14
TULBURĂRI DE RITM BRADIARITMIILE: ANOMALII ALE FUNCŢIEI NODULULUI SINUSAL ŞI TULBURĂRI DE CONDUCERE ATRIOVENTRICULARE ANATOMIA SISTEMULUI DE CONDUCERE În condiţii normale, funcţia de pacemaker a inimii se bazează pe activitatea nodulului sinoatrial (SA), care se află situat la joncţiunea dintre atriul drept şi vena cavă superioară. Nodului SA are o lungime de aproximativ 1,5 cm şi o grosime de 23 mm şi este irigat de artera nodulului sinusal, ramură din artera coronară dreaptă (în 60% din cazuri) sau din artera circumflexă stângă (40%). După ce impulsul iese din nodului sinusal şi ţesutul perinodal, el traversează atriul, ajungând la nivelul nodulului atrioventricular (AV). Irigarea nodulului AV provine din artera coronară descendentă posterioară (90%). Nodul AV se situează la baza septului interatrial imediat deasupra inelului tricuspidian şi anterior de sinusul coronar. Proprietătiile electrofiziologice ale nodulului AV constau în conducerea lentă, responsabilă de întârzierea normală a impulsului la nivel AV, întârziere exprimată de intervalul PR. Fasciculul His ia naştere din nodului AV, traversează scheletul fibros al inimii şi are o direcţie spre anterior, traversând porţiunea membranoasă a septului interventricular. El are o dublă irigaţie, provenind din artera nodulului AV şi o ramură din artera coronară descendentă anterioară. Ramificarea fasciculului His (distal) dă naştere la un număr mare de fibre, cu traiect pe marginea stângă a septului intraventricular, formând ramura stângă şi o ramură mai subţire, cu traiect pe faţa dreaptă a septului, numită ramura dreaptă. Arborizaţia celor două ramuri constituie reţeaua distală HisPurkinje, care se extinde în cele din urmă la endocardul celor doi ventriculi. Nodului sinusal, atriul şi nodului AV sunt influenţate în mod semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenţele vagale scad automatismul nodulului sinusal, încetinesc conduce rea şi alungesc perioada refractară a ţesutului din jurul nodulului sinusal; alungesc conducerea la nivelul nodulului AV şi perioada refractară a acestuia; reduc în mod neomogen perioada refractară a ţesutului atrial şi încetinesc conducerea atrială. Simpaticul produce un efect opus. PRINCIPII DE ELECTROFIZIOLOGIE In condiţii de repaus, în interiorul majorităţii celulelor cardiace, cu excepţia celor din nodului sinusal şi nodului AV, există un potenţial electric negativ de aproximativ 80 până la 90 mV, în raport cu un electrod de referinţă plasat la exteriorul celulei. Potenţialul de repaus al membranei este determinat, în principal, de distribuţia ionilor de potasiu de o parte şi de alta a membranei. Activarea celulelor cardiace produce o mişcare a ionilor prin membrană, ducând la o depolarizare tranzitorie, denumită potenţial de acţiune. Tipurile de ioni responsabili de producerea potenţialului de acţiune variază în funcţie de tipul ţesutului cardiac şi, de aceea, configuraţia potenţialului de acţiune este unică pentru fiecare ţesut al cordului (figura 2301). Potenţialul de acţiune al sistemului HisPurkinje şi al miocardului ventricular are cinci faze (figura 2302). Depolarizarea rapidă (faza 0) este în principal determinată de un influx al ionilor de sodiu în interiorul celulei, urmat de un influx secundar de calciu (mai lent) care produce un curent lent spre interior. Etapa de repolarizare a potenţialului de acţiune (fazele 13) se bazează pe ieşirea din celulă a ionilor de potasiu. Faza a 4a este cea de potenţial membranar de repaus. Bradiaritmiile rezultă ca urmare a unor tulburări fie în formarea impulsului (automatism), fie ale conducerii. Automatismul, observat în mod normal la nivelul nodulului sinusal, al fibrelor specializate ale sistemului HisPurkinje şi al unor fibre atriale specializate, este proprietatea celulelor cardiace de a se depolariza spontan în timpul fazei a 4a a potenţialului de acţiune, ducând la producerea unui impuls. Pentru a apare automatismul, potenţialul de repaus al membranei trebuie să scadă spontan până la atingerea potenţialului prag, generând un răspuns după legea totsaunimic. Componenţii ionici care produc depolarizarea diastolică spontană şi curentul spre interior par să fie sodiul sau calciul. Viteza de conducere, adică de propagare a impulsului prin ţesuturile cardiace, depinde de mărimea influxului ionic, fiind direct proporţională cu panta şi amplitudinea fazei O a potenţialului de acţiune. Cu cât potenţialul de prag se situează spre valori pozitive şi cu cât panta depolarizării este mai lentă, cu atât este mai lentă panta fazei O a potenţialului de acţiune, iar viteza de conducere este mai mică. Anumite afecţiuni sau medicamente pot scădea panta fazei O, indiferent de valoarea potenţialului de membrană. Proprietăţile pasive ale membranei (de exemplu rezistenţa intracelulară şi cuplările intracelulare) pot de asemenea afecta propagarea impulsului. Propagarea este mai rapidă prin fibrele orientate paralel decât în cele orientate transversal, proprietate denumită conducere anizotropă. Refractaritatea este o proprietate a celulelor cardiace care defineşte perioada de recuperare de care celula are nevoie pentru a se reface după ce a fost anterior descărcată, înainte de a fi reexcitată de un stimul. Perioada refractară absolută este definită ca acea porţiune a potenţialului de acţiune în timpul căreia nici un stimul, indiferent de intensitatea sa, nu poate produce un alt răspuns. Perioada refractară efectivă este acea parte a potenţialului de acţiune în timpul căreia aplicarea unui stimul produce numai răspuns local, nepropagat. Perioada refractară relativă se întinde de la sfârşitul perioadei refractare efective până în momentul în care celula este complet repolarizată. în timpul acestei perioade, un stimul mai intens decât valoarea prag poate provoca un răspuns, propagat mai lent decât normal. La nivelul sistemului HisPurkinje sau al miocitelor ventriculare, excitabilitatea se reface la sfârşitul potenţialului de acţiune, iar răspunsurile evocate au caractere asemănătoare răspunsurilor normale, spontane. La nivelul nodulului AV recuperarea excitabilităţii este completă după refacerea potenţialului de acţiune. INREGISTRĂRI INTRACARDIACE ALE SISTEMULUI SPECIALIZAT DE CONDUCERE Se pot realiza înregistrări ale diferitelor segmente ale sistemului de conducere, incluzând fasciculul His, cu ajutorul electrozilor cateter. Pentru a obţine o înregistrare de la nivelul fasciculului His, electrodul cateter va fi plasat la nivelul valvei tricuspide (figura 2303). Intervalul dintre depolarizarea atrială şi depolarizarea fasciculului His se numeşte interval AH (normal = 60125 ms) şi reprezintă o metodă indirectă de măsurare a timpului de conducere a nodulului AV. Intervalul curpins între începutul deflexiunii fasciculului His şi debutul activării ventriculare măsurat fie pe ECG de suprafaţă, fie pe electrocardiograma ventriculară intracavitară, se numeşte intervalul HV (normal de 3555 ms) şi reprezintă timpul de conducere prin sistemul HisPurkinje. Electrozii cateter pot fi plasaţi la nivelul nodulului sinusal, pentru a înregistra activitatea atriului drept. Activitatea atriului stâng poate fi înregistrată direct, printrun cateter ce traversează foramen ovale persistent, sau indirect, printrun cateter plasat în sinusul coronar. Secvenţa de activare atrială poate fi cartografiată şi pot fi evidenţiate zonele cu tulburări de conducere intra şi interatriale. DISFUNCTIA NODULULUI SINUSAL Nodului sinusal este, în condiţii normale, pacemakerul dominant al cordului, deoarece viteza sa de depolarizare este cea mai mare dintre toate celulele cardiace cu automatism. El răspunde la modificări ale tonusului sistemului nervos autonom, ceea ce explică accelerarea frecvenţei cardiace în timpul efortului şi încetinirea acesteia la repaus sau în somn. Creşterea frecvenţei ritmului sinusal rezultă, în mod normal, ca urmare a creşterii tonusului simpatic, care acţionează prin intermediul receptorilor betaadrenergici şi/sau a descreşterii tonusului parasimpatic, care acţionează prin intermediul receptorilor muscarinici. încetinirea ritmului cardiac se datorează, în mod normal, modificărilor opuse ale acestor sisteme. La adulţi, frecvenţa sinusală în condiţii bâzâie este de 60100 bătăi pe minut. Se defineşte ca bradicardie sinusală o frecvenţă sinusală mai mică de 60 bătăi pe minut, iar tahicardie sinusală, o frecvenţă mai mare de 100 bătăi pe minut. Oricum, există mari variaţii printre subiecţi, frecvenţele sinusale mai mici de 60 bătăi pe minut neînsemnând neapărat o situaţie patolqgică. De exemplu, atleţii antrenaţi prezintă adesea, în repaus, o frecvenţă sinusală mai mică de 50 bătăi pe minut, datorită tonusului vagal crescut. Vârstnicii au, de asemenea, bradicardie sinusală în repaus. ETIOLOGIE Disfuncţia de nodul sinusal se întâlneşte adesea la vârstnici, ca fenomen izolat Deşi întreruperea irigaţiei nodulului sinusal poate duce la disfuncţia acestuia, totuşi corelaţia dintre obstrucţia arterei nodulului sinusal şi evidenţierea clinică a disfuncţiei nodului sinusal este rară. O serie de afecţiuni se asociază cu disfuncţia nodulului sinusal, cum ar fi amiloidoza la vârstnici sau alte boli asociate, cu infiltrarea miocardul atrial. Bradicardia sinusală se asociază cu hipotiroidismul, bolile hepatice avansate, hipotermia, febra tifoidă şi bruceloza; ea survine în timpul episoadelor de hipervagotonie (sincopa vasovagală), hipoxie severă, hipercapnie, acidemie şi hipertensiune acută. Totuşi, în marea majoritate a cazurilor de boală a nodului sinusal nu se poate evidenţia o cauză specifică. MANIFESTĂRI Chiar dacă bradicardia sinusală marcată (< 50 bătăi pe minut) poate produce oboseală şi alte simptome datorate unui debit cardiac inadecvat, cel mai frecvent disfuncţia nodului sinusal se manifestă prin ameţeli, presincope sau sincope. Aceste simptome apar de obicei ca urmare a unor pauze sinusale paroxistice prelungite, cauzate de incapacitatea nodulului sinusal de a genera impulsuri (oprire sinusală) sau de blocarea transmiterii acestor impulsuri la ţesutul atrial înconjurător (bloc de ieşire sinusal). în ambele situaţii, manifestarea electrocardiografică este o perioadă prelungită (> 3 s) de asistolie atrială. La unii pacienţi, disfuncţia de nodul sinusal se însoţeşte de tulburări de conducere AV. Concomitent cu absenţa activităţii atriale, pacemakerii mai jos situaţi nu reuşesc să intervină în timpul pauzei sinusale, rezultând perioade de asistolie ventriculară şi sincope. Ocazional, disfuncţia de nodul sinusal se poate manifesta printro accelerare inadecvată a ritmului sinusal ca răspuns la stres, cum ar fi efortul sau febra. La unii pacienţi, manifestările apar la administrarea unor medicamente cu acţiune asupra cordului, ca: glicozide tonicardiace, betablocante, verapamil, chinidină sau alte medicamente

