSA > 20 ng/ml

Score T1c T2a T3a T1c T2a T3a

2-4 0 0 1 1 1 -

5 0 1 3 3 3 11

6 1 2 9 7 8 26

7 3 4 15 14 14 327 3 4 15 14 14 32

8-10 8 9 24 24 24 42

Partin et al, JAMA 1997Partin et al, JAMA 1997

Knoglemetastaser ved Knoglemetastaser ved ProstatacancerProstatacancerProstatacancerProstatacancer

KnoglescintigrafiKnoglescintigrafi MRIMRI

Prostatacancer udredning

Klinisk lokaliseret prostatacancer T1c T2c, s o se e p os c ce c c,

Gleason 7 eller PSA > 10

Knoglescintigrafi / MR scanning

Evt. supplerende CT-scanning, PSA > 20

eller klinisk mistanke om positive lymfeknuder

Prostatacancer udredning

Klinisk lokalavanceret prostatacancer T3a/bs o v ce e p os c ce 3 /b

Knoglescintigrafi

CT scanning af abdomen

Lymfadenektomi

Klinisk mistanke om metastatisk sygdom

Knoglescintigrafi

Behandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af Prostatacancergggg

Behandlingen skal afpassesskal afpassestil patientens situationsituation

Behandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af Prostatacancer

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomi H b h dliH b h dliH b h dliH b h dliRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiStrlebehandlingStrlebehandlingStrlebehandlingStrlebehandling

Ob tiOb tiOb tiOb ti

HormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandling+ +

StrlebehandlingStrlebehandling+ +

StrlebehandlingStrlebehandlingObservationObservationObservationObservation StrlebehandlingStrlebehandlingStrlebehandlingStrlebehandling

HormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlinggggg

Lokaliseret prostatacancerLokaliseret prostatacancer --Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer BehandlingBehandling

Observation -- Watchful waitingWatchful waiting --hormonbehandling ved progressionhormonbehandling ved progressionhormonbehandling ved progression hormonbehandling ved progression

Active surveillanceActive surveillance -- overvgning med overvgning med henblik p eventuel senere kurativ terapihenblik p eventuel senere kurativ terapi

StrlebehandlingStrlebehandling ekstern op til 72 Gyekstern op til 72 Gy StrlebehandlingStrlebehandling -- ekstern op til 72 Gy ekstern op til 72 Gy kombineret med endokrin terapi eller intern kombineret med endokrin terapi eller intern

di kti tikl ( d ) i t tdi kti tikl ( d ) i t tradioaktive partikler (seeds) i prostataradioaktive partikler (seeds) i prostata Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi -- operativ fjernelse af operativ fjernelse af pp p jp j

hele prostatahele prostata

Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer --ppHvilken behandling til hvem?Hvilken behandling til hvem?

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi i vrigt raske mnd med forventet restlevetid p 10i vrigt raske mnd med forventet restlevetid p 10--

15 r 15 r -- < 70 r< 70 r

StrlebehandlingStrlebehandlingStrlebehandlingStrlebehandling mnd under 70 r, der ikke er kandidater til kirurgimnd under 70 r, der ikke er kandidater til kirurgi

A ti illA ti ill Active surveillanceActive surveillance mnd med lav tumorbyrde, lav PSAmnd med lav tumorbyrde, lav PSA

ObservationObservation mnd over 70 rmnd over 70 r mnd over 70 rmnd over 70 r mnd med betydende komorbiditetmnd med betydende komorbiditet

Radikal Prostatektomi Radikal Prostatektomi -- IndikationerIndikationer

Tumor:Tumor: Lokaliseret udenLokaliseret uden

Patient:Patient: I vrigt raskI vrigt rask Lokaliseret uden Lokaliseret uden

gennemvkst af gennemvkst af kapselkapsel

I vrigt raskI vrigt rask Forventet levetid Forventet levetid

b h dl f l bb h dl f l bkapselkapsel T1aT1a--T2c, N0, M0T2c, N0, M0

ubehandlet forlb; ubehandlet forlb; >10>10--15 r15 r

PSA < 10 (20) ng/mlPSA < 10 (20) ng/ml Accept af mulig Accept af mulig inkontinens og erektiv inkontinens og erektiv dysfunktiondysfunktion

