Upload
vankiet
View
237
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
P t tP t tProstatacancerProstatacancer
Tumorbiologi og klinisk onkologi 19102010g g g
KlausKlaus Brasso, Urologisk afdeling D, RigshospitaletBrasso, Urologisk afdeling D, Rigshospitalet
Hvis det bliver uforståeligt
ProstataProstata•• ValnødValnød--stor kirtel på ca. 20 gstor kirtel på ca. 20 g•• Beliggende under blæren og omslutter bagerste del af urinrøretBeliggende under blæren og omslutter bagerste del af urinrøretgg g ggg g g•• Vækst og funktion af prostata stimuleres af mandligt hormon, Vækst og funktion af prostata stimuleres af mandligt hormon,
der primært kommer fra testiklerneder primært kommer fra testiklerne•• Forstørrelse, Forstørrelse, godgod-- eller ondartet, kan føre til eller ondartet, kan føre til
vandladningsproblemer vandladningsproblemer P dP d d kd k•• Producerer Producerer sædvæskesædvæske
•• PSA PSA -- prostata specifikt antigen prostata specifikt antigen -- er et enzym, der produceres i er et enzym, der produceres i prostata og kan måles i blodetprostata og kan måles i blodetprostata og kan måles i blodetprostata og kan måles i blodet
ProstatacancerProstatacancer EpidemiologiEpidemiologiProstatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologi
•• Den hyppigste cancerform blandt danske Den hyppigste cancerform blandt danske mænd > 3500 tilfælde i 2007 mænd > 3500 tilfælde i 2007
•• Risiko for sygdommen tiltager stærkt medRisiko for sygdommen tiltager stærkt medRisiko for sygdommen tiltager stærkt med Risiko for sygdommen tiltager stærkt med stigende alderstigende alderH i i V tH i i V t j ld i A ij ld i A i•• Hyppig i Vesten Hyppig i Vesten -- sjælden i Asiensjælden i Asien
•• Ca. hvert 10. tilfælde kan være arveligCa. hvert 10. tilfælde kan være arveligCa. hvert 10. tilfælde kan være arveligCa. hvert 10. tilfælde kan være arvelig
Prostatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologip gp g
• Stor geografisk variation i klinisk PCklinisk PC
• Ens forekomst af histologisk PC (>40% hos >60 år)
• I Danmark– 3598 nye tilfælde (2007)– 1105 døde af PC (2005)
• Incidensen i Sverige er næsten dobbelt så stor som inæsten dobbelt så stor som i Danmark.
• Mortalitet ensMortalitet ens
Prostatacancer Prostatacancer -- EpidemiologiEpidemiologiRisikofaktorerKøn alder og race
p gp g
Køn, alder og raceArv:• Heriditær PC• Heriditær PC • Loci på blandt andet kromosom
1 og X• Udgør ca 8-10%
Miljø:Animalsk fedt D-vitamin, tung-metaller, virus, sexualvaner, endokrine faktorerendokrine faktorer
• Protektive faktorer ?– Phytoøstrogener – E-vitamin, Selen
Prostata Cancer Prostata Cancer -- EpidemiologiEpidemiologi
Lokaliseret T T 37 1 %Lokaliseret T1-T2 37.1 %
L k lt t /Lokalt avanceret og / eller lymfeknude metastaser T3-T4, N0-1 7.5 %
Metastaserende 26 5 %Metastaserende 26.5 %
19981998--2002 Cancerregisteret (28.2 % uden oplyst stadie)2002 Cancerregisteret (28.2 % uden oplyst stadie)
Prostatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitetProstatacancer incidens og mortalitet1996 1996 -- 20062006
antal
3000
>3500antal
3000
2000 1536M t lit t/I id ti 0 33M t lit t/I id ti 0 33
1000 1105
Mortalitet/Incidens ratio: 0.33Mortalitet/Incidens ratio: 0.33
1000 10451105
96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06
Prostatacancer i Danmark 1943 - 2002
3000 600
2500
3000
500
600
1500
2000
300
400alle > 70ll < 70
500
1000
100
200alle < 70
0
500
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 120
100
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
i id i i å d f i dDen seneste incidensstigning på grund af et stigende antal mænd < 70 år med lokaliseret sygdom
Tidlig prostatacancerTidlig prostatacancer -- SymptomerSymptomerTidlig prostatacancer Tidlig prostatacancer SymptomerSymptomer
VandladningssymptomerVandladningssymptomerVandladningssymptomerVandladningssymptomerBlod i urinBlod i urinBlod i sædBlod i sædBlod i sædBlod i sæd
Mindre sædportionerMindre sædportionerSmerter i mellemkødetSmerter i mellemkødetSmerter i mellemkødetSmerter i mellemkødet
ProstatacancerProstatacancer SymptomerSymptomerProstatacancer Prostatacancer -- SymptomerSymptomerSeneSene
•• KnoglesmerterKnoglesmerterBl d lBl d l•• BlodmangelBlodmangel
•• TræthedTræthedTræthedTræthed•• VægttabVægttab•• Tryk på rygmarv med føleforstyrrelser og Tryk på rygmarv med føleforstyrrelser og
risiko for lammelserrisiko for lammelser•• Tryk på urinledere med uræmiTryk på urinledere med uræmi
Prostata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenProstata Specifikt AntigenPSAPSA
• Organspecifik, ikke Glykoproteincancerspecifik markør
• Serum-PSA:
Glykoprotein
Serum PSA:– Risiko for c.prost.– Tumorbyrde (stadie)– Behandlingseffekt
PSABehandlingseffekt
– SygdomsprogressionProteinase -(Serinase)
PSAPSA
”Normalområde” 0”Normalområde” 0--4 ng/ml4 ng/mlNormalområde 0Normalområde 0 4 ng/ml4 ng/ml
•• 1 ud af 3 mænd med PSA > 41 ud af 3 mænd med PSA > 4 ng/mlng/ml har PChar PC1 ud af 3 mænd med PSA > 4 1 ud af 3 mænd med PSA > 4 ng/mlng/ml har PChar PC•• 2 ud af 3 mænd med PSA > 4 2 ud af 3 mænd med PSA > 4 ng/mlng/ml har har ikkeikke PCPC
0 5 10 15 20 25 30 ng/ml
PSAPSA -- Falsk Positive, FalskFalsk Positive, FalskPSA PSA Falsk Positive, Falsk Falsk Positive, Falsk NegativeNegative
Normal
gg
NormalBPHCancerCancer
0 5 10 15 20 25 30 ng/ml
PSAPSA -- Falsk Positive,Falsk Positive, FalskFalskPSA PSA Falsk Positive,Falsk Positive, Falsk Falsk NegativeNegative
Normal
gg
NormalBPHCancerCancer
0 5 10 15 >20 25 30 ng/ml
PSAPSA -- Falsk PositiveFalsk Positive, Falsk, FalskPSA PSA Falsk PositiveFalsk Positive, Falsk , Falsk NegativeNegative
Normal
gg
NormalBPHCancerCancer
0 5 10 15 20 25 30 ng/ml
ProstatacancerProstatacancer --Prostatacancer Prostatacancer Hvordan stilles diagnosen?Hvordan stilles diagnosen?
