TULBURRILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile)
TULBURRILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile)Ritmul cardiac se afla
sub dependenta a doua sisteme reglatoare:- unul extracardiac
(sistemul simpatic si parasimpatic);- altul intracardiac (esutul
specific). n mod normal, impulsul sinuzal care activeaz atri-ile si
ventriculii ia natere n nodului sinuzal (Keith si Flak), care emite
stimuli cu o frecventa de 60 - 80/min. Nodului sinuzal imprima
inimii ritmul sau, pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata
frecventa, dar si celelalte zone ale esutului specific pot emite
stimuli. Nodulul atrio-ventricular produce ritmul numit nodal, iar
fasciculul His, ritmul idioventricular.Toate aceste ritmuri cu
origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice
(heterotope).Tulburrile de ritm se clasifica n tulburri n formarea
stimulilor si tulburri n conducerea stimulului. Tulburrile n
formarea stimulilor sunt tahicardiile si bradicardiile sinuzale si
ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole, tahicardii
paroxistice, flutter, fibrilaie atrial).Tulburrile n conducerea
stimulilor se numesc blocuri.Diagnosticul tulburrilor de ritm se
poate pune uneori clinic, alteori este necesar un examen
electrocardiologic.
TULBURRI N FORMAREA STIMULILOR. ARITMII SINUZALE
Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin
accelerarea ritmului cardiac ntre 100 si 160/min., frecventa fiind
regulata si persistenta. Apare la efort, emoii, n timpul digestiei,
dup administrarea unor medicamente (Atropina, Nitroglicerina) sau
dup abuzul de excitante (tutun, cafea, alcool). Se ntlnete obinuit
n boli febrile, hipertiroidism, insuficienta cardiaca, anemii,
hemoragii, stri de colaps. Tahicardia sinuzala este n general bine
suportata. Uneori bolnavii se plng de palpitaii sau de o jena
precordiala. Tratamentul de baza este cel cauzal. Ca tratament
simptomatic se folosesc sedative (bromuri, barbiturice), Hiposerpil
sau Propranolul.Bradicardia sinuzala se caracterizeaz printr-un
ritm regulat, cu o frecventa a btilor cardiace ntre 40 - 60/min.
Este fiziologica daca apare la vrstnici, atleti bine antrenati, n
somn sau n cursul sarcinii. Poate aprea si n numeroase stri
patologice: hipertensiune intracranian, icter, febra tifoida,
mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicaii cu plumb sau
digitala. Poate fi provocata si de compresiunea sinusului
carotidian sau a globilor oculari. De obicei lipsesc manifestrile
subiective. Uneori, exista ameeli, lipotimii, foarte rar
sincope.
ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale)
Extrasistolele sunt contracii premature, anticipate, care
tulbura succesiunea regulata a contraciilor inimii. Dup locul de
origine a stimulilor care le provoac se deosebesc extrasistole
ventriculare (cele mai frecvente) si supraventriculare (atriale sau
nodale). Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburri de ritm si
pot aprea si la indivizi sntoi, dup emoii, efort, tulburri
digestive sau dup abuz de ceai, cafea, tutun. Intoxicaia cu
digitala se nsoete adeseori de extrasistole. Pot exista
extrasistole si n cardiopatia ischemica, n cardita reumatica, n
stenoza mitrala, ca de altfel n cele mai variate boli cardiace.
Prognosticul este mai sever cnd apar dup efort la coronarienii
trecui de 40 de ani, si n infarctul miocardic, cnd apar n salve
numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anun instalarea fibrilaiei
sau a flutterului).De obicei extrasistolele nu sunt percepute de
bolnav, uneori sunt resimite sub forma de palpitaii, ameeli,
nepturi, senzaia de oprire a inimii, urmata de o lovitura puternica
n piept.La palparea pulsului se constata fie o pulsaie radiala de
amplitudine mica, urmata de o pauza mai lunga dect cea obinuit,
numita pauza compensatoare, fie lipsa pulsaiei radiale cnd
extrasistola este foarte precoce. La auscultarea inimii,
extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature
(anticipate) pe fondul regulat al btilor inimii, fie printr-unul
singur (cnd este foarte precoce). Extrasistolele pot fi izolate,
sporadice sau pot aprea cu o anumita regularitate: cicluri normale
alternnd cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternnd
cu doua extrasistole (trigeminism).Tratamentul consta n suprimarea
excitanilor (alcool, cafea, tutun), sedative, (barbiturice,
bromuri), linitirea bolnavului.O atenie deosebita trebuie sa se
acorde extrasistolelor ventriculare (E.V.), din cauza riscului de
trecere n tahicardie sau fibrilaie ventriculara (infarct miocardic,
intoxicaie digitalic, insuficien cardiac). Riscul creste n cazul
E.V. care depesc numrul de 5/min., polifocale, precoce sau "n
salve". Acestea se trateaz cu Xilin (Lidocain) i.v. (50 - 1 000 mg
sau oral 250 mg de 4 - 6 ori/24 de ore), Chinidina sulfurica (0,30
g de 3 -4 ori/24 de ore), eventual Inderal (Propranolol) (20 - 80
mg/24 de ore); (Contraindicatii: bronhospasmul, insuficienta
cardiaca severa, blocurile atrio-ventriculare, bradicardiile si
hipotensiunea), Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 - 4 ori/24 de ore).
n E.V. din intoxicaia digitalica se sisteaza administrarea
Digitalei si adiureticelor si se administreaza CIK,Fenitoina (100
mg de 4 ori/24 de ore), Xilina i.v., Procainamida, Propranolol s-au
Chinidina, n aceleai doze.Tahicardia paroxistica este o accelerare
paroxistica a btilor cardiace, cu nceput si sfrit brusc. Ritmul
cardiac este rapid (150 - 220 de bti/min.) si regulat. Dup locul de
formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxistica
ventriculara si supra-ventriculara (atrial sau nodala),
diferenierea fcndu-se cu ajutorul electrocardiogramei.Tahicardia
paroxistica supraventricular este forma clinica cea mai frecventa
si poate aprea deseori pe un cord normal (emoii, oboseala, tulburri
digestive, abuz de cafea, tutun), dar si n cardiopatii ischemice,
cardita reumatica, stenoza mitrala, tireotoxicoza.Localizarea
ventriculara apare excepional la indivizi normali. De obicei este
vorba de boli miocardice grave: infarct miocardic, hipertensiune
arteriala severa, cardiopatie ischemica grava, intoxicaie
digitalic. Simptomele sunt comune. Boala debuteaz brusc, deseori fr
vreo cauza evidenta, uneori dup eforturi sau emoii. Dureaz minute,
ore sau chiar zile. In timpul accesului, bolnavul simte palpitaii
violente, are greuri sau vrsturi. Uneori apar ameeli, mai rar
lipotimii, dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. Cnd criza
dureaz mult, se poate instala insuficienta cardiaca. Dispare tot
brusc, la sfritul crizei existnd frecvent poliurie.Tratamentul
tahicardiei paroxistice atriale (T.P.A.), se ncepe cu sedative
(Fenobar-bital 1/2 fiola i.m. de 2 ori/24 de ore), Hidroxizin (1-2
fiole), Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau
masajul sinusului carotidian, cu policele de o singura parte,
alternativ, dar niciodata simultan, timp de 10 - 20 sec, cu
repetare, compresiunea globilor oculari, manevra Valsalva expiraie
forat cu glota nchisa - sau Miuller, nghiirea unui aliment solid,
provocarea de vrsturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior
al faringelui cu o linguri, ingestie de apa cldu). n caz de
insucces (rareori), se administreaz n urmtoarea succesiune:
digitalice injectabile [Digoxin (0,5 mg) sau Lanatosid-C, Cedilanid
(0,4 mg), repetate n 1 - 2 ore, pn la doza totala de 1,2 - 1,4 mg,
eu repetarea compresiunii sinuzale], Procainamida (i.v. lent, 100
mg/min. - 500 - 1 500 mg total: oral, 1 g la 6 ore sau i.m.,
Chinidina sulfurica 0,30 g la 3 ore (1,2 - 2,4 g/24 de ore doza
totala), Propranolol, i.v. (1-5 mg) sau oral (30 - 90 mg/zi),
Practolol, stimulare electrica (n cazurile refractare). n T.P.A.
asociata cu bloc atrio-ventricular, indusa de Digitala, se suprima
Digitala si diureticele si se administreaz CIK, Fenitoin, i.v.,
Xilin i.v. betablocante (Propranolol), Procainamida. n T.P.
ventriculara (prognostic sever ntotdeauna), digitala si CIK sunt
contraindicate, iar manevrele vagale ineficace. Se administreaz
Xilin i.v., Procainamida i.v., Fenitoin (n formele induse de
digitala). Cea mai eficace metoda este socul electric. De la caz la
caz Chinidina sau betablocante (Propranolol, Eraldin).Flutterul
atrial este un ritm patologic atrial, regulat si foarte rapid (250
- 300/min.). Se ntlneste rar la indivizi sanatosi, aparnd de obicei
n caz de stenoza mitrala, hiper-tiroidism, cardiopatie ischemica,
hipertensiune arteriala.Rareori se transmit toi stimulii atriali
ventriculilor, n care caz pericolul de sincopa este iminent. De
obicei, numai o parte din stimuli (unul din doi, trei, patru sau
cinci) ajung sa contracte ventriculii, datorita unui obstacol
(bloc) funcional la nivelul nodului atrio-ventricular. Din aceasta
cauza, ritmul ventricular poate fi de 150 - 100 - 75 sau chiar 60
de bti/min. De obicei, frecventa este de 150 de contracii/min.
Exista forme paroxistice si forme continue. Flutterul atrial este
foarte bine tolerat, adeseori bolnavii ignorndu-si suferin.