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi BivirkningerBivirkningerRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- BivirkningerBivirkninger

E kti d f ktiE kti d f kti 6060 80 %80 % Erektiv dysfunktionErektiv dysfunktion 6060--80 %80 % UrininkontinensUrininkontinens 10 %10 % Striktur af anastomoseStriktur af anastomose 55--15 %15 %

0 %0 % Postop. mortalitetPostop. mortalitet < 0,5%< 0,5% Hernier, rectumlsion m.m.Hernier, rectumlsion m.m.Hernier, rectumlsion m.m. Hernier, rectumlsion m.m.

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi BivirkningerBivirkningerRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- BivirkningerBivirkninger

E kti d f kti fh fE kti d f kti fh f Erektiv dysfunktion afhnger af Erektiv dysfunktion afhnger af properativ funktion og mulighed properativ funktion og mulighed for nervesparende kirurgi.for nervesparende kirurgi.

Urininkontinens afhnger af alderUrininkontinens afhnger af alderUrininkontinens afhnger af alder, Urininkontinens afhnger af alder, vgt, prostatastrrelse og vgt, prostatastrrelse og nervesparende kirurginervesparende kirurginervesparende kirurginervesparende kirurgi

Radikal ProstatektomiRadikal Prostatektomi -- AnatomiAnatomiRadikal Prostatektomi Radikal Prostatektomi -- AnatomiAnatomi

Patrick Walsh 1998

Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi NervesparendeNervesparendeRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- NervesparendeNervesparende

N d ki i k tilb dN d ki i k tilb d Nervesparende kirurgi kan tilbydes, Nervesparende kirurgi kan tilbydes, hvishvis

PSA < 10PSA < 10 Gleason < 7Gleason < 7 Gleason < 7Gleason < 7 Ingen tumor i apex klinisk eller Ingen tumor i apex klinisk eller

bioptisk bioptisk

KontraindikationerKontraindikationerKontraindikationerKontraindikationer Avanceret cancerAvanceret cancer Avanceret cancerAvanceret cancer Tidligere bkkenfraktur med urethra lsionTidligere bkkenfraktur med urethra lsion Manglende accept af erektiv dysfunktionManglende accept af erektiv dysfunktion

Tidligere bkkenkirurgiTidligere bkkenkirurgiUdt lt i i it t d/ dUdt lt i i it t d/ d Udtalt imperisitet med/uden Udtalt imperisitet med/uden uhmmede detrusorkontraktioneruhmmede detrusorkontraktioner

Misforhold mellem hjde og vgtMisforhold mellem hjde og vgt

Ekstern StrlebehandlingEkstern Strlebehandling

Ekstern StrlebehandlingEkstern Strlebehandling

Strlebehandling kombineres med hormonbehandling

Ekstern StrlebehandlingEkstern Strlebehandling

Strlebehandling kombineres med hormonbehandling

Lav risiko, Gleason < 7, PSA < 10, < T2b, ingen hormonbehandlingg g

Intermedir risiko, Gleason 7, eller PSA 10-20 eller T2c3 mdr neoadj erende behandling3 mdr. neoadjuverende behandling

Hj risiko, Gleason > 7, PSA > 20, eller T3 3 mdrs. neoadjuverende og 2 rs adjuverende behandling

BRACHYTHERAPYBRACHYTHERAPYSeed Implantation

StrlebehandlingStrlebehandling BivirkningerBivirkningerStrlebehandling Strlebehandling -- BivirkningerBivirkninger

UrininkontinensUrininkontinens 33--10%10%R j i bR j i b 2525 40%40% RejsningsbesvrRejsningsbesvr 2525--40%40%

Skade p endetarmSkade p endetarm 22-- 5%5%Skade p endetarmSkade p endetarm 22 5%5% UrinrrsforsnvringUrinrrsforsnvring op til 8%op til 8% StrleStrle--blrekatarblrekatar 2020--30%30% Sekundr strleinduceret cancerSekundr strleinduceret cancerSekundr strleinduceret cancerSekundr strleinduceret cancer

blre og rectum 1,5 - 2

Lokaliseret prostatacancerLokaliseret prostatacancer --Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer Nye behandlingerNye behandlinger

