KATA PENGANTAR

Puji syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, atas karunia dan rahmat-Nya saya dapat menyelesaikan diskusi yang berjudul Tumor Tonsil.Diskusi ini disusun untuk memenuhi tugas dan melengkapi syarat dalam menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter di Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher.Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnyakepada dr. Denny Satria Utama, Sp.THT-KL, M.Si.Med, selaku pembimbing yang telah membantu penyelesaian diskusi ini. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada teman-teman, dan semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan diskusi ini.Penulis menyadari sepenuhnya bahwa dalam penyusunan diskusi ini masih banyak terdapat kesalahan dan kekurangan, oleh karena itu, segala saran dan kritik yang bersifat membangun sangat kami harapkan.Demikianlah penulisan diskusi ini, semoga bermanfaat amin.

Palembang, 16 April 2014

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL iKATA PENGANTARiiDAFTAR ISI iiiBAB I PENDAHULUAN 1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA2.1 Anatomi32.2 Fisiologi122.3 Definisi 122.4 Epidemiologi122.5 Etiologi dan Faktor Risiko122.6 Patogenesis132.7 Manifestasi Klinis142.8 Klasifikasi 152.9 Stagging182.10 Diagnosis192.11 Tatalaksana202.12 Prognosis212.11 Tatalaksana20BAB III KESIMPULAN 22DAFTAR PUSTAKA25

BAB IPENDAHULUAN

Tumor tonsil adalah keganasan pada tonsil yang muncul di orofaring (daerah di belakang mulut) dan merupakan tumor yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari semua jenis tumor yang terjadi dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka mortaliti dari tumor tonsil sangat tinggi. Dari sekitar 8000 kasus tumor tonsil yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal.1 Etiologi masih belum diketahui akan tetapi bila dilihat dari faktor resiko maka yang paling sering dari tumor tonsil adalah tembakau, biasa dari mengkonsumsi rokok maupun mengkonsumsi tembakau secara langsung.2Angka kejadian tumor tonsil meningkat pada pasien yang mengkonsumsi tembakau. Pada pasien yang mengkonsumsi alkohol angka faktor resiko terjadinya tumor tonsil meningkat. Ketika ada kombinasi antara konsumsi alkohol dengan tembakau akan meningkatkan angka faktor resiko dari tumor tonsil dua kali lipat dibandingkan pasien yang mengkonsumsi hanya satu bahan baik alkohol saja ataupun tembakau saja.1,2Menurut NationalCancer Institute di Amerika Serikat, pada tahun 1991 terdapat 6 juta penderita tumor ganas. Dari seluruh tumor ganas tersebut, insidensi karsinoma sel basal dan karsinoma sel skuamosa paling banyak terjadi, yaitu sebanyak 600.000 penderita. Tercatat pula jumlah penderita tumor ganas kepala dan leher sebanyak 78.000 orang, lebih dari 75% adalah karsinoma sel skuamosa. 1,2,3Secara statistik, pria lebih sering menderita tumor tonsil dibandingkan dengan wanita dan ras Afrika memiliki faktor resiko yang lebih tinggi dibandingkan dengan ras Kaukasia. Sebagai tambahan, orang dari ekonomi rendah memiliki resiko lebih tinggi untuk menderita tumor tonsil dibandingkan dengan orang yang ekonominya tinggi. Gejala utama dari tumor tonsil adalah nyeri tengorokan dan nyeri menjalar dari tumor tonsil sampai ke telinga. Sakit pada mulut yang tidak sembuh sembuh juga merupakan gejala dari tumor tonsil. 4Sebagian besar tumor tonsil terkait dengan paparan dari human papillomavirus (HPV). Alkohol dan penggunaan tembakau juga merupakan faktor risiko utama untukperkembangan tumor tonsil. Pada pasien yang lebihtua, ukuran tonsil yang asimetris ( dikenal jugasebagai hipertrofi tonsil asimetris ) dapat menjadi indikator tonsil yang terinfeksi virus atau tumor seperti limfoma atau karsinoma sel skuamosa.4,5

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1. AnatomiPada anatomi, tenggorokan bagian dari leher depan sampai kolumna vertebra. Terdiri dari faring dan laring. Bagian yang terpenting dari tenggorokan adalah epiglotis, ini menutup jika ada makanan dan minuman yang lewat dan akan menuju ke esofagus. Tenggorakan jika diperdarahi oleh bermacam-macam pembuluh darah, otot faring, trakea dan esofagus. Tulang hyoid dan klavikula merupakan salah satu tulang tenggorokan untuk mamalia..6,7