•• MistankeMistanke om prostatacancer nårom prostatacancer nårpp–– symptomer er tilstedesymptomer er tilstede
prostata føles hård ved rektal palpationprostata føles hård ved rektal palpation–– prostata føles hård ved rektal palpationprostata føles hård ved rektal palpation–– serum PSA er forhøjet serum PSA er forhøjet
•• Mistanken må afMistanken må af-- eller bekræftes ved eller bekræftes ved biopsibiopsipp
ProstatacancerProstatacancerDiagnose Diagnose -- BiopsiBiopsi
Indsæt tyrefægter billedet her
ProstatacancerProstatacancerDiagnose Diagnose -- BiopsiBiopsi
• Histologiskerifikationverifikation -
næsten altid
• Biopsi:T kt lt– Transrektalt
• Digitalt• UL vejledtUL vejledt
– Transperinealt
• TURPTURP
ProstatacancerProstatacancerDiagnose Diagnose -- BiopsiBiopsi
P t tP t tProstatacancer Prostatacancer --CelleCelle-- og vækstmønsterog vækstmønsterCelleCelle og vækstmønsterog vækstmønster
•• Højt differentieretHøjt differentieret–– Celler og væv ligner normalt prostatavævCeller og væv ligner normalt prostatavæv–– Vokser langsomt, derfor bedre prognoseVokser langsomt, derfor bedre prognose
•• Moderat differentieretModerat differentieret
•• Lavt differentieretLavt differentieret–– Ingen lighed med normalt væv Ingen lighed med normalt væv -- celler vokser vildtceller vokser vildt–– Hurtig vækst, derfor alvorligere prognoseHurtig vækst, derfor alvorligere prognose
Prostata CancerProstata CancerGleason GraderingGleason Gradering
Grader fra 1-5Ibaseret på vækstmønsteretIIIIII
IV
Score: 2-10(Summen af de 2 dominerende grader)
V( g )
Prostatacancer Prostatacancer --StadieindelingStadieindeling
•• Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata:Udbredning af svulsten i prostata:–– digital rektal palpationdigital rektal palpation–– ultralydsscanning gennem rektum (TRUS)ultralydsscanning gennem rektum (TRUS)
TT•• Spredning til lymfeknuder:Spredning til lymfeknuder:
–– CT skanning (evt MRI) CT skanning (evt MRI) NN g ( )g ( )–– kirurgikirurgi
•• Metastaser:Metastaser:
NN
–– knogleskanning (scintigrafi)knogleskanning (scintigrafi)–– røntgen af knogler og lungerrøntgen af knogler og lunger
MM
Prostatacancer Prostatacancer --StadieindelingStadieindeling
•• UdbredningUdbredning af svulsten i prostata:af svulsten i prostata:–– T1 a/b/c, T2 a/b/c, T3 a/b, T4 a/bT1 a/b/c, T2 a/b/c, T3 a/b, T4 a/bTT , , ,, , ,
•• Spredning til lymfeknuder:Spredning til lymfeknuder:
TTp g yp g y
–– NoNo / N1 / / N1 / NxNxNN•• Metastaser:Metastaser:
–– MoMo / M1 / / M1 / MxMxMMMM
ProstatacancerProstatacancerProstatacancerProstatacancerStadieinddeling Stadieinddeling -- T kategoriT kategori
• Undersøgelser:R kt l k l ti– Rektaleksploration
– Transrektal ultralydMRI– MRI
• T 1-2 lokaliseret• T 3-4 lokalt avanceret
StadieinddelingStadieinddelingTransrektal UltralydscanningTransrektal Ultralydscanning
Ult l d d i t k i d k t i i l i liUltralyd med mistanke om indvækst i vesicula seminalis
Magnetisk Resonans medMagnetisk Resonans medMagnetisk Resonans med Magnetisk Resonans med Rektal SpoleRektal SpoleRektal SpoleRektal Spole
+/+/ LymfeknudemetastaserLymfeknudemetastaser+/+/-- LymfeknudemetastaserLymfeknudemetastaserBestemmelse af N Bestemmelse af N -- KategoriKategorigg
• Lymfedrænage: • LymfangiografiLymfedrænage:– hypogastrica -
Lymfangiografi• CT skanning af
pelvis– obturatorius -– iliaca externa -
pelvis• MRI med
h lk l– præsakrale -…..lymfeknuder
helkropsspole• Lymfadenektomiy
Sandsynlighed (%) for Sandsynlighed (%) for Lymfeknudemetastaser Lymfeknudemetastaser
PSA TPSA T--kategori og Gleasonkategori og Gleason--scorescorePSA, TPSA, T--kategori og Gleasonkategori og Gleason--scorescore
Gleason PSA 4-10 ng/ml PSA > 20 ng/mlGleason PSA 4 10 ng/ml PSA > 20 ng/ml
Score T1c T2a T3a T1c T2a T3a
2-4 0 0 1 1 1 -
5 0 1 3 3 3 11
6 1 2 9 7 8 26
7 3 4 15 14 14 327 3 4 15 14 14 32
8-10 8 9 24 24 24 42
Partin et al, JAMA 1997Partin et al, JAMA 1997
Knoglemetastaser ved Knoglemetastaser ved ProstatacancerProstatacancerProstatacancerProstatacancer
KnoglescintigrafiKnoglescintigrafi MRIMRI
Prostatacancer udredning
Klinisk lokaliseret prostatacancer T1c – T2c, s o se e p os c ce c c,
Gleason <= 6, PSA < 10 Ingen supplerende undersøgelser
Biopsi fra vesikula seminalis hvis pos. basis
Gleason > 7 eller PSA > 10
Knoglescintigrafi / MR scanning
Evt. supplerende CT-scanning, PSA > 20
eller klinisk mistanke om positive lymfeknuder
