BAGIAN ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN LONG CASE UROLOGIUNIVERSITAS HASANUDDIN AGUSTUS 2011

GROSS HEMATURI ec TUMOR BULI-BULI

Oleh:

DAUD C11100153SYAWALUDDIN 110203078LAODE ACHMAD A.M 110205073ZULKIFLI RAZAK 110204125EKO JULIANTO C11196061RISKA ANTON 110205134SARIWANA HS. 110205038WINDA LESTARI 110206114ELLEN KURNIAWATI 110205107

PembimbingDr. Jafet Pasang

Konsulen: Prof. dr. Achmad M. Palinrungi , Sp.B, Sp.U

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIKPADA BAGIAN ILMU BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2011

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. Dg. RahmanUmur : 60 tahunJenis Kelamin : Laki-lakiRuangan : Lontara II Bedah Urologi / Kamar 11Jaminan : JamkesdaRM : 474991MRS : 29 July 2011

ANAMNESIS ( 8 Agustus 2011 )

Keluhan Utama : kencing bercampur darah

Anamnesis terpimpin : Dialami sejak 1 setengah bulan sebelum masuk rumah sakit secara

tiba-tiba, tidak terus-menerus, tidak disertai nyeri dan tampak urine bercampur darah

sepanjang berkemih. Kencing bercampur darah terjadi selama 2 hari berturut-turut. pada hari

berikutnya kencing pasien kembali jernih dan pasien kembali beraktivitas seperti biasa

selama 3 hari. Tetapi keesokan harinya pasien kembali mengeluhkan berkemih bercampur

darah dan oleh keluarga dibawa ke RS salewangang. pasien dirawat selama 17 hari dan

dipasang kateter, kemudian kateter dilepas dan dipulangkan karena urin sudah jernih. Setelah

2 hari di rumah, kencing kembali bercampur darah dan kemudian di bawa ke rumah sakit

karena tidak bisa berkemih, dan berobat ke RS Salewangang kemudian di rujuk ke RSWS.

Riwayat kencing berdarah setelah aktifitas fisik tidak ada. Riwayat kencing berpasir tidak

ada. Riwayat kencing bercampur nanah tidak ada. Riwayat sering kencing tidak ada. Riwayat

sulit memulai kencing tidak ada. Riwayat kencing keruh tidak ada. Riwayat harus mengedan

untuk kencing tidak ada. Riwayat pancaran kencing melemah tidak ada. Riwayat kencing

tidak puas tidak ada. Riwayat kencing menetes tidak ada. Riwayat kencing bercabang tidak

ada. Riwayat sering kencing di malam hari tidak ada. Riwayat sulit menahan kencing tidak

ada. Riwayat demam tidak ada. Riwayat nyeri tulang tidak ada. Riwayat nyeri pinggang hebat

yang muncul tiba-tiba dan bersifat hilang timbul tidak ada. Riwayat sakit pada tulang

belakang dan tulang panggul tidak ada. Riwayat penurunan berat badan tidak ada. Riwayat

perdarahan lainnya yang sulit berhenti tidak ada. Riwayat trauma tidak ada. Riwayat keluhan

yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat meminum kopi ada, 2 cangkir dalam sehari.

Riwayat merokok ada sejak 2 tahun lalu, ±2 bungkus perhari. Riwayat penurunan berat-

badan.Riwayat pekerjaan sebagai petani sawah. Riwayat keluarga lainnya dengan penyakit

keganasan tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK ( 8 Agustus 2011 )

Status Generalisata

Sakit sedang / gizi cukup / sadar

TB : 165 cm BB : 60 kg IMT: 22,03 kg/m2

Status Vitalis

TD : 120/80 mmHg P : 16x/menit

N : 80x/menit S : 36,5oC

Status Lokalis

Kepala

- Rambut : hitam, berombak, sukar dicabut, sedikit beruban

- Mata : konjungtiva kedua mata anemis, sklera kedua mata tidak ikterik

- Hidung : tidak didapatkan epistaksis

- Bibir : warna pucat, tidak tampak sianosis

- Submandibula: tidak ada benjolan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Leher

I : warna kulit sama dengan sekitar, tidak tampak benjolan pada regio colli anterior dan

posterior

P : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada, tidak teraba pembesaran kelenjar

getah bening

Toraks

I : bentuk dada simetris kiri dan kanan, gerak napas simetris kiri = kanan, tipe

pernapasan thoracoabdominal

P : nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, vokal fremitus kiri=kanan