Cryoterapiy p

HIFU HIFU, High IntensityFocused Ultrasonography

Avanceret prostata cancerAvanceret prostata cancer

John HunterJohn Hunter Charles HugginsCharles Huggins Schally et al, Jo u teJo u te17281728--9393

gggg19011901--1993 1993

Sc a y et a ,1971

Bilateral orchidectomy Bilateral orchidectomy i di d

Synthetic LHRH Synthetic LHRH The prostate depends The prostate depends i t t t ti li t t t ti l or estrogens improved or estrogens improved

clinical condition and clinical condition and reduced serum reduced serum

supersuper--agonists able to agonists able to paradoxically suppress paradoxically suppress LH releaseLH release

upon intact testicular upon intact testicular functionfunction

phosphatase (1941)phosphatase (1941)

Prostata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteron

Prostata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteron

Prostata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteron

Prostatacancer behandlingProstatacancer behandlingProstatacancer - hormonbehandling

gg

Kastraktion LHRH MAB Antiandrogen1 :1 :

Antiandrogen (5-reductase inhib)Stop antiandrogen

Kastraktion

2 :2 :

Kastraktion

(skift antiandrogen)Estrogen

Forfra Forfra (skift antiandrogen)

g

Estrogen

PrednisolonPrednisolon

Kemoterapi - Angiogenesehmmere - Ketoconazol

Prednisolon

Kemoterapi Angiogenesehmmere Ketoconazol

Avanceret prostatacancerAvanceret prostatacancerAvanceret prostatacancer Avanceret prostatacancer --BehandlingBehandlinggg

HormonbehandlingHormonbehandling --HormonbehandlingHormonbehandlingfjernelse/hmning af mandlige hormonerfjernelse/hmning af mandlige hormoner

kirurgisk fjernelse af testiklernekirurgisk fjernelse af testiklerneg jg j medicinsk hmning af testiklernes funktionmedicinsk hmning af testiklernes funktion

medicinsk blokade af det mandlige hormonmedicinsk blokade af det mandlige hormon medicinsk blokade af det mandlige hormonmedicinsk blokade af det mandlige hormon

Kirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerne

K i dl l b d lK i dl l b d l Krver indlggelse og bedvelseKrver indlggelse og bedvelse Lille risiko for bldning/infektionLille risiko for bldning/infektiongg God effekt God effekt -- anses som standardbehandlinganses som standardbehandling

f ff f Tab af seksualfunktionTab af seksualfunktion Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50% OsteoporoseOsteoporose Metabolisk syndromMetabolisk syndrom

Medicinsk hmning af testiklerneMedicinsk hmning af testiklerne

Gives som indsprjtning hver 4Gives som indsprjtning hver 4--52 uge52 uge Opblussen af symptomer de frste 2 ugerOpblussen af symptomer de frste 2 uger Effekt som kirurgisk fjernelse af testiklerneEffekt som kirurgisk fjernelse af testiklerne Effekt som kirurgisk fjernelse af testiklerneEffekt som kirurgisk fjernelse af testiklerne Tab af seksualfunktionTab af seksualfunktion Hedeture hos ca. 60%Hedeture hos ca. 60%

KostbarKostbar KostbarKostbar Bivirkninger som orkiektomiBivirkninger som orkiektomigg

Medicinsk blokade af mandligtMedicinsk blokade af mandligtMedicinsk blokade af mandligt Medicinsk blokade af mandligt hormonhormon

TabletbehandlingTabletbehandling Bevaret seksualfunktion er muligBevaret seksualfunktion er mulig Effekt marginalt drligere end kirurgiskEffekt marginalt drligere end kirurgiskEffekt marginalt drligere end kirurgisk Effekt marginalt drligere end kirurgisk

fjernelse af testiklernefjernelse af testiklerne Hvelse og mhed af brystkirtler hos 50%Hvelse og mhed af brystkirtler hos 50% Andre bivirkninger afhngigt af prparatAndre bivirkninger afhngigt af prparatAndre bivirkninger afhngigt af prparatAndre bivirkninger afhngigt af prparat KostbarKostbar

Og nu en tissepause g p

Prostatacancerbetnkning 2005

-- PatienterPatienter, hos hvem symptomer eller fund gr , hos hvem symptomer eller fund gr il di i k li h dil di i k li h dprostatacancer til en diagnostisk mulighed..prostatacancer til en diagnostisk mulighed..

