BAB I

PENDAHULUAN

Tumor gaster terdiri atas tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak dibagi atas

tumor jinak epitel (benigna epithelial tumor) dan tumor jinak non epitel. Neoplasma

jaringan ikat yang banyak ditemukan adalah tumor otot polos. Perilaku tumor ini sulit

diramalkan, dan sulit dibedakan antara tumor ganas dan jinak berdasarkan kriteria

histologis. Salah satu gambaran yang mengarah ke jinak ialah ukurannya yang kecil,

berkapsul, aktivitas mitolik yang rendah dan tidak ditemukan nekrosis. Sedangkan

menurut sumber lain tumor jinak yang tersering ditemukan adalah polip dan leiomioma

yang dapat membentuk adenomatosa hiperplastik, atau fibroid. Leiomioma yang

merupakan tumor jinak otot polos lambung tidak bersimpai sehingga sulit dibedakan

dari bentuk yang ganas (leiomiosarkoma) gambaran klinis dapat terjadi pada semua

kelompok umur dan umumnya tumor ini tidak memberikan gejala klinis, kalaupun ada

hanya berupa nyeri yang tidak sembuh dengan antasid. Pemeriksaan fisik tidak

menemukan sesuatu kelainan, bila ditemukan kelainan perlu dipikirkan adanya

karsinoma.

1

BAB II

EMBRIOLOGI, ANATOMI, DAN FISIOLOGI GASTER

2.1 Embriologi

Terdapat hubungan erat antara lambung, duodenum, pankreas, hati,

saluran empedu, dan limpa karena pada masa embrio semua alat tersebut bersama-

sama terletak di dalam mesoperitoneum. Akibat proses pemanjangan pada tumbuh

kembang usus depan, terjadi pemutaran lambung terhadap alat lain. Akhirnya

hubungan anatomi alat cerna berubah sedemikian rupa sehingga pankreas terletak

retroperitoneal, sedangkan hati, lambung, dan limpa terletak intraperitoneal.

Keadaan ini menyebabkan susunan yang rumit pula pada sistem pembuluh darah

dan limfa yang membawa konsekuensi pada tindak pembedahan dan pengelolaan

penyakit lambung, khususnya kanker lambung. 1

2.2 Anatomi

Lambung merupakan bagian sistem gastrointestinal yang terletak di

antara esophagus dan duodenum berupa ruang berbentuk kantung mirip huruf J.

Lambung dibagi menjadi 3 bagian berdasarkan perbedaan anatomis, histologist, dan

fungsional. Fundus adalah bagian lambung yang terletak di atas lubang esophagus.

Bagian tengah atau utama lambung disebut dengan korpus (badan). Lapisan otot

polos di fundus dan korpus relatif tipis, tetapi bagian bawah lambung, antrum,

memiliki otot yang jauh lebih tebal. Diantara region-regio tersebut juga terdapat

perbedaan kelenjar di mukosa. Bagian akhir lambung yaitu sfingter pylorus, yang

berfungsi sebagai sawar antara lambung dan bagian atas usus halus, duodenum.2

2

Gambar 1 : Anatomi Lambung

Ciri yang cukup menonjol pada anatomi lambung adalah peredaran

darahnya yang sangat kaya dan berasal dari empat jurusan berupa arteri besar dan

berada di pinggir kurvatura mayor dan minor serta di dalam dinding lambung. Di

belakang dan tepi medial duodenum juga ditemukan arteri besar, yakni

a.gastroduodenalis. Vena lambung dan duodenum bermuara ke vena porta.

Peredaran vena ini kaya sekali dengan hubungan kolateral ke organ yang memiliki

hubungan embrional dengan lambung dan duodenum.

Persarafan simpatis lambung seperti biasa melalui serabut saraf yang

menyertai arteri. Impuls nyeri dihantarkan melalui serabut aferen saraf simpatis.

Serabut parasimpatis berasal dari n.vagus dan mempersarafi sel parietal di fundus

dan korpus lambung. Sel ini berfungsi menghasilkan asam lambung.

2.3 Fisiologi

Lambung melakukan beberapa fungsi, yaitu fungsi terpentingnya adalah

menyimpan makanan yang masuk sampai disalurkan ke usus halus dengan kecepatan

yang sesuai untuk pencernaan dan penyerapan yang optimal. Makanan yang

dikonsumsi hanya beberapa menit memerlukan waktu beberapa jam untuk dicerna

dan diserap. Fungsi kedua adalah untuk mensekresikan asam hidroklorida (HCl) dan

enzim-enzim yang memulai pencernaan protein. Akhirnya melalui gerakan

mencampur lambung, makanan yang masuk dihaluskan dan dicampur dengan sekresi

lambung untuk menghasilkan campuran kental yang disebut dengan kimus.