Prostatacancer udredning
Klinisk lokalavanceret prostatacancer T3a/bs o v ce e p os c ce 3 /b
Knoglescintigrafi
CT scanning af abdomen
Lymfadenektomi
Klinisk mistanke om metastatisk sygdom
Knoglescintigrafi
Behandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af Prostatacancergggg
Behandlingen skal afpassesskal afpassestil patientens situationsituation
Behandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af ProstatacancerBehandling af Prostatacancer
Radikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomi H b h dliH b h dliH b h dliH b h dliRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiRadikal prostatektomiStrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandling
Ob tiOb tiOb tiOb ti
HormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandling+ +
StrålebehandlingStrålebehandling+ +
StrålebehandlingStrålebehandlingObservationObservationObservationObservation StrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandling
HormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlingHormonbehandlinggggg
Lokaliseret prostatacancerLokaliseret prostatacancer --Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer BehandlingBehandling
• Observation -- Watchful waitingWatchful waiting --hormonbehandling ved progressionhormonbehandling ved progressionhormonbehandling ved progression hormonbehandling ved progression
•• Active surveillanceActive surveillance -- overvågning med overvågning med henblik på eventuel senere kurativ terapihenblik på eventuel senere kurativ terapi
•• StrålebehandlingStrålebehandling ekstern op til 72 Gyekstern op til 72 Gy•• StrålebehandlingStrålebehandling -- ekstern op til 72 Gy ekstern op til 72 Gy kombineret med endokrin terapi eller intern kombineret med endokrin terapi eller intern
di kti tikl ( d ) i t tdi kti tikl ( d ) i t tradioaktive partikler (seeds) i prostataradioaktive partikler (seeds) i prostata•• Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi -- operativ fjernelse af operativ fjernelse af pp p jp j
hele prostatahele prostata
Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer --ppHvilken behandling til hvem?Hvilken behandling til hvem?
•• Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi–– i øvrigt raske mænd med forventet restlevetid på 10i øvrigt raske mænd med forventet restlevetid på 10--
15 år 15 år -- < 70 år< 70 år
•• StrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandlingStrålebehandling–– mænd under 70 år, der ikke er kandidater til kirurgimænd under 70 år, der ikke er kandidater til kirurgi
A ti illA ti ill•• Active surveillanceActive surveillance–– mænd med lav tumorbyrde, lav PSAmænd med lav tumorbyrde, lav PSA
•• ObservationObservation–– mænd over 70 årmænd over 70 år–– mænd over 70 årmænd over 70 år–– mænd med betydende komorbiditetmænd med betydende komorbiditet
Radikal Prostatektomi Radikal Prostatektomi -- IndikationerIndikationer
Tumor:Tumor:•• Lokaliseret udenLokaliseret uden
Patient:Patient:•• I øvrigt raskI øvrigt rask•• Lokaliseret uden Lokaliseret uden
gennemvækst af gennemvækst af kapselkapsel
•• I øvrigt raskI øvrigt rask•• Forventet levetid Forventet levetid
b h dl f l bb h dl f l bkapselkapsel•• T1aT1a--T2c, N0, M0T2c, N0, M0
ubehandlet forløb; ubehandlet forløb; >10>10--15 år15 år
•• PSA < 10 (20) ng/mlPSA < 10 (20) ng/ml •• Accept af mulig Accept af mulig inkontinens og erektiv inkontinens og erektiv dysfunktiondysfunktion
Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi BivirkningerBivirkningerRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- BivirkningerBivirkninger
E kti d f ktiE kti d f kti 6060 80 %80 %•• Erektiv dysfunktionErektiv dysfunktion 6060--80 %80 %•• UrininkontinensUrininkontinens 10 %10 %•• Striktur af anastomoseStriktur af anastomose 55--15 %15 %
0 %0 %•• Postop. mortalitetPostop. mortalitet < 0,5%< 0,5%•• Hernier, rectumlæsion m.m.Hernier, rectumlæsion m.m.Hernier, rectumlæsion m.m. Hernier, rectumlæsion m.m.
Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi BivirkningerBivirkningerRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- BivirkningerBivirkninger
E kti d f kti fh fE kti d f kti fh f•• Erektiv dysfunktion afhænger af Erektiv dysfunktion afhænger af præoperativ funktion og mulighed præoperativ funktion og mulighed for nervesparende kirurgi.for nervesparende kirurgi.