Diagnosticul se bazeaz pe existenta unei tahicardii regulate,
carenu variaz cu poziia, repausul sau exerciiile fizice. Precizarea
se face prin electrocardiografie. Prognosticul depinde de boala
cauzala. Uneori, se poate transforma n fibrilaie atrial.Tratamentul
de elecie este socul electric. n absenta, se administreaz Digitala
injectabila (vezi T.P.A.), singura sau asociata cu un betablocant,
uneori cu Chinidina.Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm cu o
frecventa ventriculara de obicei rapida, neregulata si variabila.
Apare n diferite boli ale inimii, obinuit n caz de stenoza mitrala,
cardiopatie ischemica, hipertiroidism, etc. In cursul fibrilaiei,
atriile sunt lipsite de contracii propriu-zise, centrul ectopic
emind stimuli cu o frecventa de 400 - 600/min. Desigur ca nu toi
stimulii pot ajunge la ventriculi.Exista forme paroxistice cu
frecventa cardiaca mare, care au aspectul clinic al tahicardiei
paroxistice. Fibrilaia permanenta este mai obinuit i se
caracterizeaz prin pulsaii radiale si bti cardiace neregulate ca
intensitate si frecventa. Din cauza acestei totale neregulariti,
boala se mai numete si aritmie completa. Numrul pulsaiilor radiale
este aproape totdeauna inferior numrului contraciilor cardiace,
fenomen numit deficit al pulsului. T.A. este dificil de luat,
tensiunea sistolica variind de la o sistola la alta. De obicei nu
apar simptome funcionale, cu excepia formelor paroxistice.Exista si
forme bradicardice. Fibrilaia atrial cu ritm ventricular de peste
100/min. conduce de obicei la insuficienta cardiaca.Tratamentul
urmrete fie convertirea n ritm sinuzal prin soc electric, fie
rrirea ritmului ventricular la 60 - 70 de bti/min., prin blocarea
nodului atrioventricular cu Digitala injectabila (Digoxin,
Lanatosid-C, 0,4 mg, repetat la 2 - 3 ore pn la doza totala de 1,2
- 1,6 mg). n F.A. cu ritm ventricular foarte rar se opreste
Digitala si se administreaz, dup caz, Cofeina sau
Atropina.Flutterul ventricular este o tulburare paroxistica de ritm
cu frecventa medie de 180 -250/min.; apare n infarctul miocardic,
sau blocul A-V complet, cu tablou clinic dominat de slbiciune mare,
ameeli, sincopa dup 20 sec, convulsii si incontinenta dupa 40 de
secunde. Tratamentul de elecie - ocul electric - trebuie aplicat
imediat. Daca aceasta nu este posibil, se administreaz intravenos
Xilina, Procainamida, Propranolol sau Tosilat de
bretiliu.Fibrilatia ventriculara este o grava tulburare de ritm,
caracterizata prin contracii ventriculare ineficiente, rapide si
necoordonate. n absenta tratamentului medical, sfritul este letal.
Diagnosticul exact se poate face numai prin ECG. Clinic, se
manifesta prin slbiciune extrema, ameeli, sincopa, convulsii,
incontinenta, moarte subita. Apare n boli cardiace grave
(cardiopatie ischemica, infarct miocardic), intoxicaia cu Digitala,
Chinidina, anestezice, intervenii pe cord etc. Tratamentul trebuie
instituit de urgenta, obligatoriu n primele 4 minute de la
instalare. Consta n ocuri electrice, masaj cardiac extern, 'cu o
frecventa de 70 - 80/min. (precedat de 2 - 3 lovituri cu pumnul n
regiunea precordiala), combinat cu respiraie artificiala, la nevoie
"gur-la-gur" (vezi fig. 20), eventual respiraie asistata prin
intubaie traheala. n absenta defibrilatorului se administreaz,
intracardiac, Adrenalina 0,5 ml 1% (sau i.v.), Procainamida (200 -
400 mg), Xilina (150 - 200 mg), Propranolol (2 - 4 mg). Pentru
prevenirea recurentelor de fibrilatie ventriculara, se
administreaza Procainamida, Xilina, Chinidina,
betablocante.Diferitelor tulburri de ritm le sunt indicate
numeroase droguri cu aciune antiaritmic. n continuare prezentam
principalele droguri, reaciile lor adverse si indicaiile.1.
Chinidina, este cel mai vechi si cunoscut antiaritmic. Se folosete
n mod curent sulfatul de chinidina sub forma de comprimate de 0.20
g oral. Se mai ntrebuineaz si gluconatul si poligalacturonatul de
chinidina (Cardioquine). Cu efect prelungit estegluconatul de
chinidina care se prezint n comprimate si se administreaz fie oral
la 8 -12 ore fie i.m. Gluconatul, Lactatul si Clorhidratul de
Chinidina pot fi administrate si i.v. Ca reacii adverse se
semnaleaz n primul rnd manifestri gastrointestinale (greuri,
vrsturi si diaree), reacii cardiovasculare (aritmii, tulburri de
conducere, hipotensiune arteriala, scderea forei de contracie si
chiar moarte subita). Tratamentul consta n suprimarea sau
diminuarea dozei si dup caz administrare de perfuzii cu
noreprinefrina, izoproterenol sau angiotensina. Se contraindica
administrarea Chinidinei n cazuri de intoleranta, blocul A-V
complet, tulburri de conducere, blocul de ramura, la btrni,
fibraliia ventriculara veche sau cu hipertiroidie si n caz de
infecii acute. Chinidina se recomanda n extrasistolia atrial si
ventricular, fibrilaia atrial recenta, Flutter atrial, Tahicardia
paroxistica atrial, uneori tahicardii sau fibrilaii ventriculare.
Doza este de 0,20 g de 3 - 5 ori/zi si poate merge pn la 0,20 g la
3 ore. Asocierea Chinidinei cu Propanololul este utila. n general
Chinidina este administrata pe cale orala fiind contraindicata
calea i.v.2. Procainamida este un antiaritmic cu proprieti similare
Chinidinei. Fiind antagonista sulfamidelor, administrarea
concomitenta este contraindicata. Ca reacii adverse rareori se
semnaleaz intoleranta, mai frecvent tulburri gastrointestinale,
febra, frisoane, artralgii, erupii cutanate si uneori lupusul
eritematos care dispare dup ntreruperea drogului. Este
comercializat n subdenumirea de Pronestyl, care se prezint sub
forma de tablete (1 tableta = 250 mg) si injectabile (flacoane de
10 ml, 1 ml = 100 mg). Calea orala este preferabila. Se
administreaz 0,5 - 1 g (2 - 4 tablete/24 ore). Indicaiile
procainamidei sunt: tahicardia ventriculara cnd se recomanda
administrarea i.v., fibrilaia ventriculara (i.v. lent),
extrasistolia ventriculara si unele tahicardii supraventriculare.3.
Lidocaina (Xilina), acioneaz prompt, are scurta durata de aciune,
este eficace n tulburrile de ritm ventriculare, iar reaciile
adverse sunt minime. Contraindicaiile sunt reduse (convulsii si
blocul total). Este indicata n extrasistole ventriculare si
tahicardii ventriculare. Este drogul de elecie n tulburrile de ritm
ventriculare, din infarctul de miocard si din intoxicaia cu
digitala. Se administreaz 50 - 100 mg i.v., urmata de o perfuzie cu
aceeai cantitate.4. Difenilhidantoina (Dilantin, Di-Hydan), se
administreaz fie i.v. (doza initiala 250 mg, si apoi doze de 50 -
100 mg pn la dispariia aritmiei), fie oral (300 - 400 mg/zi). Este
indicata n aritmiile digitalice ventriculare sau supraventriculare,
aritmiile din infarctul de miocard, aritmiile repetitive si
profilactic n unele anestezii. Ca reacii adverse pot sa apar
hipotensiunea arteriala si decompensarea cardiaca. Nu se
administreaz la bolnavii cu miocardul alterat, cu insuficienta
cardiaca sau n caz de intoleranta.5. Propanololul (Inderal), este
un Betablocant adrenergic, cu rol important n tratamentul
aritmiilor, blocnd efectele catecolaminelor, (adrenalina,
noradrenalina). Uneori se asociaz cu Chinidina. Este indicat n
aritmii atriale (extrasistole, tahicardii, cu bloc A-V sau fara,
fibrilatie atriala, flutter atrial, tahicardia paroxistica
atriala), aritmiile din infarctul miocardic s-au digitalice. Doza
este dup caz, oral, sau i.v 20 - 60 si chiar 120 mg. Se prezint sub
forma de comprimate de 0, 010 g si 0,040 g si fiole de 5 ml cu 0,05
g, administrat i.v. Poate provoca reacii adverse: hipotensiune,
bronhospasm, greaa, vrsturi, diaree si decompensare cardiaca. Alte
betablocante folosite n clinica sunt: Trasicor, Visken, Aptine,
Lopressor, Timacor, Corgard, Cordanum.6. Dimetilpropanololul este
un derivat fr efecte betablocante dar cu efecte antiarit-mice
superioare (U.M. - 272).7. Alte Antiaritmice folosite n practica
medicala sunt: Metillicodaina (superioara Lidocainei), Disopyramida
(Norpace) n drajeuri de 10 mg, 200 - 300 mg/zi Ajmalina (i.v. sau n
perfuzie), Soldactona, antagonist al aldosteronului.8. Cordarona
(Amiodarona) este utilizata n ultimul timp n diferite tulburri de
ritm, ca blocant al calciului si ca vasodilatator coronarian si
general. Este util n tahicardii ventriculare sau supraventriculare,
n fibrilaia atrial si flutterul atrial. S-a dovedit eficace si n
angina pectorala. n flutterul atrial asocierea cu Digoxina da
rezultate superioare. Doza zilnica este de 200 - 600 mg/24 h.9.
