BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Insiden tumor kelenjar saliva di berbagai negara bervariasi, literatur luar

negeri melaporkan 0,5% - 10,6% /100.000. Dewasa ini china masih belum

memiliki data insiden tumor kelenjar saliva. Dari tumor kelenjar saliva, insiden

tumor parotis paling tinggi yaitu sekitar 80%, tumor submandibular 10%, tumor

sublingual 1%, tumor kelenjar saliva kecil dalam mulut 9%. Sedangkan diantara

kelenjar saliva kecil , paling sering ditemukan adalah kelenjar palatin (57,8%), lalu

kelenjar labial (12,6%), kelenjar lingual (10%), kelenjar bukal (8%).

Dari tumor parotis, sebagian besar beesifat jinak, tumor ganas hanya sedikit

dari tumor submandibular yang ganas dan yang jinak kurang lebih seimbang dari

tumor sublingual, proporsi tumor ganas lebih banyak, tumor jinak sedikit. Tumor

warthin (kistadenoma papilar limfomastosa atau adenolimfoma), adeno onkosit

granular hampir selalu timbul pada kelenjar parotis, adenoma tubular sering

timbul di bibir atas. Dari tumor jinak, insiden tumor campuran paling tinggi,

disusul tumor warthin. Dari tumor ganas, insiden tumor mukoepidermoid paling

tinggi, disusul karsinoma kistik adenoid.

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISI

Saliva merupakan salah satu dari cairan di rongga mulut yang diproduksi

dan diekskresikan oleh kelenjar saliva dan dialirkan ke dalam rongga mulut

melalui suatu saluran. Saliva terdiri dari 98% air dan selebihnya adalah elektrolit,

mukus dan enzim-enzim. Saliva diekskresi hingga 0.5 – 1.5 liter oleh tiga kelenjar

liur mayor dan minor yang berada di sekitar mulut dan tenggorokan untuk

memastikan kestabilan di sekitar rongga mulut

2.2 KELENJAR LIUR

Secara umum kelenjar liur dikategorikan ke dalam kelenjar liur mayor dan

minor.1 Kelenjar liur mayor terbagi menjadi tiga,

1. Kelenjar parotis,

2. Kelenjar submandibularis,

3. Kelenjar sublingualis.

Kelenjar liur minor terdiri dari 600-1000 kelenjar yang tersebar disepanjang

saluran aerodigestif bagian atas.2,3 Kelenjar parotis adalah kelenjar liur mayor

yang tersusun atas sel asinus dan duktal . Sel asinus merupakan struktur yang

berfungsi untuk sekresi liur yang bersifat serous, sedangkan kelenjar sublingual

menghasilkan sekresi yang bersifat mukous, dan kelenjar submandibula

menghasilkan sekresi yang bersifat campuran.

Manifestasi klinis tumor kelenjar liur antara lain,

2

1. Benjolan soliter, tidak nyeri, di pre, infra, atau retro aurikula (tumor

parotis), atau di submandibula (tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar

liur minor),

2. Kadang-kadang terdapat rasa nyeri sedang sampai hebat terutama pada

keganasan parotis atau submandibula,

3. Parase nervus fasialis 2-3% pada keganasan parotis,

4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran bila lobus profundus

parotis terlibat,

5. Parese nervus glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus

simpatikus pada karsinoma parotis lanjut.

2.2.1 KELENJAR SALIVA MAYOR

Kelenjar parotis merupakan kelenjar ludah terbesar yang terletak di anterior

dari aurikel telinga dimana posisinya antara kulit dan otot masseter. Duktus

kelenjar ini bermuara pada vestibulus oris pada lipatan antara mukosa pipi dan gusi

dihadapan molar 2 atas. Kelenjar ini dibungkus oleh jaringan ikat padat dan

mengandung sejumlah besar enzim antara lain amilase lisozim, fosfatase asam,

aldolase, dan kolinesterase. Saluran keluar utama disebut duktus stenon (stenson)

terdiri dari epitel berlapis semu. Kelenjar submandibularis merupakan kelenjar

yang memproduksi air liur terbanyak dan mempunyai saluran keluar (duktus

ekskretoris) yaitu duktus Whartoni yang bermuara pada dasar rongga mulut pada

frenulum lidah, dibelakang gigi seri bawah. Seperti juga kelenjar parotis, kelenjar

ini terdiri dari jaringan ikat yang padat. Kelenjar sublingualis mempunyai banyak

duktus yang menyalurkan ke dalam rongga mulut. Duktus kelenjar ini disebut

duktus Rivinus. Duktus ini terletak berdekatan dengan papilla dari duktus kelenjar

submandibular.

3

2.2.2 KELENJAR SALIVA MINOR

Kebanyakan kelenjar saliva minor merupakan kelenjar kecil-kecil yang

terletak di dalam mukosa atau submukosa. Kelenjar minor hanya menyumbangkan

5% dari pengeluaran ludah dalam 24 jam. Kelenjar-kelenjar ini diberi nama

berdasarkan lokasinya atau nama pakar yang menemukannya. Kelenjar labial

(glandula labialis) terdapat pada bibir atas dan bibir bawah dengan asinus-asinus

seromukus. Kelenjar bukal (glandula bukalis) terdapat pada mukosa pipi, dengan

asinus-asinus seromukus. Kelenjar Bladin-Nuhn (Glandula lingualis anterior)

terletak pada bagian bawah ujung lidah. Kelenjar Von Ebner (Gustatory Gland =

albuminous gland) dan Kelenjar Weber terletak pada pangkal lidah. Kelenjar Von

Ebner dan Weber disebut juga glandula lingualis posterior.