Tulburări de Ritm

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Tulburări de Ritm

Citation preview

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 1/14

    TULBURRIDERITM

    BRADIARITMIILE:ANOMALIIALEFUNCIEINODULULUISINUSALITULBURRIDECONDUCEREATRIOVENTRICULARE

    ANATOMIASISTEMULUIDECONDUCERE

    ncondiiinormale,funciadepacemakerainimiisebazeazpeactivitateanodululuisinoatrial(SA),careseaflsituatlajonciuneadintreatriuldreptivenacavsuperioar.NoduluiSAareolungimedeaproximativ1,5cmiogrosimede23mmiesteirigatdearteranodululuisinusal,ramurdinarteracoronardreapt(n60%dincazuri)saudinarteracircumflexstng(40%).Dupceimpulsuliesedinnoduluisinusaliesutulperinodal,eltraverseazatriul,ajungndlanivelulnodululuiatrioventricular(AV).IrigareanodululuiAVprovinedinarteracoronardescendentposterioar(90%).NodulAVsesitueazlabazaseptuluiinteratrialimediatdeasupraineluluitricuspidianianteriordesinusul coronar. Propriettiile electrofiziologice ale nodulului AV constau n conducerea lent, responsabil de ntrzierea normal a impulsului la nivelAV, ntrziereexprimatdeintervalulPR.FascicululHisianateredinnoduluiAV,traverseazscheletulfibrosalinimiiiareodireciespreanterior,traversndporiuneamembranoasaseptuluiinterventricular.Elareodublirigaie,proveninddinarteranodululuiAVioramurdinarteracoronardescendentanterioar.RamificareafascicululuiHis(distal)dnaterelaunnumrmaredefibre,cutraiectpemargineastngaseptuluiintraventricular,formndramurastngioramurmaisubire,cutraiectpefaadreaptaseptului,numitramuradreapt.ArborizaiacelordouramuriconstituiereeauadistalHisPurkinje,careseextindenceledinurmlaendocardulcelordoiventriculi.Nodului sinusal, atriul i noduluiAV sunt influenate nmod semnificativ de sistemul nervos autonom. Influenele vagale scad automatismulnodulului sinusal, ncetinescconducereaialungescperioadarefractaraesutuluidinjurulnodululuisinusalalungescconducerealanivelulnodululuiAViperioadarefractaraacestuiareducnmodneomogenperioadarefractaraesutuluiatrialincetinescconducereaatrial.Simpaticulproduceunefectopus.

