Tulburările de somn, anxietatea şi depresia -un complex de simptome la pacientul cu cancer avansat. Cum le putem controla?

Dr. Med. Mircea Şerpe

Medic primar neurolog Cordonator Compartimentul de Îngrijiri Paleative

Spitalul Municipal „Dr. Teodor Andrei” Lugoj

Şef Lucrări disciplina Neurologie Universitatea de Vest „Vasile Goldiş” Arad

Tulburările de somn

• Se estimează că tulburările de somn apar la o proporţie cuprinsă între 30% şi 50% dintre pacienţii cu cancer.1,2

• Tiparele de somn la pacienţii cu cancer sunt influenţate de boala ca atare pe de o parte, eventuala durere care o însoţeşte, duratele lungi de spitalizare, administrarea diverselor preparate specific, iar pe de altă parte de impactul psihologic al existenţei bolii neoplazice.3

Comitetul de Clasificare a Problemelor de Somn din cadrul Academiei Americane de Medicină a Somnului4 a clasificat dezechilibrele de somn în 5 mari categorii:

►probleme la iniţierea şi menţinerea somnului (insomnii)

►probleme de respiraţie în timpul somnului (apnee de somn)

►probleme de somnolenţă excesivă (hipersomniile)

►probleme ale ciclului somn-veghe (probleme ale ritmului circadian)

►disfuncţii asociate somnului, diferitelor faze ale somnului sau treziri parţiale (parasomnii)

• Pacienţii cu cancer sunt cel mai predispuşi la apariţia de insomnii şi dezechilibre ale ciclului somn-veghe, insomnia fiind cel mai frecvent întâlnită. Aceasta este cel mai adesea secundară unor factori fizici şi/sau psihologici aflaţi în legătură cu boala neoplazică.2,6-8

• Ciclul somn-veghe poate fi influenţat de efectele adverse ale terapiei oncologice9,10, acestea putând îmbrăca aspecte variate, precum durere, anxietate, transpiraţii excesive nocturne, dezechilibre în sfera gastro-intestinală, urinară, respiratorie.

• Evaluarea tulburărilor de somn este etapa esenţială în cadrul managementului acestora. Datele care sunt necesare pentru evaluare cuprind documentarea unor factori predispozanţi, evaluarea tiparului de somn, a statusului emoţional, a nivelului de activitate a pacientului, a dietei acestuia, a simptomelor, a medicaţiei administrate şi a modalităţii de îngrijire.11

• Tulburările de somn s-a demonstrat că variază de-a lungul traiectoriei bolii neoplazice, ceea ce sugerează necesitatea ca acestea să fie evaluate periodic de-a lungul întregii experienţe neoplazice a unui pacient.12

• Managementul tulburărilor de somn ar trebui să fie concentrat asupra problemelor de adormire, de menţinere a somnului sau asupra trezirilor dimineaţa foarte devreme. Alte zone care trebuie avute în vedere sunt reprezentate de controlul simptomelor bolii neoplazice, identificarea şi managementul factorilor de mediului şi a celor biologici.

• Pentru un control eficient al problemelor de somn sunt avute în vedere măsuri non-farmacologice, care se adresează în special igienei somnului, urmate, în caz de eşec, de metode farmacologice cu preparate care intervin în ciclul somn-veghe. În acest caz există o gamă largă de preparate: benzodiazepine, agonişti al receptorilor de melatonină, antihistaminice, antidepresive şi antipsihotice (ultimele 2 având efecte secundare nedorite).