-- MndMnd med mindst to nre slgtninge med med mindst to nre slgtninge med g gg gprostatacancer..*prostatacancer..*

-- PSA baseret screening anbefales ikkePSA baseret screening anbefales ikke

*rligt PSA fra 45 r eller 5*rligt PSA fra 45 r eller 5--7 r fr tidligste debut i familien7 r fr tidligste debut i familiengg gg

PROPA annonce PROPA annonce kampagne sommer kampagne sommer 20082008

H i dl d i tH i dl d i t kk k ldk ldHyppig vandladningstrang Hyppig vandladningstrang kankan skyldes skyldes prostatakrftprostatakrft

Symptomer p prostatakrft:Symptomer p prostatakrft: Hyppig vandladningstrang Hyppig vandladningstrang Slap strle Slap strlepp Startbesvr Startbesvr Smerte i bkken Smerte i bkken Blod i urinen Blod i urinenHvert r rammes 3000 mndHvert r rammes 3000 mndaf denne form for krft.af denne form for krft.Ls mere p Ls mere p propa.dkpropa.dk

PROPAPROPAProstataCancerProstataCancer

PatientforeningenPatientforeningen

Population-based study of long-term survival inPopulation based study of long term survival in patients with clinically localised prostate cancer

10 rs cancer specifik overlevelse

Behandling RP ERT WW

Hjtdiff 94 90 93Hjtdiff. 94 90 93

Middeldiff 87 76 77

Lavt diff. 67 53 45

AdolfssonAdolfsson 93 93 7878 8686

Lu-Yoa GL. Lancet 1997

Kli i k l k li t t tKli i k l k li t t tKlinisk lokaliseret prostatacancer Klinisk lokaliseret prostatacancer

PCa mortalitet > 60%PCa mortalitet > 60% Levetid forkortet med 50%Levetid forkortet med 50% Levetid forkortet med 50%Levetid forkortet med 50% Signifikant morbiditetSignifikant morbiditet

Flertallet undergik prostatakirurgi og Flertallet undergik prostatakirurgi og kastrationsbehandlingkastrationsbehandling

Signifikant get behov for hospitalisering Signifikant get behov for hospitalisering sammenlignet med baggrundsbefolkningensammenlignet med baggrundsbefolkningen

Brasso 1999-2001Brasso, 1999 2001

10 year Survival Free of10 year Survival Free of10 year Survival Free of 10 year Survival Free of Biochemical FailureBiochemical Failure

Partin et al 1993:Partin et al 1993: Ohori et al 1994Ohori et al 1994:: T1a/cT1a/c 100 %100 % T1bT1b 91 %91 %

pT1pT1--22 90 %90 %

T2aT2a 76 %76 % T2bT2b 52 %52 % >pT2>pT2 59 %59 % T2bT2b 52 %52 % T2cT2c 60 %60 %

>pT2>pT2 59 %59 %

Klinisk lokaliseret prostatacancer - behandling

SPCG4.BillAxelssonNEJM2007,

Prostate cancer curative treatment

BillBill--Axelson et al. Radical prostatectomy versus Axelson et al. Radical prostatectomy versus p yp ywatchful waiting. SPCGwatchful waiting. SPCG--4 study. JNCI 4 study. JNCI 2008;16:11442008;16:1144--5454

45% reduction in risk of PC death after 12 years45% reduction in risk of PC death after 12 years Absolute reduction in PC mortality 5 4%Absolute reduction in PC mortality 5 4% Absolute reduction in PC mortality 5.4%Absolute reduction in PC mortality 5.4% Number needed to treat Number needed to treat ~ 20~ 20 Significant reduction in risk of metastasisSignificant reduction in risk of metastasis

RR 0.65, however absolute risk reduction only 6.7%RR 0.65, however absolute risk reduction only 6.7%

Klinisk lokalavanceret prostatacancer - behandling

Bolla, NEJM

Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornrHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornr

Absolutte indikationer

manifest eller truende medullr kompression

udbredte knoglemetastaser

t b t ktiureter obstruktion

Relative indikationerRelative indikationer

avanceret sygdom T3/T4

N+ sygdom efter radikal prostatektomi

knoglemetastaserknoglemetastaser

E l D f d E d i ThE l D f d E d i ThEarly vs Deferred Endocrine TherapyEarly vs Deferred Endocrine TherapySurvival Difference ?Survival Difference ?