3

Terdapat empat aspek motilitas lambung yaitu pengisian lambung (gastric

filling), penyimpanan lambung (gastric storage), pencampuran lambung (gastric

mixing), dan pengosongan lambung (gastric emptying).2

1. Pengisian lambung, jika kosong lambung memiliki volume sekitar 50 ml, tetapi

organ ini dapat mengembang hingga kapasitasnya mencapai sekitar 1 liter (1000

ml) ketika makan. Akomodasi perubahan volume yang besarnya hingga duab

puluh kali lipat tersebut akan menimbulkan ketegangan pada dinding lambung

dan sangat meningkatkan tekanan intralambung jika tidak terdapat dua faktor

yaitu, plastisitas dan relaksasi reseptif pada lambung saat lambung terisi.

Plastisitas mengacu pada kemampuan otot polos mempertahankan ketegangan

konstan dalam rentang panjang tertentu. Sifat dasar otot polos diperkuat oleh

relaksasi refleks lambung pada saat terisi. Interior lambung membentuk lipatan-

lipatan dalam yang dikenal sebagai rugae. Selama makan., lipatan-lipatan itu

mengecil dan mendatar pada saat lambung sedikit demi sedikit melemas karena

terisi. Relaksasi lambung sewaktu menerima makanan ini disebut dengan

relaksasi reseptif, relaksasi ini mengingkatkan kemampuan lambung untuk

mengakomodasi volume makanan tambahan dengan hanya sedikit mengalami

peningkatan tekanan.

2. Penyimpanan lambung, terjadi karena adnaya gerakan peristaltic dari esophagus

yang menyapu makanan ke lambung. Karena lapisan otot di fundus dan corpus

tipis, kontraksi peristaltic di kedua daerh tersebut lebih lemah. Pada saat

mencapai antrum, gelombang menjadi lebih kuat disebabkan oleh lapisan otot di

antrum yang jauh lebih tebal. Karena di fundus dan corpus gerakan mencampur

yang terjadi kurang kuat, makanan yang masuk ke lambung dari esophagus

tersimpan relative tenang tanpa mengalami pencampuran. Daerah fundus

biasanya tidak menyimpan makanan, tetapi hanya berisi sejumlah gas. Makanan

secara bertahap disalurkan dari korpus ke antrum, tempat berlangsungnya

pertukaran makanan.

3. Pencampuran lambung, kontraksi peristaltic lambung yang kuat merupakan

penyebab makanan bercampur dengan sekresi lambung dan menghasilkan

kimus. Setiap gelombang peristaltic antrum mendorong kimus ke arah depan

4

sfingter pylorus. sebelum lebih banyak kimus yang diserap keluar makan

gelombang peristaltic sudah mencapai sfingter pylorus dan menyebabkan

sfingter tersebut berkontraksi lebih kuat, menutup pintu keluar dan menghambat

aliran kimus lebih lanjut ke duodenum. Bagian terbesar kimus terdorong ke

depan, tetapi tidak dapat di dorong ke dalam duodenum dengan tiba-tiba

berhenti pada sfingter yang tertutup dan tertolak kembali ke dalam antrum,

hanya untuk didorong ke depan dan tertolak kembali pada saat gelombang

peristaltic yang baru datang. Gerakan maju mundur tersebut dinamakan

retropulsi, yang menyebabkan kimus bercampur secara merata di antrum.

4. Pengosongan lambung, kontraksi peristaltic antrum selain menyebabkan

pencampuran lambung, juga menghasilkan gaya pendorong untuk

mengosongkan lambung. Semakin tinggi eksitabilitasm semakin sering BER

(Basic Electrical Rhytm) meghasilkan potensial aksi, semakin besar aktivitas

peristaltic di antrum, dan semakin cepat pengosongan lambung.

Cairan lambung jumlahnya bervariasi antara 500-1500 mL/hari mengandung

lendir, pepsinogen, faktor intrinsic dan elektrolit, terutama larutan HCl. Sekresi

basal cairan ini selalu ada dalam jumlah sedikit. Produksi asam merupakan hal yang

kompleks tetapi untuk memudahkan proses ini dibagi atas tiga fase perangsangan

yaitu fase sefalik, fase gastric, dan fase intestinal yang saling mempengaruhi dan

berhubungan.

Fase Sefalik, rangsang yang timbul akibat melihat, menghirup, merasakan,

bahkan berpikir tentang makanan akan meningkatkan produksi asam melalui

aktivasi nervus vagus.

Fase Gastrik, distensi lambung akibat adanya makanan atau zat kimia

seperti kalsium, asam amino, dan peptide dalam makanan akan merangsang

produksi gastrin, refleks vagus, dan refleks kolinergik intramural. Semua itu

akan merangsang sel parietal untuk memproduksi asam lambung.

Fase intestinal, hormone enterooksitin merangsang produksi asma lambung

setelah makanan sampai di usus halus. Seperti halnya proses sekresi dalam

tubuh, cairan lambung bertindak sebagai penghambat seksresinya sendiri

5

berdasarkan prinsip umpan balik. Keasaman yang tinggi dibdaerah antrum

akan menghambat produksi gastrin oleh sel G sehingga fase gastric akan

berkurang.

