UNIVERSITATEA TRANSILVANIA BRAŞOV FACULTATEA DE MEDICINĂ CLINICA DE UROLOGIE

TULBURĂRILE DE DINAMICĂ SEXUALĂ

Şef lucrări Dr. Ioan Scârneciu

• Sexualitatea normală este un factor determinant al calităţii vieţii

• Orice perturbare în ceea ce priveşte funcţionalitatea sexuală a individului poate avea repercursiuni pe toate planurile (psihic, social, somatic)

• Tratarea cu succes a disfuncţiei erectile poate determina o creştere remarcabilă a satisfacţiei sexuale, cu îmbunătăţirea calităţii vieţii şi uşurarea, sau chiar dispariţia, stărilor depresive

În prezent sexualitatea joacă un rol din ce în ce mai important în existenţa individului şi a sistemului său relaţional, iar problemele sexuale sunt percepute mai

acut.

NOŢIUNI DE ANATOMIEAparatul genital masculin

PENISUL

• organul copulaţiei la bărbat• format din corpii erectili

– corpii cavernoşi– corpul spongios– glandul

• dimensiunile penisului sunt variabile, frecvent între 10 şi 12 cm în stare flască şi 14-18 cm în erecţie

NOŢIUNI DE ANATOMIEAparatul genital masculin

TESTICULELE

• glandele genitale masculine, pereche• funcţii:

– de spermatogeneză (formarea celulelor sexuale – spermatozoizi) şi

– endocrină (secreţie de hormoni androgeni – testosteronul)• fiecărui testicul îi este anexat un epididim, localizat pe

marginea posterioară şi superioară a testiculului• epididimul se continuă cu canalul deferent• canalul deferent se termină la baza prostatei, unde se uneşte

cu canalul veziculei seminale, formând canalul ejaculator• canalul ejaculator se deschide în uretră

NOŢIUNI DE ANATOMIEAparatul genital masculin

SCROTUL• situat sub rădăcina penisului

GLANDELE ANEXE• prostata: organ cu secreţie internă şi externă, situat în jurul

uretrei, sub vezica urinară. Lichidul secretat întră în compoziţia spermei

• veziculele seminale: situate deasupra prostatei, cu rol în secreţia unui lichid ce intră în compoziţia spermei, dar şi de rezervor pentru lichidul secretat prin conductele spermatice

• glandele bulbo-uretrale (Cowper): două formaţiuni glandulare ce se deschid în uretră. Secretă lichid ce intră în compoziţia spermei.

• Vascularizaţia arterială provine din artera hipogastrică• Drenajul venos se realizează prin venele dorsale

• Centrii nervoşi responsabili de producerea erecţiei sunt localizaţi la nivelul T12-L2 şi S2-S4

• Parasimpaticul sacrat produce erecţia, iar simpaticul toraco-lombar detumescenţa

• Creierul are efect modulator asupra erecţiei prin zonele specifice ale sistemului limbic, substanţei negre, hipotalamus şi talamus

• faza de flacciditate – circulaţia arterială şi venoasă este minimă datorită unui şunt arterio-venos

• faza latentă – creşte fluxul de sânge prin artera ruşinoasă internă şi apare o mică elongaţie a penisului

• faza de tumescenţă – creşte presiunea intracavernoasă. Consecutiv, penisul creşte în dimensiuni şi devine pulsatil

• faza erecţiei complete – presiunea intracavernoasă atinge 80-90% din presiunea sistolic

• faza erecţiei rigide – presiunea în corpii cavernoşi este asemănătoare presiunii sistolice

• faza de detumescenţă – apare după ejaculare sau după încetarea stimulilor erogeni şi se produce datorită scăderii fluxului arterial cu creşterea întoarcerii venoase

FAZELE ERECŢIEI

MECANISMELE FIZIOLOGICE ALE ERECŢIEI

cel mai important: muşchiul neted arterial şi arteriolar de la nivelul corpilor cavernoşi care funcţionează ca ecluză

sanguinăErecţia este menţinută prin următoarele mecanisme

• vasodilataţia arterială

• creşterea presiunii intracavernoase

• supresia întoarcerii venoase: prin compresia plexului venos subtunical între albuginee şi sinusoidele venoase şi prin extensia albugineei

• acţiunea muşchilor: contracţia muşchilor ischiocavernoşi şi bulbocavernoşi împiedică întoarcerea venoasă în partea posterioară a corpilor cavernoşi