2.2.3 KOMPOSISI SALIVA

Komponen-komponen saliva, yang dalam keadaan larut disekresi oleh

kelenjar saliva, dapat dibedakan atas komponen organik dan anorganik. Namun

4

Gambar 2.1 : Anatomi kelenjar ludah

demikian, kadar tersebut masih terhitung rendah dibandingkan dengan serum

karena pada saliva bahan utamanya adalah air yaitu sekitar 99.5%. Komponen

anorganik saliva antara lain : Sodium, Kalsium, Kalium, Magnesium, Bikarbonat,

Khlorida, Rodanida dan Thiocynate (CNS), Fosfat, Potassium dan Nitrat.

Sedangkan komponen organik pada saliva meliputi protein yang berupa enzim

amilase, maltase, serum albumin, asam urat, kretinin, musin, vitamin C, beberapa

asam amino, lisosim, laktat, dan beberapa hormon seperti testosteron dan kortisol.

Komponen Anorganik

Dari kation-kation, Sodium (Na+ ) dan Kalium (K+ ) mempunyai

konsentrasi tertinggi dalam saliva. Disebabkan perubahan di dalam muara

pembuangan, Na+ menjadi jauh lebih rendah di dalam cairan mulut daripada di

dalam serum dan K+ jauh lebih tinggi. Ion Khlorida merupakan unsur penting

untuk aktifitas enzimatik α-amilase. Kadar Kalsium dan Fosfat dalam saliva sangat

penting untuk remineralisasi email dan berperan penting pada pembentukan karang

gigi dan plak bakteri. Kadar Fluorida di dalam saliva sedikit dipengaruhi oleh

konsentrasi fluorida dalam air minum dan makanan. Rodanida dan

Thiosianat(CNS- ) adalah penting sebagai agen antibakterial yang bekerja dengan

sisitem laktoperosidase. Bikarbonat adalah ion bufer terpenting dalam saliva yang

menghasilkan 85% dari kapasitas bufer.

Komponen Organik

Komponen organik dalam saliva yang utama adalah protein. Protein yang

secara kuantitatif penting adalah α-Amilase, protein kaya prolin, musin dan

imunoglobulin. 2,3

Berikut adalah fungsi protein-protein dalam saliva:

5

1. α-Amilase mengubah tepung kanji dan glikogen menjadi kesatuan

karbohidrat yang kecil. Juga karena pengaruh α-Amilase, polisakarida mudah

dicernakan.19

2. Lisozim mampu membunuh bakteri tertentu sehingga berperan dalam

sistem penolakan bakterial. 2

3. Kalikren dapat merusak sebagian protein tertentu, di antaranya faktor

pembekuan darah XII, dan dengan demikian berguna bagi proses pembekuan

darah.6

4. Laktoperosidase mengkatalisis oksidasi CNS (thiosianat) menjadi OSCN

(hypothio) yang mampu menghambat pertukaran zat bakteri dan pertumbuhannya.2

5. Protein kaya prolin membentuk suatu kelas protein dengan berbagai

fungsi penting: membentuk bagian utama pelikel muda pada email gigi.2

6. Musin membuat saliva menjadi pekat sehingga tidak mengalir seperti air

disebabkan musin mempunyai selubung air dan terdapat pada semua permukaan

mulut maka dapat melindungi jaringan mulut terhadap kekeringan. Musin juga

untuk membentuk makanan menjadi bolus.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Sekresi Saliva

Kelenjar saliva memproduksi saliva hampir setengah liter setiap hari.

Beberapa faktor mempengaruhi sekresi saliva dengan merangsang kelenjar saliva

melalui cara-cara berikut:21

1. Faktor mekanis yaitu dengan mengunyah makan yang keras atau permen

karet.

6

2. Faktor kimiawi yaitu melalui rangsangan seperti asam, manis, asin, pahit

dan pedas.

3. Faktor neuronal yaitu melalui sistem syaraf autonom baik simpatis

maupun parasimpatis.

4. Faktor Psikis yaitu stress yang menghambat sekresi saliva.

5. Rangsangan rasa sakit, misalnya oleh radang, gingivitis, dan pemakaian

protesa yang dapat menstimulasi sekresi saliva.

2.3 FUNGSI FISIOLOGI

Saliva mempunyai fungsi yang sangat penting untuk kesehatan rongga mulut

karena mempunyai hubungan dengan proses biologis yang terjadi dalam rongga

mulut. Secara umumnya saliva berperan dalam proses perlindungan pada

permukaan mulut, pengaturan kandungan air, pengeluaran virus-virus dan produk

metabolisme organisme sendiri dan mikro-organisme, pencernaan makanan dan

pengecapan serta diferensiasi dan pertumbuhan sel-sel kulit, epitel dan saraf.

Perlindungan Permukaan mulut

Saliva memberi perlindungan baik pada mukosa maupun elemen gigi geligi

melalui pengaruh bufer, pembersihan mekanis, demineralisasi dan remineralisasi,

aktivitas anti-bakterial dan agregasi mikro-organisme mulut. Pengaruh bufer

menyebabkan saliva menahan perubahan asam (pH) di dalam rongga mulut

terutama dari makanan yang asam.Proses pembersihan mekanis terjadi melalui

aktivitas berkumur-kumur menyebabkan mikro-organisme kurang mempunyai

kesempatan untuk berkolonisasi di dalam rongga mulut. Selain itu lapisan protein

pada elemen gigi geligi (acquired pellicle) memberi perlindungan terhadap keausan

permukaan oklusal elemen gigi-geligi oleh kekuatan pengunyahan normal.

7

Kalsium dan Fosfat memegang peranan penting dalam mekanisme penolakan

terhadap dekalsifikasi email gigi dalam lingkungan asam (demineralisasi),

sedangkan ion-ion ini memungkinkan terjadinya remineralisasi pada permukaan

gigi yang sedikit terkikis.