    PRINCIPIIDEELECTROFIZIOLOGIEIncondiiiderepaus,ninteriorulmajoritiicelulelorcardiace,cuexcepiacelordinnoduluisinusalinoduluiAV,existunpotenialelectricnegativdeaproximativ80pnla90mV,nraportcuunelectroddereferinplasatlaexteriorulcelulei.Potenialulderepausalmembraneiestedeterminat,nprincipal,dedistribuiaionilordepotasiudeoparteidealtaamembranei.Activareacelulelorcardiaceproduceomicareaionilorprinmembran,ducndlaodepolarizaretranzitorie,denumitpotenialdeaciune.Tipuriledeioniresponsabilideproducereapotenialuluideaciunevariaznfunciedetipulesutuluicardiaci,deaceea,configuraiapotenialuluideaciuneesteunicpentrufiecareesutalcordului(figura2301).PotenialuldeaciunealsistemuluiHisPurkinjeialmiocarduluiventriculararecincifaze(figura2302).Depolarizarearapid(faza0)estenprincipaldeterminatdeuninfluxalionilordesodiuninteriorulcelulei,urmatdeuninfluxsecundardecalciu(mailent)careproduceuncurentlentspreinterior.Etapaderepolarizareapotenialuluideaciune(fazele13)sebazeazpeieireadincelulaionilordepotasiu.Fazaa4aesteceadepotenialmembranarderepaus.

    Bradiaritmiilerezultcaurmareaunortulburrifienformareaimpulsului(automatism),fiealeconducerii.Automatismul,observatnmodnormallanivelulnodululuisinusal,al fibrelor specializateale sistemuluiHisPurkinje ialunor fibreatriale specializate, esteproprietateacelulelorcardiacedeasedepolarizaspontan n timpul fazeia4aapotenialuluide aciune, ducnd la producerea unui impuls. Pentru a apare automatismul, potenialul de repaus al membranei trebuie s scad spontan pn la atingereapotenialuluiprag,generndunrspunsduplegeatotsaunimic.Componenii ionicicareproducdepolarizareadiastolicspontanicurentulspreinteriorpar s fie sodiul saucalciul.Vitezadeconducere,adicdepropagareaimpulsuluiprinesuturilecardiace,depindedemrimeainfluxuluiionic,fiinddirectproporionalcupantaiamplitudineafazeiOapotenialuluideaciune.Cuctpotenialuldepragsesitueazsprevaloripozitiveicuctpantadepolarizriiestemailent,cuattestemailentpantafazeiOapotenialuluideaciune,iarvitezadeconducereestemaimic.AnumiteafeciunisaumedicamentepotscdeapantafazeiO,indiferentdevaloareapotenialuluidemembran.Proprietilepasivealemembranei(deexemplurezistenaintracelularicuplrileintracelulare)potdeasemeneaafectapropagareaimpulsului.Propagareaestemairapidprinfibreleorientateparaleldectnceleorientatetransversal,proprietatedenumitconducereanizotrop.Refractaritateaesteoproprietateacelulelorcardiacecaredefineteperioadaderecuperaredecarecelulaarenevoiepentruaserefacedupceafostanteriordescrcat,naintedeafireexcitatdeunstimul.Perioadarefractarabsolutestedefinitcaaceaporiuneapotenialuluideaciune n timpulcreianiciunstimul, indiferentdeintensitateasa,nupoateproduceunaltrspuns.Perioadarefractarefectivesteaceaparteapotenialuluideaciunentimpulcreiaaplicareaunuistimulproducenumairspunslocal,nepropagat.Perioadarefractarrelativsentindedelasfritulperioadeirefractareefectivepnnmomentulncarecelulaestecompletrepolarizat. n timpulacesteiperioade,unstimulmai intensdectvaloareapragpoateprovocaun rspuns,propagatmai lentdectnormal.Lanivelul sistemuluiHisPurkinjesaualmiocitelorventriculare, excitabilitatea se reface la sfritul potenialului de aciune, iar rspunsurile evocate au caractere asemntoare rspunsurilor normale, spontane. La nivelulnodululuiAVrecuperareaexcitabilitiiestecompletduprefacereapotenialuluideaciune.INREGISTRRIINTRACARDIACEALESISTEMULUISPECIALIZATDECONDUCERESepotrealizanregistrrialediferitelorsegmentealesistemuluideconducere,incluznd fasciculul His, cu ajutorul electrozilor cateter. Pentru a obine o nregistrare de la nivelul fascicululuiHis, electrodul cateter va fi plasat la nivelul valveitricuspide(figura2303).IntervaluldintredepolarizareaatrialidepolarizareafascicululuiHissenumeteintervalAH(normal=60125ms)ireprezintometodindirectdemsurarea timpului de conducere a nodululuiAV. Intervalul curpins ntre nceputul deflexiunii fascicululuiHis i debutul activrii ventricularemsurat fie peECGdesuprafa, fiepeelectrocardiogramaventricular intracavitar,senumete intervalulHV (normalde3555ms) i reprezint timpuldeconducereprin sistemulHisPurkinje.Electroziicateterpotfiplasailanivelulnodululuisinusal,pentruanregistraactivitateaatriuluidrept.Activitateaatriuluistngpoatefinregistratdirect,printruncatetercetraverseazforamenovalepersistent,sauindirect,printruncateterplasatnsinusulcoronar.Secvenadeactivareatrialpoateficartografiatipotfievideniatezonelecutulburrideconducereintraiinteratriale.