• Hemodinamica erecţei şi a detumescenţei peniene este sub influenţa sistemului nervos ce acţionează prin intermediul mediatorilor chimici

• Sistemul nervos parasimpatic: acetilcolină, VIP (peptidul intestinal vasoactiv), ERDF (factorul endotelial de relaxare) şi prostaglandină E

• Mediatorii simpaticului sunt de tipul epinefrinei, endotelinei, neuropeptidului Y

Rol determinant în apariţia erecţiei îl au centrii nervoşi superiori care controlează centrii medulari: erecţia apare

consecutiv unor stimuli tactili, vizuali, olfactivi, ce implică mecanisme nervoase centrale

STIMULAREA SEXUALĂ ŞI REACŢIILE FIZIOLOGICE

Stimularea fizică

• activităţile tactile• presiune• contactul corporal• receptorii nervoşi transferă aceşti stimuli către măduva

spinării şi apoi la creier• anumite regiuni ale corpului sunt bogate în terminaţii

nervoase susceptibile de a declanşa dorinţa erotică atunci când sunt atinse (zone erogene)

STIMULAREA SEXUALĂ ŞI REACŢIILE FIZIOLOGICE

Stimularea psihică

• senzaţiile olfactive corporale• senzaţiile vizuale: detalii anatomice, lumina, culoarea,

hainele, mersul, pot deveni stimuli erotici. Între sexe, aceşti stimuli nu au toţi aceeaşi valoare erotică

• senzaţiile auditive: stimulii auditivi sunt deseori asociaţi cu experienţe sexuale anterioare pozitive

• fanteziile sexuale: imaginaţia se numără printre cei mai puternici excitanţi sexuali, structurile creierului uman având capacitatea de a determina excitaţie sexuală în lipsa oricărei excitaţii externe

CAUZELE DISFUNCŢIILOR SEXUALE

• fizice (organice)

• psihice (cele mai frecvente)

• mixte

• iatrogene

CAUZE FIZICE (ORGANICE)

• malformaţii congenitale ale organelor genitale• flux sanguin deficitar către organele genitale (ex.

ateroscleorză) sau alte afecţiuni vasculare arteriale sau venoase

• tulburări neurologice (traumatisme de coloană, tumori cerebrale etc.)

• tulburări hormonale (endocrinopatii): insuficienţă hipofizară, hipo sau hipertiroidie, hiperprolactinemie

• alcoolism• fumat• consum de stupefiante • diabet zaharat (neuropatie şi arteriopatie)• boli cronice (insuficienţă renală, hepatică) etc.

CAUZE PSIHICE• factori predispozanţi:

– educaţie restrictivă– relaţii familiale perturbate– lipsa afecţiunii, lipsa educaţiei sexuale sau modele educative greşite– anticultură obscenă (pornografie)– experienţe sexuale timpurii cu caracter psihotraumatizant sau legate de primele raporturi

sexuale eşuate• factori precipitanţi (declanşatori):

– relaţii perturbatoare cu partenerul– infidelitatea– disfuncţii sexuale ale partenerului– autodevalorizarea prin experienţe sexuale nereuşite– naşterea unui copil (depresia postpartum) prin modificările hormonale şi psihice specifice– depresie, anxietate– experienţe sexuale traumatizante– plictiseala sexuală– reacţia psihologică la unii factori organici– vârsta

• factori de menţinere:– anxietatea de performanţă (performance anxiety)– solicitările partenerului– comunicarea insuficientă între parteneri sau relaţii conflictuale– culpabilitatea (relaţie extraconjugală)– depresie, anxietate

CAUZE PSIHICE

Disfuncţiile sexuale psihogene pot fi

• primare: peroana nu a avut niciodată relaţii sexuale normale sau satisfăcătoare

• secundare: disfuncţiile sexuale se dezvoltă după o perioadă de activitate sexuală normală

CAUZE MIXTE

ORGANICE ŞI PSIHICE

o disfuncţie sexuală de natură fizică va asocia de cele mai multe ori şi o disfuncţie de natură psihică

CAUZE IATROGENE

• intervenţii chirurgicale în sfera genitală (amputaţie abdomino-perineală de rect, prostatectomie, orhidectomie bilaterală etc.)