DdDd????

DdDd

MM--11TumorTumorTumor Tumor byrdebyrde

TidTid

Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornrHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornr

1218 patienter med enten lokaliseret eller lokalavanceret PC randomiseret til standardbehandling +/- antiandrogen (Casodex)

Iversen P et al Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441 52Iversen P et. al. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441-52

Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornrHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornr

Lokaliseret PCHazard > 1 = overddelighed iHazard > 1 = overddelighed i Casodex armen

Iversen P et al Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441 52Iversen P et. al. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441-52

Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornrHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornr

k lLokalavanceret PCHazard > 1 = overddelighed i Casodex armeni Casodex armen

Iversen P et al Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441 52Iversen P et. al. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441-52

Svigt af primr behandling, radikal prostatektomi

Freedland SJ. JAMA 2005;294:433-439

Svigt af primr behandling, radikal prostatektomi

Freedland SJ. JAMA 2005;294:433-439

Svigt af primr behandling, radikal prostatektomi

Freedland SJ. JAMA 2005;294:433-439

Svigt af primr behandling, radikal prostatektomi

Lokalt recidiv eller fjernmetastaser ?

Lokalt recidiv Margen positiv cancer

Biokemisk recidiv frihed > 1 rBiokemisk recidiv frihed > 1 r

PSA doblingstid > 12 mdr

Salvage strlebehandling eller sen hormonbehandling

Fjernmetastaser Hurtigt biokemisk recidivFjernmetastaser Hurtigt biokemisk recidiv

PSA doblingstid kort

Margen negativ cancer

Hormonbehandling afhngigt af PSA-niveau og doblingstidg f g g f g g

Svigt af primr behandling, strlebehandling

C b h dli d i t l k l idiCryobehandling ved pvist lokal recidiv

Hormonbehandling

Salvage radikal prostatektomi

Prostatacancer screening ???

S iS iScreening Screening Leadtime bias,

gevinst p grund af tidligere diagnoseg p g g g

Lengthtime bias, gevinst p grund af fredeligere cancere i screeninggevinst p grund af fredeligere cancere i screening

Overdiagnostik,diagnose af sygdomme som ikke vil blive kliniskediagnose af sygdomme som ikke vil blive kliniske

Overbehandling,behandling af sygdom som ikke medfrer mortalitet ellermorbiditet

Prostatacancer Prostatacancer --Lang udviklingshistorieLang udviklingshistorie

Lokaliseret Lokalt avanceret Metastaseret

10 - 15 r 5 - 10 r 1,5 - 10 r

Svulsten kun Svulsten kun i selve i selve prostataprostata

Svulsten vokset Svulsten vokset igennem prostata igennem prostata og/eller med spredningog/eller med spredning

Spredning til Spredning til andre steder andre steder i kroppeni kroppenprostataprostata og/eller med spredning og/eller med spredning

til lymfekirtlertil lymfekirtleri kroppen i kroppen --metastasermetastaser

ProstatacancerProstatacancerfr og efter screeningfr og efter screening

PINPIN RegionalRegional N+N+

LokaliseretLokaliseret M+M+

PotentielPotentielPotentiel Potentiel kurabel PCkurabel PC

Screening for ProstatacancerScreening for ProstatacancerScreening for Prostatacancer Screening for Prostatacancer FormlForml

PINPIN RegionalRegional N+N+

LokaliseretLokaliseret M+M+

Mlet er at reducere ddeligheden Mlet er at reducere ddeligheden

ikke at finde flere mnd med cancerikke at finde flere mnd med cancer

Den ligger lige til hjrebenet..!Den ligger lige til hjrebenet..!

eller..?eller..?