Multe persoane care suferă de insomnie s-a demonstrat că au o igienă deficitară a somnului (fumatul sau consumul excesiv de alcool chiar înainte de a se aşeza în pat), acest fapt putând exacerba sau perpetua insomnia. De aceea, este nevoie de o evaluare completa a somnului, adică:

►a igienei somnului unui pacient, evaluare care să cuprindă de ex. momentul aşezării în pat, dacă pacientul are obiceiul de a “trage un pui de somn” ziua, consumul de cafeină, alcool, sau alimentaţie greu digerabilă, condimentată, dulce, nivelul de exerciţii fizice, evaluarea mediului înconjurător în care pacientul doarme;

►a unor strategii de management comportamental: culcarea la ore fixe, eventuale restricţii de fumat, dietă, consumul de alcool să fie mutat cu 4-6 ore înainte de culcare;

Aceste strategii pot fi, câteodată, eficiente în reducerea tulburăilor de somn.

Igiena somnului la un pacient internat implică modificarea mediului înconjurător în aşa măsură încât să se poată reduce întreruperile de somn: reducerea zgomotului de fond, reducerea sau stingerea luminilor ambientale, ajustarea temperaturii în salon, comprimarea sarcinilor de îngrijire/tratament a pacientului pentru a reduce numărul de întreruperi a somnului.

• Terapia de relaxare poate fi folosită pentru obţinerea somnului. Pacientul trebuie să fie educat în ceea ce priveşte o igienă corectă a somnului, astfel:

►trezirea şi culcarea să se petreacă la momente oarecum fixe,

►pacientul să caute să se relaxeze înainte de culcare,

►să se creeze un mediu de somn întunecat, confortabil,

►pacientul să evite privitul la televizor sau munca în dormitor,

►să stea într-un mediu luminos cu lumină naturală în orele de trezire,

►pacientul să evite adormirile scurte de peste zi,

►limitarea consumului de cafeină, ►pacientul să facă exerciţii fizice

regulate, dar nu mai aproape de 3 ore înainte de a merge la culcare

• Ghidurile de buna practică elaborate de Academia Americană de Medicină a Somnului stipulează că se recomandă o terapie multicomponent în faţa unei abordări doar prin prisma unei educaţii în ceea ce priveşte igiena somnului.

• În ceea ce priveşte abordarea farmacologică a tulburărilor de somn, deşi există o multitudine de preparate care sunt aprobate pentru controlul insomniei primare, în paralel existând şi preparate eliberate “la liber” pentru controlul somnului şi a simptomelor aflate în relaţie cu acesta, majoritatea dintre acestea nu au fost studiate la populaţia cu cancer, de aceea şi profilul de beneficiu/risc al acestora în cazul pacienţilor cu boli neoplazice nu este încă foarte bine definit.

În tratarea tulburăilor ciclului somn-veghe, se folosesc o serie de clase de medicamente:

►Hipnotice

►Benzodiazepine (lorazepam)

►Agonişti de receptori de melatonină

►Antihistaminice

►Antidepresive şi antipsihotice

• Din punct de vedere al caracteristicilor care trebuiesc avute în vedere la un medicament înainte de a îl alege în tratamentul unui pacient, trebuie avute în atenţie următoarele:

-absorbţia -timpul până ajunge la concentraţia

maximă plasmatică -timpul de înjumătăţire -activitatea pe tipul specific de

receptor -capacitatea de trecere a barierei

hemato-encefalice -doza şi frecvenţa de administrare -tipul de formula farmacologică:

eliberare rapidă versus eliberare retard

Aceste principii de farmacocinetică sunt importante în găsirea preparatului potrivit tulburării de somn căruia i se adresează (de ex. probleme de adormire versus probleme de menţinere a somnului). De asemenea, există aspecte de siguranţă a preparatului, care trebuie avute în vedere: potenţialul de a se dezvolta toleranţă, abuzul, dependenţa, sindromul de sevraj, interacţiunile medicamentoase.

Medicamentele pentru tratarea tulburărilor de somn, în principiu, ar trebui să fie folosite pentru perioade scurte de timp sau la nevoie.