Di dalam saliva dijumpai berbagai komponen anorganik dan organik yang

mempunyai pengaruh antibakterial dan antiviral. Misalnya, thiosianat,

laktoperoksidase, enzim-enzim lisozim, protein laktoferin dan imunoglobulin.

Agregasi mikro-organisme terjadi karena bakteri tertentu digumpalkan oleh

komponen-komponen saliva seperti imunoglobulin, substansi reaktif kelompok

darah dan musin. Kolonisasi bakteri di dalam rongga mulut akan terhalang dan

selanjutnya dapat diangkut ke lambung.

Pengaturan kandungan Air

Sekresi saliva sangat berhubungan dengan pengaturan kandungan air.

Apabila terjadi gejala kekeringan, sekresi saliva yang dihasilkan menjadi rendah

dan timbul rasa dahaga. Pembasahan permukaan mulut diperlukan untuk

menghindari dari gejala mulut kering atau disebut xerostomia. Gejala ini timbul

akibat produksi saliva yang kurang di dalam rongga mulut.

Pengeluaran Virus dan Hasil Pertukaran Zat

Berbagai jenis zat dikeluarkan ke dalam rongga mulut melalui serum seperti

alkoloid tertentu, antibiotika, alkohol, hormon steriod dan virus. Beberapa dari zat-

zat ini dapat diresorpsi di dalam saluran pencernaan makanan. Diketahui bahwa

virus hepatisis B dapat ditemukan di dalam saliva pasien, sehingga para dokter gigi

dan perawat gigi mempunyai risiko lebih besar terhadap infeksi hepatisis B. Hal

8

yang sama pada prinsipnya juga berlaku juga untuk virus HIV pada penderita

AIDS, meskipun kelihatannya infeksi melalui saliva jarang ditemukan.

Pencernaan Makanan dan Proses Pengecapan

Enzim saliva yang terpenting adalah α-Amilase yang terlibat pada

pencernaan makanan. Zat ini mampu untuk menguraikan makanan yang

mengandung tepung kanji dan glikogen dan dengan demikian melarutkannya di

dalam saliva dan mengangkutnya. Di samping itu terdapat juga enzim-enzim lain

yaitu Lipase, Protease, DNAse dan RNAse. Enzim-enzim ini berperan dalam

proses pencernaan makanan. Gustin yang terdapat dalam saliva berfungsi dalam

proses pengecapan makanan. Musin dan air berperan untuk membentuk makanan

menjadi bolus sebelum makanan ditelan

2.4 Tumor Kelenjar liur

Neoplasia atau tumor adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan

tidak dapat terkontrol oleh tubuh. Ada dua tipe neoplasia, yaitu neoplasia jinak

(benign) dan neoplasia ganas (malignant). Banyak faktor penyebab yang dapat

meransang terjadinya tumor. Faktor ini digolongkan kedalam dua kategori yaitu

faktor internal dan faktor eksternal Tumor bisa mengenai seluruh organ tubuh

termasuk pada tumor kelenjar saliva. Pada tumor kelenjar saliva bisa bersifat tumor

jinak dan tumor ganas. Sebagian besar tumor kelenjar saliva adalah jinak. Tidaklah

mengherankan jika sebagian besar tumor yang terjadi di parotid adalah jinak.

Adapun tumor jinak yang sering ditemukan antara lain adalah adenoma pleomorfik

yang merupakan tumor kelenjar liur yang paling sering terjadi. Selain itu, tumor

9

jinak lain yang mungkin terjadi adalah: kistadenoma papiler limfomatosa atau

dikenal juga dengan nama tumor Warthin yang sering terjadi pada orang tua.

Sedangkan untuk karsinoma ganas yang dapat timbul pada kelenjar liur

mayor, pada kelenjar parotis yang paling umum adalah karsinoma

mukoepidermoid, sedangkan untuk kelenjar submandibular adalah karsinoma

adenoid kistik. Karsinoma lain yang dapat terdapat di kelenjar liur mayor adalah

karsinoma sel asinar, adenokarsinoma, karsinoma sel skuamosa dan tumor

malignan campuran, walalupun beberapa karsinoma dari jaringan lain dapat saja

timbul di kelenjar liur mayor

2.4.1 Etiologi

Penyebab pasti tumor kelenjar liur belum diketahui secara pasti, dicurigai

adanya keterlibatan factor lingkungan dan factor genetic. Paparan radiasi dikaitkan

dengan tumor jinak warthin dan tumor ganas karsinoma mukoepidermoid. Epstein-

Barr virus mungkin merupakan salah satu faktor pemicu timbulnya tumor

limfoepitelial kelenar liur. kelainan genetik, misalnya monosomi dan polisomi

sedang diteliti sebagai faktor timbulnya tumor kelenjarliur.

Patofisiologi

1. Teori multiseluler: teori ini menyatakan bahwa tumor kelenjar liur berasal dari

diferensiasi sel-sel matur dari unit-unit kelenjar liur. Seperti tumor asinus berasal

dari sel-sel asinar, onkotik tumor berasal dari sel-sel duktus striated, mixed tumor

berasal darisel-sel duktus interkalated dan mioepitelial, squamous dan

mukoepidermoid karsinoma berasal dari sel-sel duktusekskretori.

2. Teori biseluler: teori ini menerangkan bahwa sel basal dari glandula ekskretorius

dan duktus interkalated bertindak sebagai stem sel. Stem sel dari duktus

10

interkalated dapat menimbulkan terjadinya karsinoma acinous, karsinoma adenoid

kistik, mixed tumor, onkotik tumor dan Warthin's tumor. sedangkan stem sel dari

duktus ekskretorius menimbulkan terbentuknya skuamous dan mukoepidermoid

karsinoma.