a. Rongga mulutRongga mulut dan faring dibagi menjadi beberapa bagian. Rongga mulut terletak di depan batas bebas palatum mole, arkus faringeus anterior dan dasar lidah.Bibir dan pipi terutama disusun oleh sebagian besar otot orbikularis oris yang dipersarafi oleh saraf fasialis. Vermilion berwarna merah karena di tutupi oleh lapisan tipis epitel skuamosa. Ruangan di antara mukosa pipi bagian dalam dan gigi adalah vestibulum oris. Muara duktus kelenjar parotis menghadap gigi molar kedua atas.Gigi ditunjang oleh krista alveolar mandibula dibagian bawah dan krista alveolar maksila di bagian atas. Gigi pada bayi terdiri dari dua gigi seri, satu gigi taring dan dua gigi geraham. Gigi dewasa terdiri dari dua gigi seri dan satu gigi taring, dua gigi premolar dan tiga gigi molar. Permukaan oklusal dari gigi seri berbentuk menyerupai pahat dan gigi taring tajam, sedangkan gigi premolar dan molar mempunyai permukaan oklusal yang datar. Daerah diantara gigi molar paling belakang atas dan bawah dikenal dengan trigonum retromolar.Palatum dibentuk oleh tulang dari palatum durum dibagian depan dan sebagian besar dari otot palatum mole dibagian belakang. Palatum mole dapat diangkat untuk faring bagian nasal dari rongga mulut dan orofaring. Ketidakmampuan palatum mole menutup akan mengakibatkan bicara yang abnormal (rinolalia aperta) dan kesulitan menelan. Dasar mulut diantara lidah dan gigi terdapat kelenjar sublingual dan bagian dari kelenjar submandibula. Muara duktus mandibularis terletak di depan ditepi frenulum lidah. Kegagalan kelenjar liur untuk mengeluarkan liur menyebabkan mulut menjadi kering atau xerostomia. Hal ini merupakan keluhan yang menyulitkan pada beberapa pasien.Lidah merupakan organ muskular yang aktif. Dua pertiga bagian depan dapat digerakkan, sedangkan pangkalnya terfiksasi. Otot dari lidah dipersarafi oleh saraf hipoglosus. Dua pertiga lidah bagian depan dipersarafi oleh saraf lingualis dan saraf glosofaringeus pada sepertiga lidah bagian belakang.Korda timpani mempersarafi cita rasa lidah dua pertiga bagian depan, sedangkan saraf glosofaringeus mempersarafi cita rasa lidah sepertiga bagian belakang. Cita rasa dibagi dalam daerah-daerah tertentu. Misalnya, rasa pahit dapat dirasakan pada lidah bagian belakang. Permukaan lidah bagian atas dibagi menjadi dua pertiga depan dan sepertiga bagian belakang oleh garis dari papila sirkumvalata yang berbentuk huruf V merupakan tempat asal duktus tiroglosus. Fungsi lidah untuk berbicara dan menggerakkan bolus makanan pada waktu pengunyahan dan penelanan.6,7

Gambar.1 Rongga Mulutb. FaringFaring bagian dari leher dan tenggorokan bagian belakang dari mulut, cavum nasi, kranial atau superior sampai esofagus, laring dan trakea. Faring adalah suatu kantong fibromuskuler yang bentuknya seperti corong yang besar di bagian atas dan sempit di bagian bawah. Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus setinggi vertebra servikalis ke-6. Ke atas, faring berhubungan dengan rongga hidung melalui koana, ke depan berhubungan dengan rongga mulut melalui ismus orofaring, sedangkan dengan laring dibawah berhubungan melalui aditus laring dan ke bawah berhubungan dengan esofagus. Panjang dinding posterior faring pada orang dewasa kurang lebih 14 cm, bagian ini merupakan bagian dinding faring yang terpanjang. Dinding faring dibentuk oleh (dari dalam keluar) selaput lendir, fasia faringobasiler, pembungkus otot dan sebagian fasia bukofaringeal. Faring terbagi atas nasofaring, orofaring dan laringofaring (hipofaring).Pada mukosa dinding belakang faring terdapat dasar tulang oksiput inferior, kemudian bagian depan tulang atas dan sumbu badan, dan vertebra servikalis lain. Nasofaring membuka ke arah depan ke hidung melalui koana posterior. Superior adenoid terletak pada mukosa atap nasofaring. Disamping, muara tuba eustakhius kartilaginosa terdapat didepan lekukan yang disebut fosa Rosenmuller. Kedua struktur ini berada diatas batas bebas otot konstriktor faringis superior. Otot tensor veli palatinimerupakan otot yang menegangkan palatum dan membuka tuba eustakhius, masuk ke faring melalui ruangan ini. Otot ini membentuk tendon yang melekat sekitar hamulus tulang untuk memasuki palatum mole. Otot tensor veli palatini dipersarafi oleh saraf mandibularis melalui ganglion otik.Orofaring ke arah depan berhubungan dengan rongga mulut. Tonsila faringeal dalam kapsulnya terletak pada mukosa pada dinding lateral rongga mulut. Didepan tonsila, arkus faring anterior disusun oleh otot palatoglosus, dan dibelakang dari arkus faring posterior disusun oleh otot palatofaringeus otot-otot ini membantu menutupnya orofaring bagian posterior. Semuanya dipersarafi oleh pleksus faringeus. 6,7