Verapaminul (Ipoveratril, Isoptin, Cordilox), este de asemenea un
antiaritmic, care acioneaz ca blocant al calciului. Ca reacii
adverse poate determina bradicardie, hipo-tensiune arteriala si
uneori decompensare cardiaca pe un miocard deteriorat. Este indicat
n tahicardia supraventriculara (chiar paroxistica), n fibrilaia si
flutterul atrial si n extrasistolele atriale si ventriculare. Este
eficace n angina pectorala si hipertensiunea arteriala. Dozele i.v.
sunt de 1 - 10 mg.10. Digitala acioneaz ca antiaritmic n anumite
tulburri de ritm. Este indicata n aritmia extrasistolica care apare
la bolnavii cu insuficienta cardiaca, n crizele frecvente de
tahicardie paroxistica atrial (preventiv si curativ), n fibrilaia
atrial si n flutterul atrial cu rspuns ventricular rapid. In
urgente se folosete lent, intravenos, Lanatozidul C (fiole de 0,4
mg), sau Digoxina (fiole de 0,5 mg). Injeciile i.v. se pot repeta,
n funcie de rspuns, o jumtate fiola la 4 ore pn la 1,6 mg/24 h. n
aritmiile stabile se administreaz fie Digitala pulxis fie Digoxina.
Astfel n fibrilaia atrial ca tratament de ntreinere se da un
comprimat/zi, 5 zile/saptamn. Digitalizarea n tulburrile de ritm
poate fi rapida (doza de atac n 3 zile) sau lenta (doza n 6
zile).11. socul electric, extern (defibrilarea externa), acioneaz
tot antiaritmic n: Fibrilaia atrial, Flutter atrial si tahicardia
paroxistica ventriculara care de obicei constituie o mare
urgenta.12. n toate aritmiile se nltura surmenajul, cafeaua,
tutunul si alcoolul. Se recomanda odihna, asanarea infectiilor de
focar si administrarea de tranchilizante (Meprobamat 2 - 3
comprimate/zi, Napotom 1 - 3/zi, Diazepam 1-3 comprimate de 10 mg,
Hidroxizin, Atarax 2 - 3/zi) sau sedative (Extraveral 2-3
comprimate/zi, Bromoval 2-3 comprimate/zi, Pasinal, Dormitai etc).
Cnd aritmia apare dup supradozaj digitalic se ntrerupe digitala si
se administreaz clorura de potasiu 3-6 g/zi.
TULBURRI N CONDUCEREA STIMULILOR
n mod curent se numesc blocuri si se datoresc ntreruperii sau
ncetinirii conducerii undei de excitaie (stimulului).Dup locul
obstacolului, exista blocuri sino-atriale (nodul sinuzal), blocuri
atrio-ventriculare (nodul Aschoff-Tawara) si blocuri de ramura
(obstacol) pe una din ramuri).Blocul sino-atrial nu se poate
diagnostica dect electrocardiografie si se traduce prin lipsa din
cnd n cnd a unei sistole complete, pauza care rezulta fiind exact
dublul unui ciclu cardiac normal. Apar rar si este de obicei
benign.Uneori poate produce sincope sau crize Adams-Stokes. n
aceste cazuri se administreaz Atropina o,5-1 mg, i.'v, repetat la
nevoie la 6 ore,Efedrina 50 mg, s.c, i.m., repetat la 6 ore,
Izoproterenol (Aludrin, Bronhodilatin).Blocul de ramura este o
tulburare de obicei grava, ntlnindu-se rar la indivizi sanatosi, n
general apare n caz de cardiopatie ischemica, hipertensiune
arteriala, valvulopatii aortice, stenoza mitrala, cardita reumatica
etc. Diagnosticul se precizeaz electrocardiografie.Blocul
atrio-ventricular (blocul A-V) este o tulburare de conducere
relativ frecventa, caracterizata prin ntrzierea sau absenta
rspunsului ventricular la stimulul atrial. Formacea mai simpla este
blocul A-V incomplet, de gradul I, care consta n ntrzierea
conducerii atrio-ventriculare. Pe electrocardiograma se noteaza
prelungirea intervalului P-R. Apariia sa n cursul reumatismului
articular acut semnifica atingerea miocardica.n formele mai
avansate - apare blocul A-V de gradul al II-lea - numai unul din
doi, trei sau patru stimuli atriali ajung la ventriculi. Ritmul
cardiac este lent (35 - 40/min.), dar simptomele funcionale
lipsesc. Cnd blocul de gradul al II-lea este instabil, n perioada
de trecere ctre blocul complet pot aprea ameeli sau sincope. Cea
mai grava forma este blocul A-V de gradul al III-lea, sau complet,
caracterizat prin ntreruperea totala a transmiterii stimulilor de
la atrii la ventriculi.Datorita acestui fapt intra n joc
automatismul centrilor ventriculari, care emit stimuli proprii cu o
frecventa de 30 - 40/min. Inima se gsete sub influenta a doi
centri: un centru sinuzal, pentru atrii si un centru ventricular,
pentru ventriculi.Blocul complet se caracterizeaz clinic printr-o
frecventa joasa, de cea 30/min., care nu se modifica la efort,
febra sau injectarea de Atropina. Diagnosticul se precizeaz
electrocardiografie. Simptomele subiective lipsesc. Totui, la
bolnavii cu bloc complet, oprirea inimii este totdeauna posibila,
ea putnd aprea fie n perioada de trecere de la blocul A-V de gradul
al II-lea la blocul complet, fie datorita ritmului prea lent al
blocului total, fie prin creterea exagerata a tonusului vagal, fie
la trecerea de la ritm sinuzal la blocul total. Oprirea inimii
poarta numele de sindrom Adams-Stokes, sindrom care apare brusc, si
care este datorit ischemiei cerebrale, iar manifestrile depind de
durata pauzei ventriculare (asistola ventriculara).Bolnavul i
pierde brusc cunotina, este palid, iar pulsul si zgomotele cardiace
sunt absente. Dup cteva secunde se cianozeaz, iar respiraia devine
zgomotoasa. Apoi apar convulsii generalizate cu midriaza. Dup 15 -
60 de secunde, bolnavul i revine brusc, obrajii devin roii, pulsul
si zgomotele inimii reapar. Exista si o stare de ru sincopai, cu
crize repetate. Sincopa Adams-Stokes trebuie deosebita de criza
epileptica (mucarea limbii, pierderea urinei), de lipotimii si
come, deoarece tratamentul este diferit.Etiologia tulburrilor de
conducere este variabila: factori ischemici (cardiopatie ischemica,
I.M.), congenitali, inflamatori (endocardita bacteriana, R.A.A.,
difterie, febra tifoida), droguri (Digitala, Chinidina), metabolici
(hiperkaliemie) etc.Tratamentul etiologic se adreseaz cauzei
(Tratamentul R.A.A., sistarea Chinidinei sau Digitalei,
coronarodilatatoare etc.). simptomatic, n cazurile n care A-V scade
sub 35 de batai/min., Izuprel, Bronhodilatin, Aleudrin (10 - 20 mg
la 3 - 6 ore, sublingual), Atropina (0,5 - 1 mg) Efedrina (25 mg,
oral la 6 ore) si Nefrix. Sincopele Adams-Stokes, cnd sunt rare si
nu pot fi identificate ECG, se trateaz cu Izoproterenol
(Bronhodilatin, Izuprel), Atropina, Efedrina sau Nefrix. Cnd sunt
frecvente, la fiecare criza se ncepe cu masuri de reanimare (masaj
cardiac extern si respiraie artificiala), stimulare electrica, fie
prin defibrilare, fie prin implantare chirurgicala de pacemaker
(electrostimulator al cordului). Blocurile A-V apar de obicei n
infarcte, miocardite, supradozaj digitalic, dup antiaritmice, si n
hiperpotasemie (blocuri acute). Blocurile atrioventriculare cronice
pot fi congenitale sau dobndite. Tratamentul se adreseaz factorilor
cauzali. Blocurile de gradul I nu reclama dect supraveghere. Cele
de gradul II, necesita atropina i.v. 1 mg sau n perfuzie n soluie
glucozata 5%, sau noradrenalina perfuzie. Uneori se administreaz
corticoterapie. Blocurile A-V de gradul III, pot benefecia de
Izoproterenol (Izuprel), 1-2 comprimate sublingual, sau Efedrina 50
mg la 4 - 6 ore. Uneori Nefrix sau alt diuretic Tiazidic si
sedative (Fenobarbital). In cazuri extreme se administreaz
Adrenalina 0,5 ml din soluia de l%o, subcutanat la 8 h.
Electrostimularea este un procedeu de utilitate deosebita.
Stimularea electrica poate fi temporara sau permanenta, cnd
electrozii unuiPace-maker, permanent pot fi implantai n miocard sau
endocavitar. Cnd stimularea electrica nu este posibila -
Izoproterenol (Izuprel 1-2 mg/300 ml ser glucozat 5% sau 0,4 mg
i.v.), Adrenalina (4 ml l%o/l ser glucozat 5%), Noradrenalina (4-8
mg/l ser glucozat 5%), Metaproterenol (Alupent - 5 mg/300 ml ser
glucozat 5%), eventual Atropina, Prednison. Prevenirea crizelor se
face cu Izuprel (3-4 tabele sublingual), Alupent (2-3 tablete/zi),
Efedrina (50 mg x 3/zi), Bronhodilatin (oral 10 mg x 3/zi).n
crizele de sindrom Adams-Stokes se administreaz simpatomimetice,
Izopropilone-radrenalin, Adrenalina, Noradrenalina. Se urmrete
restabilirea respiraiei prin respiraie artificiala sau respiraie
"gur-la-gur", prin masaj cardiac, stimulare mecanica a cordului
prin lovituri ritmice sau neparea cordului si, n sfrit, stimulare
electrica, fie prin defibrilare, fie prin pacemaker
(electrostimulator al cordului).
