Laporan Kasus

Oleh:Sylvia Cahyadi(100100093)Edric Chandra(100100095)William Purba(100100354)Laporan KasusTRAUMA KAPITISDepartemen Anestesiologi dan Terapi IntensifFakultas KedokteranUniversitas Sumatera UtaraMedan2015Dosen Pembimbing:dr. R. R. Shinta Irina, Sp.An

Bab 1Latar BelakangTujuan PenulisanBab 2Tinjauan PustakaTrauma kepala atau trauma kapitis adalah suatu ruda paksa (trauma) yang menimpa struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan strukturak dan atau gangguan fungsional jaringan otakMenurut Brain Injury Association of America, cedera kepala adalah suatu kerusakan kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degeneratif, tetapi disebabkan oleh serangan atau benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran yang mana menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisik

Jenis TraumaPerdarahan EpiduralPerdarahan yang terjadi antara tulang kranial dan dural meterGejala :Kesadaran semakin menurunAnisokorHemiparese kontralateralFraktur di temporal

Perdarahan SubduralPerdarahan yang terjadi antara dura meter dan arakhnoid, yang biasanya meliputi perdarahan venaJenisAkut: gejala klinis berupa sakit kepala,persaaan mengantuk dan kebingunganSub akut: biasanya 7- 10 hari setelah cederaKronis: mulanya perdarahan kecil memasuki ruang subdural, bebrapa minggu kemudian menumpuk di sekitar membran vaskuler dan secara pelan-pelan meluas

Perdarahan Subarakhnoidpendarahan ke dalam ruang (ruang subarachnoid) diantara lapisan dalam (pia mater) dan lapisan tengah (arachnoid mater) para jaringan yang melindungan otak (meninges)Gejala : kaku kuduk, nyeri kepala

Glasgow Coma ScaleEye (kemampuan membuka mata)Verbal (kemampuan berkomunikasiMotorik (kemampuan motorik)Secara spontan (4)Orientasi baik (5)Kemampuan menurut perintah (6)Atas Perintah (3)Jawaban kacau (4)Dapat melokalisir nyeri (5)Rangsangan Nyeri (2)Kata-kata tidak berarti (3)Menghindar nyeri (3)Tidak bereaksi (1)Mengerang (2)Fleksi (dekortikasi) (3)Tidak bersuara (1)Ekstensi (desebrasi) (2)Tidak ada gerakan (1)Berdasarkan Skala Koma Glasgow, berat ringan trauma kapitis dibagi atas:Trauma kapitis ringan, Skor Skala Koma Glasgow 14-15Trauma kapitis sedang, Skor Skala Koma Glasgow 9-13Trauma kapitis berat, Skor Skala Koma Glasgow < 8

Penatalaksanaan Gawat Darurat Trauma Kapitis Berat (GCS 3 8)

Secondary Survey

Perawatan Intensive Care pada Penderita Cedera Kepala BeratSecara umum, cedera kepala dibagi menjadi dua periode: 1. Cedera kepala primer2. Cedera kepala sekunder - Intrakranial : oedem serebri, hematoma, hidrosefalus, hipertensi intrakranial, vasopasm, perubahan metabolic, eksitoksisitas, toksisitas ion kalsium, infeksi, dan kejang- Ekstrakranial (sistemik) : hipotensi, hipokapnia, hiperkapnia, hipertensi atau MAP > 110mmHg, anemia, hipotermia, hiperglikemia, hipoglikemia, hipoosmolar, gangguan asam basa, demam, hipotermiaTujuan penanganan penderita cedera kepala berat pada ICU meliputiStabilisasi pasien, jika belum stabilMencegah hipertensi intracranialMempertahankan terkanan perfusi serebral yang stabil dan adekuatMencegah kerusakan otak sekunderMengoptimalisasi oksigenasi dan hemodinamik serebri

Perawatan umum :1. Head up 30 45 derajat2. Mempertahankan kepala dan leher dalam posisi netral sehingga meningkatkan drainase vena serebral dan menurunkan tekanan intracranial3. Menghindari kompresi vena jungular interna dan eksterna4. Mengobservasi tekanan intrakranial berkala5. Melakukan hygine kulit, perawatan mata, dan mulut6. Melakukan fisioterapi18

Bab 3Laporan KasusAnamnesisBapak SH, 25 tahun 66 kg, datang ke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik dengan penurunan kesadaran akibat kecelakaan lalu lintas saat berkendara dengan sepeda motor sekitar 12 jam sebelum masuk rumah sakit. Pasien sebelumnya merupakan pasien dari RS Herna Tebing Tinggi yang kemudian dirujuk ke RSUP HAM untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut.Time sequence