P : sonor kiri = kanan, batas paru hepar ICS VI kanan

A : bunyi paru vesikuler, bunyi tambahan: ronki tidak ada, wheezing tidak ada

Jantung

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis tidak teraba

P : pekak, batas jantung atas ICS II kiri, batas jantung bawah ICS V kiri, batas jantung

kanan linea parasternalis kanan, batas jantung kiri linea aksilaris anterior sinistra

A : bunyi jantung I/II murni, reguler, murmur tidak ada

Abdomen

I : datar, ikut gerak napas, tidak tampak adanya benjolan, warna sama dengan

sekitarnya

P : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada, hepar dan lien tidak teraba

P : timpani, nyeri ketok tidak ada

A : bising usus positif kesan normal

Inguinal dekstra dan sinistra

I : tidak tampak benjolan, tidak ada hematom

P : tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening

Ekstremitas

I : tidak tampak kelainan

Status Urologis

Regio Costovertebralis Kiri

I : aligment baik, tidak tampak gibbus, tidak tampak jejas dan hematom

P : nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, tidak teraba ballotement pada kedua

ginjal

P : nyeri ketok tidak ada

Regio Costovertebralis Kanan

I : aligment baik, tidak tampak gibbus, tidak tampak jejas dan hematom

P : nyeri tekan tidak ada, tidak teraba massa tumor, tidak teraba ballotement pada kedua

ginjal

P : nyeri ketok tidak ada

Regio Suprapubik

I : warna sama dengan sekitarnya,tidak tampak jejas atau hematoma, tidak tampak

bulging pada buli-buli.

P : nyeri tekan tidak ada, buli-buli kesan kosong, tidak teraba massa tumor

Regio genitalia eksterna

Penis

I : warna kulit lebih gelap dari sekitarnya, sudah disunat, Orificium Urethra Externum

pada ujung glans penis terletak di anterior, tidak tampak hematom, tidak tampak

massa tumor.

P : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada

Skrotum

I : warna kulit lebih gelap dibanding sekitarnya, tampak dua buah testis menggantung

masing-masing di kiri dan kanan, tidak tampak hematom, fistel tidak ada

P : teraba 2 buah testis di dalam skrotum, ukuran sama besar, nyeri tekan tidak ada,

massa tumor tidak teraba

Perineum

I : warna lebih gelap dari kulit sekitarnya, tidak tampak hematom, tidak tampak fistel

P : tidak teraba massa tumor, nyeri tekan tidak ada

Rectal toucher

Inspeksi anus dan perineum: warna lebih gelap dari sekitarnya, tidak tampak hematom, tidak

tampak massa tumor

RT: Spincter ani mencekik, mukosa licin, ampulla kosong,tidak teraba massa tumor.

teraba penonjolan prostat ke arah lumen rektum sekitar 1-2 cm, simetris kiri=kanan, tidak

nyeri tekan, konsistensi padat kenyal, permukaan licin tidak berbenjol-benjol

Sarung tangan: feses tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada.

RT bimanual: teraba massa pada buli-buli di daerah suprapubik dengan diameter sulit

dievaluasi, konsistensi padat kenyal, tidak dapat digeser (terfixir), kesan tumor.

RESUME

Laki-laki, umur 60 tahun, MRS dengan gross hematuri yang bersifat total hematuri yang

intermitten dan tidak disertai nyeri, sejak 1 bulan SMRS.

Riwayat disuri, frekuensi, urgensi, nokturi, hesitansi, weak urinary stream, terminal dribling,

kencing tidak puas, kencing bercabang, kencing berpasir, pyuri tidak ada. Riwayat nyeri kolik

tidak ada. Riwayat febris tidak ada. Riwayat nyeri tulang tidak ada. Riwayat penurunan berat

ada. Riwayat perdarahan lainnya yang sulit berhenti tidak ada. Riwayat trauma tidak ada.

Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada. Riwayat minum kopi dan merokok ada.

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga tidak ada.