6

BAB III

TUMOR GASTER

3.1 Epidemiologi

Tumor Gaster terdiri dari tumor jinak dan tumor ganas. Tumor jinak lebih

jarang daripada tumor ganas. Tumor jinak didapatkan pada autopsi berkisar antara

0,2 - 0,4 % dan jarang ditemukan di bawah umur 55 tahun. Tumor ganas

didapatkan 10 kali lebih banyak daripada tumor jinak. Tumor ganas yang terbanyak

adalah adenokarsinoma dan tumor ini menempati urutan ketiga tumor saluran cerna

di Amerika Serikat setelah tumor kolon dan Pankreas.3

Tumor gaster banyak ditemukan pada orang tua (50-70 tahun),

Perbandingan laki-laki : wanita = 2:1. Pasien dengan umur muda (< 30 tahun)

tumornya lebih agresif dengan prognosis lebih buruk. Diagnosa kanker lambung

dini sangat jarang (80% tidak ada keluhan/asimptomatik). Pada umumnya,

penderita didiagnosis sudah dalam stadium lanjut dan sulit disembuhkan. 4

3.2 Faktor Resiko

Faktor resiko kanker gaster antara lain infeksi Helicobakter pilori, diet

tinggi nitrat (nitrosamine) sebagai pengawet, makanan yang diasap dan diasinkan,

perokok, atrofi lambung. Di samping itu ada juga factor-faktor resiko yang

mempermudah :3

1. Seks, kanker gaster pada pria 2 kali lebih sering daripada perempuan.

2. Umur, kebanyakan kanker lambung pada umur 50-70 tahun dan jarang dibawah

umur 40 tahun.

3. Alkohol

4. Operasi lambung sebelumnya.

5. Polip lambung

7

6. Sindrom Kanker familial

3.3 Klasifikasi

Tumor Gaster dapat dibagi menjadi 2 kelompok :

a. Tumor jinak

Dapat dibagi atas :

1. Tumor jinak epitel

2. Tumor jinak non epitel

1. Tumor jinak epitel

Tumor jinak epitel biasanya berbentuk polip dan dapat dibagi atas :

a. Adenoma: terisolisasi, bagian dari adenoma generalisata gastrointestinal.

b. Adenoma Hiperplastik: polip sirkumskripta, difus.

c. Adenoma Heterotropik: tumor Pankreas aberan, bruninoma.3

1. Adenoma

Adenoma sering terdapat terbatas pada lambung, tetapi dapat merupakan

bagian polip adenoma generalisata pada saluran cerna. Didapatkan pada 1% dari

pasien yang dilakukan pemeriksaan radiologi dan endoskopi. Terutama didapatkan

pada pria, biasanya usia dewasa. Biasanya berbentuk polip yang bertangkai, dengan

permukaan licin, besarnya hanya beberapa centimeter. umumnya tanpa keluhan,

kadang-kadang timbul perdarahan yang dapat menyebabkan anemia. Lokasi tumor

yang tersering daerah pylorus dan antrum (50%), fundus (20%), kurvatura minor

(20%) dan kardia (10%).3

Pada pemeriksaan radiologi didapatkan filling defect dengan tepi teratur dan

bertangkai. Pemeriksaan Gastroskopi merupakan pemeriksaan yang memastikan

lokasinya terutama di daerah antrum dan angulus. Setiap polip walaupun kelihatan

jinak perlu dilakukan biopsy untuk melihat patologi anatominya. Bila pasien tanpa

keluhan, sebaiknya dilakukan pemantauan secara teratur. Jika terlihat adanya

komplikasi sebaiknya dilakukan polipektomi.3

8

Adenoma Hiperplastik pada Gastritis atrofi kronis permukaan mukosa dan

alveolar, berubah menjadi hyperplasia. Bentuknya dapat berupa sessile atau

discrete.3

2. Adenoma Heterotropik 3

2.1. Anomali pancreas paling sering didapatkan.

Kira-kira 0,5% dari autopsy. Lebih sering ditemukan pada pria antara umur 22-

55 tahun. Lokasi terbanyak di daerah antrum dan pylorus. Biasanya pankreas aberan ini

kecil (diameter 1 cm). Pemeriksaan radiologis dengan kontras ganda sangat membantu

diagnosis.

2.2. Bruninoma

Biasanya ditemukan di daerah bulbus duodeni dan pada pemeriksaan radiologis

didapatkan polip multiple dan kadang-kadang didapatkan di daerah pylorus dan antrum.

2. Tumor Jinak Non Epitel3

Tumor jinak non epitel ini penting karena sering menimbulkan

komplikasi berupa ulserasi dan perdarahan.

1. Tumor Neurogenik.

Sering didapatkan Schwannoma yang tumbuh dalam submukosa dan

menonjol ke dalam lumen. Biasanya ukuran tumor menjadi beberapa cm,

dapat terjadi ulcerasi dan perdarahan.

2. Leiomioma.

Sering didapatkan pada pasien dewasa pada otopsi. Biasanya tunggal

dengan diameter 2 cm di daerah antrum dan pylorus. Dapat menyebabkan

hipertrofi pylorus stenosis.

3. Fibroma.

Biasanya kombinasi dengan tumor lain seperti neurofibroma, miofibroma,

lipofibroma dan lain-lain. Fibroma ini lebih jarang ditemukan daripada

schwannoma. Gejala yang sering timbul adalah perdarahan dan rasa nyeri.