2.4.2 Patologi

Lebih dari 90% tumor kelenjar saliva timbul dari epitel kelenjar, jenisnya

sangat banyak. Dewasa ini klasifikasi patoligik tumor kelenjar saliova belum ada

kesepakatan di dalam maupun luar negri

Tumor campuran

Tumor campuran disebut juga adenoma pleomorfik, merupakan jenis tumor

kelenjar saliva yang tersering ditemukan. Diantara kelenjar saliva besar tersering

ditemukan di kelenjar parotis, disusul kelenjar submandibular, sangat jarang di

kelenjar sublingual, juga dapat timbul pada kelenjar saliva kecil.

Morfologi makroskopik, ukuran tumor tidak menentu, permukaan licin atau

tidak nodular, batas tegas, memiliki kapsul, ketebalan tiidak merata, kapsul sering

tidak lengkap. Konsistensi keras lembut tidak menentu, ditentukan dari jumlah

komponen mukus, kartilaginoid dan kolagen. Penampang irisan padat , kadang

mengandung rongga kistik, bagian padat berwarna putih kelabu, merah jambu

muda, sering ditemukan areakartilaginoid, mukoid, dapat juga tampak hemoragi,

nekrosis, perubahan kistik dan lain lain

Di bawah mikroskop tampak tumor terbentuk dari kapsul, komponen epitel

dan stroma. Morfologi epitel dapat bervariasi. Metaplasia stroma juga menonjol,

terdapat jaringan mukoid, kartilaginoid, tulang, serat kolagen, degenerasi hialin,

dll. Membentuk histomorfologi pleomorfis kompleks dari tumor campuran.

11

Disebut tumor campuran karena memiliki unsur unsur epitel, kartilaginoid

mukoid, dll. Padahal sebenarnya ia murni tumor epitel. Sesungguhnya ia termasuk

tumor perbatasan, yaitu tumor yang bersifat di antara jinak dan ganas.

Tumor warthin

Tumor warthin hampir semuanya terjadi pada kelenjar parotis, sangat sedikit

ditemukan pada kelenjar submandibular. Umumnya pada pria, yaitu 85 – 90 %,

kebanyakan pada lansia50 – 60 thn.

Morfologi makroskopik, tumor berbentuk bundar atau oval, permukaan licin

berkapsul utuh, konsistensi agak lembut, kadangkala kompresibel. Pada

penampang irisan tampak banyak rongga kistik di dalam kista terdapat struktur

papilar dan cairan kental, diantara kista terdpat jaringan berwarna putih kelabu

Di bawah mikroskop tampak tumor terbentuk dari dua jenis sel, yaitu epitel

kelenjar dan sel limfosit. Epitel membentuk rongga kista dengan ukuran bervariasi,

di sebagian area tampak epitel membentuk struktur papilar sederhana atau

kompleks ke dalam rongga kista. Dalam rongga kista terdapat zat amorf terwarna

merah, sering tampak kristal koleserol. Lapisan eksternal dinding kista terdapat

membran basal terpisah dari stroma. Di sekitar rongga kista terdapat sebukan

limfosit rapat, ada yang membentuk folikel limfosit, jaringan penunjang fibrosa

relatif sedikit.

12

Karsinoma mukoepidermoid

Di antara tumor kelenjar saliva besar menempati sekitar 5 -10%, diantaranya

90 % terjadi pada parotis, sisanya pada kelenjar submandibular. Penyakit ini sering

terjadi pada usia 40 – 50 tahun, wanita lebih sering dari pada pria. Dari penampilan

histopatologik terdapat 3 jenis, yaitu berdeferensiasi baik, berdeferensiaisi sedang

dan berdeferensiasi buruk. Karsinoma dengan derajat keganasan rendah memiliki

riwayat penyakit relatif panjang, pertumbuhan relatif terlokalisasi, karsinoma

dengan kaganasan sedang dan tinggi tumbuh infiltratif, riwayat penyakit relatif

pendek.

Secara makroskopik, karsinoma mukoeidermoid berdeferensiasi baik dapat

memiliki kapsul, tapi umumnya tidak lengkap, bahkan bisa tanpa kapsul.

Penampang irisan berwarna putih kelabu atau merah jambu muda, kadang

berlobularisasi. Pada sekitar setengah pasien terdapat rongga kista dengan ukuran

bervariasi, didalamnya terdapat mukus transparan, kadang kala kental seperti jeli.

Karsinoma mukoepidermoid berdeferensiasi buruk tumbuh infiltrat, tanpa

kapsul, batas dengan jaringan normal tidak jelas. Penampang irisan berwarna putih

kelabu, konsistensi merata agak keras, kadang kala seperti kerikil, tanpa lobulasi,

sering tampak area hemoragi dan area nekrosis, jarang membentuk rongga kista.

13

Secara mikroskopik tanpa terutama terbentuk dari sel mukus, epidermoid

dan sel intermediat. Sel mukus berbentuk torak atau poligonal. Sel epidermoid

yang berdeferensiasi relatif baik menyerupai sel skuamosa mukosa rongga mulut,

yang berdeferensiasi buruk menyerupaisel karsinoma sel skuamosa. Sel

intermediat menyerupai sel basal mukosa rongga mulut, dapat bertranformasi ke

arah sel mukus dan sel epidermoid.

Karsinoma kistik adenoid

Karsinoma kistik adenoid dapat timbul di kelenjar submandibular dan

parotis, tapi lebih sering ditemukan di kelenjar saliva minor. Pasien umumnya

berusia 30 – 50 tahun, pria dan wanita tidak berbeda banyak. Pertumbuhan tumor

lambat namun sifat infiltrasi lokal kuat, angka rekurensi pasca operasi tinggi.