Unsur-unsur faring meliputi : 6,7a. MukosaBentuk mukosa faring bervariasi, tergantung pada letaknya. Pada nasofaring karena fungsinya untuk saluran respirasi, maka mukosanya bersilia, sedang epitelnya torak berlapis yang mengandung sel goblet. Di bagian bawahnya, yaitu orofaring dan laringofaring, karena fungsinya untuk saluran cerna, epitelnya gepeng berlapis dan tidak bersilia. Di sepanjang faring dapat ditemukan banyak sel jaringan limfoid yang terletak dalam rangkaian jaringan ikat yang termasuk dalam sistem retikuloendotelial. Oleh karena itu faring dapat disebut juga daerah pertahanan tubuh terdepan.b. Mucous BlanketDaerah nasofaring dilalui oleh udara pernapasan yang diisap melalui hidung. Di bagian atas, nasofaring ditutupi oleh mucous blanket yang terletak diatas silia dan bergerak sesuai dengan arah gerak silia ke belakang. Mucous blanket ini berfungsi untuk menangkap partikel kotoran yang terbawa oleh udara yang diisap. Mucous blanket ini mengandung enzim Lyzozyme yang penting untuk proteksi.c. OtotFaring merupakan daerah dimana udara melaluinya dari hidung ke laring juga dilalui oleh makanan dari rongga mulut ke esofagus. Oleh karena itu, kegagalan dari otot-otot faringeal, terutama yang menyusun ketiga otot konstriktor faringis, akan menyebabkan kesulitan dalam menelan dan biasanya juga terjadi aspirasi air liur dan makanan ke dalam cabang trakeobronkial.Otot-otot faring tersusun dalam lapisan melingkar (sirkular) dan memanjang (longitudinal). Otot-otot yang sirkular terdiri dari m. Konstriktor faring superior, media dan inferior. Otot-otot ini terletak disebelah luar. Disebelah depan, otot-otot ini bertemu satu sama lain dan dibelakang bertemu pada jaringan ikat yang disebut rafe faring (raphe pharyngis). Kerja otot konstriktor untuk mengecilkan lumen faring. Otot-otot ini dipersarafi oleh n.Vagus (n.X). Otot-otot yang longitudial adalah m. Stilofaring dan m. Palatofaring. letak otot-otot ini sebelah dalam. M.Stilofaring gunanya untuk melebarkan faring dan menarik laring, sedangkan m. Palatofaring mempertemukan ismus orofaring dan menaikkan bagian bawah faring dan laring. Jadi kedua otot ini bekerja sebagai elevator. Kerja kedua otot itu penting pada waktu menelan. M.Stilofaring dipersarafi oleh n.IX sedangkan Palatofaring dipersarafi dan m. Azigos uvula.M.Levator veli palatini membentuk sebagian besar palatum mole dan kerjanya untuk menyempitkan ismus faring dan memperlebar ostium tuba eustacius. Otot ini dipersarafi oleh n.X. M. Tensor veli palatini membentuk tenda palatum mole dan kerjanya untuk mengencangkan bagian anterior palatum mole dan membuka tuba eustachius. Otot ini dipersarafi oleh n.XM. Palatoglosus membentuk arkus anterior faring dan kerjanya menyempitkan ismus faring. Otot ini dipersarafi oleh n.X. M. Palatofaring membentuk arkus posterior faring. Otot ini dipersarafi oleh n. X. M. Azigos uvula merupakan otot yang kecil, kerjanya memperpendek dan menaikkan uvula ke belakang atas. Otot ini dipersarafi oleh n.X.1) PendarahanFaring mendapat darah dari beberapa sumber dan kadang-kadang tidak beraturan. Yang utama berasal dari cabang a. Karotis eksterna (cabang faring asendens dan cabang fasial) serta dari cabang a. Maksila interna yakni cabang a. Palatina superior.2) PersarafanPersarafan motorik dan sensorik daerah faring berasal dari pleksus faring yang ekstensif. Pleksus ini dibentuk oleh cabang faring dari n.Vagus cabang dari n.Glosofaring dan serabut simpatis. Cabang faring dari n.vagus berisi serabut motorik. Dari pleksus faring yang ekstensif ini keluar cabang-cabang untuk otot-otot faring kecuali m.Stilofaring yang dipersarafi langsung oleh cabang n. Glosofaring (n.IX)3) Kelenjar getah bening.Aliran limfa dari dinding faring dapat melaui 3 saluran yakni superior, media dan inferior. Saluran limfa superior mengalir ke kelenjar getah bening retrofaring dan kelenjar getah bening servikal dalam atas. Saluran limfa media mengalir ke kelenjar getah bening jugulo-digastrik dan kelenjar servikal dalam atas sedangkan saluran limfa inferior mengalir ke kelenjar getah bening servikal dalam bawah.Berdasarkan letak, faring dibagi atas: 6,7a) NasofaringBerhubungan erat dengan beberapa struktur penting misalnya adenoid, jaringan limfoid pada dinding lateral faring dengan resessus faring yang disebut fosa Rosenmuller, kantong rathke, yang merupakan invaginasi struktur embrional hipofisis serebri, torus tubarius, suatu refleksi mukosa faring diatas penonjolan kartilago tuba eustachius, konka foramen jugulare, yang dilalui oleh nervus glosofaring, n. Vagus dan n. Asesorius spinal saraf kranial dan v.Jugularis interna bagian petrosus os. Tempolaris dan foramen laserum dan muara tuba eustachius.

b) OrofaringDisebut juga mesofaring dengan batas atasnya adalah palatum mole, batas bawahnya adalah tepi atas epiglotis kedepan adalah rongga mulut sedangkan kebelakang adalah vertebra servikal. Struktur yang terdapat dirongga orofaring adalah dinding posterior faring, tonsil palatina fosa tonsil serta arkus faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen sekum.(1) Dinding posterior faringSecara klinik dinding posterior faring penting karena ikut terlibat pada radang akut atau radang kronik faring, abses retrofaring, serta gangguan otot bagian tersebut. Gangguan otot posterior faring bersama-sama dengan otot palatum mole berhubungan dengan gangguan n. Vagus.

(2) Fosa tonsilFosa tonsil dibatasi oleh arkus faring anterior dan posterior. Batas lateralnya adalah m. Konstriktor faring superior. Pada batas atas yang disebut kutub atas (upper pole) terdapat suatu ruang kecil yang dinamakan fossa supratonsil. Fosa ini berisi jaringan ikat longgar dan biasanya merupakan tempat nanah memecah ke luar bila terjadi abses. (3) TonsilTonsil adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya.Terdapat macam tonsil yaitu tonsil faringal (adenoid), tonsil palatina dan tonsil lingual yang ketiga-tiganya membentuk lingkaran yang disebut cincin waldeyer. Tonsil palatina yang biasanya disebut tonsil saja terletak di dalam fosa tonsil. Pada kutub atas tonsil seringkali ditemukan celah intratonsil yang merupakan sisa kantong faring yang kedua. Kutub bawah tonsil biasanya melekat pada dasar lidah.Permukaan medial tonsil bentuknya beraneka ragam dan mempunyai celah yang disebut kriptus. Epitel yang melapisi tonsil ialah epitel skuamosa yang juga meliputi kriptus. Di dalam kriptus biasanya biasanya ditemukan leukosit, limfosit, epitel yang terlepas, bakteri dan sisa makanan.Permukaan lateral tonsil melekat pada fasia faring yang sering juga disebut kapsul tonsil. Kapsul ini tidak melekat erat pada otot faring, sehingga mudah dilakukan diseksi pada tonsilektomi.Tonsil mendapat darah dari a. Palatina minor, a. Palatina asenden, cabang tonsil a. Maksila eksterna, a.Faring asenden dan a. Lingualis dorsal.Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Di garis tengah, di sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglosus dan secara klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual (lingual thyroid) atau kista duktus tiroglosus.Infeksi dapat terjadi di antara kapsul tonsila dan ruangan sekitar jaringan dan dapat meluas keatas pada dasar palatum mole sebagai abses peritonsilar.

