Tulburari de ritm si conducere

  • Published on
    16-Jan-2016

  • View
    25

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Tulburarile de ritm si de conducere ale inimii.

Transcript

UNIVERSITATEA DIN ORADEAFACULTATEA DE MEDICINA SI FARMACIE

SPECIALIZARE: MEDICINA GENERALA

ANUL I, GRUPA IPROIECT LA INFORMATICA MEDICALA :TULBURARI DE RITM SI DE CONDUCERE

PROFESOR COORDONATOR: TODOR MEDA

STUDENT: PAVEL MIRUNA

INTRODUCERE

Ritmicitatea reprezinta o proprietate fundamentala a miocardului, prin intermediul careia se realizeaza functia de pompa a inimii. Contractia succesiva si ritmica a celor patru camere ale inimii este precedata de o unda de activare emisa de tesutul excitoconductor si condusa la miocardul de lucru. In mod normal, impulsurile electrice automate iau nastere in nodului sinusal si au o frecventa de 60-100 de batai pe minut. Desi este de presupus faptul ca orice crestere sau scadere a frecventei in afara intervalului stabilit constituie o tulburare de ritm, progresele realizate in ultimul deceniu in domeniul aritmiilor duc la reconsiderarea limitelor frecventei cardiace normale. Astfel, o frecventa care depaseste 100 de batai pe minut nu semnifica in mod obligatoriu o tahicardie , iar o frecventa sub 60 de batai pe minut nu este considerata o bradicardie. [1]Bazele anatomice ale formarii si propagarii impulsului cardiac

Din punct de vedere anatomic, inima prezinta doua structuri diferite. O structura este reprezentata de miocardul contractil numit si miocard de lucru. Acesta constituie principala masa miocardica (peste 90%).Cealalta structura e reprezentata de tesutul exocitoconductor, ale carui fibre au automatism propriu si sunt capabile sa emita impulsuri electrice care se transmit ulterior si miocardului contractil. Tesutul excitoconductor este format din : nodul sinusal, nodul atrio-ventricular, fasciculul His cu ramurile stanga si dreapta, fibrele Purkinje si caile internodale. [1]

MIOCARDUL CONTRACTIL: In urma studierii fibrelor miocardului, s-a constatat faptul ca exista diferente intre fibra atriala si cea ventriculara, diferente ce au o importanta electrofiziologica. Fibra miocardica prezinta ramificatii cilindrice, cu diametrul cuprins intre 5 si 15 microni. Acestea sunt separate de catre tesutul fibros ce se dispune in benzi paralele, facilitand astfel transmiterea impulsului.Membrana celulara e formata dintr-un strat de glicoproteine cu rol in reglarea compozitiei ionice extracelulare. Ea prezinta si invaginatii tubulare prin care patrunde lichidul extracelular si care constituie substratul anatomic al cuplarii excitatiei cu miofibrilele. SISTEMUL EXICTOCONDUCTOR:-Nodulul sinusal este localizat la jonctiunea atriului drept cu vena cava superioara si are automatismul cel mai ridicat si constituie pacemakerul dominant al inimii. -Nodulul atrio-ventricular e localizat in portiunea inferioara a septului interatrial, anterior de orificiul sinusului coronar ,posterior de trigonul fibros,superior de orificiul tricuspidian si inferior fata de tendonul lui Todaro; constituie zona cu implicatii functionale in tulburarile automatismului si ale conducerii.

-Fasciculul His e o structura ce continua portiunea compacta a nodulului atrio-ventricular care dupa ce iese din septul atrial patrunde in portiunea membranoasa a septului interventricular si traverseaza portiunea inferioara a trigonului fibros.Afectarea cea mai frecventa a fasciculului se intalneste in valvulopatiile aortice.-Fibrele Purkinje sunt mai mari decat cele ale miocardului contractil, au conexiuni intercelulare bine dezvoltate si au cel mai mare continut de glicogen de la nivelul miocardului.

