Tulburƒrile Ritmului Cardiac

  • View
    226

  • Download
    2

Embed Size (px)

DESCRIPTION

yuy

Text of Tulburƒrile Ritmului Cardiac

TULBURRILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile)

TULBURRILE RITMULUI CARDIAC (aritmiile)Ritmul cardiac se afla sub dependenta a doua sisteme reglatoare:- unul extracardiac (sistemul simpatic si parasimpatic);- altul intracardiac (esutul specific). n mod normal, impulsul sinuzal care activeaz atri-ile si ventriculii ia natere n nodului sinuzal (Keith si Flak), care emite stimuli cu o frecventa de 60 - 80/min. Nodului sinuzal imprima inimii ritmul sau, pentru ca emite stimulii cu cea mai ridicata frecventa, dar si celelalte zone ale esutului specific pot emite stimuli. Nodulul atrio-ventricular produce ritmul numit nodal, iar fasciculul His, ritmul idioventricular.Toate aceste ritmuri cu origine extrasinuzala sunt numite ritmuri ectopice (heterotope).Tulburrile de ritm se clasifica n tulburri n formarea stimulilor si tulburri n conducerea stimulului. Tulburrile n formarea stimulilor sunt tahicardiile si bradicardiile sinuzale si ritmurile ectopice sau extrasinuzale (extrasistole, tahicardii paroxistice, flutter, fibrilaie atrial).Tulburrile n conducerea stimulilor se numesc blocuri.Diagnosticul tulburrilor de ritm se poate pune uneori clinic, alteori este necesar un examen electrocardiologic.

TULBURRI N FORMAREA STIMULILOR. ARITMII SINUZALE

Tahicardia sinuzala este o tulburare de ritm manifestata prin accelerarea ritmului cardiac ntre 100 si 160/min., frecventa fiind regulata si persistenta. Apare la efort, emoii, n timpul digestiei, dup administrarea unor medicamente (Atropina, Nitroglicerina) sau dup abuzul de excitante (tutun, cafea, alcool). Se ntlnete obinuit n boli febrile, hipertiroidism, insuficienta cardiaca, anemii, hemoragii, stri de colaps. Tahicardia sinuzala este n general bine suportata. Uneori bolnavii se plng de palpitaii sau de o jena precordiala. Tratamentul de baza este cel cauzal. Ca tratament simptomatic se folosesc sedative (bromuri, barbiturice), Hiposerpil sau Propranolul.Bradicardia sinuzala se caracterizeaz printr-un ritm regulat, cu o frecventa a btilor cardiace ntre 40 - 60/min. Este fiziologica daca apare la vrstnici, atleti bine antrenati, n somn sau n cursul sarcinii. Poate aprea si n numeroase stri patologice: hipertensiune intracranian, icter, febra tifoida, mixedem, unele infarcte miocardice, intoxicaii cu plumb sau digitala. Poate fi provocata si de compresiunea sinusului carotidian sau a globilor oculari. De obicei lipsesc manifestrile subiective. Uneori, exista ameeli, lipotimii, foarte rar sincope.

ARITMII ECTOPICE (extrasinuzale)