S i f PC ???S i f PC ???Screening for PC ???Screening for PC ???A i U l i l A i iA i U l i l A i i American Urological Association American Urological Association PSA rligt for > 50 r med mere end 10 rs forventet levetidPSA rligt for > 50 r med mere end 10 rs forventet levetid

American Cancer SocietyAmerican Cancer SocietyAmerican Cancer SocietyAmerican Cancer Society PSA + DRE rligt for > 50 r og mere end 10 rs forventet levetid PSA + DRE rligt for > 50 r og mere end 10 rs forventet levetid

Canadian Task Force on Preventive Health CareCanadian Task Force on Preventive Health Care American College of PhysiciansAmerican College of Physicians American College of Preventive MedicineAmerican College of Preventive Medicine US Preventive Servicws Task ForceUS Preventive Servicws Task Force

alle frarder rutine screening for PCalle frarder rutine screening for PC

Screening for ProstatacancerScreening for Prostatacancer

Flere og yngre patienter med PC

Mindre syge p diagnose tidspunktetMindre syge p diagnose tidspunktet

kli i k / bi k i k / hi t l i kkli i k / bi k i k / hi t l i k klinisk / biokemisk / histologiskklinisk / biokemisk / histologisk

Lngere overlevelse med PCLngere overlevelse med PCLngere overlevelse med PCLngere overlevelse med PC

Endemlet; reduktion i mortalitet er ikke Endemlet; reduktion i mortalitet er ikke ;;dokumenteretdokumenteret

Prostatacancer fr PSAProstatacancer fr PSAProstatacancer fr PSAProstatacancer fr PSA

OverlevelseKlinisk detektion Dd

Prostatacancer PSAProstatacancer PSA--screeningscreeningProstatacancer PSAProstatacancer PSA screeningscreening

PSA induceret PSA induceret leadtime biasleadtime biasleadtime biasleadtime bias

~ 7 ~ 7 --10 r 10 r Lead time Overlevelsen forlnges

P t t C ft PSAP t t C ft PSAProstate Cancer after PSAProstate Cancer after PSA

Lead time Overlevelsen forlngesLead time Overlevelsen forlnges

A model of the natural history of A model of the natural history of yyscreenscreen--detected PCadetected PCa

Parker C. Br J Cancer 2006;94:1361Parker C. Br J Cancer 2006;94:1361--88

Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian, g, ,

76.693 mnd (55-74 r), rlig PSA i 6 r, rlig rektaleksploration i 4 rPSA > 4 eller suspekt rektaleksploration

38 343 screening 38 350 ikke screening38.343 screening 38.350 ikke screeningDeltager 85%-86% Screenet 40-52%

2820 PC 2322 PC 1,2 (1,2 - 1,3)50 PC dd 44 PC dd 1 1 (0 8 1 7)50 PC dd 44 PC dd 1,1 (0,8 - 1,7)

Andriole, New Eng J Med 2009;360:1310-9

European Randomised Study on Prostate C S i ERSPCCancer Screening - ERSPC

d ( ) i h 182.160 mnd (50-74 r), PSA-screening hvert 2-4. rPSA > 3, follow-up 9 r

Screening KontrolarmA l 82 816 99 184Antal 82.816 99.184PC 6.830 (8,2%) 4.781 (4,8%)PC d d 214 326PC dd 214 326

Risikoreduktion 20%N b d d 1410Number needed to screen 1410Number needed to treat 48

Schreder, N Eng J Med 2009;360:1320-8

Prostatacancer screening i Danmark ???Prostatacancer screening i Danmark ???

1200 ddsfald af PC, ml 25% reduktion.

Der skal screenes 520.000 mndDer skal opereres 14.400 mndDer skal opereres 14.400 mnd

Risiko for at d af PC 3%Risiko for at d af PC 3%

Risiko for ikke at d af PC 97%Risiko for ikke at d af PC 97%

Gevinst ved screening (25% af 3%) 97,75%Gevinst ved screening (25% af 3%) 97,75%

Prostatacancer Prostatacancer

Hvor stort er Hvor stort er

problemet ??problemet ??