4. Lipoma

9

Lipoma ini didapatkan pada autopsy lebih kurang 0,03%. Lipoma tumbuh di

dalam sub mukosa dengan keluhan rasa nyeri dan kadang-kadang ada

perdarahan.

b. Tumor Ganas

1. Karsinoma lambung dini (Early Gastric Cancer: EGC)

Istilah EGC ini meliputi semua karsinoma yang tidak invasif kedalam

lapisan muskularis dan masih terbatas pada mukosa dan submukosa. EGC

dapat berupa penonjolan dari fokus kecil dan kadang secara diam-diam

meluas, sehingga mengesankan kemungkinan dari gabungan beberapa fokus

(multicentris). Klasifikasi karsinoma lambung menurut Japan

Gastroenterological Endoscopy Society (1962) berdasarkan hasil pemeriksaan

radiologi, gastroskopi dan pemeriksaan histopatologis dapat dibagi atas: 3

1. Tipe I (protruded type) : tumor ganas yang menginvasi hanya terbatas

pada mukosa dan submukosa yang berbentuk polipoid. Bentuknya

ireguler, permukaan tidak rata, perdarahan dengan atau tanpa ulserasi.

2. Tipe II (superficial type) : dapat dibagi atas 3 subtipe:

a. Elevated type :

Tampak sedikit elevasi mukosa lambung, hampir seperti tipe I, terdapat

sedikit elevasi serta dan lebih meluas dan melebar.

b. Flat type:

Tidak terlihat elevasi atau depresi pada mukosa dan hanya terlihat

perubahan pada warna mukosa.

c. Depressed type:

Didapatkan permukaan yang ireguler dan pinggir yang tidak rata

(ireguler) hiperemis/ pendarahan

3. Tipe III (excavated type) : menyerupai Bormann II (tumor ganas

lanjut) dan sering disertai kombinasi seperti IIc + III atau III + IIc dan

IIa + IIc.

10

2. Karsinoma lambung lanjut (Advanced Gastric Cancer= AGCr)

Pada tipe lanjut, sel-sel kanker sudah terjadi perluasan pada lapisan

mukosa, submukosa, muskularis, kadang-kadang sampai lapisan propria dan

serosa. Bahkan sering terjadi infiltrasi atau metastase ke kelenjar limfe atau

organ lainnya.

Menurut klasifikasi Bormann dapat dibagi atas: 3

1. Bormann I: Bentuknya berupa polipoid karsinoma yang sering juga

disebut sebagai fungating dan mukosa di sekitar tumor atrofi dan

ireguler

2. Bormann II: Merupakan non infiltrating carcinomatous ulcer dengan

tepi ulkus serta mukosa sekitarnya menonjol dan disertai nodular.

Dasar ulkus terlihat nekrosis dengan warna kecoklatan, keabuan dan

merah kehitaman. Mukosa sekitar ulkus tampak sangat hiperemis

3. Bormann III: berupa infiltrating carcinomatous ulcer, ulkusnya

mempunyai dinding dan terlihat adanya infiltrasi progresif dan difus

4. Bormann IV: berupa bentuk diffuse infiltrating type, tidak terlihat batas

tegas pada dinding dan infiltrasi difus pada seluruh mukosa.

3.4 Patogenesis

Seperti pada umunya tumor ganas di tempat lain, penyebab tumor ganas

gaster juga belum diketahui secara pasti. Faktor yang mempermudah timbulnya

tumor ganas gaster adalah perubahan mukosa yang abnormal, antara lain seperti

gastritis atrofi, polip digaster dan anemia pernisiosa. Disamping itu, pengaruh

keadaan lingkungan mungkin memegang peranan penting terutama pada penyakit

gaster seperti di Negara Jepang, Chili, Irlandia, Australia, Rusia dan Skandinavia.

Ternyata pada orang Jepang yang telah lama meninggalkan Jepang, frekuensi tumor

ganas gaster lebih rendah.3

Dapat disimpulkan bahwa kebiasaan hidup mempunyai peran penting,

makanan panas dapat merupakan faktor timbulnya tumor ganas seperti juga

makanan yang diasap dan ikan asin yang mungkin mempermudah timbulnya tumor

11

ganas gaster. Selain itu, faktor lain yang mempengaruhi adalah faktor herediter,

golongan darah terutama golongan darah A dan faktor infeksi Helicobacter pylori.

3.5 Patologi

Kebanyakan kanker gaster adalah adenokarsinoma (90 – 99%), yang lain

limfoma, leiomiosarkoma, adenoxanthoma dan lain-lain. Kebanyakan lokasi tumor

pada daerah atropilorik, kurvatura minor lebih sering daripada kurvatura mayor.

Karsinoma gaster berasal berasal dari perubahan epitel pada membrane mukosa

gaster, yang berkembang pada bagian bawah gaster, sedangkan pada atrofi gaster

didapatkan bagian atas gaster dan secara multisenter.3

Karsinoma gaster terlihat beberapa bentuk: 3

1. Seperempatnya berasal dari propia yang berbentuk fungating dan tumbuh ke

lumen sebagai massa.