    DISFUNCTIANODULULUISINUSALNoduluisinusaleste,ncondiiinormale,pacemakeruldominantalcordului,deoarecevitezasadedepolarizareesteceamaimaredintretoatecelulelecardiacecuautomatism.Elrspundelamodificrialetonusuluisistemuluinervosautonom,ceeaceexplicaccelerareafrecveneicardiacentimpulefortuluiincetinireaacesteialarepaussaunsomn.Creterea frecvenei ritmului sinusal rezult, nmodnormal,caurmareacreterii tonusuluisimpatic,careacioneazprin intermediul receptorilorbetaadrenergicii/sauadescreteriitonusuluiparasimpatic,careacioneazprinintermediulreceptorilormuscarinici.ncetinirearitmuluicardiacsedatoreaz,nmodnormal,modificriloropusealeacestorsisteme.Laaduli, frecvenasinusalncondiiibzieestede60100btipeminut.Sedefinetecabradicardiesinusalofrecvensinusalmaimicde60btipeminut,iartahicardiesinusal,ofrecvenmaimarede100btipeminut.Oricum,existmarivariaiiprintresubieci, frecvenelesinusalemaimicide60btipeminutnensemnndneapratosituaiepatolqgic.Deexemplu,atleiiantrenaiprezintadesea,nrepaus,ofrecvensinusalmaimicde50btipeminut,datorittonusuluivagalcrescut.Vrstniciiau,deasemenea,bradicardiesinusalnrepaus.ETIOLOGIEDisfunciadenodulsinusalsentlneteadesealavrstnici,cafenomenizolatDeintrerupereairigaieinodululuisinusalpoateduceladisfunciaacestuia,totuicorelaiadintreobstruciaartereinodululuisinusalievideniereaclinicadisfuncieinoduluisinusalesterar.Oseriedeafeciuniseasociazcudisfuncianodululuisinusal,cumarfiamiloidozalavrstnicisaualteboliasociate,cuinfiltrareamiocardulatrial.Bradicardiasinusalseasociazcuhipotiroidismul,bolilehepaticeavansate,hipotermia,febratifoidibrucelozaeasurvinentimpulepisoadelordehipervagotonie(sincopavasovagal),hipoxiesever,hipercapnie,acidemieihipertensiuneacut.Totui, nmareamajoritateacazurilordeboalanoduluisinusalnusepoateevideniaocauzspecific.MANIFESTRIChiardacbradicardiasinusalmarcat(3s)deasistolieatrial.Launiipacieni,disfunciadenodulsinusalsensoetedetulburrideconducereAV.Concomitentcuabsenaactivitiiatriale,pacemakeriimaijossituainureuescsintervinntimpulpauzeisinusale,rezultndperioadedeasistolieventricularisincope.Ocazional,disfunciadenodulsinusal se poatemanifesta printro accelerare inadecvat a ritmului sinusalca rspuns la stres, cumar fi efortul sau febra.Launiipacieni,manifestrileapar laadministrareaunormedicamentecuaciuneasupracordului,ca:glicozidetonicardiace,betablocante,verapamil,chinidinsaualtemedicamente

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 2/14

    antiaritmice.Acestemedicamentecarenuprovoacdisfunciadenodsinusallasubieciinormali,potscoatenevidenaceastafeciunelaindiviziisusceptibili.Sindromulsinusuluibolnavse refer lao combinaiede simptome(ameeli,confuzie,oboseal,sincopei insuficiencardiaccongestiv)cauzatededisfuncianodululuisinusalisemanifestprinbradicardiesinusalsever,blocsinoatrialsauopriresinusal.Uneoriestedificildedemonstratcacestesimptomesuntcauzatedeodisfuncieanodululuisinusal,deoareceelesuntnespecificeiarmanifestrileelectrocardiograficesuntdemulteoriintermitente.Tahiaritmiileatriale,cumarfifibrilaiaatrial,flutterulatrialsautahicardiaatrialsepotnsoidedisfuncianodululuisinusal.Sindromulbradicardietahicardieserefer laoaritmieatrialparoxistic,urmatdupopriredepauzesinusalelungi(figura2304),saulaoaritmiencareexistperioadealternativedetahiaritmiesibradiartimie.Sincopelesaupresincopeleseproducdeoarecenoduluisinusalesteincapabilssireiafunciadeautomatismdupntrerupereatahiaritmieiatriale.DIAGNOSTICBloculsinoatrialdeieiredegradlnseamnoalungireatimpuluideconduceredelaunnoduluisinusallaesutulatrialnconjurtor.ElnupoatefidiagnosticatpeECGdesuprafasinecesitnregistrriintracardiaceinvazive(vezimaijos).BloculsinoatrialdeieiredegradIInseamnoblocare intermitent aunui impuls sinusal ntrecereasaspreesutulatrialsemanifestprinabsenaintermitentaundelorP(figura2305).BloculsinoatrialdeieiredegradIIIsaucompletsecaracterizeazprinabsenaactivitiiatrialesauprinapariiaunuipacemakeratrialectopic.PeECGstandardelnupoatefidifereniatdeoprireasinusal,doarnregistrareaintracardiacdirectaactivitiinoduluisinusalpermitedistincialor.SindromulbradicardietahicardiesemanifestpeECGstandardsubformatahiaritmiilor(vezifigura2304).Decelemaimulteori,estevorba de flutter atrial sau fibrilaie atrial, dei orice tahicardie n timpul creia sunt activate atriile poate supresa prin suprastimulare nodul sinusal ducnd la apariiamanifestrilorclinicealeacestuisindrom.Ceamai importantetap ndiagnosticoconstituiecorelareasimptomelorcu nregistrrileECGcare indicdisfuncianoduluisinusal.MonitorizareaHolter ambulatorie rmneesenialnevaluareafuncieinoduluisinusal,darmulteepisoadesincopalesurvinparoxisticiimprevizibil,astfelcunasaumaimultemonitorizriHolterde24hnureuescntotdeaunasnregistrezeunepisodsimptomatic.Adeseaesteutilurmrirearspunsuluicardiaclacompresiasinusuluicarotidianiladenervare"farmacologic.Compresiasinusuluicarotidianeste util nmod special la pacienii la care ameelile sau sincopele paroxistice pot aprea n cadrul unui sindrom de hipersensibilitate a sinusuluicarotidian(vezicapitolul20).Laacetipacieni,rspunsulpoatefidramatic,cupauzesinusalemaimaride5secunde,nmodnormal,masajulunilateralalsinusuluicarotidiantimpde5secundeducelapauzesinusale55ms)poateajutalalocalizarealoculuintrzierii.3.Cretereastimulriiactuale:PentruadeterminalungimeacicluluilacareaparebloculnnodulAVi/sausistemulHisPurkinje.BloculsubfascicululHislaunritm