Prostatacancer i DanmarkProstatacancer i DanmarkProstatacancer i DanmarkProstatacancer i Danmark

Incidens Incidens 50

nye tilflde / nye tilflde / 100.000100.00035

40

45

100.000100.000

Mortalitet20

25

30

Antal dde /100.000

10

15

1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002

Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen august 2008august 2008

Udvikling i Incidens og PrvalensUdvikling i Incidens og PrvalensUdvikling i Incidens og PrvalensUdvikling i Incidens og Prvalens

A t l t /Antal nye pt./r Antal pt.er med PC

4000

30000

3000

200002000

100001000 10000IncidensIncidens

PrvalensPrvalens

1948 1992 2032

PrvalensPrvalens

Prostatacancer og anden Urologisk Cancer Prostatacancer og anden Urologisk Cancer Ambulante Besg i DKAmbulante Besg i DKAmbulante Besg i DKAmbulante Besg i DK

Sundhedsstyrelsen 2006Sundhedsstyrelsen 2006

S i f PCScreening for PCa -KonklusionerKonklusioner

Evidens for fald i mortalitetEvidens for fald i mortalitet Betydelig overbehandling en realitetBetydelig overbehandling en realitet DUS frarder generel screeningDUS frarder generel screening Usystematisk screening pgrUsystematisk screening pgr Usystematisk screening pgrUsystematisk screening pgr PSA er kommet for at blivePSA er kommet for at blive

Tidlig ProstatacancerTidlig Prostatacancer --Tidlig Prostatacancer Tidlig Prostatacancer --UdfordringenUdfordringenUdfordringenUdfordringen

Ordet cancer udlser aggressive Ordet cancer udlser aggressive behandlingsnsker ogbehandlingsnsker og strategierstrategierbehandlingsnsker og behandlingsnsker og --strategierstrategier

Di f tidli PC fk bl fDi f tidli PC fk bl f Diagnosen af tidlig PCa m afkobles fra Diagnosen af tidlig PCa m afkobles fra automatisk og aggressiv behandlingautomatisk og aggressiv behandling

Dette reprsenterer en gigantisk udfordingDette reprsenterer en gigantisk udfordingK ik iK ik i KommunikationKommunikation

UddannelseUddannelseForskningForskning ForskningForskning

Hvordan undgr man at f Hvordan undgr man at f t t ?t t ?prostatacancer ?prostatacancer ?

Tilhr den hvide Sex ? undg det Tilhr den hvide race, men dyrk solen

for en sikkerheds skyld!

Motionr, hold dig slank Ryg ikkeg

Spis som en kanin Spis tonsvis af

yg

kanin

Spis Selen og E vitaminer og

tomater

Drik 2 liter grnS der er ikke meget at S der er ikke meget at

E-vitaminer og fyld efter med NSAID

Drik 2 liter grn te hver daggrine af grine af !!!!

NSAID prparater

Prostatacancer - prvention

Kemoprvention

Stofgruppe EffektStofgruppe Effekt

5-alfa-reduktasehmmere Incidens

Statiner Avanceret cancer

NSAID Incidens (kun aspirin)NSAID Incidens (kun aspirin)

Selen Incidens

Vitamin D/E Incidens

Lycopener Incidensy p

Soya/fytostrogen Incidens

G I idGrn te Incidens

Dietar Intake of Ph toestrogens EstrogenDietar Intake of Ph toestrogens EstrogenDietary Intake of Phytoestrogens,EstrogenDietary Intake of Phytoestrogens,EstrogenReceptorReceptor--beta Polymorphisms andbeta Polymorphisms and

the Risk of Prostate Cancer. the Risk of Prostate Cancer.

Our study provides strong evidence that high intake ofOur study provides strong evidence that high intake ofOur study provides strong evidence that high intake of Our study provides strong evidence that high intake of phytoestrogens substantially reduce prostate cancer phytoestrogens substantially reduce prostate cancer risk among men with specific polymorphic variationrisk among men with specific polymorphic variationrisk among men with specific polymorphic variation risk among men with specific polymorphic variation in the promoter region of estrogen receptorin the promoter region of estrogen receptor--beta beta genegenegenegene