2. Seperempatnya berbentuk tumor yang berulserasi

3. Massa yang tumbuh melalui dinding menginvasi lapisan otot.

4. Penyebarannya melalui dinding yang dicemari penyebaran pada permukaan

(8%)

5. Berbentuk linitisplastika (10 – 15%)

6. Sepertiganya karsinoma berbagai bentuk di atas.

3.6 Gejala Klinis

Keluhan utama tumor ganas gaster adalah berat badan menurun (82%),

nyeri epigastrium (63%), muntah (41%), keluhan pencernaan (40%), anoreksia

(28%), keluhan umum (25%), disfagia (18%), nausea (18%), kelemahan (17%),

sendawa (10%), hematemesis (7%), regurgitasi (7%) dan lekas kenyang (5%).3

12

Kanker gaster biasanya tidak menjadi simptomatik sampai penyakitnya

menyebar dengan luas dikarenakan gejalanya tidak spesifik sehingga kebanyakan

pasien dengan kanker gaster terdiagnosa pada stadium lanjut.5 Pasien dapat

mempunyai kombinasi gejala dan tanda seperti penurunan berat badan, anorexia,

fatigue, atau nyeri epigastrium namun karena tidak terlalu berat seringkali

diacuhkan. Penemuan penurunan berat badan secara klinis tidak dapat diremehkan.

Dewys et al menunjukkan bahwa pada 179 pasien kanker gaster stadium lanjut,

lebih dari 80% pasien memiliki penurunan berat badan lebih dari 10%. Pasien yang

memiliki gejala penurunan berat badan memiliki tingkat survival yang lebih rendah

bila dibandingkan dengan pasien yang tidak memiliki penurunan berat badan.3

Gejala lainnya yaitu mual, muntah, Perdarahan gastrointestinal jarang terjadi (5%),

namun kehilangan darah kronik (chronic occult blood loss) sering terjadi dan

bermanifestasi sebagai anemia defisiensi besi.

3.7 Klasifikasi Tnm Karsinoma Gaster3

Tumor Primer

Tis: Carcinoma insitu

T1: Invasi ke lamina propria atau submukosa

T2: Invasi ke muskularis propria

T3: Penetrasi ke serosa

T4: Invasi ke organ sekitar

Metastasis Kelenjar Limfe Regional

N0: None

N1: Metastasis ke kelenjar perigastrik 3 cm dari tumor primer

N2: Metastasis ke kelenjar limfe perigastrik lebih dari 3 cm dari pinggir tumor

primer (sepanjang lambung kiri, common hepatic, limpa atau arteri celiac)

Metastasis Jauh

M0 : None

13

M1 : Metastasis jauh

Staging :

0 Tis N0 M0

I T1 N0-1 M0

T2 N0 M0

II T1 N2 M0

T2 N1 M0

T3 N0 M0

III T2 N2 M0

T3 N1-2 M0

T4 N0-1 M0

IV T4 N2 M0

T1-4 N1-2 M1

Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi.

Gejala yang ditimbulkan oleh metastasis dapat berupa perut membesar (asites),

ikterus obstruktif, nyeri tulang, gejala neurologis dan sesak napas, dan dapat pula

berupa ileus obstruktif.3

3.8 Diagnosis

1. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik dapat membantu diagnosis berupa berat badan

menurun dan anemia. Di daerah epigastrium mungkin ditemukan suatu

massa dan jika telah terjadi metastasis ke hati, teraba hati yang ireguler

dan kadang-kadang kelenjar limfe klavikula teraba.3

14

2. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah pemeriksaan

OMD (Oesophagus, Maag, Duodenum/Barium Meal/ BNO).

Pemeriksaan radiologi gaster dengan OMD kontras tunggal, pasien

harus datang dalam keadaan puasa, agar pemeriksaan tidak terganggu

oleh sisa makanan. Setelah minum barium sulfat, maka dengan

fluoroskopi diikuti kontrasnya sampai masuk ke dalam lambung,

kemudian dibuat foto-foto dalam posisi-posisi tegak (erect), terlentang

(supine), agak miring, telungkup (prone). Pemeriksaan ini digunakan

untuk menilai adanya ulkus di gaster.6

Pemeriksaan kontras ganda OMD pasien juga harus dalam

keadaan puasa, sebelum dimulai, diberikan suntikan antispasmodik,

dengan maksud agar lambung dan usus tenang dan lemas (supple atau

pliable). Hal ini akan membantu membuat gambaran lambung menjadi

bagus dan halus. Pasien diminta minum suspensi barium sulfat.