Gambar 2. Dinding faring lateral

c) Laringofaring (Hipofaring)Batas laringofaring disebelah superior adalah tepi atas yaitu dibawah valekula epiglotis berfungsi untuk melindungi glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis (muara glotis bagian medial dan lateral terdapat ruangan) dan ke esofagus, n. Laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Sinus piriformis terletak di antara lipatan ariepiglotika dan kartilago tiroid. Batas anteriornya adalah laring, batas inferior adalah esofagus serta batas posterior adalah vertebra servikal. Lebih ke bawah lagi terdapat otot-otot dari lamina krikoid dan di bawahnya terdapat muara esofagus. Bila laringofaring diperiksa dengan kaca tenggorok pada pemeriksaan laring tidak langsung atau dengan laringoskop pada pemeriksaan laring langsung, maka struktur pertama yang tampak di bawah dasar lidah ialah valekula. Bagian ini merupakan dua buah cekungan yang dibentuk oleh ligamentum glosoepiglotika medial dan ligamentum glosoepiglotika lateral pada tiap sisi. Valekula disebut juga kantong pil (pill pockets), sebab pada beberapa orang, kadang-kadang bila menelan pil akan tersangkut disitu. 6,7Dibawah valekula terdapta epiglotis. Pada bayi epiglotis ini berbentuk omega dan perkembangannya akan lebih melebar, meskipun kadang-kadang bentuk infantil (bentuk omega) ini tetap sampai dewasa. Dalam perkembangannya, epiglotis ini dapat menjadi demikian lebar dan tipisnya sehingga pada pemeriksaan laringoskopi tidak langsung tampak menutupi pita suara. Epiglotis berfungsi juga untuk melindungi (proteksi) glotis ketika menelan minuman atau bolus makanan, pada saat bolus tersebut menuju ke sinus piriformis dan ke esofagus. 6,7N. Laring superior berjalan dibawah dasar sinus piriformis pada tiap sisi laringofaring. Hal ini penting untuk diketahui pada pemberian anestesia lokal di faring dan laring pada tindakan laringoskopi langsung. 6,7Ada dua ruang yang berhubungan dengan faring yang secara klinik mempunyai arti penting, yaitu retrofaring dan ruang parafaring. 6,7(a) Ruang retrofaring (retropharyngeal space)Dinding anterior ruang ini adalah dinding belakang faring yang terdiri dari mukosa faring, fasia faringobasilaris dan otot faring. Ruang ini berisi jaringan ikat jarang dan fasia prevertebralis. Ruang ini mulai dari dasar tengkorak di bagian atas sampai batas paling bawah dari fasia servikalis. Serat-serat jaringan ikat di garis tengah mengikatnya pada vertebra. Disebelah lateral ruang ini berbatasan dengan fosa faringomaksila. Abses retrofaring sering ditemukan pada bayi atau anak. Kejadiaannya ialah karena diruang retrofaring terdapat kelenjar-kelenjar limfa. Pada peradangan kelenjar limfa itu, dapat terjadi supurasi, yang bilamana pecah, nanahnya akan tertumpah di dalam ruang retrofaring. Kelenjar limfa diruang retrofaring ini akan banyak menghilang pada pertumbuhan anak.(b) Ruang parafaring (Fosa faringomaksila)Ruang ini berbentuk kerucut dengan dasarnya yang terletak pada dasar tengkorak dekat foramen jugularis dan puncaknya pada kornu mayus os. Hyoid. Ruang ini dibatasi di bagian dalam oleh m. Konstriktor faring superior, batas luarnya adalah ramus asenden mandibula yang melekat dengan m.pterigoid interna dan bagian posterior kelenjar parotis.Fosa ini dibagi menjadi dua bagian yang tidak sama besarnya oleh os Stiloid dengan melekat padanya. Bagian anterior (presteloid) adalah bagian yang lebih luas dan dapat mengalami supuratif sebagai akibat tonsil meradang, beberapa bentuk mastoid atau petrositis, atau dari karies dentis. Bagian yang lebih sempit di bagian posterior (posterior stiloid) berisi a. Karotis interna, v. Jugularis interna, n. Vagus yang dibungkus dalam suatu sarung yang disebut selubung karotis (carotid sheath). Bagian ini dipisahkan dari ruang retrofaring oleh suatu lapisan fasia yang tipis.

2.2. Fisiologi tonsilFungsi tonsil yang sesungguhnya belum jelas diketahui tetapi ada beberapa teori yang dapat diterima antara lain : 6,7 Membentuk zat-zat anti dalam sel plasma pada waktu terjadi reaksi seluler. Mengadakan limfositosis dan limfositolisis. Menangkap dan menghancurkan benda-benda asing maupun mikroorganisme yang masuk ke dalam tubuh melalui mulut dan hidung.

2.3. DefinisiKanker tonsil muncul di ororfaring (daerah di belakang mulut ) merupakan kanker yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari semua jenis kanker yang terjadi dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka mortaliti dari kanker tonsil sangat tinggi. Dari sekitar 8000 kasus kanker tonsil yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal.2

2.4. EpidemiologiKeganasan tonsil merupakan keganasan di Amerika Serikat dengan angka lebih dari 0,5% dari semua jenis keganasan setiap tahunnya. Lebih dari 8000 karsinoma orofaringeal didiagnosis di Amerika Serikat setiap tahunnya.Sebuah badan patologi di Amerika mempunyai data dari tahun 1945 1976 ada sekitar 70% lebih dari keganasan di wilayah ini adalah karsinoma sel skuamosa.Karsinoma sel skuamosa menyerang 3 4 kali lebih sering pada laki laki dibandingkan wanita dan sebagian besar berkembang dalam dekade kelima kehidupan. Limfoma tonsil adalah keganasan yang paling sering terjadi nomor dua.2