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 3/14

    simptomelorcarensoescblocul.RitmuldescpareceaparencazulbloculuinodalAVseafldeobiceilanivelulfascicululuiHiscarearengeneralofrecvenstabilde4060btipeminutasociindusecuuncomplexQRScuduratnormal(nabsena tulburrilordeconducere intraventricularepreexistente).Spredeosebirede acesta, ritmul descpare cu sediul distal n sistemulHisPurkinje prezint o frecven intrinsec sczut (2545 bti peminut), complexeQRS largi cu durat prelungit i are omareinstabilitate.DeialungireadurateicomplexelorQRSapareinvariabilcndexistunritmdescparecusediudistalnsistemulHisPurkinje,complexeQRSlargipotcoexista,deasemenea,cubloculAVnodaliunritmalfascicululuiHis.Astfel,doarmorfologiacomplexelorQRSnupoatefisuficientpentruidentificarealocalizriiblocului.ETIOLOGIENodulAVesteinervatsimpaticiparasimpatic,fiindastfelsensibillavariaiiledetonusalesistemuluinervosautonom.PrelungireacronicaconduceriiAVnodalesepoatentlnilaatleiibineantrenai,careprezinthipervagotoniederepaus.Oseriedeafeciunipotinfluena,deasemenea,conducereaAVnodal.Seincludaiciproceseacute,cumarfiinfarctulmiocardicacut(nspecialcelinferior),spasmulcoronarian(deobiceilanivelulcoroaneidrepte),intoxicaiadigitalic,excesuldebetablocanisaudeblocaniaicanalelordecalciu,infeciiacutecamiocarditelevirale,febrareumaticacut,mononucleozainfecioassidiferiteafeciuni,caboalaLyme,sarcoidoza,amiloidozaineoplasmele,nmodparticularmezoteliomulcardiac.BloculAVnodalpoatefiicongenital.Dou boli degenerative afecteaz esutul specializat de conducere si produc blocAV, de obicei asociat cu bloc de ramur (vezicapitolul228).BoalaLevconst ntrocalcificareisclerozareascheletuluicardiacfibros,interesndfrecventvalveleaorticsimitral,nucleulfibroscentralsizonamijlocieaseptuluiventricular.BoalaLenegreparesfieoafeciuneprimarsclerodegenerativaesutuluideconducerepropriuzis,frinteresareamiocarduluisauascheletuluifibrosalcordului.Acestedouafeciunisuntprobabilcelemai obinuite cauze de blocAV cronic izolat la aduli. Hipertensiunea i stenoza aortic i/sau mitral sunt boli specifice care accelereaz degenerarea sistemului deconduceresauexercitunefectdirectdecalcificareifibrozareaacestuia.BloculAVdegradI,denumitmaiexactconducereAVprelungit,secaracterizeazprintrunintervalPR>0,20s.DeoareceintervalulPRestedeterminatdeactivareaatriinodulAVreeaHisPurkinje,ntrzierealaoricarenivelpoateproduceprelungireaintervalului,nprezenaunuicomplexQRScuduratnormal,prelungireaintervaluluiPRpeste0,24sesteaproapeinvariabilprodusdentrziereaimpulsuluilanivelulnoduluiAV.DacdurataQRSesteprelungit,ntrziereapoatefiproduslaoricaredintrenivelurileenumeratemaisus.PrelungireaconduceriilanivelulsistemuluiHisPurkinjesensoetentotdeaunadeprelungireadurateicomplexuluiQRS,alturideprelungireaintervaluluiPR.Totui,loculprecisalntrzieriipoatefistabilitnumaiprinnregistrriintracardiace.BloculAV de grad II (blocAV intermitent) const n lipsa de transmitere la ventriculi a unora dintre impulsurile atriale.BloculAVde grad II tipMobitz I (bloculAV tipWenckebach)secaracterizeazprinalungireaprogresivaintervaluluiPR,pnlablocareaunuiimpulsatrial(figura2307A).Pauzacareurmeazestemaimicdectopauzcompensatoriemicdectdouintervalesinusalenormale),iarintervalulPRalprimuluiimpulscondusestemaiscurtdectcelalultimuluiimpulscondusanteriordeundaPblocat.AcesttipdeblocesteaproapentotdeaunalocalizatlanivelulnoduluiAViseasociazcuuncomplexQRScuduratnormal.Eleste ntlnitmaialescaoanomalietranzitorieninfarctulmiocardicinferiorsaunintoxicaiamedicamentoascudigital,cubetablocantesi,ocazional,cublocaniaicanalelordecalciu.Acesttipdeblocpoatefintlnit,deasemenea,lasubieciinormalicutonusvagalcrescut.DeibloculAVdegradulIItipMobitzIpoateprogresasprebloctotal,acestfenomenesteneobinuit,exceptndlocalizrileinferioarealeunuiinfarctmiocardicacut.Chiarsiatunci,bloculestedeobiceibinetolerat,pentrucpacemakeruldescparesesitueaznzonaproximalafascicululuiHisiproduceunritmstabil,nconsecin,apariiabloculuiAVdegradulIItipMobitzInecesitraruntratamentagresiv.Atitudineaterapeuticdepindederspunsulventricularidesimptomatologiapacientului.Dacfrecvenaventricularesteadecvat,iarpacientulesteasimptomatic,observareatulburriideconducereestesuficient.BloculAVdegradIItipMobitzIIconstnblocareabrusc,neateptataunorundePfrmodificrianterioarealeintervaluluiPR(figura2301B).Elsedatoreaz ngeneralafectriisistemuluiHisPurkinjei seasociazadeseacualungireadurateicomplexuluiQRS.Estefoarteimportantrecunoatereaacestui tipdebloc,datorit trecerii salefrecvente nbloc total,cuun ritmdescpare instabil, lent i rar. naceastsituaieestenecesar implantareaunuipacemaker.BloculAVtipMobitzIIpoateapareninfarctulanteroseptalsaunbolileprimaresausecundare,sclerodegenerativesaucalcifiantealescheletuluifibrosalinimii.BloculAVdegradnaltcummaiestedenumitconinedousaumaimulteundePconsecutiveblocate,darconducereaintermitentpoatefidemonstrat.BloculaparedeobiceinsistemulHisPurkinje,darpoatefiprezent,deasemenea,unblocsimultannnodulAV.Indiferentdeloculdeoriginearitmuluidescpare,ncazulncarefrecvenaestejoasipacientulestesimptomatic,seimpunecardiostimularea.BloculAVdegradIIIconst n lipsa totalde transmiterea impulsuriloratriale spreventriculi.DaccomplexulQRSal ritmuluidescpareareduratnormal,apare laofrecvende4055btipeminuticretelaatropinsaulaefort,bloculAVnodalesteprobabil.BloculAVcompletcongenitalestedeobiceilocalizatlanivelulnoduluiAV(figura2308).ncazulncaresediulbloculuiestelanivelulfascicululuiHis,ritmuldescpareestedeobiceimaipuininfluenatdeatropinsaudeefort.DaccomplexulQRSalritmuluidescpareestelargisensoetedeofrecven