Kemudian dilanjutkan dengan kontras ganda, kontras negative yang

paling bagus dan murah ialah udara/ hawa. Sebuah tabung karet

nasogastrik dimasukkan lewat hidung dan esophagus ke dalam

lambung, kemudian dipompakan udara/ hawa. Sebaiknya sebanyak

jumlah suspense yang diminum tadi (kira-kira 300 ml). Dengan

demikian lambung dan bulbus duodenum menjadi kembung dan selaput

lendir menjadi rata dan gambaran lambung menjadi jernih dan

transparan. Selaput lendirnya tak kentara lagi, yang tampak sekarang

adalah area gastricnya (yaitu bagian-bagian terkecil yang membentuk

selaput lendir tersebut). Ulkus kecil (kurang dari 2 mm) dapat terdeteksi

dengan cara ini; demikian pula sikatriknya. Juga kanker yang masih

kecil dan masih berada di mukosa (early cancer) dapat terlihat. Hal ini

sangat penting khususnya di negara-negara yang banyak dihantui oleh

kanker, seperti Jepang dan beberapa negara lain. Terutama di Jepang,

cara kontras ganda ini dikembangkan secara besar-besaran agar

15

sebanyak mungkin mendeteksi keganasan dini dalam usaha nasionalnya

menekan insidensi kanker lambung.6

Tumor secara radiologik adalah merupakan sebuah lesi yang

menyita ruangan (pace occupying lesion = SOL). Bila ada tumor

lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat mengisinya,

sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat

yang luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Ulkus

dan karsinoma lambung dapat ditemukan dimana saja dalam lambung.

Antrum prepilorik dikenal sebagai tempat predileksi baik untuk ulkus

maupun karsinoma.6

Gambar 2 : Radiologi tumor gaster

Suatu pemeriksaan radiografik kontra ganda adalah prosedur

diagnostic paling sederhana untuk pemeriksaan pasien dengan keluhan

epigastrik. Penggunaan teknik kontras ganda membantu untuk

mendeteki lesi kecil dengan memperjelas detail mukosa. Lambung

sebaiknya didistensi pada beberapa waktu selama tiap pemeriksaan

radiografik karena densibilitas yang menurun bisa merupakan satu-

satunya penunjuk adanya karsinoma infiltrative difus.2

Pemeriksaan radiologi yang penting adalah pemeriksaan kontras

ganda dengan berbagai posisi seperti terlentang, tengkurap, oblik yang

disertai dengan kompresi. Foto kontras ganda lambung memberikan

kepekaan diagnosis sampai 90%. Dicurigai adanya keganasan bila

ditemukan deformitas, tukak atau tonjolan di lumen.4

16

Kanker Lambung Stadium Awal

Tekhnik pemeriksaan kontras ganda pada pemeriksan saluran cerna atas

adalah pilihan pertama pada pemeriksaan radiologi. Lesi-lesi yang Nampak di

mukosa dan submukosa diklasifikasikan menjadi 3 tipe:5

a. Lesi tipe I yaitu adanya elevasi dan penonjolan keluar lumen lebih dari 5 mm

b. Lesi tipe II yaitu adanya lesi superficial yang adanya elevasi (IIa), datar (IIb), atau

tertekan (IIc).

c. Lesi tipe III stadium kanker awal adalah gambaran dangkal, ulkus ireguler

dikelilingi nodul-nodul, kumpulan lipatan-lipatan mukosa.

Kanker Lambung Stadium Lanjut

Kanker lambung kadang-kadang tampak dalam foto polos abdomen

sebagai gambaran abnormalitas pada kontur gaster atau adanya gambaran massa

soft tissue yang masuk ke dalam kontur gaster. Jarang ditemukan musin yang

diproduksi kanker yang akan memberikan gambaran area kalsifikasi.4

Karsinoma ulserative, gambaran ireguler tampak pada jaringan malignansi.

Nodul tumor mungkin berbatasan dengan lipatan mukosa; lipatan mukosa yang

berkumpul di tepi ulkus mungkin terlihat tumpul, tampak noduler atau kumpulan

infiltrasi tumor. Lesi ini intraluminal, dimana ulkus jinak ditemukan diluar kontur

abdomen. Gambaran lipatan mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika

didapat gambaran yang regular dan meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi

dan biopsy dibutuhkan untuk mengkonfirmasi adanya malignansi pada hamper

semua kasus ulkus gaster.4

Karsinoma infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan

nodul atau spikulasi mukosa. Karsinoma scirrhous secara khas menyebabkan

penyempitan dan rigiditas abdomen, adanya gambaran linitis plastic atau

gambaran “leather bottle”. Meski lesi berlobul ditemukan di fundus atau corpus,

kadang ditemukan sebagai penebalan, lipatan mukosa ireguler dan nodularitas

tanpa penyempitan yang signifikan.4

17

Gambar 3: UGI-double contrast menunjukkan hilangnya distensibilitas dan

kontour yang abnormal dari gaster dikarenakan adenocarcinoma infiltratif

(linitis plastica).

3. Pemeriksaan CT-Scan

Pemeriksaan tomografi computer pertama kali digunakan untuk

membedakan stadium dan penyebaran di luar gaster dari karsinoma gaster. Hasil

dari pemeriksaan ini sangatlah penting untuk akhirnya nanti menentukan terapi

paliatif bedah dan radikal kuratif bedah. Tambahan lagi, saat ini pemeriksaan ini

juga digunakan untuk monitor respon terhadap terapi.5 Deteksi karsinoma gaster

ditingkatkan dengan menggunakan potongan-potongan tipis dan multidetektor

CT. Jika potongan tipis digunakan, gambaran isotropic abdomen dimungkinkan

akan didapat kualitas tinggi dan gambaran rekonstruksi 3 dimensi dari gaster.