• radioterapie în sfera genitală• tratamente medicamentoase (antihipertensive,

antidepresive, tranchilizante, sedative, chimioterapice) etc.

DISFUNCŢIILE SEXUALE ALE BĂRBATULUI

DISFUNCŢIA ERECTILĂ

Incapacitatea de a obţine sau menţine o erecţie suficient de intensă care să permită realizarea unui act

sexual satisfăcător

• tulburări tranzitorii ale erecţiei sunt întâlnite şi la indivizii cu o activitate sexuală normală (şi în tinereţe), apărând în situaţii de stres, consum de alcool, stări anxioase etc.

• tulburările tranzitorii pot fi la originea anxietăţii de performanţă

EJACULAREA PREMATURĂ

• una dintre cele mai frecvente probleme care afectează bărbaţii• individul ejaculează prea repede, uneori înaintea oricărei

stimulări sexuale directe• uneori numai gândul la o situaţie stimulantă din punct de vedere

sexual poate determina ejacularea• poate fi întâlnită la orice vârstă, dar mai frecvent la tineri, fiind

legată de noutatea experienţei sexuale, de o parteneră nouă sau o situaţie diferită

• cauze:– organice, mixte, iatrogene– psihogene: stres (ocupaţional, financiar), probleme familiale,

lipsa de experienţă sexuală, anxietatea de performanţă, contacte sexuale rare (conduc la excitabilitate crescută) etc.

EJACULAREA ÎNTÂRZIATĂ

caracterizată prin necesitatea unei stimulări anormale a penisului erect pentru obţinerea orgasmului şi a

ejaculării (bărbatul întâmpină dificultăţi în a ejacula şi a atinge orgasmul, deşi îşi doreşte acest lucru şi este

îndeajuns stimulat)

EJACULAREA RETROGRADĂ

• absenţa totală a ejaculării anterograde• lichidul spermatic trece retrograd, prin colul vezical, în

vezica urinară• pacientul simte o senzaţie orgasmică normală sau diminuată• după realizarea actului sexual, prima urină evacuată este

tulbure• cauzele cele mai frecvente: intervenţii chirurgicale asupra

prostatei sau colului vezical, limfadenectomie retroperitoneală, leziuni ale măduvei spinării, sleroză multiplă, neuropatii, stricturi sau valve uretrale, medicamente

• tratament doar în cazul în care se doreşte fertilizarea

ANEJACULAREA ŞI ANORGASMIA

• anejacularea: incapacitatea individului de a ejacula• anorgasmia: incapacitatea de a obţine orgasmul • frecvent, cele două disfuncţii se asociază

DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR DE DINAMICĂ SEXUALĂ

• anamneza este foarte importantă– diferenţierea cauzelor psihice şi celor organice (modalitate de

debut, stress, conflicte, prezenţa sau nu a erecţiilor nocturne etc.) – date legate de alte boli (diabet, endocrinopatii, neoplasme),

tratamente urmate (antihipertensive, antidepresive, etc.), intervenţii chirurgicale

– chestionar de evaluare medicală, psihosocială şi sexuală

• examenul aparatului urogenital, alături de examenul general– tulburări de natură vasculară, nervoasă, endocrină sau genitală– se va efectua întotdeauna un minim examen neurologic şi tuşeul

rectal

DIAGNOSTICUL TULBURĂRILOR DE DINAMICĂ SEXUALĂ

• investigaţii clinice şi paraclinice specifice (în funcţie de suspiciuni)– disfuncţiile neurogene: teste de sensibilitate, de funcţie somatică

motorie şi senzitivă, de funcţie ale sistemului nervos autonom şi funcţie centrală (testul intumescenţei nocturne)

– disfuncţiile hormonale: dozări hormonale şi alte teste de evaluare a axului hipotalamo-hipofizo-suprarenalian

– disfuncţiile de cauză arterială: examen ecografic Doppler, test la injectarea de papaverină, arteriografii peniene şi pelvine etc.

– disfuncţiile de cauză venoasă: teste de injectare, cavernosografii, cavernosomanometrie, biopsii cavernoase

– disfuncţia psihogenă: colaborarea cu un psiholog sau un psihiatru

TRATAMENTUL TULBURĂRILOR DE DINAMICĂ SEXUALĂ

• Tratamentul va trebui să fie conceput gradual, de la noninvaziv la invaziv

• Recomandarea forumurilor mondiale este ca prima opţiune terapeutică să fie tratamentul oral, farmacologic,

nonhormonal şi noninvaziv

TRATAMENTUL IGIENO-DIETETIC

• renunţarea la fumat sau stupefiante• scăderea consumului excesiv de alcool• exerciţii fizice regulate• somn odihnitor şi de durată normală• alimentaţie sănătoasă etc.