Pada pemeriksaan fisis didapatkan Status generalis dalam batas normal. Status vitalis dalam

batas normal. Kepala, leher, dada, abdomen dalam batas normal. Regio costovertebralis,

regio suprapubik, regio genitalia eksterna dalam batas normal. Rectal touché: teraba

penonjolan prostat ke arah lumen rektum sekitar 1-2 cm, simetris kiri=kanan, tidak nyeri

tekan, konsistensi padat kenyal, permukaan licin tidak berbenjol-benjol, handschoen: feses

tidak ada, darah tidak ada, lendir tidak ada. RT bimanual: teraba massa pada buli-buli di

daerah suprapubik dengan diameter kira-kira 5 cm berbenjol-benjol permukaan tidak rata

konsistensi padat keras, tidak dapat digeser, kesan tumor

DISKUSI

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini, dapat dipikirkan beberapa

kemungkinan penyebab hematuri yang berasal dari pre-renal (misalnya gangguan faktor

pembekuan seperti Hemofilia, Polisitemia, dan Trombositopenia), renal (misalnya Tumor

ginjal), dan post-renal (misalnya Tumor pelvis renalis, batu staghorn, tumor buli-buli,

sistitis).

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa pasien kencing bercampur darah mulai dari

awal hingga akhir proses berkemih, sehingga dapat dikategorikan sebagai hematuri total.

Hematuri ini tanpa disertai gejala-gejala nyeri pinggang, disuri, demam sehingga disebut

silent hematuri. Silent hematuri biasanya disebabkan oleh keganasan pada traktus urinarius,

yang bisa dari ginjal, ureter, ataupun buli-buli. Batu staghorn dapat juga memberikan gejala

silent hematuri. Hematuri pada pasien ini bersifat intermitten sesuai dengan anamnesis bahwa

gejala hematuri muncul kembali setelah 3 hari dan dalam perawatan di RS kadang jernih

kadang berdarah yang dilihat dari urine dalam urine bag, sampai akhirnya di aff kateter

karena urin jernih. Setelah 2 hari dirumah, urin kembali berdarah dan kemudian masuk rumah

sakit karena tidak bisa buang air kecil.

Berdasarkan anamnesis pada pasien ini tidak ditemukan adanya riwayat perdarahan

yang sulit berhenti. Dengan demikian penyebab hematuri yang berasal dari Pre renal seperti

Hemofilia, Polisitemia dan Trombositopenia bisa disingkirkan, namun membutuhkan

pemeriksaan Laboratorium lebih lanjut.

Tumor ginjal dapat menyebabkan hematuri yang berasal dari Renal. Tumor ginjal,

dapat memberikan gejala berupa nyeri pinggang dan gejala-gejala obstruksi. Hal tersebut

tidak ditemukan pada pasien ini. Berdasarkan pemeriksaan fisik pada pasien tidak ditemukan

massa tumor dan nyeri tekan pada regio costovertebralis, tidak teraba ballotement ginjal, dan

tidak ada nyeri ketok pada pinggang, sehingga kecurigaan pada tumor ginjal, pelvis renalis

atau tumor ureter dapat disingkirkan. Sekalipun demikian, jika terdapat renal cell carcinoma

berukuran kecil yang berlokasi dekat pelvis renalis dapat menyebabkan hematuri tanpa teraba

ballottement ginjal.

Tumor pada pelvis renalis dan ureter dapat memberikan gejala hematuri yang berasal

dari Post renal. Tumor ini memberikan gejala berupa nyeri pinggang dan gejala-gejala

obstruksi, tetapi tidak ditemukan pada pasien ini. Jika tumor menyebabkan obstruksi maka

dapat teraba ballottement ginjal yang tidak ditemukan pada pasien ini pula.

Tumor buli-buli sering memberikan trias simptom seperti hematuria tanpa disertai

nyeri (painless), bersifat kambuhan (intermitten) dan terjadi pada seluruh proses miksi (total

hematuri). Ini sesuai dengan gejala yang dikeluhkan oleh pasien. Pasien memiliki faktor

resiko untuk menderita karsinoma buli-buli, yakni usia tua (60 tahun), riwayat sering minum

kopi (kurang lebih 2 cangkir per hari) dan riwayat merokok ( kurang lebih 2 bungkus per

hari). Suatu keganasan dapat bermetastasis ke organ lain (misalnya tulang, hepar), sehingga

memberikan gejala pada sistem lainnya. Pada pasien sendiri tidak terdapat keluhan nyeri

vertebra atau nyeri tulang pelvis, yang dapat timbul bila keganasan buli-buli sudah

bermetastasis ke tulang. Pasien juga tidak memiliki riwayat penurunan berat badan.