•• Urininkontinens afhænger af alderUrininkontinens afhænger af alderUrininkontinens afhænger af alder, Urininkontinens afhænger af alder, vægt, prostatastørrelse og vægt, prostatastørrelse og nervesparende kirurginervesparende kirurginervesparende kirurginervesparende kirurgi
Radikal ProstatektomiRadikal Prostatektomi -- AnatomiAnatomiRadikal Prostatektomi Radikal Prostatektomi -- AnatomiAnatomi
Patrick Walsh 1998
Radikal prostatektomiRadikal prostatektomi NervesparendeNervesparendeRadikal prostatektomi Radikal prostatektomi -- NervesparendeNervesparende
N d ki i k tilb dN d ki i k tilb d•• Nervesparende kirurgi kan tilbydes, Nervesparende kirurgi kan tilbydes, hvishvis
•• PSA < 10PSA < 10•• Gleason < 7Gleason < 7•• Gleason < 7Gleason < 7•• Ingen tumor i apex klinisk eller Ingen tumor i apex klinisk eller
bioptisk bioptisk
KontraindikationerKontraindikationerKontraindikationerKontraindikationer•• Avanceret cancerAvanceret cancer•• Avanceret cancerAvanceret cancer•• Tidligere bækkenfraktur med urethra læsionTidligere bækkenfraktur med urethra læsion•• Manglende accept af erektiv dysfunktionManglende accept af erektiv dysfunktion
•• Tidligere bækkenkirurgiTidligere bækkenkirurgiUdt lt i i it t d/ dUdt lt i i it t d/ d•• Udtalt imperiøsitet med/uden Udtalt imperiøsitet med/uden uhæmmede detrusorkontraktioneruhæmmede detrusorkontraktioner
•• Misforhold mellem højde og vægtMisforhold mellem højde og vægt
ååEkstern StrålebehandlingEkstern Strålebehandling
Ekstern StrålebehandlingEkstern Strålebehandling
Strålebehandling kombineres med hormonbehandling
Ekstern StrålebehandlingEkstern Strålebehandling
Strålebehandling kombineres med hormonbehandling
Lav risiko, Gleason < 7, PSA < 10, < T2b, ingen hormonbehandlingg g
Intermediær risiko, Gleason 7, eller PSA 10-20 eller T2c3 mdr neoadj erende behandling3 mdr. neoadjuverende behandling
Høj risiko, Gleason > 7, PSA > 20, eller T3 3 mdrs. neoadjuverende og 2 års adjuverende behandling
BRACHYTHERAPYBRACHYTHERAPY“Seed Implantation”
StrålebehandlingStrålebehandling BivirkningerBivirkningerStrålebehandling Strålebehandling -- BivirkningerBivirkninger
•• UrininkontinensUrininkontinens 33--10%10%R j i bR j i b 2525 40%40%•• RejsningsbesværRejsningsbesvær 2525--40%40%
•• Skade på endetarmSkade på endetarm 22-- 5%5%Skade på endetarmSkade på endetarm 22 5%5%•• UrinrørsforsnævringUrinrørsforsnævring op til 8%op til 8%•• StråleStråle--blærekatarblærekatar 2020--30%30%•• Sekundær stråleinduceret cancerSekundær stråleinduceret cancerSekundær stråleinduceret cancerSekundær stråleinduceret cancer
blære og rectum 1,5 - 2
Lokaliseret prostatacancerLokaliseret prostatacancer --Lokaliseret prostatacancer Lokaliseret prostatacancer Nye behandlingerNye behandlinger
• Cryoterapiy p
HIFU• HIFU, High IntensityFocused Ultrasonography
Avanceret prostata cancerAvanceret prostata cancer
John HunterJohn Hunter Charles HugginsCharles Huggins Schally et al, Jo u teJo u te17281728--9393
gggg19011901--1993 1993
Sc a y et a ,1971
Bilateral orchidectomy Bilateral orchidectomy i di d
Synthetic LHRH Synthetic LHRH The prostate depends The prostate depends i t t t ti li t t t ti l or estrogens improved or estrogens improved
clinical condition and clinical condition and reduced serum reduced serum
supersuper--agonists able to agonists able to paradoxically suppress paradoxically suppress LH releaseLH release
upon intact testicular upon intact testicular functionfunction
phosphatase (1941)phosphatase (1941)
Prostata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteron
Prostata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteron
Prostata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteronProstata og testosteron
Prostatacancer behandlingProstatacancer behandlingProstatacancer - hormonbehandling
gg
Kastraktion LHRH MAB Antiandrogen1 :1 :
Antiandrogen (5α-reductase inhib)Stop antiandrogen
Kastraktion
2 :2 :
Kastraktion
(skift antiandrogen)Estrogen
Forfra Forfra (skift antiandrogen)
g
Estrogen
PrednisolonPrednisolon
Kemoterapi - Angiogenesehæmmere - Ketoconazol
Prednisolon
Kemoterapi Angiogenesehæmmere Ketoconazol
Avanceret prostatacancerAvanceret prostatacancerAvanceret prostatacancer Avanceret prostatacancer --BehandlingBehandlinggg
•• HormonbehandlingHormonbehandling --HormonbehandlingHormonbehandlingfjernelse/hæmning af mandlige hormonerfjernelse/hæmning af mandlige hormoner
–– kirurgisk fjernelse af testiklernekirurgisk fjernelse af testiklerneg jg j–– medicinsk hæmning af testiklernes funktionmedicinsk hæmning af testiklernes funktion
medicinsk blokade af det mandlige hormonmedicinsk blokade af det mandlige hormon–– medicinsk blokade af det mandlige hormonmedicinsk blokade af det mandlige hormon
Kirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerneKirurgisk fjernelse af testiklerne
K i dl l b d lK i dl l b d l•• Kræver indlæggelse og bedøvelseKræver indlæggelse og bedøvelse•• Lille risiko for blødning/infektionLille risiko for blødning/infektiongg•• God effekt God effekt -- anses som standardbehandlinganses som standardbehandling
f ff f•• Tab af seksualfunktionTab af seksualfunktion•• Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50%Hedeture hos ca. 50%•• OsteoporoseOsteoporose•• Metabolisk syndromMetabolisk syndrom
Medicinsk hæmning af testiklerneMedicinsk hæmning af testiklerne