Clasa hipnoticelor

• Toate preparatele din această categorie sunt aprobate pentru a fi folosite în tratamentul insomniei primare. Aceşti agenţi facilitează somnul prin creşterea efectului acidului gama-aminobutiric (GABA) la nivelul receptorilor GABA de tip A. Spre deosebire de benzodiazepine, aceste preparate se adresează preferenţial subtipului A al receptorului GABA (zolpidem). Aceste medicamente au efecte mai importante sedative/hipnotice şi acţionează mai puţin pe anxietate, ca şi anticonvulsivant sau ca miorelaxant în comparaţie cu benzodiazepinele. Totodată, din cauză orientării lor selective, aceste medicamente au mai puţine efecte cognitive, pe funcţia psihomotorie şi prezintă risc mai mic de dezvoltare a toleranţei, dependenţei şi sindrom de sevraj-comparativ cu benzodiazepinele.

• Aceste preparate pot fi preferate în cazul pacienţilor cu cancer atunci când de urmăresc doar efectele hipnotice, urmând a fi administrate chiar înainte de culcare (sau chiar când se aşează pacientul în pat pentru somn) deoarece pătrund foarte repede la nivel cerebral.

Benzodiazepinele • Medicaţia din această clasă ţinteşte spre câteva subgrupuri de receptori

GABA-A, şi anume alfa-1, -2, -3 şi -5, stimulând efectele GABA la acest nivel. În plus faţă de efectele sedative/hipnotice, acest tip de medicaţie are efecte anxiolitice, anticonvulsivante şi miorelaxante. Benzodiazepinele sunt astfel de preferat când se urmăreşte şi o reducere a anxietăţii sau o relaxare musculară cu/fără efecte hipnotice.

• Benzodiazepinele prezintă un risc mult mai mare de toleranţă, dependenţă şi sevraj comparativ cu hipnoticele.

• Retragerea benzodiazepinelor a fost asociată cu un risc mai mare de apariţie a crizelor convulsive, delirium tremens, instabilitate a sistemului nervos autonom şi deces.

• Agoniştii de receptori de melatonină acţionează prin legarea de receptorii de melatonină subtipurile MT 1 ŞI MT 2

• Antihistaminicele se pot procura “over the counter” şi sunt utile doar în controlul dificultăţilor de adormire, existând puţine dovezi în ceea ce priveşte uzul acestor preparate în tratamentul insomniei.

Antidepresivele

• Antidepresivele sunt considerate ca fiind de primă intenţie atunci când există o asociere între insomni şi anxietate sau depresie. Această clasă cuprinde antidepresivele tricicilice (amitriptilina) sau antidepresivele de generaţia a doua (mirtazapina).

• Efectele de sedare a antidepresivelor triciclice sunt cauzate în principal de blocarea receptorilor de histamină şi, parţial, de blocarea receptorilor muscarinici şi ai celor 5-HT2.

• Antidepresivele au o fereastră terapeutică mică şi pot fi letale în caz de supradoză. Suplimentar, antidepresivele triciclice au şi riscuri suplimentare în ceea ce priveşte creşterea în greutate, efecte adverse anticolinergice şi cardiovasculare.

• Anumite antidepresive triciclice (amitriptilina) pot fi folosite în tratamentul unor sindroame dureroase (durere neuropată) şi cefalee, atunci când acestea sunt asociate insomniei.

• Mirtazapina, un antidepresiv de generaţia a doua, prezintă, pe lângă efectele sedative şi o creştere a apetitului şi efecte antiemetice. Deseori, este folosit la pacienţii insomniaci cu depresie (doza terapeutică pentru depresie 15-45 mg) sau fără depresie (doze subterapeutice 7,5-15 mg) care au asociată greaţă sau o scădere a apetitului.

Antipsihoticele

• Acestea au efecte sedative în principal prin blocarea receptorilor histaminici. Oricum, aceste peparate trebuie avute în vedere doar ca şi ultimă linie de terapie şi doar pe termen scurt din cauza efectelor secundare nedorite destul de serioase: diabet zaharat, risc cardiovascular, risc de efecte extrapiramidale, sindrom metabolic.