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 4/14

    pacieninevorpermitesfolosimageniifarmacologicimultmaiadecvat.CelmaibuntratamentpetermenlungalbradiartimiiloresteCardiostimularea.PacemakereSurseexternedeenergiepotfiutilizatepentruastimulacordul,atuncicndanumitetulburrinformareasi/sauconducereaimpulsurilorduclabradiartimiisimptomatice.Stimuliipotfiaplicailanivelulatriilori/sauventriculilor.Indicaiiledecardiostimularesuntprezetatentabelul2302.CARDIOSTIMULAREATEMPORARAceastmetodseaplicdeobiceipentruastabilizapacientulnainteacardiostimulriipermanente,sauatuncicndbradicardiaseinstaleazbruscprintrocauzcarepoatefireversibil,cumarfiischemiasautoxicitateamedicametoas.Stimulareatemporarserealizeazdeobiceiprinplasareatransvenoasaunuielectrodcateterlanivelulapexuluiventricululuidrept,conectatlaungeneratorextern.Aceastmetodprezintunriscsczutdeperforareacordului,deinfecielaloculdeinserieidetromboembolismrisculdeapariieaultimelordoucomplicaiicretesemnificativdaccateterulestemeninutmaimultde48h.Apariiaunuisistemexterndecardiostimularetranstoracicpoatenlocuistimulareatransvenoaslauniipacieniselectai.Totui,eeculocazionaldeacapturaventriculiiidisconfortulimportantlegatdenecesitateautilizriiunuicurentdeintensitatemaimarepentrustimulareaventriculartranstoraciceficientfaccaaceastmetodsnufieutilizatderutin.CARDIOSTIMULAREAPERMANENTAcesttipdestimulareseaplicntratamentulbradicardiilorsimptomaticepermanente sau intermitente, nelegate deun factor precipitantautolimitantsauntratamentulblocurilorAVdegradIIsauIIIinfranodaledocumentate.Pacemakerulpermanentseintroduce,deobicei,prinvenasubclaviesaucefalicisepoziioneazlanivelulauricululuidrept,ncazulstimulriiatrialeilaapexulventricululuidrept,ncazulstimulriiventriculare.Sondaseconecteazapoilageneratoruldepulscareseplaseazlanivelulunuibuzunarsubcutanatplasatnzonasubclavicular.Electroziiepicardiciseaplicnurmtoarelesituaii:(1)cndnusepoaterealizaaccestransvenos,(2)cndtoraceleestedejadeschis,deexempluntimpuluneioperaiipecordsi(3)cndnusepoaterealizaoplasareendocardiacadecvatasondei.Majoritateageneratoarelorsuntdotatecubateriepebazdelitiu.Dutatadeviaaunuigeneratordepindede:(l)intensitateaimpulsuluinecesarpentrustimulare,(2)stimulareapermanentsauintermitentnecesari(3)numruldecamerestimulate.Eapoatedepi10anincazulunuistimulatorventricularsimplu,tipdemand.CODIFICAREAPACEMAKERELORAfost instituituncodde treipn la5 literepentruadescrie tipul i funciaunuipacemaker (tabelul2303).Prima literaratcavitateastimulatisenoteazcuVpentruventricul,cuApentruatriuicuDpentrustimularebicameral(attatrial,ctiventricular).AdoualiteraratcavitatealanivelulcreiaserealizeazdetectareaactivitiielectriceisenoteaztotcuA,ViD.nplus,notaiaOsefolosetecnddescrcareapacemakeruluinudepindededetectareauneiactivitielectrice.Ceadeatreialiteraratrspunsullaunsemnalelectricdetectat.LiteraOreprezintabsenarspunsuluilaunsemnalelectricbazai,deobiceilegatdelipsafuncieidedetectareasociat,/reprezintinhibiiafuncieistimulului,Treprezintdeclanarea(trigger)funcieistimululuiiDindicunrspunsdublu,deex.activitateaspontanatrialiventricularinhibstimululatrialiventriculariactivitateaatrialdeclaneazunrspunsventricular.Ceadeapatraiacincealiter(adiional)acoduluiindicdacstimulatorulesteprogramabilidacarefrecvenadaptativ(apatra)saudacestepevzutcufunciiantitahicardicespeciale(deex.stimulareantitahicardicTiaplicareaunorocuricuenergienaltsaujoas).Laapatraliter,MreprezintmultiprogramabilitateaiRreprezintfrecvenafiziologic"derspunsastimulatorului.Aacumrezultdin codurile descrise,VVIR standard (pacemaker ventricular permanent) se traduce prin faptul c stimularea se produce la nivelul ventriculului, cardiostimulatorul sesizeazactivitateaventricularspontan,esteinhibatdeaceastaiprezintaluradaptativ,ntimpcestimulatorulDDDRestecapabildedetectareistimulare,attlanivelulatriului,ctilanivelulventricululuiiprezintunrspunsdublufadeactivitateaspontanatrialiventriculardetectat,aacumestedescrismaisus(figura2309).Ambeletipuridepacemakereaualuradaptativ(^).Pacemakerelefiziologice"prezintsenzori(pentruactivitateamuscular,frecvenarespiratorie,temperatur,saturaienO2, intervalQTetc.)carepermitstimulatoruluisicreascfrecvenanfunciedecerereafiziologic,deexemplu,laefort.Acestepacemakeresuntesenialeatuncicndexistincompetencronotropiciestenecesarocretereafrecveneicardiacepentruaobineuneleperformane fizice.Studiileaudemonstratcacestepacemakerefiziologice"amelioreaztoleranalaefortisimptomatologiapacienilor,ntromaimaremsurdectpacemakerelecufrecvenfix.Alegereaceluimaipotrivittipdepacemakeriamoduluidestimularedepindedesituaiaclinicidetipuldebradiaritmiecaresetrateaz.CelemaifrecventutilizatetipurisuntDDDiVVI.StimulatoruldetipDDDrealizeazunpacingsecveniale, idealpentrupacienii relativ tinerii activicareauo funcienormalanodului sinusal sauodisfuncie intermitent iblocAVavansatpersistent sau intermitent.ModulDDDpermitedetectareaactivitiiatrialefiziologiceistimulareaventricular,cuameliorareatoleraneilaefort.SincronizareaAVipacingulbicameralpotfiutilepacienilorcurezervehemodinamicelimitate,dependentedecontribuiacontracieiatrialelarealizareadebituluicardiac,precumilapacieniicaredezvoltsindromuldepacemaker(vezimaijos)carspunslastimulareaventricularpermanent.Tabelul2302Indicaiidecardiostimularepermanent*

    BlocAVDOBNDITLAADULIClasaI1.Bloccardiaccomplet,permanentsauintermitent,cusediullaoricenivelanatomic,asociatcuoricaredinurmtoarelecomplicaii:a.Bradicardiesimptomatic,nprezenabloculuiatrioventricularcomplet,sepresupunecsimptomelesuntdeterminatedeacesta,nlipsaaltorcauzedovedite.b.Insuficiencardiaccongestiv.c.Ritmuriectopiceialtesituaiimedicalecarenecesitadministrareaunormedicamentecarescadautomatismulcentrilordescpare,ducndlabradicardiesimptomatic.d.Perioadedocumentatedeasistolie>3ssauoricealtritmdescparecufrecvene100ms)3.BlocinfrahisianindusprinpacingClasaaIIIa1.BlocfascicularfrblocAVsauasimptomatic.2.BlocfascicularcublocAVgradIsauasimptomatic.