•• Gives som indsprøjtning hver 4Gives som indsprøjtning hver 4--52 uge52 uge•• Opblussen af symptomer de første 2 ugerOpblussen af symptomer de første 2 uger•• Effekt som kirurgisk fjernelse af testiklerneEffekt som kirurgisk fjernelse af testiklerne•• Effekt som kirurgisk fjernelse af testiklerneEffekt som kirurgisk fjernelse af testiklerne•• Tab af seksualfunktionTab af seksualfunktion•• Hedeture hos ca. 60%Hedeture hos ca. 60%
KostbarKostbar•• KostbarKostbar•• Bivirkninger som orkiektomiBivirkninger som orkiektomigg
Medicinsk blokade af mandligtMedicinsk blokade af mandligtMedicinsk blokade af mandligt Medicinsk blokade af mandligt hormonhormon
•• TabletbehandlingTabletbehandling•• Bevaret seksualfunktion er muligBevaret seksualfunktion er mulig•• Effekt marginalt dårligere end kirurgiskEffekt marginalt dårligere end kirurgiskEffekt marginalt dårligere end kirurgisk Effekt marginalt dårligere end kirurgisk
fjernelse af testiklernefjernelse af testiklerne•• Hævelse og ømhed af brystkirtler hos 50%Hævelse og ømhed af brystkirtler hos 50%•• Andre bivirkninger afhængigt af præparatAndre bivirkninger afhængigt af præparatAndre bivirkninger afhængigt af præparatAndre bivirkninger afhængigt af præparat•• KostbarKostbar
Og nu en tissepause g p
Prostatacancerbetænkning 2005
-- PatienterPatienter, hos hvem symptomer eller fund gør , hos hvem symptomer eller fund gør il di i k li h dil di i k li h dprostatacancer til en diagnostisk mulighed..prostatacancer til en diagnostisk mulighed..
-- MændMænd med mindst to nære slægtninge med med mindst to nære slægtninge med g gg gprostatacancer..*prostatacancer..*
-- PSA baseret screening anbefales ikkePSA baseret screening anbefales ikke
*Årligt PSA fra 45 år eller 5*Årligt PSA fra 45 år eller 5--7 år før tidligste debut i familien7 år før tidligste debut i familiengg gg
PROPA annonce PROPA annonce kampagne sommer kampagne sommer 20082008
H i dl d i tH i dl d i t kk k ldk ldHyppig vandladningstrang Hyppig vandladningstrang kankan skyldes skyldes prostatakræftprostatakræft
Symptomer på prostatakræft:Symptomer på prostatakræft:• Hyppig vandladningstrang• Hyppig vandladningstrang• Slap stråle• Slap strålepp• Startbesvær• Startbesvær• Smerte i bækken• Smerte i bækken• Blod i urinen• Blod i urinenHvert år rammes 3000 mændHvert år rammes 3000 mændaf denne form for kræft.af denne form for kræft.Læs mere på Læs mere på propa.dkpropa.dk
PROPAPROPAProstataCancerProstataCancer
PatientforeningenPatientforeningen
Population-based study of long-term survival inPopulation based study of long term survival in patients with clinically localised prostate cancer
10 års cancer specifik overlevelse
Behandling RP ERT WW
Højtdiff 94 90 93Højtdiff. 94 90 93
Middeldiff 87 76 77
Lavt diff. 67 53 45
AdolfssonAdolfsson 93 93 7878 8686
Lu-Yoa GL. Lancet 1997
Kli i k l k li t t tKli i k l k li t t tKlinisk lokaliseret prostatacancer Klinisk lokaliseret prostatacancer
•• PCa mortalitet > 60%PCa mortalitet > 60%•• Levetid forkortet med 50%Levetid forkortet med 50%•• Levetid forkortet med 50%Levetid forkortet med 50%•• Signifikant morbiditetSignifikant morbiditet
–– Flertallet undergik prostatakirurgi og Flertallet undergik prostatakirurgi og kastrationsbehandlingkastrationsbehandling
–– Signifikant øget behov for hospitalisering Signifikant øget behov for hospitalisering sammenlignet med baggrundsbefolkningensammenlignet med baggrundsbefolkningen
Brasso 1999-2001Brasso, 1999 2001
10 year Survival Free of10 year Survival Free of10 year Survival Free of 10 year Survival Free of Biochemical FailureBiochemical Failure
Partin et al 1993:Partin et al 1993: Ohori et al 1994Ohori et al 1994::•• T1a/cT1a/c 100 %100 %•• T1bT1b 91 %91 %
•• pT1pT1--22 90 %90 %
•• T2aT2a 76 %76 %•• T2bT2b 52 %52 % •• >pT2>pT2 59 %59 %•• T2bT2b 52 %52 %•• T2cT2c 60 %60 %
•• >pT2>pT2 59 %59 %
Klinisk lokaliseret prostatacancer - behandling
SPCG‐4. Bill‐Axelsson NEJM 2007,
Prostate cancer – curative treatment
•• BillBill--Axelson et al. Radical prostatectomy versus Axelson et al. Radical prostatectomy versus p yp ywatchful waiting. SPCGwatchful waiting. SPCG--4 study. JNCI 4 study. JNCI 2008;16:11442008;16:1144--5454
•• 45% reduction in risk of PC death after 12 years45% reduction in risk of PC death after 12 years•• Absolute reduction in PC mortality 5 4%Absolute reduction in PC mortality 5 4%•• Absolute reduction in PC mortality 5.4%Absolute reduction in PC mortality 5.4%•• Number needed to treat Number needed to treat ~ 20~ 20•• Significant reduction in risk of metastasisSignificant reduction in risk of metastasis
–– RR 0.65, however absolute risk reduction only 6.7%RR 0.65, however absolute risk reduction only 6.7%
Klinisk lokalavanceret prostatacancer - behandling
Bolla, NEJM
Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornårHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornår
Absolutte indikationer
manifest eller truende medullær kompression
udbredte knoglemetastaser
t b t ktiureter obstruktion
Relative indikationerRelative indikationer
avanceret sygdom T3/T4
N+ sygdom efter radikal prostatektomi
knoglemetastaserknoglemetastaser
E l D f d E d i ThE l D f d E d i ThEarly vs Deferred Endocrine TherapyEarly vs Deferred Endocrine TherapySurvival Difference ?Survival Difference ?