BOLILE ARTERELOR CORONARE ISCHEMICECARDIOPATIILE.Prin boli
coronariene se neleg tulburrile produse de modificri funcionale sau
organice ale arterelor coronare.Din cauza frecventei si a gravitaii
lor, acest grup de boli reprezint cel mai nsemnat capitol al
bolilor cardiovasculare.Se admite astzi ca 95% din totalitatea
acestor boli au ca substrat lezional ateroscleroza. Alte cauze
sunt: coronarite (lues, R.A.A.), embolii sau anomalii congenitale
ale arterelor coronare etc. Manifestrile clinice se datoresc unui
proces de insuficienta coronariana, care este expresia ischemiei
cardiace, adic a micorrii sau suprimrii circulaiei coronariene.
Ischemia miocardica de origine aterosclerotic este cunoscuta sub
numele de cardiopatie ischemica. Redam mai jos clasificarea
cardiopatiilor ischemice, recomandata di O.M.S.- Forme dureroase:
angina pectorala de efort, sindromul intermediar si infarctul
miocardic.- Forme nedureroase: forme asimptomatice clinic,
prezentnd numai semne electro-cardiografice; manifestri nespecifice
(insuficienta cardiaca, aritmii si blocuri, moarte
subita).Manifestrile n cazul unor coronare normale, dureroase ale
insuficientei coronariene pot aprea si prin scderea debitului
coronarian sau mrirea nevoilor metabolice (aritmii cu ritm rapid,
hipoxemie arteriala, anemii).Cardiopatia ischemica reprezint
principala cauza de deces n etapa aceasta. Prin marea sa incidenta
a cptat un caracter de masa, fiind cea mai frecventa boala la
adulii peste 40 de ani. Nota de gravitate a cardiopatiilor
ischemice rezulta si din creterea n ultimele 3-4 decenii a
frecventei infarctului de miocard de cea 3-6 ori, n timp ce
frecventa aterosclerozei propriu-zise a crescut foarte
puin.Etiogatogenia si leziunile anatomopatologice ale
cardiopatiilor ischemice vor fi prezentate la capitolul
"Ateroscleroza". Boala afecteaz mult mai frecvent brbtii (cu maxim
de incidenta ntre 45 si 55 de ani) dect femeile. Caracterul
ereditar este evident.Factori favorizani - factorii de risc - cei
mai importani sunt: hipercolesterolemia, hipertensiunea arteriala,
fumatul, diabetul zaharat, obezitatea, hipotiroidismul, stressurile
emoionale, dieta hiperlipidic. S-a dovedit ca asocierea mai multor
factori de risc mrete riscul de apariie a cardiopatiei ischemice si
n special a principalei sale manifestri - infarctul miocardic de 3
la 10 ori, n funcie de numrul acestora. SINDROMUL INTERMEDIAR
(S.l.)
Definiie si simptome: sindromul intermediar (insuficienta
coronariana acuta, preinfarct, iminenta de infarct, microinfarct,
angina instabila) este o forma de trecere de la angina pectorala la
infarct, o stare anginoasa sau mai grava dect angina pectorala
deefort, la care lipsesc semnele necrozei miocardice, dar care se
poate transforma n infarct miocardic. Se manifesta sub mai multe
forme clinice, dar caracteristice sunt doua: un vechi anginos la
care durerile devin mai frecvente - crize dureroase subintrante -
aprnd dup eforturi din ce n ce mai mici sau chiar n repaus;
durerile nu au un motiv aparent, sunt mai intense si mai
prelungite, cedeaz mai greu sau deloc la repaus si la
Nitroglicerina. Alteori, este vorba despre un prim acces de angor,
de durata si intensitate mare, dar fr semne ECG si biologic. n
general, durerea are caracterul, sediul si iradierile durerii
anginoase, dar dureaz mai mult de 20 de minute. Pulsul si tensiunea
arteriala sunt normale sau crescute n criza, tulburrile de ritm
sunt rare, bolnavul este afebril. Semnele de laborator (V.S.H.
leucocitoza, fibrinogenul, enzimele) sunt nemodificate, rareori
discret crescute, dar rapid reversibile. Diagnosticul de
certitudine se pune prin ECG. Nu toate formele evolueaz spre
infarct. Cauza principala este ateroscleroza
coronariana.Tratamentul urmrete prevenirea instalrii infarctului.
Imobilizarea la pat, cteva zile, urmata de repaus relativ 2-3
sptmni, tratamentul anticoagulant, coronarodilatatoarele
(Intensain, Persantin, Propranolol), tratamentul energic al durerii
(Nitroglicerina, refrigerarea regiunii precordiale cu Kelen, la
nevoie opiacee), oxigenul si tratamentul arterosclerozei epuizeaz
arsenalul terapeutic.
INSUFICIENA CARDIACDefinitie: insuficienta cardiaca este un
sindrom clinic care rezulta din imposibilitatea de a expulza
ntreaga cantitate de snge primita si de a menine astfel un debit
sanguin corespunztor nevoilor organismului, n condiiile unei
umpleri venoase satisfctoare. Aceasta direcie mpleteste mecanismele
anterograde cu cele retrograde. Astfel, scderea debitului cardiac,
consecutiv scderii forei de contracie a miocardului, duce la lipsa
oxigenului n esuturi si organe, n special la nivelul rinichiului,
glandelor suprarenale si hipofizei posterioare, determinnd scderea
filtraiei glomerulare, creterea reabsorbiei tubulare, hipersecreia
de aldosteron si ADH - fenomene care explica retentia de apa si
sare si apariia edemelor. Acesta este mecanismul anterograd.
Intervine si mecanismul retrograd, prin scderea forei de contracie
a miocardului, inima fiind n imposibilitate de a expulza ntreaga
cantitate de snge primita. Rezulta acumularea sngelui n spatele
ventriculului, cu staza si hipertensiune pulmonara, n cazul
insuficientei ventriculului stng, si cu staza, hipertensiune
venoasa si infiltrare a esuturilor cu apa si sare, n insuficienta
ventriculului drept.Clasificare: dup localizare se deosebesc o
insuficienta cardiaca stnga, o insuficienta cardiaca dreapta si o
insuficienta cardiaca globala; dup debut se deosebesc o
insuficienta cardiaca acuta (stnga sau dreapta), de una cronica
(stnga sau dreapta); pe fondul unei insuficiente cardiace cronice,
pot aprea n condiii de efort, infecii, crize de hipertensiune,
manifestri de tip acut; dup toleranta de efort, insuficienta
cardiaca se clasifica n patru stadii: n primul stadiu, la efort nu
apare nici un semn de insuficienta cardiaca, n stadiul al IV-lea
simptomele si semnele de insuficienta cardiaca apar si n repaus,
iar stadiile II si III reprezint forme intermediare.Sub denumirea
de insuficienta cardiaca hipodiastolic se nelege apariia semnelor
de insuficienta cardiaca dreapta (hepatomegalie, edeme si ascita)
prin stnjenirea afluxu-lui venos spre inima dreapta din cauza
scurtrii diastolei. Apare n pericardita constrictiva si n
tahicardiile paroxistice prelungite. Nefiind afectat miocardul,
insuficienta hipodiastolica nu poate fi considerata ca o forma a
insuficientei cardiace.Insuficienta cardiaca este numita si
insuficienta cardiaca congestiva, termen care se bazeaz pe
existenta stazei circulatorii.Etiopatogenie: se deosebesc cauze
determinante si factori precipitani. Cauzele determinante sunt:
cauze mecanice, care afecteaz la nceput dinamica cardiaca si
ulterior miocardul (valvulopatii dobndite sau congenitale,
hipertensiune arteriala sau pulmonara) si procese inflamatorii si
metabolice, care afecteaz de la nceput miocardul (cardiopatie
ischemica, cardiaca reumatica sau difterica, hipertiroidism, anemii
grave, alterri metabolice, avitaminoze).Dintre factorii
precipitani, cel mai important este efortul fizic, n al doilea rnd
situndu-se aportul mare de sodiu. Mai intervin: absenta
tratamentului digitalic, aritmiile cu ritm rapid, diverse infecii
(infecia reumatica, endocardita lenta, gripa.), emboliile sau
trombozele pulmonare, cldura sau umiditatea excesiva, hemoragiile
si anemiile, sarcina si naterea si, bineneles, cardiopatia
ischemica acuta sau cronica. Cunoaterea cauzelor care precipita sau
favorizeaz insuficienta cardiaca are o mare importanta practica
deoarece permite sa se previn insuficienta cardiaca sau
decompensrile ulterioare.Fiziopatologie: Sterling a dovedit ca fora
de contracie a miocardului creste paralel cu alungirea fibrelor
miocardice. Alungirea fibrelor este determinata de umplerea cu snge
a inimii, deci de volumul diastolic, Alungirea fibrelor mrete
suprafaa chimic activa a miocardului, ceea ce permite eliberarea
unei cantitti mai mari de energie, care creste fora de contracie
si, bineneles, si debitul cardiac. Daca este depita nsa limita
fiziologica a lungirii fibrelor miocardice, fora de contracie ncepe
s scad n condiii normale, inima are proprietatea de a se adapta
diferitelor solicitri (efort, emoii etc.). Aceasta proprietate se
numete rezerva cardiaca si scade n insuficienta cardiaca. n
insuficienta cardiaca prin suprasolicitri hemodinamice (cauze
mecanice), compensarea se menine o vreme ndelungata, datorita
hipertrofiei si dilatrii tonogene. Cnd aceste mecanisme sunt depite
apare stadiul decompensat, caracterizat prin dilatare miogena cu
mrirea volumului inimii si cu creterea presiunii de umplere
(presiunea venoasa). Nu exista insuficienta cardiaca fr prezenta
concomitenta a acestor doua semne. Substratul metabolic l
constituie alterarea proteinelor contractile (actomiozina).n
insuficienta cardiaca metabolica, miocardul este de la nceput
afectat, dilatarea inimii fiind de la nceput miogena. Dilatarea nu
este deci compensatoare.Numitorul comun al insuficientei cardiace
hemodinamice si metabolice este reprezentat de scderea forei de
contracie a miocardului, iar principala consecina a scderii forei
de contracie este scderea debitului cardiac.n afara de scderea
debitului cardiac, n insuficienta cardiaca stnga creste frecventa
inimii, apar vasoconstrictie arteriala cu redistribuirea sngelui
preferenial spre organele de importanta vitala (artere cerebrale,
coronare etc.), staza si hipertensiune venoasa n circulaia
pulmonara. n final, se suprancrca ventriculul drept, ceea ce duce
la insuficienta sa.Insuficienta cardiaca dreapta este caracterizata
prin creterea frecventei cardiace vasoconstrictie arteriala cu
redistribuire a sngelui, staza si hipertensiune venoasa, creterea
volumului sngelui circulant, scderea vitezei de circulaie si, n
final, anoxie tisulara. Consecina stazei, a hipertensiunii venoase
si a scderii fluxului real o constituie retenia de apa si sare, cu
apariia edemelor. Ct timp acioneaz mecanismele de compensare
(hipertrofie, dilataie, tahicardie) si inima este capabila sa fac
fata solicitrilor obinuite, cardiopatia este compensata. Cnd
simptomele si semnele insuficientei cardiace apar la solicitri
obinuite si chiar n repaus, cardiopatia este decompensata.