TERAPIA ORALĂ

• reprezintă terapia de primă intenţie

• presupune utilizarea unuia adintre cele 3 medicamente aflate pe piaţă, din categoria inhibitorilor de fosfodiesterază 5

• agonişti dopaminergici (Uprima)

• cu unele rezultate (în special în disfuncţiile psihogene) pot fi folosite– Ginko Biloba– Yohimbină– vitamina E etc.

Inhibitorii de fosfodiesterază 5 (PDE 5)

• sildenafil (Viagra, 25, 50 sau 100 mg)

• tadalafil (Cialis 10 sau 20 mg)

• vardenafil (Levitra 5, 10 sau 20 mg)

• nu trebuie administrate la– pacienţii la care activitatea sexuală este contraindicată (ex. tulburări cardio-

vasculare severe)– care suferă de hepatopatii severe, insuficienţă renală– care folosesc nitraţi ca medicaţie hipotensoare etc.

Pentru ca aceste medicamente să aibă efect, este necesară stimularea sexuală!

TRATAMENTUL INJECTABIL INTRACAVERNOS

• injectarea intrapeniană de substanţe care relaxează musculatura corpilor cavernoşi

• papaverină, fentolamină, prostaglandină E, alprostadil

• erecţia durează 2-4 ore

• risc de apariţie a priapismului

• necesită multă prudenţă în utilizare şi supravegherea unui specialist urolog

• poate provoca apariţia erecţiei fără prezenţa stimulului sexual

TERAPIA INTRAURETRALĂ

aplicarea în uretră a unor substanţe de tipul alprostadilului (supozitoare), cu ajutorul unor dispozitive speciale

DISPOZITIVE DE CONSTRICŢIE CU VACUUM

• determină formarea unui vid, care are rolul de a „atrage” sângele la nivelul corpilor erectili penieni

• indicată pacienţilor ce suferă de afecţiuni neurologice, cardiace şi diabeticilor

• alcătuit din trei componente– cilindru din plastic (în care este introdus penisul)– pompă de dimensiuni mici (cu rol de a trage aerul din cilindrul de

plastic)– bandă elastică ce va fi plasată la nivelul bazei penisului

• inelul elastic nu va fi menţinut la baza penisului mai mult de 30 de minute

• rezultatele acestor dispozitive sunt bune, însă necesită înţelegere şi suport din partea partenerei

TRATAMENTUL HORMONAL

• în caz de disfuncţii hormonale (hipogonadism primar sau gonadotrop)

• după efectuarea dozajelor hormonale şi stabilirea cu certitudine a diagnosticului

• preparate cu administrare orală sau injectabilă

TRATAMENT CHIRURGICAL DE REVASCULARIZARE

• se indică în puţine situaţii• când se documentează o afectare a circulaţiei sanguine

peniene• intervenţii chirurgicale foarte dificile• rezultate inconstante• trebuie efectuate de un chirurg urolog experimentat

IMPLANTAREA DE PROTEZE PENIENE

• flexibile sau gonflabile• protezele gonflabile pot fi

• formate dintr-un singur component• articulate cu cabluri interne• gonflabile cu rezervor• hidraulice (foarte bune deoarece cresc şi lungimea şi duritatea

penisului)

• tratament recomandat în cazul eşecului celorlalte metode terapeutice, numai atunci când există siguranţa clară a existenţei unei disfuncţii organice

• este o intervenţie chirurgicală ireversibilă• rezultate foarte bune, redând pacientului încrederea în sine

şi favorizând reintegrarea socială normală

TERAPIA PSIHO-SEXUALĂ SAU DE CUPLU

• element cheie în tratament

• psihoterapeut special pregătit pentru acest domeniu

• se pot asocia tratamente medicamentoase prescrise de un specialist, pentru obţinerea unor rezultate superioare

• tehnici de psihoterapie

– cognitiv-comportamentală

– bazată pe sugestie

– terapie de grup

– terapie de cuplu etc.

Vă mulţumesc !