Kontras intravena diberikan, dengan air atau gas sebagai agen intraluminal

negative. Gambaran akan didapatkan adanya tumor di cardia dan bagian distal

gaster.4

18

Gambar 4: CT dilakukan dengan distensi gaster oleh air yang

memperlihatkan gaster regio cardia; B, terlihat kanker gaster T4 dari body

proksimal dengan ekstensi ke kelenjar perigastric dan keterlibatan arteri splenic.

4. Pemeriksaan MRI (Magneting Resonance Imaging)

Pemeriksaan MRI lebih akurat dalam mendeteksi invasi serosal. Pada stadium T,

akurasinya adalah 73%, dibandingkan dengan 67% untuk CT. pada stadium N

akurasi MRI adalah 55% dibandingkan dengan CT scan 59%.

5. PemeriksaanUltrasonography

Tujuan utama pemerikssaan ultrasonography transabdominal adalah untuk

mendeteksi metastase ke hepar. Metastase ini biasanya tampak sebagai

gambaran hiperekoik, tetapi kadang ditemukan juga hipoekoik. Penggunaan CT

scan dan endoskopik USG saling melengkapi. CT scan digunakan untuk melihat

stadium karsinoma; jika tidak ada metastase ke organ lain, EUS digunakan

untuk melihat adanya penyebaran local. Invasi tumor ke dalam tidak akurat bila

diperiksa dengan CT scan, tetapi akan berhasil jika menggunakan EUS.

Karsinoma gaster ditemukan pada pemeriksaan ultrasound di abdomen atas.4

EUS meningkatkan keakuratan pemeriksaan penyebaran kanker gaster.

Kegunaannya adalah untuk mengukur kedalaman invasi dan ada tidaknya nodus

perigastrik. Tidak seperti CT scan dan MRI, EUS dapat menggambarkan

lapisan-lapisan dinding gaster melalui endoskopi. EUS terbatas pada area 5 cm

dari probe. Alat ini tidak dapat untuk mendeteksi metastase jauh atau nodus yang

letaknya lebih dari 5 cm dari probe.5

19

Dinding lambung dibagi menjadi 5 konsentrasi:

Mukosa – echogenic

Mukosa muskularis – hypoechoic

Submukosa – echogenic

Propria muskularis – hypoechoic

Serosa – echogenic

Massa tumor gaster akan tampak sebagai gambaran massa hypoechoic

dengan invasi mural yang bermacam-macam. Tumor stadium T1 kan ditemukan

penebalan dinding terbatas di mukosa dan submukosa. Stadium N melibatkan

nodus yang tampak lebih hypoechoic daripada nodus normal. Untuk mendeteksi

metastase ke liver, sensitifitasnya mencapai 85%.5 Akurasi pada pemeriksaan

stadium T dengan EUS adalah 89 – 92%, sedangkan CT scan mencapai 43 –

65%; pada stadium N, akurasi EUS adalah 60 – 85% dan CT 48 – 70%.

Penggunaan EUS mempunyai spesifitas mencapai 90% tetapi sensitifitasnya

lemah 53 – 80%. Ultrasound intraoperative dan laparoskopi mempunyai akurasi

81% pada stadium T dan 93% pada stadium N.

6. Gastroskopi dan Biopsi

Pemeriksaan gastroskopi banyak sekali membantu diagnosis untuk melihat

adanya tumor gaster. Pada pemeriksaan Okuda (1996) dengan biopsy ditemukan

94% pasien dengan utmor ganas gaster sedangkan dengan sitologi lavase hanya

didapatkan 50% .4

7. Endoskopi Ultrasound

Dengan alat ini dapat dilihat adanya penjalaran tumor per lapis, seperti sub

mukosa, muskularis mukosa dan sub serosa.3

8. Pemeriksaan Darah & Tinja

Pada tumor ganas gaster sering didapatkan perdarahan dalam tinja (occult

blood), untuk itu perlu dilakukan pemeriksaan tes Benzidin.3

20

9. Sitologi

Pemeriksaan Papaniculaou dari cairan lambung dapat memastikan tumor

ganas lambung dengan hasil 80 – 90%. Tentu pemeriksaan ini perlu dilengkapi

dengan pemeriksaan gastroskopi dan biopsy.3

3.9 Komplikasi

1. Perforasi: dapat terjadi perforasi akut dan perforasi kronis

2. Hematemesis: hematemesis yang massif dan melena dapat terjadi pada tumor

ganas gaster sehingga dapat menumbulkan anemia

3. Obstruksi: dapat terjadi pada bagian bawah lambung dekat daerah pylorus yang

disertai keluhan muntah-muntah

4. Adhesi: jika tumor mengenai dinding lambung dapat terjadi perlengketan dan

infiltrasi dengan organ sekitarnya serta menimbulkan keluhan nyeri perut

5. Penyebaran (metastease): pada berbagai organ seperti hati, pancreas dan kolon.

Kanker gaster dapat menyebar secara lokal dan metastase pada jaringan limfe,

metastase peritoneal dan distant metastases. Penyebaran ini dapat secara local,

lymphatic atau hematogenous.