Secara makroskopik tampak tumor berbentuk bundar, oval, diameter

umumnya 2 – 4 cm, batas tegas, kapsul umumnya tidak utuh, mudah menginfiltrasi

jaringan sekitar. Konsistensi agak keras dan rapuh, penampang irisan homogen,

berwarna putih kelabu atau kuning kelabu, jarang terlihat mukus, kadang tampak

hemoragi dan rongga kista kecil.

14

Tumor terbentuk terbentuk dari sel epitel kelenjar dan mioepitel. Ciri

histologinya adalah banyak celah kistik beraneka bentuk, dikelilingi sel epitel

ganas, memebentuk struktur pseudokista.

Tumor campuran ganas

Tumor campuran ganas adalah sejenis tumor yang terdiri atas campuran

unsur ganas dan jinak. Unsur ganas dapat timbul primer atau dari transformasi

ganas tumor campuran, yang terakhir lebih sering ditemukan. Insiden lebih sering

pada usia sekitar 50 tahun,pria lebih banyak, lebih dari setengahnya terjadi pada

kelenjar parotis.

Tumor secara makroskopik biasanya relatif besar, bentuk tak beraturan dan

nodular, konsistensi keras, sebagian kapsul tidak utuh atau tidak berkapsul. Terjadi

invasi bervariasi ke jaringan sekitar sehingga beradhesi ke sikitar, pengampang

berwarna putih kelabu, granular, konsistensi agak rapuh, sering disertai degenerasi,

nekrosis, hemoragi dan perubahan kistik.

Tumor campuran yang bertransformasi ganas di bawah mikroskop dapat

terlihat di dalam struktur tumor yang sama terdapat unsur tumor campuran, juga

unsur karsinoma, adakalnya tampak daerah peralihan antara keduanya. Unsur

ganas tersebut mencakup adenokarsinoma, karsinoma tidak berdeferensiasi,

15

karsinoma kistik adenoid, karsinoma mukoepidermoid, dll. Tumor campuran ganas

di bawah mikroskop dapat terlihat struktur tumor campuran, tapi sangat seluler,

ukuran inti bervariasi, relatif banyak mitosis, nekrosis hemoragik lokal dll.

Karsinoma sel asinar

Karsinoma sel asinar merupakan tumor berderajat ganas rendah, menempati

sekitar 3% dari tumor kelenjar saliva, terutama mengenai kelenjar parotis, sedikit

di kelenjar submandibular dan kelenjar saliva kecil. Pasien umumnya berusia

setengah baya 30 – 50 tahun, pria agak lebih banyak dari wanita. Umumnya tumor

tumbuh lambat, destruksi lokal relatif sedikit, namun dapat rekuren berulang kali,

kadang kala bermetastasis.

Secara makroskopik tumor umumnya berbentuk bundar, lonjong, permukaan

licin atau nodular, diameter umumnya 2 – 4 cm, sering kali berkapsul tipis,

sebagian kapsul tak utuh penampang bersifat padat, kistik atau kistik dan padat,

berwarna putih kelabu atau merah jambu, konsistensi rapuh dapat terlihat

hemoragi, kadang kala nekrosis. Di bawah mikroskop sel tumor terutama terdiri

atas empat jenis , yaitu sel granul, sel jernih, sel vakuol dan sel duktal interkalata.

16

Adenokarsinoma

Dewasa ini standar klasifikasi histopatologi trdapat adenokarsinoma masih

cukup kontroversional. Selain karsinoma di atas, semua tumor berasal dari kelenjar

di masukan sebagai adenokarsinoma. Jenis histologiknya bervariasi, ada yang

tubular, papilar, deferensiasi buruk, dll. Variasi deferensiasi besar prognosisnya

pun berbeda.

Karsinoma skuamosa

Jarang sekali ditemukan karsinoma skuamosa primer kelenjar saliva,

umumnya timbul pada kelenjar parotis dan submandibular, sangat jarang pada

kelenjar sublingual dan kelenjar saliva minor. Pasien umumnya pria berusia

setengah baya atau lansia, derajat keganasan relatif tinggi, mudah timbul

metastasis limfogen dan hematogen, prognosis sangat buruk.

2.5 Manifestasi klinis

Tumor parotis umumnya timbul di superfisial terhadap nervus fasialis,

sekitar 80% lebih. Sebagian besar pasien secara tidak sengaja menemukan benjolan

tidak nyeri di bawah ( atau depan, belakang ) cuping telinga, tumbuh lambat. Lama

penyakit bervariasi, dapat mencapai20 – 30 tahun lebih. Tumor campuran jinak

umumnya berbentuk nodular, konsistensi keras bervariasi, mobil, yang sudah lama

dapat berbentuk masa besar. Pasien merasa kencang setempat, selain itu umumnya

tanpa gejala.

Tumor yang tumbuh di bagian dalam kelenjar parotis, karena lokasi dalam

tidak mudah diketahui, terlepas dari sifatnya ganas atau jinak umunya mobilitas

17

terbatas. Ada kalanya tumor berekspansi ke faring, sehingga tonsil dan palatum

mole menjorok ke dalam, rongga faring menyempit.

Tumor ganas kelenjar parotis relatif jarang ditemukan, tidak sedikit gejala

klinis menyerupai tumor jinak, tetapi terdapat adhesi dan fiksasi bervariasi.

Pertumbuhan tumor ganas biasanya relatif cepat bila mengenai nervus fasial maka

timbul paralisis fasial. Daerah itu dapat nyeri menetap, bila mengenai kelompok

otot kunyah maka membuka mulut terganggu. Sebagian pasien menderita

pembesaran kelenjar limfe regional karena metastasis.

Walaupun tumor metasatasis kelenjar parotis jarang ditemukan, tetapi bila

terdapat tumor di regio parotis, harus di pikirkan kemungkinan tumor metastatik.

Paling sering metastasis dari karsinoma skuamosa dan melanoma maligna.