Depresia

• reprezintă o co-morbiditate care afectează aproximativ 15-25% din totalul pacienţilor cu cancer.13-16

• Tristeţea este o reacţie normală a unui individ în faţa diagnosticului de cancer. Toţi oamenii suferă periodic din diverse motive de tristeţe, şi tocmai din cauza faptului că este atât de des întâlnită, este important a se face difereţierea între nivelele normale de tristeţe şi depresie.

• Răspunsul emoţional al unui individ diagnosticat cu cancer poate debuta ca o perioadă disforică marcată de o traiectorie ascendentă. Pacienţii vor dezvolta dezechilibre ale somnului şi ale apetitului, anxietate, gânduri ruminative şi fobii legate de moarte. Următorii indicatori pot sugera necesitatea unei intervenţii precoce: antecedente de depresie, un sistem de suport social slab (pacient necăsătorit, cu prieteni puţini, mediu de muncă izolat), persistenţa unor convingeri neraţionale sau gândire negativă în ceea ce priveşte diagnosticul, prognosticul mai sever, un status global de performanţă mai afectat.17,18

• Factorii de risc pentru apariţia depresiei la pacienţii cu boli neoplazice sunt legaţi de boala canceroasă ca atare (durere necontrolată, stadiu avansat al neoplaziei, chimioterapie agresiv cu efectele secundare slab controlate)19-21 sau de către antecedentele pacientului nelegate de cancer (antecedente de depresie, lipsa unui support familial, alcoolismul, comorbidităţile asociate).

• Pentru a depista depresia la persoanele cu cancer se pot folosi mai multe metode: interviul bazat pe o singură întrebare: “eşti depresiv?”22, scala de depresie Edinburgh23, etc. Pentru a stabili diagnosticul de depresie, clinicianul trebuie să confirme faptul că simptomele au o vechime de mai puţin de 2 săptămâni, fiind prezente în majoritatea zilelor. Simptomele care pot fi descoperite sunt vina, lipsa de stimă de sine, gândurile suicidare, pierderea plăcerii de a face diverse activităţi, acestea fiind probabil, cele mai de folos în stabilirea diagnosticului de depresie la persoanele cu cancer.

• Evaluarea depresiei la persoanele cu cancer trebuie să includă o examinare atentă a percepţiei bolii de către persoana în cauză, a antecedentelor medicale, a tendinţelor personale sau familial de depresie sau gânduri suicidare, a statusului mental actual al pacientului, precum şi evaluarea bolii şi a tratamentelor effectuate, a factorilor de co-morbiditate şi a disponibilităţii sprijinului social.

• Din punct de vedere al posibilităţilor terapeutice, există o serie de mijloace farmacologice (antidepresive, benzodiazepine, psihostimulante, inhibitori de mono-amin-oxidază) sau se poate apela la psihoterapie.

• Decizia de a iniţia terapia farmacologică pentru controlul depresiei depinde de posibilitatea ca pacientul să se recupereze spontan în următoarele 2-4 săptămâni, gradul afectării funcţionalităţii pacientului, de severitatea şi de durata simptomelor depresiei.

• Există puţine studii placebo-controlate care să evalueze riscurile şi beneficiile antidepresivelor la pacienţii cu cancer care asociază şi depresia sau prezintă doar câteva simptome izolate de depresie.

• Alegerea medicaţiei antidepresive depinde de antecedentele pacientului şi co-morbidităţile avute, simptomele de depresie, răspunsul anterior la medicaţia antidepresivă şi posibilele efecte adverse asociate preparatelor disponibile.

• Tipurile de medicaţie folosite pentru controlul depresiei la pacientul neoplazic cuprind inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei, antidepresivele triciclice şi agenţii de neurostimulare.