3.10 Penatalaksanaan

Tindakan yang paling tepat adalah pembedahan setelah sebelumnya

ditetapkan apakah masih operable atau tidak. Semakin dini dibuat diagnosis

semakain baik. Beberapa tindakan yang dapat dilakukan adalah: 3

1. Pembedahan

Jika penyakit belum menunjukkan tanda penyebaran, pilihan terbaik

adalah pembedahan. Walaupun telah terdapat daerah sebar, pembedahan

masih dilakukan sebagai tindakan paliatif. Reseksi kuratif akan berhasil bila

tidak ada tanda metastasis ke tempat lain, tidak ada sisa kanker pada irisan

lambung, reseksi jaringan sekitar yang terkena, dari pengambilan kelenjar

limpa secukupnya.

21

3. Kemoterapi

Pada tumor ganas gaster dapat dilakukan pemeberian obat tunggal atau

kombinasi kemoterapi. Diantara obat yang digunakan adalah 5FU,

trimetrexote, mitomisin C, hidrourea, epirubisin, dan karmisetin dengan

hasil 18% - 30%.

4. Kombinasi terapi

Kombinasi terapi telah memberikan hasil lebih baik sekitar 53%.

Regimen FAM (5FU, doksorubisin, mitomisin C) adalah kombinasi yang

sering digunakan. Kombinasi lain yang digunakan adalah EAP (etoposid,

doksorubisin, sisplatin).

5. Radiasi

Pengobatan dengan radiasi kurang berhasil.

a. Resectable dapt diberikan 40–50 g.

b. Kasus lanjut radiasi sebagai paliatif, perbaikan obstruksi, nyeri

local dan perdarahan dengan dosis kurang dari 40g.

3.11 Prognosis

Dengan dikenalnya kanker gaster dini dengan pemeriksaan gastroskopi,

prognosisnya lebih baik dari keadaan lanjut. Faktor yang menentukan prognosis

adalah derajat invasi dinding gaster, adanya penyebaran ke kelenjar limfe,

metastasis di peritoneum dan tempat lain. Prognosis yang baik berhubungan

dengan bentuk polipoid kemudian yang berbentuk ulserasi dan yang paling jelek

bentuk schirrhous. Penyebaran karsinoma gaster sering ke hati dan kemudian

melalui kelenjar di sekitar gaster, arteri hepatica dan celiac, pankreas dan hilus

sekitar limpa. Dapat juga mengenai tulang, paru, otak dan bagian lain saluran

cerna. Hanya 10% kanker gaster yang terbatas pada lambung pada saat dibuat

diagnosis:

80% disertai pembesaran kelenjar limfe, 40% telah terjadi penyebaran pada

peritoneum, 33% telah terjadi metastasis pada hati pada waktu dibuat diagnosis.

22

Prognosis di Amerika Serikat sangat jelek, angka harapan hidup 5 tahun antara 5–

15% dan kebanyakan waktu dibuat diagnosis sudah dalam keadaan yang lanjut,

sedangkan di Jepang prognosis lebih baik karena tindakan diagnostik yang lebih

dini (90%).3

BAB IV

KESIMPULAN

Kanker gaster dini jarang mempunyai keluhan dan sulit untuk dideteksi.

Pemeriksaan radiologi OMD dengan cara kontras ganda telah dikembangkan secara

besar-besaran agar sebanyak mungkin mendeteksi keganasan kanker lambung secara

dini. Pada studi tingkat kepercayaan, sensitifitas pemeriksaan kontras tunggal adalah

70% dan pemeriksaan kontras ganda mempunyai sensitifitas lebih tinggi, yaitu 90%.

Bila ada tumor lambung, maka dengan sendirinya kontras tidak dapat

mengisinya, sehingga pada pengisian lambung, tempat tersebut merupakan tempat yang

luput dari pengisian kontras (luput isi atau filling defect). Pada studi barium, karsinoma

gaster tampak gambaran polypoid, ulcerative atau lesi infiltrate. Gambaran lipatan

mukosa dihubungkan dengan ulkus benigna jika didapat gambaran yang regular dan

meluas di sekitar margin ulkus. Endoskopi dan biopsy dibutuhkan untuk

mengkonfirmasi adanya malignansi pada hampir semua kasus ulkus gaster. Karsinoma

infiltrasi menyebabkan penyempitan ireguler abdomen dengan nodul atau spikulasi

23

mukosa. Tujuan utama pemerikssaan ultraonography transabdominal adalah untuk

mendeteksi metastase ke hepar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Wim de Jong.. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 3. Jakarta: EGC. 2010. P:643-645

2. Sherwood Lauralee. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Ed.II. Jakarta : EGC,

2001; p.551-552.

3. Sudoyo, Aru W. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta: Pusat

Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam, FK UI. 2009.

4. Andi W. Tumor gaster. 2005. Diunduh dari URL: www.emedicine.com

5. Isselbacher. Harrison Prinsip-Prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4 Edisi 13.

Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC. 2000.

6. Rasad, Sjahriar. Radiologi Diagnostik. Jakarta: Departemen Radiologi FK UI,

2009.

24

25