DødDød????
DødDød
MM--11TumorTumorTumor Tumor byrdebyrde
TidTid
Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornårHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornår
1218 patienter med enten lokaliseret eller lokalavanceret PC randomiseret til standardbehandling +/- antiandrogen (Casodex)
Iversen P et al Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441 52Iversen P et. al. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441-52
Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornårHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornår
Lokaliseret PCHazard > 1 = overdødelighed iHazard > 1 = overdødelighed i Casodex armen
Iversen P et al Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441 52Iversen P et. al. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441-52
Hormonbehandling og prostatacancer hvem og hvornårHormonbehandling og prostatacancer, hvem og hvornår
k lLokalavanceret PCHazard > 1 = overdødelighed i Casodex armeni Casodex armen
Iversen P et al Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441 52Iversen P et. al. Scand J Urol Nephrol 2006; 40: 441-52
Svigt af primær behandling, radikal prostatektomi
Freedland SJ. JAMA 2005;294:433-439
Svigt af primær behandling, radikal prostatektomi
Freedland SJ. JAMA 2005;294:433-439
Svigt af primær behandling, radikal prostatektomi
Freedland SJ. JAMA 2005;294:433-439
Svigt af primær behandling, radikal prostatektomi
Lokalt recidiv eller fjernmetastaser ?
Lokalt recidiv Margen positiv cancer
Biokemisk recidiv frihed > 1 årBiokemisk recidiv frihed > 1 år
PSA doblingstid > 12 mdr
Salvage strålebehandling eller sen hormonbehandling
Fjernmetastaser Hurtigt biokemisk recidivFjernmetastaser Hurtigt biokemisk recidiv
PSA doblingstid kort
Margen negativ cancer
Hormonbehandling afhængigt af PSA-niveau og doblingstidg f g g f g g
Svigt af primær behandling, strålebehandling
C b h dli d å i t l k l idiCryobehandling ved påvist lokal recidiv
Hormonbehandling
Salvage radikal prostatektomi
Prostatacancer screening ???
S iS iScreening Screening Leadtime bias,
gevinst på grund af tidligere diagnoseg p g g g
Lengthtime bias, gevinst på grund af ”fredeligere” cancere i screeninggevinst på grund af fredeligere cancere i screening
Overdiagnostik,diagnose af sygdomme som ikke vil blive kliniskediagnose af sygdomme som ikke vil blive kliniske
Overbehandling,behandling af sygdom som ikke medfører mortalitet ellermorbiditet
Prostatacancer Prostatacancer --Lang udviklingshistorieLang udviklingshistorie
Lokaliseret Lokalt avanceret Metastaseret
10 - 15 år 5 - 10 år 1,5 - 10 år
Svulsten kun Svulsten kun i selve i selve prostataprostata
Svulsten vokset Svulsten vokset igennem prostata igennem prostata og/eller med spredningog/eller med spredning
Spredning til Spredning til andre steder andre steder i kroppeni kroppenprostataprostata og/eller med spredning og/eller med spredning
til lymfekirtlertil lymfekirtleri kroppen i kroppen --metastasermetastaser
ProstatacancerProstatacancerfør og efter screeningfør og efter screening
PINPIN RegionalRegional N+N+
LokaliseretLokaliseret M+M+
PotentielPotentielPotentiel Potentiel kurabel PCkurabel PC
Screening for ProstatacancerScreening for ProstatacancerScreening for Prostatacancer Screening for Prostatacancer ––FormålFormål
PINPIN RegionalRegional N+N+
LokaliseretLokaliseret M+M+
Målet er at reducere dødeligheden Målet er at reducere dødeligheden ––
ikke at finde flere mænd med cancerikke at finde flere mænd med cancer
Den ligger lige til højrebenet…..!Den ligger lige til højrebenet…..!
eller…..?eller…..?