Kecurigaan akan adanya keganasan stadium lanjut atau metastasis tidak didukung

hasil pemeriksaan fisik dimana tidak ditemukan nyeri ketok tulang, tidak terdapat

pembesaran hepar ataupun kelenjar limfe. Pada pasien ini, dapat dipikirkan adanya tumor

pada buli-buli meskipun tidak mengurangi kemungkinan adanya tumor di daerah traktus

urogenitalia bagian atas.

Batu staghorn dapat menyebabkan gejala silent hematuri seperti yang terdapat pada

pasien ini. Hematuri biasanya timbul sesudah aktivitas fisik atau olahraga. Namun pada

pasien ini, hematuri berlangsung tanpa adanya pengaruh aktivitas fisik dan olahraga,

sehingga adanya batu staghorn dapat disingkirkan. Batu pada vesika urinari akan memberikan

gejala obstruksi, dan dapat disertai tanda-tanda infeksi. Pasien juga dapat mengeluhkan

kencing yang berpasir. Namun pada pasien ini tidak ditemukan gejala yang mendukung,

dimana pasien tidak mengalami nyeri kolik, tidak ada gejala obstruktif (tidak ada hesitansi,

kencing menetes, pancaran lemah, rasa tidak puas setelah berkemih) maupun gejala iritatif

(tidak ada frekuensi, urgensi, disuri, dan nokturia), dan tidak ada riwayat kencing berpasir.

Dan pada pemeriksaan RT bimanual tidak teraba adanya batu pada buli-buli.

Faktor penyebab infeksi pada traktus urogenitalia juga dapat disingkirkan karena tidak

ada riwayat demam dan pyuri. Sekalipun sistitis dapat terjadi tanpa gejala demam, namun

pada pasien tidak ditemukan gejala iritatif (frekuensi, urgensi, disuri) yang biasa ditemukan

pada sistitis.

Untuk membantu menegakkan diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan penyebab

lain maka dilakukan pemeriksaan penunjang, antara lain :

Sitologi urin; untuk melihat adanya sel-sel atipik (malignansi) di dalam urin.

1. USG Abdomen; USG dapat membantu menemukan adanya massa pada buli-buli,

USG juga dapat membantu untuk menentukan adanya pembesaran (hipertrofi)

prostat serta ukurannya. Selain itu juga dapat membantu menemukan kemungkinan

kelainan lain misalnya adanya batu ginjal/buli-buli (acoustic shadow), tumor ginjal,

obstruksi di bagian distal ginjal (pelviocalyectasis) atau adanya tanda-tanda

metastasis jauh (misalnya nodul pada hepar).

2. BNO; pemeriksaan ini dilakukan sebagai rangkaian dalam pemeriksaan IVP dan

dapat mendeteksi jika terdapat batu radiopak.

3. IVP; pada buli-buli dapat ditemukan gambaran filling defect dengan tepi irreguler,

walaupun bila negatif tidak dapat menyingkirkan adanya karsinoma buli-buli. Pada

batu yang lusent juga dapat terlihat gambaran feeling defect tetapi pada

pemeriksaan fisis ditemukan massa yang padat keras dan tidak dapat digeser

sehingga batu dapat disingkirkan.

Pemeriksaan IVP juga dapat menilai anatomi dan fungsi ekskresi dan sekresi kedua

ginjal, serta adanya hidroureter atau hidronefrosis yang merupakan salah satu tanda

obstruksi atau adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. Pemeriksaan IVP

hanya dapat dilakukan pada pasien yang fungsi ginjalnya masih baik yang dapat

diketahui dengan melakukan pemeriksaan ureum kreatinin sebelumnya

4. CT-Urografi. Dapat membantu menemukan adanya massa pada buli-buli dan

menilai kedalaman invasinya pada buli-buli, serta ekstensi ke organ sekitarnya dan

menyingkirkan kemungkinan lain dalam abdomen.

5. Cystoscopy biopsi; dapat dijadikan sebagai diagnosis pasti karsinoma buli-buli,

dengan melakukan biopsi untuk pemeriksaan histopatologi dan mengetahui tingkat

kedalaman infiltrasi tumor.