• În alegerea unui preparat antidepresiv trebuie avute în vedere următoarele:

• Simptomele specifice ale depresiei pe care dorim să le controlăm

• Evaluarea problemelor medicale co+existente care ar putea fi exacerbate de anumite preparate antidepresive

• Efectele secuzndare să fie minime şi să se evite înrăutăţirea statusului clinic al pacientului

• Capacitatea pacientului de a înghiţi medicamnte solide

• Evaluarea medicaţiei concomitente a pacientului pentru evitarea unor interacţiuni medicamentoase nedorite

Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei

• Mecanismul de acţiune al acestor preparate implică blocarea recaptării serotoninei la nivel neuronal, fapt ce duce la desensibilizarea receptorilor serotoninergici. Toate preparatele din această clasă sunt la fel de eficiente, diferenţierea dintre ele constând în profilul de siguranţă, toleranţă, timp de înjumătăţire şi intercaţiunile medicamentoase.

• Această clasă de medicamente a devenit de primă linie în tratarea depresiei, din cauza profilului mai bun în ceea ce priveşte efectele secundare, comparativ cu antidepresivele triciclice

• Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei sunt folosiţi din ce în ce mai des pentru depresia majoră din cauza eficacităţii lor şi a riscului scăzut de efecte secundare semnificative care pot fi asociate cu antidepresivele triciclice, precum aritmiile cardiace, hipotensiunea, efectele anticolinergice.

• Efectele secundare obişnuite care pot fi datorate uzului de inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei sunt greaţa, vărsătura, diareea, somnolenţa excesivă, insomnia, cefalee, confuzia, vertijul, astenia şi disfuncţia sexuală.

• Efectele adverse specifice fluoxetinei includ dezechilibrul gastric, scurte perioade de anxietate şi agitaţie, anorgasmia la femei.

• Tratamentul cu sertralină este uneori complicat de dispepsie, tremor sau ejaculare tardivă la bărbaţi.

• Farmacocinetica inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei permite ca aceste medicamnte să fie administrate o dată pe zi. Sertralina şi paroxetina au un timp de înjumătăţire de aproximativ 20 de ore, astfel că o concentraţie plasmatică eficientă poate fi obţinută în primele 7 zile de la debutul tratamentului.

• Sertralina şi paroxetina sunt de preferat în cazul pacienţilor cu probleme renale sau hepatice deoarece aceste preparate sunt metabolizate şi excertate ca şi componenţi inactivi.

Antidepresivele triciclice

• Durata optimă de tratament cu terapia antidepresivă nu este stabilită. Pacienţii cu afecţiuni depresive care ating un răspuns benefic la terapia antidepresivă trebuie să continue tratamentul pentru o perioadă de minim 4-6 săptămâni după ce problemele au dispărut.

• Simptomele de sevraj, atât cele somatice, cât şi psihiatrice, apar brusc, în mod frecvent, după o întrerupere brutală a acestui tip de medicaţie, de-a lungul unei perioade de necomplianţă sau, uneori, înm timpul reducerii dozelor.

• Antidepresivele triciclice pot duce la alterarea conducerii miocardului; multe dintre preparatele de acest gen au un efect de sedare, de aceea, în mod obişnuit, terapia se începe cu doze mici la culcare. Dozele zilnice sunt ulterior crescute încet la fiecare 2 zile sau la intervale chiar mai mari, până când simptomele se îmbunătăţesc.

• Antidepresivele triciclice sunt încă folosite ca primă linie pentru depresia majoră.

Antidepresivele atipice

• Venlafaxina şi mirtazapina sunt metabolizate la nivel hepatic de către enzimele citocromului P450, astfel că farmacocinetica acestor preparate poate fi alterată, sau pot afecta cleareance-ul unor preparate metabolizate de aceleaşi enzime.