2.5. Etiologi dan Faktor RisikoMenurut National Cancer Institute, faktor risiko karsinoma sel skuamosa termasuk merokok dan penyalahgunaan etanol. Baru baru ini ada indikasi bahwa etiologi virus juga harus dipertimbangkan. Meskipun virus Epstein Barr ( EBV ) merupakan pertimbangan utama pada karsinoma nasofaring, Human Papilloma Virus ( HPV ) telah terbukti sebagai ancaman.Beberapa studi telah mengidentifikasi indikasi kehadiran HPV pada sekitar 60% dari karsinoma tonsil.Bila tonsil termasuk dalam studi wilayah orofaring, maka faktor risiko meliputi: Diet rendah buah dan sayuran Infeksi HPV Merokok Alkohol HPV adalah virus DNA rantai ganda yang menginfeksi sel sel basal epitel dan dapat ditemukan sampai dengan 36% dari karsinoma sel skuamosa orofaring. Meskipun lebih dari 100 strain yang telah diisolasi, HPV tipe 16 dan 18 paling sering dikaitkan dengan kanker. Kode genom virus untuk oncoproteins E6 dan E7, yang telah meningkatkan aktivitas di strain yang bersifat onkogenik. Oncoprotein E6 menyebabkan degradasi tumor suppressor p53. Oncoprotein E7 merupakan tumor suppressor retinoblastoma ( Rb ). Hilangnya pRB menyebakan akumulasi p16, yang biasanya akan menghambat perkembangan siklus sel melalui siklin D1 dan CDK4 / CDK6. Karena akumulasi ini, p16 dapat digunakan sebagai penanda aktivitas HPV.7,8.

2.4 PatogenesisKarsinoma sel skuamosa tonsil mungkin terbatas pada fosa tonsil, tetapi perluasan pada struktur yang berdekatan sering terjadi. Karsinoma umumnya menyebar sepanjang ulkus glosotonsilar melibatkan dasar lidah. Selain itu, penyebaran sering melibatkan palatum mole atau nasofaring. Fosa tonsil dibatasi oleh otot superior konstriktor yang mungkin berisi penyebaran karsinoma.Namun ketika otot konstriktor dilampaui, ini menjadi keuntungan tumor untuk mengakses ke ruangan parafaring. Ini melibatkan otot-otot pterigoid atau mandibular. Penyebaran ke arah superior dari ruang parafaring bisa melibatkan dasar tengkorak dan penyebaran ke arah inferior bisa melibatkan leher bagian lateral. Akhirnya keterlibatan yang luas dalam ruang parafaring mungkin melibatkan arteri karotis. Metastase ke daerah limfatik sering terjadi. Metastase ke leher sebnayak kurang lebih 65%. Karsinoma sel skuamosa tonsil juga dapat bermetastase ke kelenjar getah bening retrofaring. Metastase jauh dari karsinoma sel skuamosa tonsil terjadi sekitar 15-30%. Lokasi yang paling umum adaah paru-paru, diikuti oleh hati dan kemudian tulang.9

2.7. Manifestasi KlinisPasien dengan karsinoma tonsil mungkin tampak dengan massa pada leher. Hal ini karena karsinoma muncul jauh di dalam kriptus. Sebuah karsinoma sel skuamosa mungkin berasal dari 1 atau lebih lokasi dari tonsil itu sendiri. Selain itu tonsil juga dapat membesar dan menonjol ke dalam rongga mulut yang menjadikan tanda pada penderita. Tonsil kaya akan kelenjar limfoid berlimpah yang membantu akses neoplasma dan bermetastase ke kelenjar leher. Semua faktor itu menjelaskan mengapa pasien datang dengan massa leher.Pembesaran kelenjar getah bening dengan tumor primer yang tersembunyi harus segera diperiksa lebih lanjut pada tonsilnya. Karsinoma sel skuamosa primer tersembunyi yang bermanifestasi sebagai limfadenopati leher adalah masalah umum yang dihadapi oleh ahli THT.Sakit tenggorokan, sakit telinga, sensasi benda asing di tenggorokan dan perdarahan semuanya mungkin terjadi. trismus adalah sebuah tanda yang mengindikasikan keterlibatan parafaring. Jika massa leher tidak jelas pada pemeriksaan biasa, palpasi mungkin diarahkan ke bagian belakang yang dapat menunjukkan adanya limfadenopati servikal.Jika tumor telah melibatkan dasar lidah, kelenjar kontra lateral mungkin sudah terlibat. Tumor tonsil primer dapat tumbuh sepenuhnya di bawah permukaan. Oleh karena itu, dokter harus dapat melihat apapun yang mencurigakan atau mungkin hanya melihat sedikit peningkatan ukuran tonsil .Tanda dan gejala berupa penurunan berat badan dan kelelahan bukan merupakan hal yang umum pada tumor ini.7,8.10,11

2.8. Klasifikasia. Tumor Tonsil Jinak1) Kista TonsilKista epitel tonsil merupakan jenis yang cukup sering. Permukaannya berkilau, halus, dan berwarna putih atau kekuningan. Kista ini tidak memberikan gejala apapun, akan tetapi kista yang lebih besar akan menyebabkan suatu benjolan di tenggorokan dan mungkin perlu di operasi.2) Papiloma TonsilPapilloma skuamosa biasanya terlihat menggantung dari pedicle uvula, tonsil atau pilar. Tampak massa bergranular yang timbul dari pilar anterior pada bagian posteriornya.3) Polip TonsilMassa tonsil tersebut menunjukkan gambaran polip pada pemeriksaan histologi.10

b. Tumor Tonsil GanasSeperti pada rongga mulut, lesi prekanker dapat muncul di orofaring, tetapi dengan tingakat yang lebih rendah. Lesinya termasuk leukoplakia sekunder hingga hiperkeratosis dengan atau tanpa perubahan atipikal, eritroplasia, liken planus, dan mukositis nikotin. Pada daerah orofaring, palatumnya sering mengalami perubahan.

1) Karsinoma Sel SkuamosaLebih dari 80% tumor ganas dari daerah orofaring adalah karsinoma sel skuamosa. Dengan jelas terlihat, tumor ini dapat eksofitik dan berukuran besar ataupun ulseratif dan sangat infiltratif. Secara histologi, karsinoma sel skuamosa di klasifikasikan menjadi nonkeratinosis, keratinosis, verukosa, spindle cell, dan karsinoma adenoid skuamosa.