Extrasistolele sunt contracii premature, anticipate, care tulbura succesiunea regulata a contraciilor inimii. Dup locul de origine a stimulilor care le provoac se deosebesc extrasistole ventriculare (cele mai frecvente) si supraventriculare (atriale sau nodale). Extrasistolele sunt cele mai frecvente tulburri de ritm si pot aprea si la indivizi sntoi, dup emoii, efort, tulburri digestive sau dup abuz de ceai, cafea, tutun. Intoxicaia cu digitala se nsoete adeseori de extrasistole. Pot exista extrasistole si n cardiopatia ischemica, n cardita reumatica, n stenoza mitrala, ca de altfel n cele mai variate boli cardiace. Prognosticul este mai sever cnd apar dup efort la coronarienii trecui de 40 de ani, si n infarctul miocardic, cnd apar n salve numeroase la bolnavi cu stenoza mitrala (anun instalarea fibrilaiei sau a flutterului).De obicei extrasistolele nu sunt percepute de bolnav, uneori sunt resimite sub forma de palpitaii, ameeli, nepturi, senzaia de oprire a inimii, urmata de o lovitura puternica n piept.La palparea pulsului se constata fie o pulsaie radiala de amplitudine mica, urmata de o pauza mai lunga dect cea obinuit, numita pauza compensatoare, fie lipsa pulsaiei radiale cnd extrasistola este foarte precoce. La auscultarea inimii, extrasistola se traduce fie prin doua zgomote premature (anticipate) pe fondul regulat al btilor inimii, fie printr-unul singur (cnd este foarte precoce). Extrasistolele pot fi izolate, sporadice sau pot aprea cu o anumita regularitate: cicluri normale alternnd cu extrasistole (bigemi-nism) sau un ciclu normal alternnd cu doua extrasistole (trigeminism).Tratamentul consta n suprimarea excitanilor (alcool, cafea, tutun), sedative, (barbiturice, bromuri), linitirea bolnavului.O atenie deosebita trebuie sa se acorde extrasistolelor ventriculare (E.V.), din cauza riscului de trecere n tahicardie sau fibrilaie ventriculara (infarct miocardic, intoxicaie digitalic, insuficien cardiac). Riscul creste n cazul E.V. care depesc numrul de 5/min., polifocale, precoce sau "n salve". Acestea se trateaz cu Xilin (Lidocain) i.v. (50 - 1 000 mg sau oral 250 mg de 4 - 6 ori/24 de ore), Chinidina sulfurica (0,30 g de 3 -4 ori/24 de ore), eventual Inderal (Propranolol) (20 - 80 mg/24 de ore); (Contraindicatii: bronhospasmul, insuficienta cardiaca severa, blocurile atrio-ventriculare, bradicardiile si hipotensiunea), Practolol (Eraldin) (5 mg de 2 - 4 ori/24 de ore). n E.V. din intoxicaia digitalica se sisteaza administrarea Digitalei si adiureticelor si se administreaza CIK,Fenitoina (100 mg de 4 ori/24 de ore), Xilina i.v., Procainamida, Propranolol s-au Chinidina, n aceleai doze.Tahicardia paroxistica este o accelerare paroxistica a btilor cardiace, cu nceput si sfrit brusc. Ritmul cardiac este rapid (150 - 220 de bti/min.) si regulat. Dup locul de formare a stimulilor ectopici se deosebesc tahicardia paroxistica ventriculara si supra-ventriculara (atrial sau nodala), diferenierea fcndu-se cu ajutorul electrocardiogramei.Tahicardia paroxistica supraventricular este forma clinica cea mai frecventa si poate aprea deseori pe un cord normal (emoii, oboseala, tulburri digestive, abuz de cafea, tutun), dar si n cardiopatii ischemice, cardita reumatica, stenoza mitrala, tireotoxicoza.Localizarea ventriculara apare excepional la indivizi normali. De obicei este vorba de boli miocardice grave: infarct miocardic, hipertensiune arteriala severa, cardiopatie ischemica grava, intoxicaie digitalic. Simptomele sunt comune. Boala debuteaz brusc, deseori fr vreo cauza evidenta, uneori dup eforturi sau emoii. Dureaz minute, ore sau chiar zile. In timpul accesului, bolnavul simte palpitaii violente, are greuri sau vrsturi. Uneori