S i f PC ???S i f PC ???Screening for PC ???Screening for PC ???A i U l i l A i iA i U l i l A i i•• American Urological Association American Urological Association •• PSA årligt for > 50 år med mere end 10 års forventet levetidPSA årligt for > 50 år med mere end 10 års forventet levetid
•• American Cancer SocietyAmerican Cancer SocietyAmerican Cancer SocietyAmerican Cancer Society•• PSA + DRE årligt for > 50 år og mere end 10 års forventet levetid PSA + DRE årligt for > 50 år og mere end 10 års forventet levetid
•• Canadian Task Force on Preventive Health CareCanadian Task Force on Preventive Health Care•• American College of PhysiciansAmerican College of Physicians•• American College of Preventive MedicineAmerican College of Preventive Medicine•• US Preventive Servicws Task ForceUS Preventive Servicws Task Force
•• alle fraråder rutine screening for PCalle fraråder rutine screening for PC
Screening for ProstatacancerScreening for Prostatacancer
•• Flere og yngre patienter med PC
•• Mindre syge på diagnose tidspunktetMindre syge på diagnose tidspunktet
kli i k / bi k i k / hi t l i kkli i k / bi k i k / hi t l i k•• klinisk / biokemisk / histologiskklinisk / biokemisk / histologisk
•• Længere overlevelse med PCLængere overlevelse med PCLængere overlevelse med PCLængere overlevelse med PC
Endemålet; reduktion i mortalitet er ikke Endemålet; reduktion i mortalitet er ikke ;;dokumenteretdokumenteret
Prostatacancer før PSAProstatacancer før PSAProstatacancer før PSAProstatacancer før PSA
OverlevelseKlinisk detektion Død
Prostatacancer PSAProstatacancer PSA--screeningscreeningProstatacancer PSAProstatacancer PSA screeningscreening
PSA induceret PSA induceret leadtime biasleadtime biasleadtime biasleadtime bias
~ 7 ~ 7 --10 år 10 år Lead time Overlevelsen forlænges
P t t C ft PSAP t t C ft PSAProstate Cancer after PSAProstate Cancer after PSA
Lead time Overlevelsen forlængesLead time Overlevelsen forlænges
A model of the natural history of A model of the natural history of yyscreenscreen--detected PCadetected PCa
Parker C. Br J Cancer 2006;94:1361Parker C. Br J Cancer 2006;94:1361--88
Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian, g, ,
76.693 mænd (55-74 år), Årlig PSA i 6 år, Årlig rektaleksploration i 4 årPSA > 4 eller suspekt rektaleksploration
38 343 screening 38 350 ikke screening38.343 screening 38.350 ikke screeningDeltager 85%-86% Screenet 40-52%
2820 PC 2322 PC 1,2 (1,2 - 1,3)50 PC død 44 PC død 1 1 (0 8 1 7)50 PC død 44 PC død 1,1 (0,8 - 1,7)
Andriole, New Eng J Med 2009;360:1310-9
European Randomised Study on Prostate C S i ERSPCCancer Screening - ERSPC
d ( å ) i h å182.160 mænd (50-74 år), PSA-screening hvert 2-4. årPSA > 3, follow-up 9 år
Screening KontrolarmA l 82 816 99 184Antal 82.816 99.184PC 6.830 (8,2%) 4.781 (4,8%)PC d d 214 326PC død 214 326
Risikoreduktion 20%N b d d 1410Number needed to screen 1410Number needed to treat 48
Schröeder, N Eng J Med 2009;360:1320-8
Prostatacancer screening i Danmark ???Prostatacancer screening i Danmark ???
•1200 dødsfald af PC, mål 25% reduktion.
•Der skal screenes 520.000 mænd•Der skal opereres 14.400 mændDer skal opereres 14.400 mænd
•Risiko for at dø af PC 3%Risiko for at dø af PC 3%
•Risiko for ikke at dø af PC 97%Risiko for ikke at dø af PC 97%
•Gevinst ved screening (25% af 3%) 97,75%Gevinst ved screening (25% af 3%) 97,75%
Prostatacancer Prostatacancer
Hvor stort er Hvor stort er
problemet ??problemet ??
Prostatacancer i DanmarkProstatacancer i DanmarkProstatacancer i DanmarkProstatacancer i Danmark
Incidens Incidens 50
nye tilfælde / nye tilfælde / 100.000100.00035
40
45
100.000100.000
Mortalitet20
25
30
Antal døde /100.000
10
15
1978 1982 1986 1990 1994 1998 2002
Sundhedsstyrelsen Sundhedsstyrelsen august 2008august 2008
Udvikling i Incidens og PrævalensUdvikling i Incidens og PrævalensUdvikling i Incidens og PrævalensUdvikling i Incidens og Prævalens
A t l t /åAntal nye pt./år Antal pt.er med PC
4000
30000
3000
200002000
100001000 10000IncidensIncidens
PrævalensPrævalens
1948 1992 2032
PrævalensPrævalens
Prostatacancer og anden Urologisk Cancer Prostatacancer og anden Urologisk Cancer ––Ambulante Besøg i DKAmbulante Besøg i DKAmbulante Besøg i DKAmbulante Besøg i DK
Sundhedsstyrelsen 2006Sundhedsstyrelsen 2006
S i f PCScreening for PCa -KonklusionerKonklusioner
•• Evidens for fald i mortalitetEvidens for fald i mortalitet•• Betydelig overbehandling en realitetBetydelig overbehandling en realitet•• DUS fraråder generel screeningDUS fraråder generel screening•• Usystematisk screening pågårUsystematisk screening pågår•• Usystematisk screening pågårUsystematisk screening pågår•• PSA er kommet for at blivePSA er kommet for at blive
Tidlig ProstatacancerTidlig Prostatacancer --Tidlig Prostatacancer Tidlig Prostatacancer --UdfordringenUdfordringenUdfordringenUdfordringen
•• Ordet ‘cancer’ udløser aggressive Ordet ‘cancer’ udløser aggressive behandlingsønsker ogbehandlingsønsker og strategierstrategierbehandlingsønsker og behandlingsønsker og --strategierstrategier
Di f tidli PC å fk bl fDi f tidli PC å fk bl f•• Diagnosen af tidlig PCa må afkobles fra Diagnosen af tidlig PCa må afkobles fra automatisk og aggressiv behandlingautomatisk og aggressiv behandling
•• Dette repræsenterer en gigantisk udfordingDette repræsenterer en gigantisk udfordingK ik iK ik i–– KommunikationKommunikation
–– UddannelseUddannelseForskningForskning–– ForskningForskning
Hvordan undgår man at få Hvordan undgår man at få t t ?t t ?prostatacancer ?prostatacancer ?
Tilhør den hvide Sex ? – undgå det Tilhør den hvide race, men dyrk solen
for en sikkerheds skyld!
Motionèr, hold dig slank Ryg ikkeg
Spis som en kanin Spis tonsvis af
yg
kanin
Spis Selen og E vitaminer og
tomater
Drik 2 liter grønSå der er ikke meget at Så der er ikke meget at
E-vitaminer og fyld efter med NSAID
Drik 2 liter grøn te hver daggrine af grine af –– !!!!