Karsinoma nonkeratinosis dan keratinosisKarsinoma nonkeratinosis dapat berdiferensiasi baik maupun buruk. Karsinoma ini menyebar melalui submukosa dan memiliki margin pushing. Karsinoma ini berasal dari mukosa saluran napas yaituu dari endodermal. Karsinoma sel skuamosa keratinosis sering berasal dari jaringan ektodermal. Umumnya lesinya cenderung bersifat ulseratif dan fungating, jarang menyebar ke submukosa, dan memiliki margin infiltrating. Karakteristik karsinoma sel skuamosa keratinosis tidak mempengaruhi angka metastasis nodus limfe atau kesembuhan dari pasien. Secara umum, derajat diferensiasi dan keratinisasi dari tumor primer kurang relevan dibandingkan dengan lokasi tumor, ukuran, stage, dan luasnya invasi dari karsinoma.

Karsinoma verukosaKarsinoma verukosa jarang terjadi pada daerah orofaring dan lebih sering terjadi di rongga mulut. Karsinoma ini memiliki berbagai gambaran histologi dari karsinoma sel skuamosa yang berdiferensiasi sempurna. Dari gambaran histologi menunjukkan diferensiasi yang sempurna, epitel berkeratin, lipatan papilomatous. Pertumbuhannya biasanya lambat, dan menimbulkan sedikit gejala. Nodus limfe membesar karena respon inflamasi dan mungkin dapat menjadi metastasis tumor. Lesinya dapat mengikis permukaan dasarnya, termasuk tulang, tetapi tidak menyebar ke permukaan lainnya. Atypism serta mitosis sel jarang terjadi, dan oleh karena itu multipel biopsi biasanya diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Biopsi yang dalam menunjukkan invasi yang lebih dalam yang akan lebih membantu mendiagnosa; dengan memiliki gambaran patologis dari lesi secara klinis sangat bermanfaat untuk mengkolerasikan gambaran patologinya dengan gambaran patologi kliniknya. Penatalaksanaan yang paling bagus adalah eksisi melalu pembedahan. Radioterapi tidak direkomendasikan karena dilaporkan karsinoma dapat berubah menjadi anaplastik yang lebih agresif.

Karsinoma spindle cellGambaran histopatologi dari karsinoma sel spindel adalah adanya bentuk spindel pada sel mesenkim yang menyerupai anapastik sarkoma, denga berbagai bentuk sel skuamosa. Komponen epidemoidnya dapat diabaikan. Mikroskopik elektron memperlihatkan karsinoma sel spindel adalah bagian dari karsinoma sel skuamosa dan bukan tumor jaringan ikat. Tumor ini menyebar ke kelenjar limfe dan terapinya sama dengan terapi pada karsinoma sel skuamosa.

i. Lesi LimfositikBanyak jaringan limfoid dari daerah orofaringeal kadang ikut berperan dalam transformasi tumor ganas. Lesi limfositik paling sering terjadi adalah limfoma, yang muncul terutama pada tonsil palatina dan mungkin juga muncul di bawah lidah. Limfoma dapat unifokal ataupun terjadi pada berbagai area. Lesinya besar dengan riwayat perjalanan penyakit yang singkat. Tumor ini tidak muncul sebagai lesi ulseratif. Biasanya, tonsilnya membesar. Pada berbagai kasus, seluruh tonsilnya mengalami penyakit yang sama, dan tidak ada bukti bahwa tonsil tersebut sehat. Limfoma pada tonsil serta pada bagian bawah lidah merupakan gejala pertama awal dari limfoma sistemik yang mana akan menyebar ke seluruh bagian tubuh. Pada beberapa kasus, penyakit ini dapat didiagnosa lebih awal dan hanya pada tonsil palatina ataupun bagian bawah tonsil dapat muncul atau penyakit ini hanya terbatas pada area orofaringeal dan servikal saja.3,9,10

NeoplasmaKasus (%)

Karsinoma sel skuamosa72

Limfoma (non-Hodgkins)14

Limfoma (Hodgkins)2

Lainnya12

Tabel.1. Insidensi tumor tonsil berdasarkan jenis tumor

2.9. StagingStage tumor tonsil manurut TMN:3 Primary Tumor (T)Tx:tumor tiadk dapat dinilaiTo:tidak ditemukan gambaran tumorTis:karsinooma in siuT1:diameter tumor 2 cm atau kurangT2:diameter tumor >2cm tetapi 4cm T4:diameter tumor >4cm dengan penyebaran ke antrum, muskulus gtgtgtgtggtgtgtgtggpteryoid, kuli, leher, serta akar lidah

Keterlibatan Nodul (N)Nx:kelenjar limfe tidak dapat dinilaiNo:tidak ditemukan gambaran perbesaran kelenjar limfeN1:perbesaran nodus ipsilateral diameter 6cmN3b: nodus bilateral (setiap bagian leher harus diberikan stage, vvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvvmisalnya N3b;kanan, N2a : kiri)N3c: nodus kontralateral

Jauh Metastasis (M)Mx:tidak dapat dinilaiMo:tidak jelas gambaran metastatisM1:Metastasis luas seperti pad mata, kulit, pleura,kelenjarSTAGE I:T1N0M0STAGE II:T2N0M0STAGE III:T3NOMO T1-T3, N1, MOSTAGE IV:T4, N0 atau N1, M0Tiap T, N2 atau N3, M0Tiap T, tiap N, M1