6. Pemeriksaan Darah rutin, PT, APTT, CT dan BT untuk mengetahui adanya

gangguan faktor pembekuan yang dapat menyebabkan hematuri Pre renal.

WORKING DIAGNOSE

Gross hematuri e.c susp tumor buli-buli

Untuk pasien ini maka diperlukan tindakan TUR-BT. Sebelum melakukan tindakan ini maka

diperlukan pemeriksaan penunjang untuk menilai keadaan penderita dalam penanganan lebih

lanjut,toleransi penderita terhadap tindakan, comorbid, serta timing operasi. Pemeriksaan

yang dilakukan adalah :

- Darah Rutin

Pemeriksaan darah rutin dilakukan untuk menilai adanya toleransi dalam melakukan

operasi yaitu jumlah leukosit lebih dari 10x103 , HB <10gr/dl, trombosit <150x103,

adanya pemanjangan dari faktor-faktor pembekuan darah seperti CT, BT,PT,APTT

dapat meningkatkan resiko perdarahan intra dan post operasi.

- Tes kimia darah

Dilakukan untuk menilai fungsi ginjal, fungsi hati, GDS, Eektrolit darah. Ureum dan

kreatinin juga diperiksa untuk melihat fungsi filtrasi ginjal.

- Foto thorax dan tes paru-paru

Pemeriksaan ini dilakukan untuk menilai kelayakan operasi dengan menilai kelainan

pada thorax serta melihat adanya reaksi atau obstruksi pada paru.

- Urinalisa

Pemeriksaan ini dilakukan untuk melihat apakah ada proses infeksi, apabila terdapat

leukosit dalam urine maka infeksi harus dihilangkan terlebih dahulu sebelum

menjalani tindakan selanjutnya.

- EKG

Pada penderita ini dengan usia tua (60 tahun) sebaiknya diikuti dengan pemeriksaan

tes faal paru, EKG atau echocardiography

PENATALAKSANAAN

Jika melalui pemeriksaan penunjang tersebut dapat mendukung diagnosis tumor atau

carsinoma buli-buli, maka tindakan yang akan dilakukan pada pasien ini adalah TUR BT.

Penatalaksanaan selanjutnya pada pasien ini, terlebih dahulu harus ditentukan stadium

tumor dan menunggu hasil histopatologi. Pada keganasan yang masih bersifat superficial

dilakukan tindakan TUR buli atau fulgurasi dan kemoterapi intravesika. Tindakan kemoterapi

atau instilasi intravesika dilakukan dengan syarat jaringan tumor harus bersih pada saat

tindakan TUR, dan belum menginfiltrasi lapisan otot. Apabila hasil PA memberikan

gambaran belum menginfiltrasi lapisan otot, maka kemoterapi intravesica dilanjutkan sampai

8 minggu dan setelah itu dilakukan tindakan cystoscopy ulang.

Jika sudah memasuki stadium invasive dapat dilakukan sistektomi parsial, sistektomi

total, atau sistektomi radikal tergantung letak dan luas tumor, serta turut mempertimbangkan

usia pasien dan kualitas hidupnya. Jika dilakukan sistektomi total atau radikal, maka

selanjutnya dilakukan diversi urin. Setelah itu dapat dilanjutkan dengan radioterapi atau

adjuvan kemoterapi.

Rencana pasca bedah selanjutnya sangat menentukan hasil terapi. Sistoskopi untuk

mengontrol kekambuhan biasanya diadakan setiap 3 bulan selama satu tahun dan kemudian

setiap enam bulan.

PROGNOSIS

Prognosis dari tumor buli-buli bergantung pada tingkat perluasan dan derajat keganasan.

Pada karsinoma buli-buli superfisial yang tidak ditangani maka tumor ini lama kelamaan

dapat mengadakan infiltrasi ke lamina propria, otot dan lemak perivesika yang kemudian

menyebar langsung ke jaringan sekitarnya. Sedangkan pada tumor stadium lanjut yang telah

bermetastasis lebih dari 50% pasien akan meninggal dalam jangka waktu satu tahun.

DIAGNOSIS

Tumor buli-buli

PEMERIKSAAN ANJURAN

-USG ABDOMEN

-BNO IVP

-DARAH RUTIN

- KIMIA DARAH

-FOTO THORAX

-URINALISA