INSUFICIENA CARDIAC STNG
Etiologie: se disting cauze hemodinamice - hipertensiunea
arteriala, insuficienta si stenoza aortica, insuficienta si boala
mitrala - si cauze metabolice si inflamatorii - cardiopatia
ischemica, carditele infecioase (reumatica, tifica, difterica),
hipertiroidia etc. Factorii precipitnd sunt comuni diferitelor
localizri.
INSUFICIEN CARDIAC STNG ACUT
Se manifesta prin accese de dispnee cu caracter paroxistic -
astm cardiac si edem pulmonar acut - si se datorete creterii rapide
si intense a presiunii n capilarele pulmonare, datorita reducerii
brute a sngelui evacuat de inima stnga (ventricul sau atriu), n
condiiile unui debit normal al ventriculului drept. Acumularea
masiva de snge n capilarele pulmonare creste mult presiunea n
capilare, cu transsudarea plasmei n alveole.Crizele de dispnee
paroxistica apar n cardiopatii hipertensive, cardiopatii valvulare
(stenoza si insuficienta mitrala, stenoza si insuficienta aortica),
cardiopatii ischemice (infarct miocardic, n special) si sunt
precipitate de aritmii cu ritm rapid, sarcina, eforturi si emoii
puternice. Astmul cardiac apare de obicei noaptea, la cteva ore dup
culcare (uneori si ziua, dup emoii sau eforturi mari),are debut
brutal cu dispnee polipneica, respiraie superficiala si zgomotoasa,
sufocare, tuse si nelinite. Bolnavul este nspimntat, palid si
acoperit cu sudori reci. Sta pe marginea patului sau la fereastra,
nclinat nainte, rezemat n mini, cu umerii ridicai. Dup cteva minute
accesul se termina cu cteva cvinte de tuse, nsoite uneori de
expectoraie spumoasa, aerata si rozata n formele severe, criza de
astm evolueaz ctre edemul pulmonar acut. Bolnavul este anxios,
palid sau cianotic, respiraia este frecventa si uieratoare, cu
tiraj, ntrerupta de expectoratie rozata, spumoasa, abundenta.
Uneori se neac, eliminnd n valuri sputa, pe gura si pe nas. Criza
poate ceda spontan sau sfri prin asfixie si moarte. Clinic,
bolnavul este tahicardie si prezint ritm de galop, jugulare
turgescente si la nivelul plmnilor raluri crepitante la baze, cu
extindere spre vrfuri, deosebirea dintre astm si edem este numai de
intensitate si durata, mecanismul patologic fiind acelasi. Edemul
pulmonar acut poate aprea si la bolnavi necardiaci: accidente
vasculare cerebrale, infecii acute pulmonare, intoxicaii cu gaze
sufocante sau oxid de carbon, uremie etc.
INSUFICIEN CARDIAC STNG CRONIC
Este forma cea mai obinuita si mai des ntlnita n practica si se
datorete scderii debitului inimii stngi, cu staza si hipertensiune
n mica circulaie. Unii autori disting si o insuficienta a atriului
stng, cu simptome asemntoare, care apar n stenoza mitrala
stnga.Simptome funcionale: dispneea este simptomul cel mai precoce
si cel mai constant si se caracterizeaz prin respiraii frecvente si
superficiale. La nceput apare la eforturi mari, apoi progresiv, pe
msura cedrii miocardului, la eforturi din ce n ce mai mici. O forma
de dispnee de efort este dispneea vesperala, minima dimineaa,
accentundu-se spre seara, datorita solicitrii ventriculului stng
insuficient n timpul zilei. n formele avansate de insuficienta
stnga dispneea apare si n repaus, bolnavul lund o poziie
semise-znda, sprijinindu-se pe mai multe perne. Aceasta dispnee se
numete ortopnee. n cazuri severe de ortopnee, bolnavii nu pot dormi
dect n fotoliu sau pe marginea patului - poziie care micoreaz staza
pulmonara si efortul respirator. Pe fondul dispneei progresive de
efort, pot aprea, la solicitri mari, si crize paroxistice. O forma
particulara de dispnee - ntlnita n special la bolnavii n vrsta cu
ateroscleroza sau la bolnavii care primesc opiacee sau sedative -
este respiraia periodica Cheyne-Stockes, caracterizata prin
alternante de apnee (10 - 30 de secunde) si polipnee. Dispneea
devine moderata sau dispare cnd se decompenseaz si ventriculul
drept si reapare cnd acesta se compenseaz. Nu trebuie omis faptul
ca dispneea unui cardiac poate fi provocata si de cauze
extracardiace: obezitate, sedentarism, sarcina, cauze nevrotice,
boli pulmonare.Tusea este un alt semn frecvent de insuficienta
cardiaca stnga. Se datorete stazei pulmonare, apare la efort sau
noaptea si este de obicei uscata sau nsoita de o mica cantitate de
sputa, Hemoptizia, sub forma de spute hemoptoice, se ntlnete n
stenoza mitrala sau n infarctul pulmonar.Semne fizice: cianoza - de
obicei discreta. Semnele cardiovasculare constau n mrirea inimii
stngi, ritm de galop, puls alternant, suflu sistolic apical si
semnele afeciunii de baza. Uneori sunt prezente si semne pulmonare:
raluri subcrepitante la baze, uneori hi-drotorax. Examenul
radiologie, ECG si explorrile funcionale completeaz
diagnosticul.
INSUFICIENTA CARDIAC DREAPT
Cnd ventriculul drept devine insuficient, el nu mai poate
trimite sngele spre inima stnga, si consecina va fi stagnarea
sngelui n sistemul venos.
INSUFICIENA CARDIAC DREAPT ACUTDenumita si cord pulmonar acut,
este un sindrom clinic provocat de dilatarea si insuficienta brusca
a inimii drepte, datorita obstrurii brutale a arterei pulmonare sau
a unora dintre ramurile sale.Cea mai frecventa cauza este embolia
pulmonara, avnd ca punct de plecare trombo-flebitele membrelor
pelviene la bolnavi imobilizai la pat un timp ndelungat;
trombofle-bitele postoperatorii - mai ales dup operaiile abdominale
si pelviene -, mai rar embolii plecate din inima dreapta (stenoza
mitrala, infarct miocardic).Reflexele patologice care iau natere
datorita emboliei pulmonare provoac, de obicei, o hipertensiune
arteriala pulmonara paroxistica prin vasoconstricie generalizata
pulmonara si, uneori, tulburri de irigaie coronariana sau colaps.
Ventriculul drept - incapabil sa nving brusca hipertensiune
pulmonara - devine insuficient si se dilata.Simptome: cordul
pulmonar acut, are un debut brutal, violent si se manifesta prin:
dureri precordiale violente, constrictive, cu caracter coronarian;
dispnee, intensa, cu respiraii brute, rapide si superficiale;
tahicardie accentuata; uneori tuse uscata; anxietate intensa,
cianoza; spute hemoptoice; lipotimii. Deseori exista si stare de
soc sau doar hipo-tensiune arteriala.Semnele fizice ale cordului
pulmonar acut apar n orele urmtoare: turgescenta jugulara;
hepatomegalie, ritm de galop sau numai semne electrocardiograflce.
semnele infarctului pulmonar nu sunt obligatorii. Cnd apar, constau
n triada: junghi brutal, urmat de spute hemoptoice si puseu febril;
uneori scderea tensiunii si subicter n zilele urmatoare. Apar dup
12 - 24 de ore si constau n tuse, spute negricioase, vscoase,
aderente, sindrom de condensare pulmonara, febra, uneori subicter
exudat pleura! si opacitate pulmonara la examenul
radiologie.Emboliile masive duc la exitus n cteva minute sau ore.
Uneori, bolnavul se vindeca fara sechele, alteori apare un infarct
pulmonar.Prognosticul depinde de masivitatea emboliei, de mrimea
arterei obstruate si de repetarea emboliei.