• Venlafaxina afectează atât recaptarea norepinefrinei cât şi a serotoninei, accentuând neurotransmisia serotoninergică. Vnlafaxina nu produce aceleaşi efecte secundare neplăcute antimuscarinice şi antiadrenergice precum antidepresivele triciclice, dar produce efecte secundare similare cu cele ale inhibitorilor selectivi ai recaptării serotoninei, în special greaţă, cefalee, somnolenţă, gură uscată. La unii pacienţi, venlafaxina poate duce la creşteri constante ale valorilor TA, de aceea aceasta trebuie evaluată la debutul tratamentului, monitorizată pe toată durata tratamentului sau cnd se cresc dozele. Venlafaxina se administrează odata cu alimentaţia, de 2 ori/zi.

• Mirtazapina este un antidepresiv noradrenergic şi specific serotoninergi. Sedarea este efectul secundar predominant la doze subterapeutice (sub 15 mg/zi). De asemenea, se mai pot observa o creştere a apetitului care poate duce la creşteri în greutate, ameţeală, gură uscată sau contipaţie.

Benzodiazepinele

• Acestea pot fi folosite în tratamentul anxietăţii care se asociază cu depresie. Benzodiazepinele nu ar trebui oprite niciodată brusc deoarece simptomele de sevraj se pot manifesta ca şi crize convulsive.

Psihostimulantele

• Sunt de folos în special în cazul pacienţilor cu cancer avansat care au o speranţă de viaţă limitată.

• În comparaţie cu antidepresivele tradiţionale care au un timp de instalare al efectului cuprins între 3-4 săptămâni, psihostimulantele işi manifestă efectul antidepresiv deseori în câteva zile de la debutul tratamentului, facilitând o stare de bine, o scădere a nivelului de oboseală şi o creştere a apetitului.

• Psihostimulantele pot fi utile în contrabalansarea efectelor sedative ale opioidelor

• Efectele adverse date de psihostimulante cuprind insomnia, euforia şi labilitatea emoţională. Dozele mari şi folosirea pe termen lung pot produce anorexie, coşmaruri, insomnie, euforie paranoia.

Inhibitorii de monoaminoxidază

• Folosirea acestor preparate la pacienţii cu cancer este limitată, fiind contraindicaţi la pacienţii cărora li se administrează opioide, simpaticomimetice din cauza potenţialului de a duce la apariţia de cize hipertensive.

• IMAO afectează metabolismul morfinei şi a altor opioide, precum şi a barbituricelor, putând duce inclusiv la o detresă respiratorie severă.

• Selegilina este un IMAO nonselectiv care inhibă nu doar enzima MAO-B din SNC, dar şi monoamin oxidaza A din organism. În tractul digestiv, MAO-A metabolizează în mod normal tiramina, o amină care se găseşte în concentraţii înalte în alimente precum braânza învechită şi vinul roşu. Liza tiraminei la nivel intestinal previne ca aceasta să fie absorbită în cantităţi mari în sânge, tiramina fiind un puternic presor vascular, putând duce astfel la creşteri marcate ale valorilor tensiunii arteriale, cu posibil stroke, IM sau chiar deces.

Psihoterapia

• În mod tradiţional, simptomatologia dată de depresie a fost abordată cu psihoterapie de introsoecţie, care poate fi destul de folositoare pacienţilor cu cancer.

• Pentru unele persoane aceste simptome sunt cel mai bine controlate cui o combinaţie dintre intervenţia în criză, psihoterapie de suport şi tehnici comportamentale.

• Ţelurile acestor terapii sunt:

• Ajutorul persoanelor cu cancer şia familiilor acestora prin oferirea de răspunsuri despre boală şi despre tratament, clarificarea unor informaţii anterioare, corectarea neînţelegerior, oferirea de siguranţă.

• Ajutorul în rezolvarea unor probleme, sprijinirea pacientului şi a familiei acestuia de a îşi dezvolta mecanisme adaptative la boală.