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 5/14

    BOALADENODSINUSALClasaI1.Boal de nod sinusal cu bradicardie simptomatic demonstrat. La unii pacieni aceasta survine ca o consecin a tratamentului pe termen lung (esenial) cu anumitemedicamente,nanumitedoze,darpentrucarenuexistalternativeacceptabile.ClasaaIla1.Boaldenodsinusal,aprndspontansaucaurmareaunuitratamentmedicamentosdenecesitate,cufrecvenacardiac

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 6/14

    care s genereze un centru inexcitabil n jurul cruia s circule impulsul.Aritmiile prin reintrare pot fi iniiate i oprite prin stimuli prematuri sau prin stimulare rapid.Rspunsulacestoraritmiilastimularepermitediferenierealordearitmiiledeclanateprinactivitatetrigger.Tulburrilenformareaimpulsuluipotfimpritentahiaritmiiproduseprincretereaautomatismuluiitahiaritmiiproduseprinactivitatedeclanat.Pelngnodulsinusal,existfibrenzestratecuproprietateadeautomatismlanivelulatriilor,noduluiAVifibrelorPurkinje(vezicapitolul230).Celulelemiocardicenuposednmodnormalaceastproprietate.Cretereaautomatismuluinormalal fibrelor nzestratecuaceastcalitatedepacemakersauapariiaunuiautomatismanormaldatoratdepolarizrilorparialealemembranelornstarederepaus,sepoateproducendiferitestrifiziopatologice,cumarfi:(1)cretereacatecolaminelorendogenesauexogene,(2)tulburrielectrolitice(deex.hiperkalemia), (3) hipoxia sau ischemia, (4) efecte mecanice (de ex. alungirea fibrelor) i (5) medicamente (de ex. digital). Tahicardia cauzat de o tulburare aautomatismuluinupoatefiindussauopritprinstimulare.Ritmuriledatorateactivitilordeclanate(triggered)suntevenimentecarenuseproducspontan,cinecesitoschimbareafrecveneicardiacecatrigger.Activitateadeclanatpoatefiprodusdepostdepolarizrileprecoce,caresurvinntimpulfazelor2i3alepotenialuluideaciunesaudepostdepolarizriletardivecareapardupsfritulfazeia3aapotenialuluideaciune(figura2302).Activitateadeclanatafostobservatlanivelulatriilor,aventriculiloriareeleiHisPurkinjencondiiicumarficretereaconcentraieilocaledecatecolamine,hiperkalemie,hipercalcemiei intoxicaiedigitalic(postdepolarizriletardive)sauntimpulbradicardiei,hipokalemieisaualtorcondiiicarealungescduratapotenialuluideaciune(postdepolarizriprecoce).Toateacestecondiiiduclaoacumulareacalciuluiintracelular.Princretereaamplitudiniipostdepolarizrilorpraguldedepolarizarepoatefiatins,cuapariiauneiactivitirepetitive.Rolulexactalactivitiideclanatenproducereaaritmiilorspontanenuestecunoscut,darseconsidercuneletahiaritmiicumarficeleasociateintoxicaieidigitalice,ritmulidioventricularacceleratdininfarctulmiocardicacuti/saudinreperfuzieitahicardiaventricular(TV)indusdeefortpotfiprodusedeactivitateadeclanatdetippostdepolarizaretardiv.Torsadavrfurilor(TVpolimorfasociatcuintervalQTlung)poatefiprodusdeoactivitatedeclanatdetippostdepolarizareprecoce.Studiileelectrofiziologice,deex.nregistrrileintracardiacesistimulareaprogramat,aulrgitnelegereamecanismelortahiaritmiilor.Pelngajutoruldatndiagnosticareaaritmiilor,aceste tehnicisuntutile nalegereaceleimaiadecvate terapiideoarecepermitmedicului sobserveconsecinelehemodinamiceisimptomaticealearitmiei nprezenasauabsenatratamentului.Studiileelectrofiziologicealetahicardieinecesitplasareaintracardiacaunormultipliielectrozicateternariilecardiacecritice.Acetielectrozitrebuiesfiecapabiliattsstimuleze,ctisnregistrezediverseactivitidindiferitezonedelanivelulatriilori/sauventriculilor.