INSUFICIENA CARDIAC DREAPT CRONIC
Este un sindrom clinic provocat de insuficienta ventriculului
drept si caracterizat prin staza venoasa generalizata. Cauza cea
mai frecventa o constituie insuficienta cardiaca stnga, care - prin
hipertensiunea pulmonara provocata - creste munca ventriculului
drept si, mai curnd sau mai trziu acesta devine insuficient. A doua
cauza este reprezentata de hipertensiunea pulmonara produsa de
bolile pulmonare cronice, forma numita cord pulmonar cronic si
prezentata separat.Cauze mai rare sunt unele cardiopatii
congenitale, cardiopatii dobndite ale inimii drepte, cardiopatii
infecioase, toxice sau metabolice. n caz de insuficienta cardiaca
dreapta, exista n general si un anumit grad de insuficienta a
inimii stngi, putnd fi prezente simptomele si semnele acesteia din
urma. Principalele simptome funcionale sunt: hepatalgie, resimit ca
o durere surda n hipocondrul drept sau n epigastru, mai ales cu
ocazia mersului sau a altui efort fizic; astenie fizica si
intelectuala, precoce si pronunata; dispnee, variabila ca
intensitate. Cele mai importante semne fizice sunt: cianoza,
localizata iniial la extremiti, generalizata mai trziu, tahicardie
si mrire a inimii drepte, uneori ritm de galop si suflu sistolic
funcional n regiunea xifoidiana.Semnele de staza venoasa sunt
caracteristice: turgescenta a jugularelor, creterea a presiunii
venoase, ficat mare si dureros la palpare, frecvent edeme, uneori
ascita sau hidrotorax. Deseori apar semne la nivelul altor organe:
fenomene dispeptice (greuri, vrsturi), semne renale (oligurie,
nicturie), semne cerebrale (astenie, insomnie etc.), tromboze si
embolii. CORDUL PULMONAR CRONICCordul pulmonar cronic este
hipertrofia ventriculara dreapta datorita afeciunilor care altereaz
funcia si structura plmnului (O.M.S.). Apare dup unele boli
pulmonare cronice, si n special dup bronhopneumopatia cronica
obstructiva. Cele mai obinuite cauze sunt emfizemul pulmonar
obstructiv, astmul bronsic, bronitele cronice, pneumo-coniozele,
diferite scleroze pulmonare. Mai rar intervin cifoscoliozele,
simfizele pleurale etc. Cordul pulmonar cronic apare datorita
efortului impus ventriculului drept de hipertensiunea pulmonara.
Bolile amintite produc hipertensiunea pulmonara pe doua cai: prin
reducerea patului vascular pulmonar, datorita obstrurii sau
distrugerii vaselor pulmonare, si prin vasoconstrictie n mica
circulaie.Simptome: tabloul clinic reunete semnele bolii cauzale,
semne de insuficienta respiratorie si semne de insuficienta
cardiaca dreapta. Boala evolueaz n trei stadii:Stadiul de
pneumopatie cronica (cu hipertensiune pulmonara tranzitorie), n
care sunt prezente semnele bolii pulmonare si ale insuficientei
respiratorii, dar lipsesc semnele de insuficienta cardiaca. Boala
se manifesta n acest stadiu prin dispnee de efort, tuse cu
ex-pectoraie si daca este prezenta insuficienta respiratorie prin
cianoza. n acest din urma caz, n sngele arterial scade O2 si creste
CO2.Stadiul de cord pulmonar cronic compensat apare dup ani de
evoluie, sub influenta infeciilor acute bronhopulmonare
intercurente si a fumatului. Insuficienta respiratorie devine
manifesta, dispneea se accentueaz si se instaleaz la cel mai mic
efort. Cianozaapare chiar si n repaus, fiind foarte intensa.
Poliglobulia si degetele hipocratice devin manifeste. Apar semne de
hipertrofie si de dilatare a inimii drepte.Stadiul al treilea se
caracterizeaz prin apariia semnelor de insuficienta cardiaca
dreapta, constituind cordul pulmonar cronic decompensat (reversibil
sau ireversibil). Cianoza este intensa, cu nuana pmntie, de unde si
denumirea de "cardiaci negri" data acestor bolnavi. Dispneea este
foarte pronunata, la fel poliglobulia si degetele hipocratice.
Uneori apar dureri angioase si somnolenta, care poate merge pn la
coma. Semnele insuficientei cardiace drepte devin evidente:
jugulare turgescente, edeme ale gambelor, tahicardie,
hepatomegalie, uneori ascita.Prognosticul este n general grav.
Insuficienta respiratorie odat apruta, mersul este invariabil ctre
agravare. Apariia insuficientei cardiace ntuneca si mai mult
prognosticul. Infeciile acute bronhopulmonare precipita de obicei
evoluia. INSUFICIENA CARDIAC GLOBALEste insuficienta care afecteaz
si inima stnga, si cea dreapta. Simptomele sunt comune
insuficientei stngi si drepte, dominnd unele sau altele, dup cum
ventriculul stng sau cel drept este mai afectat. Cnd insuficienta
dreapta urmeaz celei stngi, dispneea scade de obicei n intensitate;
cnd cea stnga urmeaz celei drepte, poate aprea ortopnee sau astm
cardiac. n general, n aceasta forma, cianoza este nsoita de o rcire
a tegumentelor; tulburrile neuropsihice si digestive sunt mai
intense, starea generala este sever-alterata, polipneea si
tahicardia pronunate, edemele generalizate.Complicaii: bronite de
staza, tromboflebite periferice, infecii cronice ale gambelor prin
edem cronic, alterarea funciilor hepatice, tulburri de ritm,
tulburri electrolitice etc.Pe fondul unei insuficiente cardiace
apar uneori decompensri repetate, aparent nejustificate, uneori cu
subfebrilitate, spute hemoptoice sau subicter. Examenul atent
depisteaz semne de tromboflebita a membrelor pelviene: dureri la
presiunea gambelor, plantelor sau la dorsofiexia piciorului.Evoluia
si prognosticul depind de natura bolii cauzale (mai bune n
miocarditele infecioase, mai grave n bolile valvulare si n cordul
pulmonar cronic etc.), de factorii precipitani si de corectitudinea
si respectarea tratamentului. Cu timpul se ajunge la insuficienta
cardiaca ireductibila, n care orice tratament rmne
ineficace.Profilaxia consta n prevenirea si combaterea factorilor
determinani sau precipitani.Tratamentul urmrete reducerea muncii
inimii prin repaus, controlul reteniei hidro-saline prin restricia
aportului de sare, administrarea de diuretice si creterea
eficientei inimii cu preparate digitalice.Repausul reprezint baza
tratamentului, cu condiia de a fi individualizat, adeseori
putndu-se reduce o insuficienta cardiaca numai prin repaus.
Repausul absolut si prelungit la pat sau fotoliu are nsa o serie de
neajunsuri, fapt pentru care bolnavul - cu excepia unor cazuri
deosebite (infarct miocardic, cardita reumatica etc.) - nu trebuie
imobilizat complet. Poziia cea mai recomandabila este aceea
semieznda. n general, repausul la pat dureaz una pn la trei sptmni,
apoi se trece la mobilizarea progresiva a bolnavului. n perioada de
compensare este obligatoriu un repaus de 10 ore n cursul nopii si
de 2 ore dup amiaza. Repausul trebuie completat cu sedative
(bromuri, barbiturice), pentru a asigura un somn odihnitor si a
combate anxietatea. Excesul de sedative este nsa duntor.Se va evita
n msura posibilului, imobilizarea absoluta si prelungita, deoarece
exagereaz tendina la tromboze venoase si la apariia infeciilor
pulmonare, iar la vrstnici la apariia infeciilor urinare. Repausul
va fi si psihic si moral nu numai fizic.Regimul consta ntr-o
alimentaie variata si bogata n vitamine, mese fracionate, regim
hipocaloric la obezi, hipertensivi si coronarieni. Se va urmri ca
greutatea bolnavului sa nu depeasc valoarea normala. Alcoolul,
cafeaua si ceaiul sunt permise n cantiti mici. Fumatul trebuie
interzis. Se vor asigura proteine suficiente (1 g/kilocorp),
cantitatea de lipide va fi redusa, iar fructele, zarzavaturile,
sucurile si zeama de fructe vor fi administrate n cantiti mai mari.
Reducerea clorurii de sodiu (sarea de buctrie) are o importanta
esenial n formele severe se permit 1 - 1,5 g sare de buctrie/zi,
iar n unele cazuri 0,5 g/zi (regim de orez, fructe si dulciuri).
Daca se ntrebuineaz diuretice tiazidice (Nefrix) se permit 1 - 3 g
sare. Odat compensat, bolnavul poate consuma 3 - 5 g sare/zi, iar
daca primete diuretice tiazidice pn la 7 g. n insuficienta
cardiaca, restricia de lichide este neraionala si duntoare,
deoarece bolnavii au nevoie de lichide suficiente pentru a elimina
sodiul. De aceea bolnavii vor fi lsai sa-i potoleasc setea n voie,
dar fr a depi 1 - 1/2 1 lichid, iarna, si 2 litri vara.Regimul va
fi n principiu antiaterogen deci hipocolesterolemiant si
hipolipemiant, deoarece n majoritatea cazurilor ateroscleroza este
cauza principala a insuficientei cardiace. Regimul va fi normo-hipo
sau hipercaloric n funcie de starea ponderala a bolnavului n cauza.