NSAID præparater
Prostatacancer - prævention
Kemoprævention
Stofgruppe EffektStofgruppe Effekt
5-alfa-reduktasehæmmere Incidens
Statiner Avanceret cancer
NSAID Incidens (kun aspirin)NSAID Incidens (kun aspirin)
Selen Incidens
Vitamin D/E Incidens
Lycopener Incidensy p
Soya/fytoøstrogen Incidens
G I idGrøn te Incidens
Dietar Intake of Ph toestrogens EstrogenDietar Intake of Ph toestrogens EstrogenDietary Intake of Phytoestrogens,EstrogenDietary Intake of Phytoestrogens,EstrogenReceptorReceptor--beta Polymorphisms andbeta Polymorphisms and
the Risk of Prostate Cancer. the Risk of Prostate Cancer.
”Our study provides strong evidence that high intake of”Our study provides strong evidence that high intake ofOur study provides strong evidence that high intake of Our study provides strong evidence that high intake of phytoestrogens substantially reduce prostate cancer phytoestrogens substantially reduce prostate cancer risk among men with specific polymorphic variationrisk among men with specific polymorphic variationrisk among men with specific polymorphic variation risk among men with specific polymorphic variation in the promoter region of estrogen receptorin the promoter region of estrogen receptor--beta beta gene”gene”genegene
Hedelin M. Prostate 2006;66:1512-20
Prostatacancer - prævention
PCPT-studiet
18.882 mænd med normal rektaleksploration og PSA < 3
Randomiset til Finasterid 5 mg eller placebo
Cancer detektion hhv. 18,4% og 24,4% efter 7 år
Reduce studiet
ca 8000 mænd med negative biopsier < 6 måneder før start ogca. 8000 mænd med negative biopsier < 6 måneder før start og PSA 2,5 - 10
Randomiset til Dutasterid eller placebo Rebiopsi efter 2 og 4 årRandomiset til Dutasterid eller placebo. Rebiopsi efter 2 og 4 år
Cancer detektion i alt 22,5% ca. 20% risikoreduktion
Prostatacancer et kig ud i fremtidenProstatacancer - et kig ud i fremtiden
Sti d i id PSA i•Stigende incidens - PSA-screening
•Differentieret behandling af tidlig cancer
•Forbedringer i hormonbehandling
•Kemoterapi•Kemoterapi
•Nye terapeutiske modaliteter
• Angiogenese hæmmere
• Tyrosinkinase hæmmereTyrosinkinase hæmmere
• Vacciner - immunterapi
Enden er nåetEnden er nået
PSA måling i praksis
56 årig mand uden LUTS søger egen læge56 årig mand, uden LUTS, søger egen læge
PSA målt til 12
57 årig mand ses igen efter 1 år, PSA nu 18
Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling
Efter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progressionEfter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progression trods kemoterapi
Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
73 årig mand med velbehandlet LUTS søger egen læge73 årig mand med velbehandlet LUTS, søger egen læge med urinvejsinfektion, PSA 8
Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6
1 sæt biopsier uden malignitet1. sæt biopsier uden malignitet
PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus få mm Gleason 6
Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2
Opereret og kureret
H ´ ik l ???Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
56 årig mand uden LUTS søger egen læge56 årig mand, uden LUTS, søger egen læge
PSA målt til 12
57 årig mand ses igen efter 1 år, PSA nu 18
Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling
Efter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progressionEfter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progression trods kemoterapi
Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
73 årig mand med velbehandlet LUTS søger egen læge73 årig mand med velbehandlet LUTS, søger egen læge med urinvejsinfektion, PSA 8
Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6
1 sæt biopsier uden malignitet1. sæt biopsier uden malignitet
PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus få mm Gleason 6
Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2
Opereret og kureret
H ´ ik l ???Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
56 årig mand uden LUTS søger egen læge56 årig mand, uden LUTS, søger egen læge
PSA målt til 12
57 årig mand ses igen efter 1 år, PSA nu 18
Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling
Efter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progressionEfter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progression trods kemoterapi
Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
73 årig mand med velbehandlet LUTS søger egen læge73 årig mand med velbehandlet LUTS, søger egen læge med urinvejsinfektion, PSA 8
Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6
1 sæt biopsier uden malignitet1. sæt biopsier uden malignitet
PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus få mm Gleason 6
Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2
Opereret og kureret
H ´ ik l ???Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
56 årig mand uden LUTS søger egen læge56 årig mand, uden LUTS, søger egen læge
PSA målt til 12
57 årig mand ses igen efter 1 år, PSA nu 18
Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling
Efter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progressionEfter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progression trods kemoterapi
Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
73 årig mand med velbehandlet LUTS søger egen læge73 årig mand med velbehandlet LUTS, søger egen læge med urinvejsinfektion, PSA 8
Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6
1 sæt biopsier uden malignitet1. sæt biopsier uden malignitet
PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus få mm Gleason 6
Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2
Opereret og kureret
H ´ ik l ???Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
56 årig mand uden LUTS søger egen læge56 årig mand, uden LUTS, søger egen læge
PSA målt til 12
57 årig mand ses igen efter 1 år, PSA nu 18
Udredning; T3N+M-, umiddelbar hormonbehandling
Efter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progressionEfter 2 år er patienten hormonrefraktær og i progression trods kemoterapi
Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
73 årig mand med velbehandlet LUTS søger egen læge73 årig mand med velbehandlet LUTS, søger egen læge med urinvejsinfektion, PSA 8
Henvist til urologisk afdeling PSA faldet til 6
1 sæt biopsier uden malignitet1. sæt biopsier uden malignitet
PSA falder til 4, rebiopsi 1 focus få mm Gleason 6
Viderehenvist til kurativ terapi, PSA nu 2
Opereret og kureret
H ´ ik l ???Hva´gik galt ???
PSA måling i praksis
Antal PSA-målinger
K b h P kti d L20000
Københavns Praktiserende Læger
12000
16000
Antallet af PSA -
4000
8000 målinger er 6 doblet
0
1995
1996
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004