2.10. DiagnosisBiopsi adalah satu-satunya alat untuk mendiagnosis keganasan tonsil berupa limfoma, karena itu hal patologi dan timnya harus segeras\ siap untuk menangani jaringan dengan tepat. Beberapa jaringan segar mungkin diperlukan untuk studi, yang tergantung waktu dan memerlukan penanganan segera. Beberapa jaringan harus dibekukan dalam nitrogen cair. Pertimbangan lain yang sangat penting adalah kenyataan bahwa karsinoma sel skuamosa biasanya timbul jauh di dalam kripta. Hal ini memerlukan ahli bedah untuk mengambil biopsi yang mendalam sehinga neoplasma tidak meleset. Mengingat kecenderungan lesi ini bisa menimbulkan perdarahan yang merupakan prosedur rumit maka ahli bedah harus siap untuk hal yang tak terduga.Panendoskopi, endoskopi operatif memungkinkan ahli bedah untuk menilai sepenuhnya tentang tumor. Hal ini sangat membantu ketika memilih antara pendekatan bedah terbuka dan endoskopi. Bronkoskopi dan esofagoskopi digunakan untuk menilai tumor primer yang mungkin hadir pada saat diagnosis.Tes HPV merupakan rekomendasi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sebagai faktor prognosis. Quantitative reverse transcriptase pcr (QRT-PCR) memungkinkan perhitungan jumlah relatif dari mRNA yang ada pada sampel. HPV-16 ini paling sering digunakan untuk memeriksa karsinoma orofaring. Hal ini bersifat sensitif dan spesifik. P-16 dapat diuji sebagai biomarker untuk aktivitas HPV E7.7,9,10

2.11. TatalaksanaPada prinsipnya terdapat banyak macam tata laksana yang mungkin dilakukan: radioterapi, kemoterapi, dan pembedahan, atau kombinasi dari ketiga macam itu. Pilihan penatalaksanaan tergantung pada histologi, stadium tumor, dan keadaan umum pasien.3,7,8,9

RadioterapiPada tumor primer daerah leher, umumnya merupakan pilihan pertama. Tergantung pada stadium tumor, radiooterapi kadang-kadag dikombinasikan dengan kemoterapi. Hasilnya cukup baik, terutama pada karsinoma dengan stroma yang kaya limfosit (dibandingkan dengan karsinoma-nasofaring). Gejala sampingan pada radioterapi tidak ringan. Mukositis akut akibat penyinaran yang pada umumnya hampir selalu secara spontan menghilang, bisa menjadi begitu gawat, sehingga diperlukan pemberian makanan buatan sementara. Dengan dimatikannya kelenjar-kelenjar lendir dan liur yang berada di daerah penyinaran, keluhan mulut kering (xerostomi) tetap ada. Radioterapi eksternal diikuti dengan radioterapi internal pada tumor palatum molle, tumor tonsil dan dasar tonsil dapat merupakan alternatif yang baik.

PembedahanBerupa reseksi tumor, sedapat mungkin dengan mengambil batas jaringan sehat yang luas (1,5cm). Hampir selalu dilakukan reseksi tumor primer sekaligus bersamaan dengan mengeluarkan kelenjar limfa leher. Di tempat reseksi timbul suatu luka cacat yang luas, yang umumnya tidak dapat ditutup secara primer. Oleh karena itu, digunakanlah jaringan dari tempat lain untuk menutup luka cacatnya. Untuk itu umumnya dipakai kulit yang diberi tangkai pembuluh darah atau dari potongan kulit berotot (misalnya, potongan myokutan dari muskulus pectoralis mayor). Demikianlah tindakan bedah dengan akibat fungsional dan kosmetik yang besar. Namun, sekarang dalam banyak kasus, dapa diperoleh hasil kosmetik dan fungsional yang cukup memuaskan.

Penatalaksanaan paliatifDitujukan untuk menghilangkan gejala dan perbaikan atau mempertahankan fungsi. Kemoterapi dalam hal ini dapat digunakan.Kemoterapi melalui pemberian obat (bisa oral ataupun injeksi) berguna untuk membunuh sel kanker, dapat menyusutkan tumor yang merupakan prioritas dari tindakan pembedahan. Kemoterapi kanker tonsil biasanya menggunakan dua jenis pengobatan : 5-flurouracil dan cisplatin. Dengan mengkonsumsi obat kombinasi, hasil pengobatannya mendapatkan hasil yang lebih baik dibandingkan denga pengobatan dengan salah satu obat saja. Kemoterapi tidak sering digunakan sendiri pada penanganan kanker tonsil. Penelitian membuktikan, walaupun begitu kombinasi pengobatan kemoterapi dan radioterapi membantu dalam penyembuhan kanker tonsil tingkat lanjut dengan menurunkan gejala klinis dari kanker tonsil.

2.12. PrognosisStage I 80%, stage II 70%, stage III 40%, dan stage IV 30%. Kelangsungan hidup dari karsinoma tonsil secara historis dianggap buruk, terutama untuk stage III dan IV. Namun, literatur yang lebih baru telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dengan terapi bedah karsinoma tonsil bahkan untuk stadium yang lanjut. Moore dkk melaporkan sebanyak 94% bertahan hidup pada stadium III dan IV karsinoma tonsil yang diobati dengan reseksi transoral dan terapi adjuvan. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan tepat dapat memiliki kelangsungan hidup yang baik, meskipun secara historis hasilnya buruk.4BAB IIIKESIMPULAN