Trebuie sa fie bogat n vitamine, n potasiu (deci se vor administra
multe fructe si legume), deoarece pierde potasiu prin diuretice si
va conine 1 g proteine pe kg/corp, fiind echilibrat n glucide si
moderat n lipide. Mesele vor fi mici si fracionate (4 - 6/zi),
ultima masa fiind luata nainte de culcare. Ca masuri generale care
se adug repausului si regimului."- tratament hipotensiv la bolnavi
cu hipertensiune arteriala,- reducerea greutii prin regim
hipocaloric la obezi,- prevenirea emboliilor, n caz de imobilizare
prelungita la pat, prin masaje si miscari active si pasive ale
membrelor inferioare, ciorapi elastici si tratament anticoagulant
mai ales la bolnavii cu antecedente tromboembolice.- oxigenoterapie
cnd e cazul, sedative, tranchilizante si analgezice dup caz si
evacuarea coleciilor lichidiene.Tratamentul cu diuretice reprezint
o medicaie importanta, mrind eliminarea de sodiu si de apa si
ameliornd munca inimii. Se ntrebuineaz diuretice mercuriale sau
tiazidice. Diureticele mercuriale (Novurit, Salirgan,
Mercurofilina) se administreaz i.m. sau i.v. la 3 - 5 zile
bolnavilor cu staza pulmonara avansata sau cu edeme mari. Sunt
contraindicate la bolnavii cu insuficienta renala, deoarece provoac
o diureza abundenta. Efectele secundare sunt importante: spolierea
organismului de sodiu, clor si potasiu, accidente tromboembolice,
fenomene de intoleranta etc. Diureticele tiazidice (Nefrix, Ufrix,
Furosemid, lasix etc.) pot fi administrate n orice fel de
insuficienta cardiaca, avnd o toxicitate slaba, efect diuretic
prelungit si important, fr reacii adverse deosebite si fr grave
tulburri electrolitice. Pericolul hipopotasemiei se previne
administrnd concomitent clorura de potasiu. Se administreaz pe cale
orala 2-4 tablete de Nefrix (50 -100 mg), zilnic, sau de 2 - 3 ori
pe sptmna. n injectii i.v. (1-3 fiole a 20 mg) sau 1 - 3 comprimate
a 40 mg/zi sau la 2 zile Furosemidul are un efect rapid si
important. Alte diuretice utilizate sunt inhibitorii aldosteronului
(aldactona, spironolactona), acidul etacrinic, cu efect rapid si
important etc.Deoarece diureticele reprezint un loc principal n
arsenalul terapeutic al insuficientei cardiace, vom prezenta pe
scurt n continuare principalele diuretice. De la nceput precizam ca
unele diuretice elimina predominant apa, mrind volumul urinei si
provocnd o diureza apoasa. Altele elimina o urina bogata n sare.
Acestea se numesc saluretice si sunt folosite pentru eliminarea
excesului de sare si apa, reinut n edeme. n ceea ce privete
diureticele se deosebesc:1. Diuretice cu actiune intensa:
Furosemidul si Acidul etacrinic.Furosemidul (Lasix, Furantril)
provoaca eliminarea unui volum mare de urina cu o cantitate
crescuta de Na, K si CI. La bolnavii cu edeme cardiace o singura
doza de 40 mg, poate duce la pierderea de pn la 8 1 apa.
Furosemidul este eficace la bolnavii rezisteni la diuretice
tiazidice. Poate fi utilizat n doze de 40 mg pn la 1 - 2 g. Efectul
este rapid si uor controlabil. n administrarea orala, diureza ncepe
dup 20 - 60 de minute si se menine 4-6 ore. n cazul tratamentului
i.v., efectul ncepe dup 3-15 minute si se menine 2 pn la 5 ore.
Poate produce dezechilibre electrolitice: hiponatremie,
hipopotasemie, mai rar hipocloremie. Poate apare si hipotensiune,
hipoglicemie, hiperuricemie, accidente alergice si tulburri
digestive.Acidul etacrinic (Edecrin) deosebit chimic de Furosemid,
are indicaii si aciune similara acestuia. Aciunea este intensa,
rapida si de scurta durata. Se administreaz comprimate de 0,050 g 1
- 4/zi, dup mese si fiole de 0,025 g, 1 - 4/zi i.v. Prezint aceleai
reacii adverse.2. Diureticele mercuriale: Mercurofilina (Novurit)
si Salyrganul, au de asemenea o aciune diuretica intensa, eliminnd
apa, sodiu si clor, la 2 - 3 ore de la administrare (i.m., i.v.
lent, 1 - 2 ml de 1 - 2 ori/sptmna). Prezint numeroase reacii
adverse: dezechilibre electrolitice n special hiponatremie,
hipopotasemie si alcaloza hipocloremica, tulburri digestive,
renale, cardiovasculare si alergice. Sunt astzi puin utilizate.3.
Diureticele tiazidice si nrudite. Tiazidele sunt diuretice de
intensitate moderata. Elimina urini concentrate n care predomina
Na, CI si K (salureza). Pot provoca hiponatremie si mai ales
hipopotasemie, hiperglicemie si hiperuricemie. Este diureticul de
prima alegere n cazuri de insuficient cardiac uoara si moderata.
Cele mai cunoscute tiazidice sunt: hidoclorotiazida (Nefrix,
Esidrex) cu diureza care ncepe la o ora si se menine 8-12 ore.
(Doze utile 25 - 100 mg n 1 - 2 prize; Butizida (Ufrix, Eunephron)
cu proprieti similare dar mai puternice; Clopamida (Brinaldix),
Clortalidona (Hygro-ton), Cloroxenola (Flonatril), sunt substane
nrudite cu tiazidicele. Au durata de aciune mai lunga (24 - 48 h).
Se administreaz l/zi sau la 2 zile.4. Antagonista aldosteronului
(Spironolactona, Triamterenul si Amiloridul). Spironolactona
(Aldactona) acioneaz ca antagonist competitiv al
aldosteronului.Aciunea diuretica este modesta, elimina apa si sarea
dar crua potasiul. Efectul este dependent de concentraia
aldosterolului n snge. Diureza creste cnd se asociaz cu alte
diuretice ca: Tiazidele, Furosemidul sau Acidul etacrinic,
compensnd pierderea de K produsa de acesta. Aldactona se prezint n
comprimate de 0,025 g (4 - 8/zi) si efectul apare dup 24 - 48 de
ore cu durata lunga. Preparate similare sau nrudite sunt: Canreona
si Canreonatul de potasiu (Soludactone) recomandate n urgente;
Triamterenul (Dytac, Teriam) cu aciune asemntoare spironolactonei
dar cu mecanism diferit (0,-100 - 0,200 g/zi); Amiloridul
(Moduretic), tot antagonist al aldosterolului. Diureza apare dup
doua ore de la administrarea orala si se menine 24 ore.5. Diuretice
minore sunt diureticele xantice: Aminofilina (Miofilinul), n
comprimate de 0,100 g si fiole de 0,240, 10 ml, i.v. lent. Este un
diuretic slab neutilizat n practica curenta; Se mai utilizeaz
uneori Diurocardu (Clorura de amoniu), drajeuri de 0,400 g, 8 -
20/zi, 3 zile consecutiv; Inhibitorii anhidrazei carbonice:
Acetazolamida (Diamox, Ederen), o sulfamida cu efect diuretic slab.
Utilizat n comprimate de 0,250 g. n practica nu se mai folosete n
tratamentul insuficientei cardiace sau ca diuretic n general. Este
utilizat n tratamentul Glaucomului si unor forme de epilepsie.n
insuficienta cardiaca refractata la tratament se administreaz cure
discontinue de corticoizi (Prednison)Medicaia tonicardiaca
reprezint medicaia de baza a insuficientei cardiace. Se
administreaz ori de cte ori insuficienta cardiaca nu se compenseaz
prin repaus si regim desodat. Preparatele digitalice acioneaz
mbuntind metabolismul miocardului, mrind fora de contracie a
inimii, scznd frecventa cardiaca si conducerea stimulului la
nivelul nodului atrio-ventricular. Datorita acestor aciuni creste
debitul cardiac, scade presiunea venoasa, se reduce volumul inimii,
creste diureza si diminua edemele. Nu acioneaz asupra inimii
normale.Tonicardiacele cele mai folosite sunt Digitala si
Strofantina, cunoscute si sub denumirea de digitalice, deoarece au
o aciune asemntoare. Strofantina are o aciune rapida si de scurta
durata, fiind utilizata n formele acute, dar nu este recomandabila
n tratamentul cronic. Digitala acioneaz mai lent, are o durata de
aciune mai lunga si se acumuleaz n organism. Exista si preparate"de
digitala injectabile, cu aciune relativ rapida; de aceea, Digitala
se ntrebuineaz astzi a aproape toate formele de insuficienta
cardiaca, Strofantina fiind tot mai rar folosita.Cele mai cunoscute
preparate de strofantina sunt Strofantina, Kombetinul si Ouabaina.
Se administreaz numai i.v., fiind indicate doar n cazurile de
urgenta. Nu se ntrebuineaz imediat dup Digitala, ci dup o pauza de
1 - 2 zile. Preparatele de digitala sunt extrase din Digitalis
purpurea (pulbere de foi de digitala, digitoxina) sau din Digitalis
lanata [Lana-tosid-C, Digoxin, Acetildigitoxina, Cedilanide,
Isolanid - substane care se administreaz fie pe cale i.v., fie
oral; pe cale i.v. se ntrebuineaz numai preparatele cu aciune
rapida -Lanatosid-C (0,4 mg/fiola), Digoxin (0,5 mg/fiola);
Acetildigitoxina (0,2 mg/fiola), Strofo-tina (0,25 mg/fiola),
Castrozid (0,25 mg/fiola); pe cale orala, se administreaz substane
digitalice cu aciune rapida si lenta - Lanatosid-C (n drajeuri de
0,25 mg), Nidacil (comprimate de 0,10 g), Digitalina (solutie)],
Digoxin (comprimate de 0,25 mg), Digitalo (comprimate de 0,10
g).Exista doua metode de digitalizare orala: rapida, cnd doza
terapeutica optima se administreaz n 2 - zile, si lenta, cnd se
administreaz n 4 - 7 zile. Pentru tratamentul de ntreinere se
folosete de obicei pulberea de foi de digitala, n comprimate de
0,10 g, sau Digitoxina, n soluie (50 de picturi - 1 ml digitalina
cristalizata). Digitala se ntrebuineaz n orice forma de
insuficienta cardiaca, moderata sau severa. Efectul cel mai bun se
obine n insuficienta cardiaca cu fibrilaie atrial. Contraindicaiile
Digitalei sunt reprezentate de fenomenele de supradozaj digitalic
si de cazurile de soc sau colaps. Intoxicaia cu Digitala
(supradozajul digitalic) se manifesta prin tulburri de ritm si
conducere (extrasistole, tahicardii paroxistice, blocuri),
tulburari gastrointestinale (greuri, vrsturi, mai ales anorexie)
etc. n caz de supradozaj, principala msura consta n oprirea
tratamentului cu Digitala, apoi n ncetarea administrrii de
diuretice, limitarea efortului fizic, sruri de potasiu, Chinidina
sau Procainamida. n tratamentul cu Digitala este foarte util sa se
msoare zilnic pulsul, pentru a aprecia rezultatele terapeutice
(ritmul trebuie sa scad) si pentru a surprinde eventuale fenomene
de intoxicaie.Spre deosebire de atitudinea clasica care considera
tonicardiace numai substanele extrase din digitala si strophantus,
astzi se considera ca orice drog care mbuntete contracia
miocardului si restabilete debitul cardiac, este tonicardiac.