Hedelin M. Prostate 2006;66:1512-20

Prostatacancer - prvention

PCPT-studiet

18.882 mnd med normal rektaleksploration og PSA < 3

Randomiset til Finasterid 5 mg eller placebo

Cancer detektion hhv. 18,4% og 24,4% efter 7 r

Reduce studiet

ca 8000 mnd med negative biopsier < 6 mneder fr start ogca. 8000 mnd med negative biopsier < 6 mneder fr start og PSA 2,5 - 10

Randomiset til Dutasterid eller placebo Rebiopsi efter 2 og 4 rRandomiset til Dutasterid eller placebo. Rebiopsi efter 2 og 4 r

Cancer detektion i alt 22,5% ca. 20% risikoreduktion

Prostatacancer et kig ud i fremtidenProstatacancer - et kig ud i fremtiden

Sti d i id PSA iStigende incidens - PSA-screening

Differentieret behandling af tidlig cancer

Forbedringer i hormonbehandling

KemoterapiKemoterapi

Nye terapeutiske modaliteter

Angiogenese hmmere

Tyrosinkinase hmmereTyrosinkinase hmmere

Vacciner - immunterapi

Enden er netEnden er net

PSA mling i praksis

56 rig mand uden LUTS sger egen lge56 rig mand, uden LUTS, sger egen lge

PSA mlt til 12

57 rig mand ses igen efter 1 r, PSA nu 18

Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling

Efter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progressionEfter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progression trods kemoterapi

Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

73 rig mand med velbehandlet LUTS sger egen lge73 rig mand med velbehandlet LUTS, sger egen lge med urinvejsinfektion, PSA 8

Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6

1 st biopsier uden malignitet1. st biopsier uden malignitet

PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus f mm Gleason 6

Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2

Opereret og kureret

H ik l ???Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

56 rig mand uden LUTS sger egen lge56 rig mand, uden LUTS, sger egen lge

PSA mlt til 12

57 rig mand ses igen efter 1 r, PSA nu 18

Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling

Efter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progressionEfter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progression trods kemoterapi

Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

73 rig mand med velbehandlet LUTS sger egen lge73 rig mand med velbehandlet LUTS, sger egen lge med urinvejsinfektion, PSA 8

Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6

1 st biopsier uden malignitet1. st biopsier uden malignitet

PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus f mm Gleason 6

Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2

Opereret og kureret

H ik l ???Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

56 rig mand uden LUTS sger egen lge56 rig mand, uden LUTS, sger egen lge

PSA mlt til 12

57 rig mand ses igen efter 1 r, PSA nu 18

Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling

Efter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progressionEfter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progression trods kemoterapi

Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

73 rig mand med velbehandlet LUTS sger egen lge73 rig mand med velbehandlet LUTS, sger egen lge med urinvejsinfektion, PSA 8

Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6

1 st biopsier uden malignitet1. st biopsier uden malignitet

PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus f mm Gleason 6

Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2

Opereret og kureret

H ik l ???Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

56 rig mand uden LUTS sger egen lge56 rig mand, uden LUTS, sger egen lge

PSA mlt til 12

57 rig mand ses igen efter 1 r, PSA nu 18

Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling

Efter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progressionEfter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progression trods kemoterapi

Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

73 rig mand med velbehandlet LUTS sger egen lge73 rig mand med velbehandlet LUTS, sger egen lge med urinvejsinfektion, PSA 8

Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6

1 st biopsier uden malignitet1. st biopsier uden malignitet

PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus f mm Gleason 6

Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2

Opereret og kureret

H ik l ???Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

56 rig mand uden LUTS sger egen lge56 rig mand, uden LUTS, sger egen lge

PSA mlt til 12

57 rig mand ses igen efter 1 r, PSA nu 18

Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling

Efter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progressionEfter 2 r er patienten hormonrefraktr og i progression trods kemoterapi

Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

73 rig mand med velbehandlet LUTS sger egen lge73 rig mand med velbehandlet LUTS, sger egen lge med urinvejsinfektion, PSA 8

Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6

1 st biopsier uden malignitet1. st biopsier uden malignitet

PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus f mm Gleason 6

Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2

Opereret og kureret

H ik l ???Hvagik galt ???

PSA mling i praksis

Antal PSA-mlinger

K b h P kti d L20000

Kbenhavns Praktiserende Lger

12000

16000

Antallet af PSA -

4000

8000 mlinger er 6 doblet

0

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004