Tumor kelenjar submandibular

Tumor jinak pada kelenjar submandibular lebih jarang di bandingkan

kelenjar parotis, yang tersering juga tumor campuran. Gejala utama tersering

adalah tumor area submandibular yang tumbuh lambat. Kondisi lokal mirip

kelenjar parotis, yang tidak nyeri umumnya jinak, tumor ganas sering disertai nyeri

membesar lebih cepat, konsistensi keras dan mobilitas kurang, tumor ganas sering

berupa karsinoma kistik adenoid, tumor campuran ganas dan adenokarsinoma.

Karsinoma kistik adenoid memiliki perjalanan penyakit lebih panjang,

secara klinis dapat timbul gejala terkenanya saraf sekitar.

Tumor kelenjar sublingual

Tumor jinak jarang, hampir semuanya tumor gnas, kebanyakan adalah

karsinoma kistik adenoid. Pasien umumnya datang dengan keluhan nyeri samping

kidah, nyeri radiatif ke telinga atau parestesia, dll. Sebagian pasien menunjukan

18

paralisis saraf sublingual ( atrofi otot lidah ipsilateral, lidah menjulur miring ke sisi

lesi ). Tumor kecil sering dikacaukan dengan batu duktus kelenjar submandibular.

Tumor kelenjar saliva minor

Tumor jinak pada umumnya tumor campuran, tumor ganas terbanyak adalah

karsinoma kistik adenoid, disusul tumor campuran ganas. Lokasi tersering di

palatum, sering di perbatasan palatum durum dan mole, konsistensi tumor agak

keras. Karena jaringan palatum durum sangat rapat, jaringan ikat submukosa relati

sedikit, meskipun tumor jinak, mobilitas mungkin buruk. Tumor tumbuh lambat,

tidak nyeri, mukosa permukaan licin, umumnya tanda jinak, adakalanya timbul

ulkus dangkal. Tumor ganas tumbuh relatif cepat, sering ulserasi, nyeri dan gejala

terkait dengan lokasi tumor tersebut.

2.6 Jenis patologik dan karakteristik klinis

1. Tumor warthin hampir semuanya di kelenjar parotis, permukaan tumor

licin, batas tegas, konsistensi relatif lembut, agak lembek. Kekhasan ada

kalanya kedua kelenjar parotis terkena dan lesi primer multipel, bila

operasi kurang baik dapat rekuren lokal.

2. Karsinoma mukoepidermoid umumnya pada kelenjar parotis. Karsinoma

mukoepidermoid berdeferensiasi baik memiliki manisfetasi klinik mirip

adenoma pleomorfik, riwayat penyakit umumnya relatif panjang, gejala

berupa tumor tidak nyeri dan membesar gradual. Karsinoma muko

3. Tumor campuran ganas, bila sejak muncul bersifat ganas, umumnya

tumbuh cepat, sering disertain rasa nyeri atau parastesia setempat,

konsistensi agak keras, sering infiltrasi ke jaringan dalam atau terfiksasi

ke kulit. Jenis yang berasal dari tumor campuran jinak bertransfortasi

19

ganas, riwayat penyakit umumnya lebih panjang, belakangan tumor

membesar lebih cepat, secara klinis masa tumor lebih besar

4. Karsinoma kistik adenoid umumnya ditemukan pada kelenjar saliva

minor dan badan asinar lebih kecil dari kelenjar saliva besar, gajala klinis

utama berupa tumor dan gejala saraf terkena. Progesi lambat, metastasis

limfogen jarang namun lebih sering hematogen. Karena sifat khas

pertumbuhannya infiltrasi lokal dan ekspansi menelusuri berkas

neurovaskular, rekurensi lokal pasca operasi sangat tinggi.

2.7 Prosedur diagnostik

1. Anamnesa

Anamnesa dengan cara menanyakan kepada penderita atau keluarganya

tentang :

a.) Keluhan

1. Pada umumnya hanya berupa benjolan soliter, tidak nyeri, di

pre/infra/retro aurikula (tumor parotis), atau di submandibula

(tumor sumandibula), atau intraoral (tumor kelenjar liur minor)

2. Rasa nyeri sedang sampai hebat (pada keganasan parotis atau

submandibula)

3. Paralisis n. fasialis, 2-3% (pada keganasan parotis)

4. Disfagia, sakit tenggorok, gangguan pendengaran (lobus

profundus parotis terlibat)

5. Paralisis n.glosofaringeus, vagus, asesorius, hipoglosus, pleksus

simpatikus (pada karsinoma parotis lanjut)

6. Pembesaran kelenjar getah bening leher (metastase)

20

b.) Perjalanan penyakit ( progresivitas penyakit)

c.) Faktor etiologi dan resiko (radioterapi kepala leher, ekspos radiasi)

d.) Pengobatan yang telah diberikan serta bagaimana hasil

pengobatannya

e.) Berapa lama kelambatan

2. Pemeriksaan fisik

a.) Status general

Pemeriksaan umum dari kepala sampai kaki, tentukan :

1. penampilan (Karnofski / WHO)

2. keadaan umum

adakah anemia, ikterus, periksa T,N,R,t, kepala, toraks,

abdomen, ekstremitas,vertebra, pelvis

3. apakah ada tanda dan gejala ke arah metastase jauh (paru, tulang

tengkorak, dll)

b.) Satus lokal

1. Inspeksi (termasuk inraoral, adakah pedesakan tonsil/uvula)

2. Palpasi (termasuk palpasi bimanual, untuk menilai konsistensi,

permukaan, mobilitas terhadap jaringan sekitar)

3. Pemeriksaan fungsi n.VII,VIII,IX,X,XI,XII

c.) Status regional

21

Palpasi apakah ada pembesaran kelenjar getah bening leher

ipsilateral dan kontralaeral. Bila ada pembesaran tentukan lokasinya,

jumlahnya, ukuran terbesar, dan mobilitasnya.