• Atunci când pacientul este orientat spre tratament paliativ, acesta trebuie reasigurat cu fermitate că echipa de îngrijire nu îl va abandona, şi va fi alături de el pentru controlul simptomelor în cadrul unui plan de tratament paliativ, pacientul şi familia acestuia nefiind abandonaţi

Anxietatea la pacientul neoplazic

• Anxietatea apare în proporţii variabile la pacienţii cu cancer, putând avea o prevalenţă crescândă odată cu evoluţia boli sau cu tratamentele mai agresive.24 Conform unor studii americane ea se situează în jurul a 44%.25,26

• Anxietatea poate fi o etapă în cursul adapătii normale a pacientului la cancer. În cele mai multe cazuri, reacţiile sunt limitate în timp, putând motiva pacientul şi familia acestuia să ia măsuri pentru reducerea anxietăţii.

• Factorii care pot creşte posibilitatea de apariţie a anxietăţii în perioada tratamentului pacienţilor cu cancercuprind antecedentele de anxietate, durerea severă, anxietatea prezentă deja în momentuzl diagnosticării bolii neoplazice19, limitările funcţionale, lipsa unui suport social, boala avansată.

• Managementul efectiv al anxietăţii începe cu o evaluare comprehensivă şi un diagnostic precis. Tratamentul trebuie să aibă în vedere calitatea vieţii pacientului şi să nu se bazeze doar pe afecţiunea de bază. Pentru evaluarea severităţii anxietăţii este important să se înţeleagă de la ce nivel al acesteia anxietatea interferă cu viaţa de zi cu zi a pacientului.

• Abordările psihologice cuprind combinaţii între terapia cognitivă, comportamentală, psihoterapia de introspecţie, intervenţia în criză, terapia de cuplu, terapii de relaxare.27

• Pacienţii cu cancer prezintă adeseori atât anxietate cât şi depresie, determinate de factorii stersanţi aflaţi în legătură cu terapia oncologică. În unele cazuri sunt necesare intervenţii farmacologice pentru a controla aceste simptome. Folosirea de medicaţie anxiolitică se are în vedere atunci când pacienţii prezintă simptome mai severe sau când răspunsurile la intervenţiile psihosociale nu sunt adecvate.

• Pacienţii cu durere severă sunt anxioşi şi agitaţi, iar anxietatea nu face decât să exacerbeze durerea. Pentru un control adecvat al durerii, trebuie tratată totodată şi anxietatea pacientului.

• Instalarea acută a unei anxietăţi poate fi un precursor al unor modificări de ordin metabolic sau al unul alt eveniment medical iminent, precum un IMA, debutul unei infecţii sau al unei pneumonii.

• Sepsa şi anomaliile electrolitice pot determina, de asemenea, apariţia unor simptome de anxietate.

• O anxietate apărută brusc asociată cu durere toracică şi dispnee poate sugera o embolie pulmonară

• O serie de medicamente pot precipita apariţia anxietăţii la persoanele bolnave:corticosteroizii, bronhodilatatoarele sau stimulantele receptorilor beta-adrenergici, neurolepticele, suprimarea bruscă a opioidelor, a benzodiazepinelor, barbituricelor, nicotinei şi alcoolului.

• Pacienţii neoplazici pot avea următoarele manifestări de anxietate:

• Fobii • Atacuri de panică • Anxietate generalizată • Tulburare obsesiv-compulsivă • Tulburări de comportament • Tulburări de stres post-traumatic • Anxietate datoratăaltor afecţiuni

medicale concomitente

• Intervenţiile farmacologice care pot fi utilizate vizează utilizarea pe termen scurt sau pe termen lung, în funcţie de pacient şi factorii pe care îi prezintă, printre care:

• Severitatea simptomelor anxietăţii

• Nivelul de afectare socială/funcţională

• Antecedentele psihiatrice

• Evoluţia bolii neoplazice

• Factori legaţi de terapia oncologică: tratamente dure, de lungă durată

• Medicaţia specifică anxiolitică (clasa benzodiazepinelor) este frecvent folosită izolat sau în combinaţie cu abordările psihologice. Aceaste preparate sunt eficiente în tratamentul acut al anxietăţii din cauza instalării rapide a acţiunii. Deseori sunt folosite ca şi monoterapie sau ca şi agenţi adjuvanţi în managementul pe termen scurt (sub 4 luni) a anxietăţii. Uzul acestora pe termen lung este limitat din cauza potenţialului de abuz şi ddependenţăşi din cauza lipsei de efecte antidepresive.