Exista droguri care scad postsarcina (rezistenta vasculara
periferica crescuta care se opune ejeciei ventricolului stng) si
care sunt droguri vasodilatatoare si droguri care cresc fora de
contracie a miocardului. Ambele sunt tonicardiace.A. Droguri
inotrop pozitive, care cresc forta de contracie a miocardului:
Glucozizii cardiotonici, Xantinele, Glucagonul si Aminele simpato
mimetice.B. Droguri vasodilatatoare care scad postsarcina:
Nitroglicerina, Nitroprusiatul de sodiu, Phentolamina, Prazosimul
(Minipress).Glicozizii cardiotonici numii n mod curent si glicozizi
digitalici (dei unii sunt derivai de strophantus) au urmtoarele
efecte farmacologice: Cresc fora de contracie a miocardului (aciune
inotrop pozitiva), scad frecventa cardiaca (aciune cronotrop
negativa), cresc tonusul muchiului cardiac (aciune tonotrop
pozitiva), micoreaz conducerea intraatrial si deprima conducerea
atrioventriculara (aciune dromotrop negativa) si cresc
excitabilitatea miocardului (aciune batmotrop pozitiva) si cresc
debitul cardiac.n practica exista numeroase preparate digitalice
(vezi pag. 110). n clinica nsa se folosesc urmtoarele preparate:
Digoxina, Digitoxina, Acetildigitoxina, Deslanozidul C si
Strophantina. Primele doua preparate se administreaz n special per
oral, ultimele parenteral (i.v). Medicul practician pentru
tratamentul corect al insuficientei cardiace trebuie sa cunoasc
bine un tonicardiac cu aciune rapida si unul cu aciune lenta.
Digitalicele cu aciune rapida au indicaie n insuficienta
ventriculara stnga (edemul pulmonar acut) si mai ales n tulburrile
de ritm atrial paroxistice si rapide, ru tolerate. Dintre preparate
se folosete n acest scop Strofonatina, Lanatozidul C si Digoxina
i.v. n digitalizarea cronica sunt utilizate tonicardiacele cu
actiune lenta, prelungita sau intermediara. (Digi-talina, Digoxina,
Lantazitul C si Acetil digoxina) pe cale orala. Nevoi crescute de
digitala apar n hipertiroidism, malabsorbtie si n cazurile de
interaciune cu Fenobarbital, Rifam-picina si Colestiramina. Nevoi
sczute apar n hipotiroidism, n scderea funciei renale, la btrni si
dup administrare de Atropina (Vagolitice). Trebuie retinut ca n
tratamentul cronic cu digitala si diuretice, apare frecvent
hipopotasemie cu tulburri de ritm si ca la bolnavii digitalizati
cronic se contraindica administrarea de calciu (risc de deces) si
asociaia digitalarezerpint prezint riscuri.Alte droguri care cresc
fora de contracie a miocardului sunt:- Xantinele, dintre care cu
aciune mai energica este teofilina si derivatul sau amino-filina.
Efectul stimulant asupra cordului, apare imediat, dar este de
scurta durata (20 - 30 minute). Nu sunt folosite dect ca medicaie
adjuvanta.- Glucagonul secretat de celulele alfa din celulele
Langerhans, mrete de asemenea contracia miocardica si are aciune
favorabila n blocul A-V. Nu este folosit n practica clinica.-
Aminele simpatomimetice, s-au Catecolaminele, cresc frecventa
cardiaca si debitul cardiac, prin mrirea forei de contracie a
miocardului. Se utilizeaz Norepinefrina (Noradrenalina), Epinefrina
(Adrenalina), Dopamina (Intropin), Metaraminolul (Aramina) si
Izoproterenolul (Isuprel). Sunt administrate n caz de soc cu
diverse grade de insuficienta cardiaca.Drogurile care scad
Postsarcina, deci drogurile vasodilatatoare sunt indicate n
insuficienta cardiaca greu reductibila, n care exista
vasoconstricie cu creterea rezistentei periferice, n insuficienta
cardiaca din infarctul miocardic acut, sau din hipertensiunea
arteriala paroxistica si cardiomiopatiile obstructive. Din aceasta
grupa fac parte nitriii organici (Nitroglicerina si
Izosorbiddinitratul - preparatul Isoket - 3 x 10-20 mg.),
Fentolamina (Regitine) si Nitroprusiatul de sodiu. Mai amintim
Minoxidilul (2x1 compr de 5 mg), si Prazosinul (Minipress),
comprimate de 2 mg 3 x l/zi cu efect alfa blocant utilizat cu
succes si n tratamentul hipertensiunilor arteriale.Tratamentul cu
vasodilatatoare este indicat n insuficienta cardiaca greu
reductibila, cu creterea rezistentei periferice si n special n
cazurile n care Ateroscleroza este la baza insuficientei cardiace,
precum si n formele secundare Infarctului miocardic, hipertensiunii
arteriale, insuficientei aortice si cardiomiopatiilor
miopstructive. Vasodilatatoarele uureaz att postsarcina ct si
presarcina. n ceea ce privete drogurile utilizate vezi tratamentul
cu coronaro dilatatoare n angina pectorala (Izoket, maycor,
hidralazina 1 - 3/zi), Minoxidil (2 x 1 comprimat de 5 mg),
Minipress.Alte tratamente: oxigenoterapia este indicata n cazurile
acute (edem pulmonar, soc cardiogen, cord pulmonar acut) si n
insuficienta cardiaca cronica cu leziuni pulmonare (infarct,
pneumopatii), emisia de snge (300 - 500 ml) se practica n
insuficienta cardiaca acuta si n forma cronica severa si cu edeme
mari; coleciile lichidiene se evacueaz cnd respiraia este
stnjenita; morfina se face n edemul pulmonar acut si cordul
pulmonar acut, iar anticoagulantele, n formele cu accidente
tromboembolice.Tratamentul edemului pulmonar acut (E.P.A.), se
aplica de urgenta n urmtoarea succesiune: poziie eznda cu membrele
inferioare n poziie decliva, garouri prin rotaie (la 5 minute) la
cele 4 extremiti, oxigen prin sonda nazala, Morfina i.v. (1-2 cg),
sngerare (300 - 500 ml n 5 minute), diuretice (Furosemid 2 fiole,
0,20 ml i.v. sau Edecrin 50 mg n perfuzie), tonicardiace
(Lanatosid-C i.v., 1 fiola, Digoxin sau Strofantina i.v.), Miofilin
i.v. Daca T.'A. este sczuta, se administreaz tonicardiace,
Isoproterenol (Isuprel) 2-8 fiole de 0,2 mg n 250 ml ser glucozat
5%, oxigen, morfina, hemisuccinat de hidrocortizon, Metaraminol sau
Neosinefrina si Dextran. n E.P.A. de origine infecioas se face
sngerare si se administreaz hemisuccinat de hidrocortizon,
tonicardiace si oxigen. n E.P.A. din marile hipertensiuni se
combate energic hipertensiunea cu Rauneryil (1 fiola i.v. lent),
Catapresan sau Regitina.Tratamentul insuficientei cardiace
congestive rapid instalate implica repaus la pat (nu absolut),
oxigen, restrictie mare de sare, Furosemid, Acid etacrinic sau
Salirgan, Lanatosid-C (3-4 fiole i.v./zi).Tratamentul cordului
pulmonar acut: oxigen pe cale nszdftk, analgezice (Algocalmin,
Mialgin sau Morfina), Atropina n caz de bradicardie si
hipotensiune, Papaverina i.v., Isoproterenol n perfuzie,
Metaraminol sau Noradrenalina n caz de soc, digitalice injectabile
(Lanatosid-C), asociat cu Furosemid i.v. tratament anticoagulant
sau trombolitic; antibiotice n zilele urmatoare.Tratamentul
cordului pulmonar cronic se adreseaz n primul rnd, bolii pulmonare
cauzale. Se administreaz antibiotice (Tetraciclina 2 g/zi sau
Ampicilina 4 g/zi), bronho-dilatatoare (Miofilin 1-2 fiole i.v.
lent, Bronhodilatin sau Alupent), corticoterapie oral sau
hemisuccinat de hidrocortizon; se urmrete dezobstruarea cailor
aeriene prin eliminarea secreiilor bronice, prin hidratare corecta,
Trecid, Bisolvon sau Mucosolvin, oxigen intermitent, antitusive cu
prudenta; n stadiul de insuficienta cardiaca: sngerare, diuretice,
tiazidice (Nefrix) si tonicardice.PAGE 21