2.8 Diagnosis

1. Pemeriksaan klinis

Tumor jinak umumnya memiliki riwayat penyakit panjang, tumor ganas

umumnya tumbuh cepat, riwayat penyakit pendek, namun tumor

keganasan rendah dapaty memiliki riwayat mencapai bertahun tahun

juga. Lokasi dan sifat tumor dapat menjadi dasar memperkirakan lokasi

lesi primer dan sifat jinak atau ganas. Tumor di anterior, inferior,

posterior cuping telinga, harus dipikirkan berasal dari kelenjar parotis.

Tumor tidak adhesi ke sekitar, timbul gejala nervus fasial atau saraf lain

terkena, harus di pikirkan tumor ganas. Tumor ganas sering disertai

nyeri.

2. Pemeriksaan penunjang

1. USG : kelebihan utamanya adalah dapat memastikan apakah terdapat

lesi penempatan ruang di dalam kelenjar dan ukurannya. Tumor

berdiameter dibawah 1 cm dapat ditampilkan. Pemeriksaan

noninvasif, tidak nyeri, dapat diulangi.

2. CT : tumor jinak umumnya berbatas tegas, densitas relatif tinggi.

Tumor berderajat keganasan rendah menyerupai tumor jinak. Tumor

ganas umumya berbatas tidak tegas dan tidak beraturan, sering sulit di

bedakan dari peradangan. CT dapat secara jelas menunjukan lokasi

22

tumor, ukuran lingkup ekspansi, dan hubungan struktur anatomis

sekitarnya. Terutama untuk tumor di jaringan dalam kelenjar parotis,

dapat membantu mengetahui kondisi fosa infra temporal dan celah

parafaring apakah terkena.

3. MRI : terutama untuk diagnosa lesi infiltrat temporal dan celah

parafaring membedakan apakah tumor berasal dari lobus profunda

parotis, atau dari jaringan lain di regio tersenut.

3.Pemeriksaan sitologi.

Diagnosis sitologi aspirasi jarum halus terhadap tumor kelenjar saliva

dilaporkan dari luar negri memiliki akurasis 83,6 – 92% di china adalah 81 –

90%. Berbagai faktor penyebab kesalahan diagnosa, selain bervariasi jenis

histologik tumor yang cukup menyulitkan, juga sangat terkait dengan

keterampilan dalam teknik diagnosis.

4.Pemeriksaan patologik.

Biopsi eksisional mungkin menimbulkan implantasi, diseminasi sel tumor,

rudapaksa saraf fasial, umumnya tidak dianjurkan biopsi praoperasi, bila perlu saat

operasi.

2.9 Diagnosa banding

1. Tuberkulosis kelenjar limfe kelenjar saliva.

Lebih sering ditemukan pada kelenjar parotis dan submandibular, tumor

kadang terasa kistik, sering disertai peradangan akut. Perhatikan riwayat

23

penyakit, analisis secara cermat. Pemeriksaan sitologi membantu

diagnosis.

2. Tumor ramus asenden os mandibula

Tumor primer ramus asenden os mandibula atau tumor primer tempat

lain yang metastasis ke mandibula, kadang kala datang dengan keluhan

utama tumor di area parotis, harus lakukan foto mandibula untuk

membedakannya.

3. Lesi limfoepitel jinak

Pasien pada umumnya menderita penyakit ini pada kelenjar saliva,

kelenjar lakrimal, lebih sering pada kelenjar parotis, kadang kala kelenjar

submandibular. Dapat unilateral, atau bilateral, lebih sering pada wanita

setengah baya dan lansia. Secara klinis sebagai tumor tidak nyeri yang

tumbuh lambat, sebagian kecil pasien hanya mengekuh demam, rasa linu

lokal serta mulut kering dll.

4. Batu duktus kelenjar submandibular.

Batu kelenjar saliva umumnya pada duktus submandibular, soliter atau

multipel, dapat menimbulkan adenitis submandibular, hingga kelenjar

submanbular membesar menahun, menekan badan kelenjar dapat tampak

keluar cairan purulen dari ostium duktus. Kadang kala pemeriksaan

bimanual menelusuri duktus dapat meraba batunya. Harus dengan ronsen

untuk membantu diagnosis.

24

2.10 Terapi

Terapi terhadap tumor kelenjar saliva terutama dengan operasi, pasien

stadium sedang dan lanjut dapat dipikirkan operasi dan radioterapi. Kunci

kesembuhan adalah operasi pertama secara utuh dan tuntas mengangkat tumor.

Tumor kelenjar parotis

1. Prinsip operasi

Tumor jinak dilakukan eksisi lobus superfisial parotis dengan

mempertahankan nervus facialis atau paridektomi total. Tumor ganas yang

secara klinis tanpa tanda mengenai nervus facial, saat operasi dapat

memisahkannya dari tumor, maka nervus facial dipertahankan dengan srat

tidak mempengaruhi eksisi tuntas tumor, bila perlu pasca operasi dilakukan

operasi adjuvan. Tumor ganas dengan parestesi nervus facial praoprasi harus

dilakukan eksisi nervus fasial yang terkena berikut tumornya, cabang nervus

fasial yang tidak terkena dipertahankan. Bila tumor ganas ekpansi

dikeluakan atau mengenai os mandibula, perlu dilakukan eksisi luar berikut

jaringan yang terkena. Carsinoma skuomosa, karsinoma mukoepidermoid

diferensiasi buruk dan adeno karsinoma perlu dipertimbangkan untuk

operasi pembersihan leher.