Primary SurveyTanda dan GejalaKesimpulanPenangananHasilA (airway) Snoring (+)Gargling (+)Crowing (-)Airway unclearAdanya cairan dan jatuhnya pangkal lidah menutupi jalur nafasDilakukan pemeriksaan sekitar rongga mulut, pemasangan endotracheal tube, dan suctionIn-line mobilization Airway clear B (breathing)Napas spontanSP/ST: vesikuler/(-)SaO2: 88%RR: 36 kali/menitTakipneaSaturasi O2 rendahOksigen via ETT 6 liter/menitRR: 14 kali/menitSaO2: 99%C (circulation) Capillary Refill Time > 2 detikAkral dinginT/V lemahTD: 90/60 mmHgHR = 90 kali/menit, regularHipotensiHipoperfusiPasang 2 IV line 18G Pemberian cairan Ringer Solution 2500 ml habis dalam 1 jamTD: 100/60 mmHgCRT < 2 detikAkral mulai hangatT/V cukupD (disability)Kesadaran: Respond to painGCS : 7 (E1 V2 M4)Pasien dengan penurunan kesadaranMempertahankan A-B-C tetap lancarPasien dengan penurunan kesadaranE (exposure)Dijumpai jejas pada occipital sinistraDijumpai laserasi pada tangan, lutut, dan punggung kaki.Dijumpai hematom pada orbital dextraRisiko hipovolemia dan hipotermiaMenyelimuti pasien agar tidak hipotermiPasien normotermiaSecondary SurveyB1 : airway clear terintubasi ETT, RR : 14x/menit, SP : vesikuler, ST : - , S/G/C = -/-/-, Riw asma/sesak/batuk/alergi : -/-/-/- ; MLP : sdn, JMH : >6cmB2 : akral : H/M/K, TD : 100/60, HR : 87x/menit, T/V : kuat/cukup , CRT: < 2 detik, T : 36.8CB3 : Sens : GCS 5T (E1, M4, VT) ; pupil : anisokor, diameter kiri 1mm/ kanan 4mm; RC: +/+, Riw: kejang (-), Muntah (-), otorhea (-), rhinorea (-), Battle sign (-), Racoon Eye (-)B4 : BAK (+) vol : 300cc (res), warna : kuning jernih B5 : abdomen : soepel, peristaltic (+) normalB6 : oedem(+), fraktur : os zygomaticus kananPenanganan di IGDHead up 300Pemasangan 2 IV line 18GIVFD Ringer Solution sebanyak 2500 ml habis dalam 1 jam dan memberikan Ringer Solution sebanyak 20 tetes/menit makro.Pasang foley catheter untuk memantau urine outputMelakukan intubasi pada pasien dengan indikasi GCS 7Melakukan kontrol pernafasan sebanyak 14-20 kali/menitRencana pemeriksaan foto thorax, foto cervical, foto kepala, dan CT-scanAcc tindakan anestesi terhadap evakuasi SDH oleh departemen bedah saraf