Tumor tonsil adalah keganasan pada tonsil yang muncul di orofaring (daerah di belakang mulut) dan merupakan tumor yang jarang terjadi, hanya terjadi 1% dari semua jenis tumor yang terjadi dalam setiap tahun. Walaupun jarang terjadi, angka mortaliti dari tumor tonsil sangat tinggi. Dari sekitar 8000 kasus tumor tonsil yang terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, sekitar 3000 (sekitar 40%) terbukti fatal.1 Etiologi masih belum diketahui akan tetapi bila dilihat dari faktor resiko maka yang paling sering dari tumor tonsil adalah tembakau, biasa dari mengkonsumsi rokok maupun mengkonsumsi tembakau secara langsung.Tumor tonsil dibagi menjadi tumor tonsil jinak dan ganas. Tumor tonsil jinak dibagi menjadi kista tonsil, papiloma tonsil, dan polip tonsil, sedangkan tumor tonsil ganas dibagi menjadi karsinoma sel skuamosa dan lesi limfositik. Karsinoma sel skuamosa sendiri kembali terbagi menjadi beberapa jenis seperti: Karsinoma nonkeratinosis dan keratinosis, karsinoma verukosa, Karsinoma spindle cell. Dari jenis-jenis tumor tonsil yang disebutkan diatas, jenis karsinoma sel skuamosa merupakan tumor tonsil yang paling sering terjadi.Pasien dengan karsinoma tonsil mungkin tampak dengan massa pada leher. Tonsil kaya akan kelenjar limfoid berlimpah yang membantu akses neoplasma dan bermetastase ke kelenjar leher. Sakit tenggorokan, sakit telinga, sensasi benda asing di tenggorokan dan perdarahan semuanya mungkin terjadi. trismus adalah sebuah tanda yang mengindikasikan keterlibatan parafaring. Jika massa leher tidak jelas pada pemeriksaan biasa, palpasi mungkin diarahkan ke bagian belakang yang dapat menunjukkan adanya limfadenopati servikal. Jika tumor telah melibatkan dasar lidah, kelenjar kontra lateral mungkin sudah terlibat. Tumor tonsil primer dapat tumbuh sepenuhnya di bawah permukaan. Oleh karena itu, dokter harus dapat melihat apapun yang mencurigakan atau mungkin hanya melihat sedikit peningkatan ukuran tonsil. Tanda dan gejala berupa penurunan berat badan dan kelelahan bukan merupakan hal yang umum pada tumor iniBiopsi adalah satu-satunya alat untuk mendiagnosis keganasan tonsil berupa limfoma, karena itu hal patologi dan timnya harus segeras\ siap untuk menangani jaringan dengan tepat. Panendoskopi, endoskopi operatif memungkinkan ahli bedah untuk menilai sepenuhnya tentang tumor. Bronkoskopi dan esofagoskopi digunakan untuk menilai tumor primer yang mungkin hadir pada saat diagnosis. Tes HPV merupakan rekomendasi National Comprehensive Cancer Network (NCCN) sebagai faktor prognosis. Quantitative reverse transcriptase pcr (QRT-PCR) memungkinkan perhitungan jumlah relatif dari mRNA yang ada pada sampel. HPV-16 ini paling sering digunakan untuk memeriksa karsinoma orofaring. Hal ini bersifat sensitif dan spesifik. P-16 dapat diuji sebagai biomarker untuk aktivitas HPV E7.Pada prinsipnya terdapat banyak macam tata laksana yang mungkin dilakukan: radioterapi, kemoterapi, dan pembedahan, atau kombinasi dari ketiga macam itu. Pilihan penatalaksanaan tergantung pada histologi, stadium tumor, dan keadaan umum pasien. Radioterapi umumnya merupakan pilihan pertama. Tergantung pada stadium tumor, radiooterapi kadang-kadag dikombinasikan dengan kemoterapi. Hasilnya cukup baik, terutama pada karsinoma dengan stroma yang kaya limfosit (dibandingkan dengan karsinoma-nasofaring). Kemoterapi melalui pemberian obat (bisa oral ataupun injeksi) berguna untuk membunuh sel kanker, dapat menyusutkan tumor yang merupakan prioritas dari tindakan pembedahan. Kemoterapi kanker tonsil biasanya menggunakan dua jenis pengobatan : 5-flurouracil dan cisplatin. Dengan mengkonsumsi obat kombinasi, hasil pengobatannya mendapatkan hasil yang lebih baik dibandingkan denga pengobatan dengan salah satu obat saja. Tatalksana pembedahan dapat dilakukan dengan cara reseksi. Sedapat mungkin dengan mengambil batas jaringan sehat yang luas (1,5cm). Hampir selalu dilakukan reseksi tumor primer sekaligus bersamaan dengan mengeluarkan kelenjar limfa leher.Kelangsungan hidup dari karsinoma tonsil secara historis dianggap buruk, terutama untuk stage III dan IV. Namun, literatur yang lebih baru telah menunjukkan hasil yang menjanjikan dengan terapi bedah karsinoma tonsil bahkan untuk stadium yang lanjut. Moore dkk melaporkan sebanyak 94% bertahan hidup pada stadium III dan IV karsinoma tonsil yang diobati dengan reseksi transoral dan terapi adjuvan. Hasil penelitian tersebut menunjukkan bahwa pasien yang diobati dengan tepat dapat memiliki kelangsungan hidup yang baik, meskipun secara historis hasilnya buruk.

DAFTAR PUSTAKA

1. The fauces. Edisi 2009. Diunduh dari http://education.yahoo.com/reference/gray/subjects/subject/243, 13 Juli 20142. Tonsil cancer : Sign, Symptoms and Treatment. Diunduh dari www.canceranswer.com/Tongue.Base.Tonsil.htm , 13 Juli 20143. Charles W. Cummings, M.D, john M. Fredrickson, M.D, Lee A. Harker, M.D. Otolaryngology Head and Neck Surgery. Third Edition. 1993. Mosby4. P.van den broek, L. Feenstra. Buku saku ilmu kesehatan Tenggorokan, Hidung, Telinga edisi 12. Editor ; Prof. Dr. Nurbaiti iskandar, SpTHT. EGC5. Tonsil Cancer. Diunduh dari www.cancerresearhuk.com/tonsilcancer.com , 13 Juli 20146. Soepardi, Efiaty Arsyad dkk, Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher edisi 6.2007. FKUI7. Adams L George, boies L, dkk. Boies Buku Ajar Penyakit THT edisi 6. Penerbit buku kedokteran EGC. Jakarta 1997.8. Kreimer AR, Clifford GM, Boyle P, Franceschi S. Human papillomavirus types in head and neck squamous cell carcinomas worldwide: a systematic review.Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Feb 2005;14(2):467-759. Chung TS, Stefani S. Distant metastase of carcinoma of tonsilar region: a study of 475 patients. J Surg Oncol. 1980; 14 (1):5-910. Bechara Y. Ghorayeb. Benign Tonsillar Masses. .Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. Apr 2004;14(2):527-3511. Loh KS, Brown DH, Baker JT, Gilbert RW, Gullane PJ, Irish JC. A rational approach to pulmonary screening in newly diagnosed head and neck cancer.Head Neck. Nov 2005;27(11):990-4

iii