apar ameeli, mai rar lipotimii, dureri cu caracter anginos sau chiar colaps. Cnd criza dureaz mult, se poate instala insuficienta cardiaca. Dispare tot brusc, la sfritul crizei existnd frecvent poliurie.Tratamentul tahicardiei paroxistice atriale (T.P.A.), se ncepe cu sedative (Fenobar-bital 1/2 fiola i.m. de 2 ori/24 de ore), Hidroxizin (1-2 fiole), Diazepam si manevre de stimulare vagala (compresiune sau masajul sinusului carotidian, cu policele de o singura parte, alternativ, dar niciodata simultan, timp de 10 - 20 sec, cu repetare, compresiunea globilor oculari, manevra Valsalva expiraie forat cu glota nchisa - sau Miuller, nghiirea unui aliment solid, provocarea de vrsturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al faringelui cu o linguri, ingestie de apa cldu). n caz de insucces (rareori), se administreaz n urmtoarea succesiune: digitalice injectabile [Digoxin (0,5 mg) sau Lanatosid-C, Cedilanid (0,4 mg), repetate n 1 - 2 ore, pn la doza totala de 1,2 - 1,4 mg, eu repetarea compresiunii sinuzale], Procainamida (i.v. lent, 100 mg/min. - 500 - 1 500 mg total: oral, 1 g la 6 ore sau i.m., Chinidina sulfurica 0,30 g la 3 ore (1,2 - 2,4 g/24 de ore doza totala), Propranolol, i.v. (1-5 mg) sau oral (30 - 90 mg/zi), Practolol, stimulare electrica (n cazurile refractare). n T.P.A. asociata cu bloc atrio-ventricular, indusa de Digitala, se suprima Digitala si diureticele si se administreaz CIK, Fenitoin, i.v., Xilin i.v. betablocante (Propranolol), Procainamida. n T.P. ventriculara (prognostic sever ntotdeauna), digitala si CIK sunt contraindicate, iar manevrele vagale ineficace. Se administreaz Xilin i.v., Procainamida i.v., Fenitoin (n formele induse de digitala). Cea mai eficace metoda este socul electric. De la caz la caz Chinidina sau betablocante (Propranolol, Eraldin).Flutterul atrial este un ritm patologic atrial, regulat si foarte rapid (250 - 300/min.). Se ntlneste rar la indivizi sanatosi, aparnd de obicei n caz de stenoza mitrala, hiper-tiroidism, cardiopatie ischemica, hipertensiune arteriala.Rareori se transmit toi stimulii atriali ventriculilor, n care caz pericolul de sincopa este iminent. De obicei, numai o parte din stimuli (unul din doi, trei, patru sau cinci) ajung sa contracte ventriculii, datorita unui obstacol (bloc) funcional la nivelul nodului atrio-ventricular. Din aceasta cauza, ritmul ventricular poate fi de 150 - 100 - 75 sau chiar 60 de bti/min. De obicei, frecventa este de 150 de contracii/min. Exista forme paroxistice si forme continue. Flutterul atrial este foarte bine tolerat, adeseori bolnavii ignorndu-si suferin. Diagnosticul se bazeaz pe existenta unei tahicardii regulate, carenu variaz cu poziia, repausul sau exerciiile fizice. Precizarea se face prin electrocardiografie. Prognosticul depinde de boala cauzala. Uneori, se poate transforma n fibrilaie atrial.Tratamentul de elecie este socul electric. n absenta, se administreaz Digitala injectabila (vezi T.P.A.), singura sau asociata cu un betablocant, uneori cu Chinidina.Fibrilaia atrial este o tulburare de ritm cu o frecventa ventriculara de obicei rapida, neregulata si variabila. Apare n diferite boli ale inimii, obinuit n caz de stenoza mitrala, cardiopatie ischemica, hipertiroidism, etc. In cursul fibrilaiei, atriile sunt lipsite de contracii propriu-zise, centrul ectopic emind stimuli cu o frecventa de 400 - 600/min. Desigur ca nu toi stimulii pot ajunge la ventriculi.Exista forme paroxistice cu frecventa cardiaca mare, care au aspectul clinic al tahicardiei paroxistice. Fibrilaia permanenta este mai obinuit i se caracterizeaz prin pulsaii radiale si bti cardiace neregulate ca intensitate si frecventa. Din cauza acestei totale neregu