-Caile internodale sunt cai de conducere intraatriale care conduc impulsul electric cu viteza crescuta.[1]

Tulburarile de conducere

Reprezinta modificari la nivelul sistemului de generare si transmitere a impulsurilor electrice necesare activitatii inimii. Ele sunt de mai multe feluri:

ARITMIA cuprinde atat tulburarile de formare,cat si pe cele de conducere ale impulsului electric la miocardul contractil

DISRITMIA cuprinde atat ritmurile neregulate,cat si pe cele regulate

ECTOPIA se mai numeste bataia ectopica sau extrasistola (arteriala, jonctionala si ventriculara) si se manifesta prin formarea impulsului activator in afara nodului sinusal. PRINCIPALELE MECANISME ALE ARITMIILOR CARDIACE Modificarile ce survin in geneza si conducerea normala a impulsului electric dau nastere la o mare varietate de tulburari de ritm si de conducere. Mecanismele ce stau la baza declansarii si intretinerii acestor tulburari sunt,de asemenea,variate si includ:

1. tulburarea automatismului tesutului cardiac

2. intarzierea sau blocarea conducerii impulsului electric

3. conducerea ascunsa a impulsului

4. lipsa de omogenitate a refractibilitatii in diferite zone a muschiului cardiac

1. Tulburarea automatismului cardiac, in sensul cresterii acestuia.

Procesul sta la baza declansarii unor aritmii, ca urmare a preluarii activitatii cardiace dintr-un focar cu activitate rapida dominanta. In conditii patologice,cum ar fi stari de hipoxie,ischemie,acidoza, hiperkaliemie, creste automatismul curentilor lenti de la nivelul structurilor specifie sau la nivelul miocardului de lucru si constituie focare cu activitate automata. Aceasta crestere a automatismului se poate datora unor modificari la nivelul potentialului de actiune, precum : cresterea pantei depolarizarii diastolice, cresterea negativitatii potentialului prag, scaderea negativitatii potentialului de repaus sau combinarea factismului cardiac.

2. Intarzierea sau blocarea conducerii impulsului electric.

Daca impusul electric este blocat sau intarziati pe calea sa de conducere de la atriu la ventricul sunt generate diferite tipuri si grade de bloc atrio-ventricular.Acest fenomen poate aparea la orice nivel al sistemului excitoconductor.Faptul ca impulsul este intarziat poate explica unele fenomene electrofiziologice precum:

a) conducerea decrementiala

b) blocul unidirectional

c) mecanismul de reintrare

a) Conducerea decrementiala: Fibrele nodului sinusal si cele ale nodului atrioventricular genereaza curenti de tip lent, cu potential de repaus redus, amplitudine scazuta, depolarizare intarziata, crestere lenta a voltajului si recuperare lenta. La nivelul unor astfel de fibre, viteza de conducere a impulsului este redusa si scade pe masura ce impulsul e condus , iar fenomenul acesta poarta denumirea de conducere decrementiala.

b) Blocul unidirectional: presupune ca impusul electric sa fie blocat sau intarziat doar intr-una din doua structuri adiacente. Are un rol esential in declansarea si mecanismului de reintrare.

c) Mecanismul de reintrare: se caracterizeaza prin propagarea unei unde de excitatie pe cai de conducere ce realizeaza un traseu circular ce poate include atriul, nodul atrio-ventricular si ventriculul; este vorba ,deci,despre un circuit mai larg sau macroreintrare. Alteori circuitul se realizeaza in zone limitate,fiind vorba de microreintrare.