2. Komplikasi pasca operasi.

a. Parestesia facial : bila nervus fasial tidak dipotong maka umumnya

bersifat temporer, biasanya sekitar 3 bulan pasca operasi dapat pulih.

b. Fistel salivatorius parotis: perban tekan 2 – 3 minggu, juga dapat

diberikan dosis kecil radioterapi.

c. Sindroma nervus aurikulotemporal : disebut juga sindroma gustatorik

berkeringat, yaitu bila teerdapat stimulus kustatorik disertai gerakan

25

mengunyah, maka kulit tertentu di area pre aurikula disisi operasi tampak

kemerahan dan berkeringat. Belum asda cara mencegah dan

mengobatinya.

d. Parestesia cuping telinga : disebabkan terpotongnya nervus aurikular

mayor.

Tumor kelenjar submandibular

Tumor ganas harus di angkat berikut kelenjar submandibular. Bila tumor

ganas mengenai os mandibular harus dilakukan eksisi luas berikut os mandibula

sisi lesi. Karsinoma kistik adenoid mengenai periosteum mandibula, bila belum

tampak dekstruksi tulang, juga harus dilakukan eksisi sekalugus os mandibula dan

jaringan lunak sekitarnya, nervus lingual, sedangkan pada remus mandibular

marginal dari nervus facial dan nervus sublingual ditentukan berdasarkan

hubungan tumor dengan mereka.

Tumor kelenjar sublingual

Tumor intraglandula sublingual dapat dilakukan sublingualektomi. Bila

diagnosis pasti sebgai karsinoma kistik adenoid dan terdapat adhesi ke periosteum

atau dekat ke periosteumparalingual, harus pikirkan eksisi os mandibula.

Karsinoma kistik adenoid mudah mengenai saraf, saat operasi harus menelusuri

nervus lingual dan mengenainya.

Tumor kelenjar saliva minor

Praoperasi sedapat mungkin dipastikan diagnosis patologiknya, lingkup

eksisi harus mencakup sebagian jaringan normal sekitar tumor, bila perlu lakukan

radioterapi pasca operasi. Bila tumor palatumdurum mengenai periosteum maka

26

tumor lokal harus dieksisi, bila sinus maksilaris terkene harus dikalulan

maksilektomi.

2.11 Prognosis

Prognosis tumor kelenjar saliva ditentukan oleh lokasi tumor, lingkup

invasif, modalitas terapi awal, jenis patologik, derajat derensiasi, dll. Selain

karsinoma tidak berdeferensiasi, karsinoma sel sskuamosa, adenokarsinoma

yang memiliki keganasan tinggi, umumnya perjalanan penyakit cukup

panjang pertumbuhan relatif lambat, bila terapinya tepat hasilnya seringkali

cukup baik.

Tumor campuran parotis dengan eksisi enukleasi, setengahnya akan

return, sebabnya terutama karena operasi jaringan tumor tersisa atau ruptur

hingga terjadi inplasi sel tumor. Prognosis karsinomaepidermoid, gradasi

patologik lebih penting daripada stadium klinis, karsinoma mukoepidermoid

berdefernsiasi baik memiliki prognosis baik. Karsinoma kistik adenoid

berkembang lambat, meski terjadi rekurensi atau metastasis masih dapat

hidup bersama tumor selama berathun tahun.

27

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Kelenjar liur atau sering juga kita sebut sebagai kelenjar saliva merupakan

kelenjar eksokrin yaitu kelenjar yang memiliki saluran (duktus) untuk mengalirkan

produknya. Kelenjar liur menghasilkan air liur atau saliva yang merupakan cairan

yang membasahi mulut dan kerongkongan. Saliva mengandung enzim yang

berperan dalam proses pencernaan makanan dan juga mengandung antibody yang

berperan dalam pencegahan terhadap infeksi

Kelenjar liur atau kelenjar terbagi menjadi 2 golongan, yaitu besar dan kecil

1. Kelenjar saliva besar tedapat 3 pasang, yaitu kelenjar parotis, kelenjar

submandibularis, kelenjar sublingual.

2. Kelenjar saliva kecil terutama tersebar dalam rongga mulut, sinus paranasal,

submukosa trakea.

Banyak faktor penyebab atau pendukung yang dapat meransang terjadinya

neoplasma. Faktor-faktor ini digolongkan kedalam dua kategori, yaitu : (1) Faktor

internal, yaitu faktor yang berhubungan dengan herediter dan faktor-faktor

pertumbuhan; dan (2) faktor eksternal seperti bakteri, virus, jamur, bahan kimia,

obat-obatan, radiasi, trauma, panas, dingin, tembakau, atau alkohol.

28

DAFTAR PUSTAKA

1. Jong WD, Syamsuhidajat R. Editor. Payudara. In. Buku Ajar Ilmu Bedah Ed

2. EGC Jakarta : 2005. p: 387-401

2. .Price SA, Wilson LM. Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit.

Ed4. Buku 2. EGC Jakarta 1995

3. Wan desen, onkologi klinis Fakultas Kedokteran Uiniversitas Indonesia.

edisi 2. Jakarta 2008.

4. Adams LG, Boies RL, Paparella MM. Dalam: Buku Ajar Penyakit THT ,

Ed.6. Jakarta : EGC, 1997: 305-319

5. Gregory Masters, Bruce Brockstein. Dalam :Head and Neck Cancer. USA:

Kluwer Academic Publishers,2003: 158-161

6. Beers MH, Porter RS. Dalam: Merck Manual of Diagnosis and Theraphy,

Ver.10.2.3. USA: Merck Research Laboratories,2007

7. Susan, Standring. Dalam: Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical

Practice. USA: Elsevier, 2005: 515-518

8. Grays Anatomy:The Anatomical Basis of Clinical Practice. USA: Elsevier,

2005: 515-518

9. Bate’s Guide To Physical Examination, hal. 115

10.Satish Keshav. Dalam: The Gastrointestinal System At A Glance. Australia:

Blackwell Science Ltd, 2004: 14-15

29

30