• Benzodiazepinele cu actiune rapidă precum alprayolamul, pot fi utilizate eficient pentru controlul pe termen scurt a simptomelor în anumite puncte din continuumul neoplazic: diagnostic-tratament-recurenţă.

• Tratamentele oncologice precum chimioterapia agresivă pot duce la un dezechilibru semnificativ fizic şi psihic al pacientului care să exacerbeze anxietatea, agenţii cu timp de acşiune scurt sau intermediar (clonazepamul) putând oferi o ameliorare semnificativă a anxietăţii.

• Medicaţia cu timp de acţiune lung (diazepamul) nu ar trebui să fie folosită din cauza timpului de înjumătăţire lung, aceste preparae putând determina o exacerbare a afectării cognitive, dezorientare, ameţeală, din cauza potenţialului lor de acumulare.

• Toţi pacienţii, dar în special cei vârstnici, care primesc benzodiazepine, trebuie monitorizaţi cu atenţie pentru apariţia afectării cognitive, a sedarii diurne şi a riscului de cădere.

• Folosirea benzodiazepinelor trebuie atent monitorizată şi ajustată în cazul pacienţilor care primesc şi alte medicaţii sedative, depresante ale SNC şi preparate care afectează centrul respirator (opioide)

• Alegerea unui anumit tip de benzodiazepină depinde de următorii factori:

• Durata de acţiune care i se potriveşte cel mai bine pacientului

• Necesitatea instalării efectelor mai rapid

• Disponibilitatea căii de administrare

• Prezenta sau absenţa unor metaboliţi activi

• Problemele metabolice

• Administrarea zilnică a medicaţiei depinde de toleranţa pacientului şi de necesitatea de titrare a preparatului. Benzodiazepinele cu perioadă scurtă de acţiune sunt administrate de 3-4 ori/zi. Cele mai multe efecte secundare ale benzodiazepinelorsunt dependente de doză şi sunt controlate prin titrarea dozelor pentru a evita ameţeala, confuzia, diskineziile şi sedarea.

• Toate benzodiazepinele pot determina o afectare a funcţiei respiratorii, care este, în general, minimă la pacienţii benzodiazepinici-naivi.

• Inhibitorii selectivi de recaptare ai serotoninei (SSRI)- (sertralina) şi inhibitorii de recaptare ai serotonin-norepinefrinei (SNRI)- (venlafaxina) sunt consideraţi ca fiind medicaţie de primă linie pentru managementul pe termen lung al anxietăţii. Aceste preparate sunt eficinte şi în tratamentul deresiei, deseori asociată cu anxietatea. SSRI şi NRI pot fi administrate 4-6 săptămâni până îşi instalează efectul din cauza intrării lente în acţiune. Benzodiazepinele pot fi folosite ca adjuvant în perioada de început a terapiei cu SSRI şi SNRI pentru controlul simptomelor anxietăţii.

• Când depresia este asociată cu anxietatea este recomandată terapia cu SSRI , SNRI sau alte antidepresive

• Când durerea neuropată este concomitentă cu anxietatea, se folosesc antidepresive cu eficienţă cunoscută şi în tratamentul durerii neuropatice (venlafaxina)

• Date de contact:

• Spitalul Municipal “Dr. Teodor Andrei”

• Lugoj

• Str. Ghe.Doja nr 36

• Jud Timis

• E-mail: neuromir@yahoo.com