Pemeriksaan PenunjangLaboratoriumJenis pemeriksaanHasilRujukanHEMATOLOGIHemoglobin (HGB)15,10 g%13,217,3Leukosit (WBC)28,59x103/mm34,511,0x103Hematokrit43,70%4349%Trombosit (PLT)241x103150450x103FAAL HEMOSTASISPT18,6 (13,8) detikAPTT35,8 (32,8) detikTT22,5 (17,0) detikINR1,35GINJALUreum 13,50 mg/dL 20mmHg. No.MasalahPembahasan4.DisabilityPasien hanya dapat bereaksi pada respon terhadap nyeri.Dilakukan head up 300 pada pasien yang mengalami trauma pada kepala.Pada evaluasi secondary survey pada B3 atau Brain didapati pasien memiliki GCS7 (E1 M4 V2).DisabilityPenilaian pada disability pada saat primary survey hanya menilai pasien dengan AVPU, dan pada secondary survey dilakukan lebih cermat dengan Glasgow Coma Scale dengan nilai paling tidak sadar yaitu 3 dan paling sadar yaitu 15. Klasifikasi nilai GCS yaitu:-Trauma kepala ringan: 14-15-Trauma kepala sedang: 9-13-Trauma kepala berat: 3-8pNo.MasalahPembahasan5.ExposureDijumpai jejas pada occipital sinsitra dan adanya hematom pada orbital dextra. Pada pasien ini telah dilakukan perban pada occipital sinistra dari RS sebelumnya.ExposureSeluruh pakaian dibuka dan mencari trauma dari head to toe. Dilakukan cara logroll untuk melihat adanya jejas di daerah punggung.Pasien yang pakaiannya dibuka cenderung untuk mengalami hipotermi, sehingga diperlukan untuk menyelimuti pasien atau menggunakan blanket penghangat.No.MasalahPembahasan6.Peningkatan tekanan intrakranial pada pasien dengan cedera kepala ini dapat dicegah dengan dlakukan: Head up 30 derajatCegah hipoksiaPasien dalam keadaan normovolumeCegah nyeri, diberikan analgesia yaitu injeksi Fentanyl 200 mcg + NaCl 0,9% -> 5 ml/jam.Pemberian diuresis osmosis sebanyak 125 ml/6 jamInj. Fenitoin 100 mg /8 jamCedera kepala rentan terhadap cedera kepala sekunder yang disebabkan oleh peningkatan tekanan intrakranial sehingga diperlukan:-Head up 30 45 derajat, akan menurunkan tekanan intrakranial dan meningkatkan perfusi serebri dan menurunkan resiko pneumonia ventilator-Narkotik seperti morphine, fentanyl dan remifentanil, direkomendasikan sebagai lini pertama yang menyediakan analgesia, sedasi ringan dan depresi jalan napas yang berguna untuk intubasi dan ventilasi mekanik. Pemberian dapat dilakukan secara kontinus atau bolus berkala.Hal ini berguna dalam membatasi peningkatan tekanan intrakranial yang terjadi akibat agitasi, ketidaknyamanan, batuk atau nyeri; menurunkan konsumsi oksigen, produksi CO2; meningkatkan kenyamanan pasien; dan mencegah pergeseran yang berbahaya.-Pemberiaan manitol efektif menurunkan tekanan intrakranial, meningkatkan tekanan perfusi otak, memperbaiki aliran darah otak. Efek ini berhubungan dengan penambahan volume plasma dengan penurunan hematokrit, viskositas plasma, volume darah otak. Osmolaritas harus dipantau dan jangan melebihi 320 mOsm/L-Phenitoin direkomendasikan sebagai profilaksis pada kejang early post traumatic. Loading dose 15 20 mg/kg secara intravena selama 30 menit diikuti 100mg intravenous selama 8 jam, dititrasi selama 7 hari.No.MasalahPembahasan7.Pasien dengan penurunan kesadaran diperlukan nutrisi yang cukup dengan:Pemasangan NGTDiet SV 1800 kkal + 60 gr protein Cairan dan eldektrolit yang adekuat.Pada pasien penurunan kesadaran beri dukungan nutrisi (140% dari resting energy expenditure/ REE pada pasien yang tidak paralisis dan 100% REE pada pasien yang paralisis) dengan menggunakan formulka enteral atau parenteral yang mengandung paling sedikit 15% kalori dari protein dalam 7 hari setelah cedera.Bab 5KesimpulanKesimpulanTrauma kepala adalah trauma mekanik pada kepala secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, psikososial baik sementara ataupun menetap.Trauma kepala dapat diklasifikasikan berdasarkan rentang skor GCS yaitu trauma kepala ringan pada GCS 13-15, trauma kepala sedang pada GCS 9-12, dan trauma kepala berat pada GCS 3-8.Pasien dengan trauma kepala wajib ditangani dengan segera dan dipantau dimulai sejak mengalami trauma karena dapat terjadi hal seperti aspirasi, hipotensi, kejang, dan sebagainya yang dapat memperburuk keadaan pasien.

Terima KasihPertanyaanPerhitungan kelas perdarahan sama atau tidak pada trauma kepala? JB: Tergantung etiologiMuscle relaxant kapan diberikan pada penanganan awal pasien? JB: Ketika dibutuhkan kontrol pernafasan pada pasienTarget resusitasi cairannya? Kapan diberikan mannitol 20%? Bagaimana jika hipertensi? JB:???Apakah gejala pasien bukan karena kompensasinya sehingga dapat dimasukkan kedalam kriteria kelas perdarahan? Bagaimana cara menentukan penurunan kesadaran akibat perdarahan dan trauma kepala? Bagaimana respiratory rate yang tinggi dapat menurunkan tekanan intrakranial?