3. Conducerea ascunsa

Conducerea ascunsa a impulsului e un fenomen electrofiziologic care apare in special la nivelul nodului atrio-ventricular. Consta in efectul produs de un impuls precedent care insa nu traverseaza zona atrio-ventriculara , dar care genereaza modificari in conducerea impulsului urmator. Acest fenomen poate explica flutterul si fibrilatia atriala, dar si alungirea intervalului P-R al bataii sinusale ce urmeaza unei extrasistole atriale blocate sau unei extrasistole ventriculare ce conduce retrograd numai pana la nivelul nodului atrio-ventricular. In ultimele doua cazuri ,impulsurile electrice provoaca alungirea refractibilitatii nodului atrio-ventricular si a conducerii, avand repercursiuni asupra bataii sinusale urmatoare care va prezenta un interval P-R mai lung.

4. Inomogenitatea refractibilitatii

Lipsa de omogenitate a refractibilitatii sau dispersia ei in diverse zone miocardice pot constitui un mecanism de declansare a unor aritmii, in special de tip ventricular.Acest mecanism se datoreaza faptului ca unele fibre miocardice dintr-un anumit teritoriu pot prezenta un potential de actiune lung , cu perioada refractara crescuta, in timp ce alte fibre din alt teritoriu pot prezenta un potential de actiune scurt si o perioada refractara scurta, ceea ce faciliteaza reintrarea.

Antiaritmicele de tip chinidinic pot intrerupe circuitul de reintrare, iar in anumite conditii acestea pot favoriza aparitia dispersiei sau a inomogenitatii.

Antiaritmicele de tip lidocainic produc ameliorarea conducerii , duc la disparitia blocului unidirectional insotit de intreruperea reinitrarii. Aceasta ameliorare a conducerii poate facilita descarcarea impulsului dintr-un focar automat si raspandirea acestuia in miocard.

CLASIFICAREA ARITMIILOR

Dupa mecanismele de producere sunt:

1. Aritmii prin tulburarea mecanismului de formare a impulsului

2. Aritmii prin tulburarea conducerii impulsului

3. Aritmii produse de asocierea primelor doua mecanisme

Dupa nivelul structurii cardiace la care survin, sunt:I. Aritmii sinusale:

A. Tahicardia sinusala

B. Bradicardia sinusala

C. Aritmia sinusala fazica

D. Wandering pacemaker sinusal

E. Blocul sinoatrial

F. Pauzele sinusale

G. Paralizia sinoatriala

H. Boala nodului sinusal

I. Extrasistolele sinusale

J. Tahicardia sinoatriala

II. Aritmii atriale:

A. Extrasistolele atriale

B. Tahicardia atriala

C. Flutterul atrial

D. Fibrilatia atriala

E. Aritmia atriala haotica

F. Conducerea sinoventriculara

III. Aritmii jonctionale:

A. Ritmurile jonctionale

B. Extrasistolele si tahicardia jonctionala

C. Ritmul reciproc

D. Tulburarile de conducere AV, conducerea ascunsa AV

E. Tulburarile de conducere la nivelul nodului AV:

1. Blocul AV de gradul I

2. Blocul de grad avansat

3. Blocul AV complet

F. Conducerea supranormala a impulsului

G. Tulburarile de conducere AV infranodale

1. Blocul partial bilateral

2. Blocul AV de gradul II

3. Blocul AV de grad avansat

4. Blocul AV complet

5. Blocul AV intermitent

H. Disociatia AV

IV. Sindromul de preexcitatie

V. Aritmiile ventriculare:

A. Ritmul idioventricular

B. Parasistolia

C. Tulburarile de conducere intraventriculare

D. Extrasistolele ventriculare

E. Tahicardia ventriculara

F. Fibrilatia ventriculara

Simptomele functionale caracteristice aritmiilor sunt putine, deoarece oamenii nu percep in mod obisnuit ritmul inimii.Survin insa palpitatii care sunt percepute ca batai puternice neregulate,accelerate sau cu pauze si care sunt sugestive tulburarilor de ritmsi de conducere precum : ritmuri tahicardice , extrasistole cu pauze compensatorii, instalarea blocului atrio-ventricular. Acestea pot fi intalnite si in stari hiperkinetice, in regurgitari valvulare cu cresterea volumului sistolic.Senzatia de pauza in activitatea inimii, perceputa ca un fel de cadere in gol e data de extrasistole, iar senzatia de oprire a activitatii inimii se datoreaza pauzei compensatorii postextrasistolice. Instalatia si disparitia brusca a palpitatiilor sugereaza ritmurile tahicardice paroxistice(tahicardia atriala, tahicardia jonctionala,flutterul si fibrilatia atriala). Sunt insa si palpitatii care apar in urma unor eforturi mici si acestea reprezinta de obicei manifestari ale insuficientei cardiace, starilor anemice si ale hipersecretiei glandei tiroide. Pacientii cu tulburari de ritm si de conducere au fost monitorizati, urmand sa se constate ca sunt putini cei care prezinta simptome, in jur de 7,4 %.Aceste constatari bazate pe examenul ECG de rutina demonstreaza ca simptomele functionale nu pot constitui punctul de plecare al unui protocol de investigatie complexa si de aceea sunt necesare monitorizarea continua ECG si examenul complet pentru stabilirea diagnosticului , semnificatiei si mecanismului fiecarei aritmii.METODE DE IDENTIFICARE A TULBURARILOR DE RITM

In practica medicala curenta , diagnosticul si semnificatia unei aritmii trebuie stabilite prompt ,in vederea controlului neintarziat al unei situatii clinice critice,cu risc vital.

-Practicii medicale generale ii sunt accesibile urmatoarele metode:

Examenul obiectiv general si al inimii ofera informatii cu caracter diagnostic in ceea ce priveste fondul patologic pe care survin aritmiile:

1. suferinta miocardului de tip ischemic sau inflamator

2. un accident vascular

3. scaderea brusca a tensiunii arteriale

4. tulburari endocrine

5. toxicitate medicamentoasa

6. infectii sistemice

7. tumori cardiace primitive sau neoplasme cu metastaze cardiace

8. stari de hipoxie sau/si hipercapnie severa

9. tulburari hidroelectrolitice

Compresiunea sinusului carotidian- e o metoda clinica de diagnostic care consta in masajul unilateral al sinusului carotidian, pacientul aflandu-se intr-o pozitie culcata. Concomitent se asculta cu stetoscopul bataile cardiace sau se inregistraza ECG. Aceasta metoda furnizeaza informatii cu privire la ritmurile tahicardice , fiind cea mai accesibila si eficienta manevra utilizata in analiza unei aritmii.

Examenul ECG de rutina- consta in inregistrarea grafica a activitatii electrice a inimii-Metodele rezervate cardiologului sau cercetatorului cu implicatii directe in practica curenta sunt urmatoarele:

1. electrocardiograma de suprafata

2. electrocardiograma endocavitara

3. electrograma fasciculului His

4. electrostimularea cardiaca in scop diagnostic

5. testele farmacodinamice

6. studii electrofiziologice clinice1. Electrocardiograma de suprafata e metoda standard utilizata in diagnosticul aritmiilor cardiace. In conceptul actual, tulburarile de ritm si de conducere nu se limiteaza la expresia lor ECG si nu pot fi incadrate fara contextul clinic al pacientului incluzand: istoricul, examenul clinic complet, investigatiile de laborator sau alte investigatii individuale. Aceasta metoda poate fi inregistrata in conditii obisnuite de monitorizare la patul pacientului si monitorizare ambulatorie. Cheia analizei unei aritmii o constituie ordinea simpla a identificarii activitatii atriale,ventriculare si a relatiei dintre acestea. Inregistrarile ECG se fac pe o durata de cel putin 30 de secunde cu viteza de derulare a hartiei de 25 mm/s, in cele 12 derivatii standard. Activitatea atriala este mai evidenta in derivatiile II si V1 .

Pentru o mai buna evidentiere a activitatii atriale uneori se utilizeaza derivatia V3R, derivatia lui Lewis, derivatia esofagiana si electrograma intracavitara. Derivatia V3R este o derivatie precordiala in car...