    EXTRASISTOLELEEXTRASISTOLELEATRIALE(EA)Extrasistoleleatrialesentlnesclamaimultde60%dintreaduliinormalicareaufostmonitorizaiHolter24deore.EAsuntdeobiceiasimptomaticeibenigne,deiuneorielepot fiperceputedepacieni capalpitaii.Lapacienii susceptibili, elepot iniiaotahicardieparoxisticsupraventricular.EApotprovenidinoricezonaatriilorisuntidentificatepeECGcaundePprecoce,cuomorfologiediferitdeceaaPuluisinusal(figura2312A).DacacesteEAapartardivnciclulcardiac,elepotfitransmiselaventriculi,ntimpceEAprecocegsescsistemuldeconducereAVnperioadarefractarrelativ,ducndlaontrziereaconduceriilor,manifestatprintrunintervalPRalungitcareurmeazuneiundePpremature(figura2312A).EAfoarteprecocepotfiblocatelanivelulnoduluiAV,atuncicndaceaststructurestesurprinsdeEAnperioadasarefractarefectiv.Indiferentdacsuntcondusesaunu,EAsuntdeobiceiurmatedeopauzpnlareluareaactivitiinodululuisinusal.Deobicei,oEAintriiesedinnodulsinusalastfelnctsumaintervalelorPPpreipostextrasistolicestemaimicdectsumaadouintervalePPaleritmuluisinusal(figura2312A).nacestcaz,sespunecpauzapostextrasistolicestenecompensatorie.ComplexulQRScareurmeazEAestedecelemaimulteorinormal,deiEAprecocepotfiurmatedecomplexeQRSconduseaberant,atuncicndimpulsulprematurajungenperioadarefractarrelativasistemuluiHisPurkinje.MajoritateaEAsuntasimptomaticeinunecesittratamentAtuncicndEAproducpalpitaiisaudeclaneaztahicardiiparoxisticesupraventriculare(vezimaijos),esteutilaplicareaunuitatament.Estenecesaridentificareaieliminareafactorilorprecipitanicumarfialcoolul,fumatul,stimulanteleadrenergicei,nabsenalor,serecomandouoarsedaresauchiarutilizareaunuibetablocant.EXTRASISTOLELEJONCTIONALE(EJ)SeconsidercloculdeoriginealacestoraestefascicululHis,deoarecenodulAVnormalinvivonuposedautomatism.EJsuntmaipuinfrecventedectEAsauEViseasociazmaifrecventcudiversebolicardiacesaucu intoxicaiadigitalic.EJpot fi conduse att anterograd la ventriculi, ct iretrogradlaatriisau,rareori,nupotficondusenniciodirecie.EJserecunoscpeECGcanitecomplexeQRSnormaleneprecedatedeoundP.UndelePretrograde(negativenDII,DIII,aVF)potfiobservatedupcomplexeleQRS.Deifrecventasimptomatice,EJpotproducepalpitaiiipotprovocaundeaamplepejugulogram,resimitedepacientcapulsaiineplcutenzonagtului.Atuncicndsuntsimptomatice,EJvorfitratatelafelcaEA.EXTRASISTOLELEVENTRICULARE(EV)EVsuntuneledintrecelemaifrecventetulburrideritmipotsurvenilasubieciicusau froboalcardiac.Peste60%dintrebrbaiiaduliprezintEVlamonitorizareaHolterde24ore.Elenuinflueneazmortalitateasimorbiditatealasubieciifrbolicardiace.EVpotapreala80%dintrepacieniicuun infarctmiocardic nantecedente, i naceast situaie,dacEVsuntfrecvente(>lO/or)i/saucomplexe(cuplete),seasociazcucretereamortalitii.Oricum,mortalitatea de cauz cardiac la aceti pacieni se asociaz de obicei cu alterarea semnificativ a funcieiventriculare.Dei extrasistoliaventricular frecvent icomplexreprezintunfactorderiscindependent,eanuestelafeldeimportantcafactorderisc,cumestealterareafuncieiventriculare.Maimult,deiseconsiderctahicardiaventriculari/saufibrilaiaventricularpotficauzelemoriisubitelaacetipacieni,acestfaptnunepermite totuisstabilimorelaiecauzefect ntreEVitahicardiasaufibrilaiaventricularamenintoarepentruvia.EVfoarteprecoce(cufenomenRpeT)suntconsideratedeuniiacreterisculdeapariieamoriisubite.DeiacestfenomenafostobservatntimpulischemieimiocardiceacuteincazurilecuintervalQTprelungit,decelemaimulteoriepisoadeledetahicardiesaufibrilaieventicularsuntprecipitatedeEV,caresurvindupundaTabtiiprecedente.EVsuntrecunoscutepeECGdatoritcomplexelorQRSlargi(deobicei>0,14s),cuaspectbizar,neprecedatedeoundP(figura2313A).EVpotsurvenilaunintervalrelativfix fadebtaiasinusalprecedent (deex.EVcucuplaj fix).Atuncicndacest intervalestevariabil, iar intervaleledintreEVauunmultiplucomun,aceastaritmieestedenumitparasistolieventricular(figura2314).naceastsituaie,EVreprezintmanifestareaunuifocarprotejatdeautomatismventricularanormal.Deoareceacestfocarnupoatefipenetratdeunimpulssinusal,elnupoatefidescrcatdeacesta,iarintervaleleinterectopicermnrelativfixe( 6/min.), urmrii prinmonitorizare ECO continu, a fost testat n studiul CAST (CardiacArrhythmiaSuppressionTrial).AceststudiuacomparatmortalitatealapacieniicuEVtratatecuunuldinurmtoriiageniantiaritmiciencainide,flecainide,moricizine,fadeceitrataicualtemedicamenteeficiente"saucuplacebo.Dupoperioaddeurmrirede2ani,studiulafostntreruptdatoritobservaieicattmoarteasubit,ctimortalitateageneralaufostsemnificativmaicrescutlagrupuldepacienitrataicuantiaritmice.Aceststudiuaartatclapacieniiavndcaracteristicilegrupuluistudiat,abolireaEVprintratamentantiaritmicnureprezintunmarkeralreduceriirisculuidemoartesubitpostinfarctmiocardici,defapt,poatecrestemortalitatea.Studiilencursevalueazcapacitateaunormetodemaiavansate,cumarfistudiulelectrofiziologic,deareducefrecvenamoriisubitelapacieniicurisccrescut,nspeciallaceicufraciadeejeciea

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 7/14

    ventricululuistng3EVconsecutive).Ageniiantiaritmicipotproduce,deasemenea,aritmiiletalecacelepentruprevenireacroraaufostprescrise(efectproaritmic).nconcluzie,tratamentulEVcareaparnbolilecardiacecronicepoateaveacarezultatofolosireinadecvatiuncostcrescutalngrijiriimedicale,froeficiendovediticuposibileefecteadverselamulipacieni.Incidenacrescutaefecteloradverseiexacerbareafrecventatulburrilorderitmprovocatdetoiageniiantiaritmiciimpunatentamonitorizareapacienilortrataicuacestemedicamente.Ininfarctulmiocardicacut,incidenamaximafibrilaieiventriculareprimaresesitueaznprimele24h(vezicapitolul243).Tratamentultemporarprofilacticculidocainsauprocainamidafostrecomandatformaltuturorpacienilorcuinfarctmiocardicacut,indiferentdeprezenasautipulEV.Oricum,demonstrareatoxicitiiiaineficienteimedicamentelornmbuntireasupravieuiriitotaleafcutcamajoritateapracticienilorsrecomandeadministrareaprofilacticalidocaineidoarlapacieniitinericuinfarctcomplicat,acoloundepoatefiobinutunraportcostbeneficiufavorabil.Altestudiiauartat,deasemenea,utilitateaadministrriiintravenoaseabetablocanilornreducerearisculuidefibrilaieventricularprimar.

    TAHICARDIILEPrintermenuldetahicardiesedefineteotulburarederitmncareapartreisaumaimultecomplexeavndofrecvenmaimarede100btipeminutacestearitmiiaparmaifrecventncadrulbolilororganicedectlapacieniicucordnormal.TahicardiileparoxisticecaresuntiniiateprintroEAsauEVsuntconsiderateaaveamecanismedereintrare,cuexcepiaunortahiaritmiiindusededigital,caresuntprobabilproduseprinactivitatedeclanat(vezimaijos).Dacpacientulestestabilhemodinamic,trebuiencercatidentificareamecanismuluisiaoriginiitahicardiei,ceeacepermitealegereatratamentuluiadecvat.InformaiilepecarelefurnizeazECGinclud:(1)prezena,frecvena,morfologiai regularitateaundelorPsiacomplexelorQRS, (2) relaiaunuicateter flexibil introdui nesofag, nspateleatriuluistng.Observareapulsuluivenosjugularpoateoferidatedespreprezenaactivitiiatrialesirelaiaeicuectopiaventricular.Undeleaample,intermitentesugereazdisociaiaAV,ntimpceundeapersistentesugereazconducereAV1:1.Sepotvedeaundeledefluttersaunusepoateidentificaniciunsemndeactivitateatrial,aacumsentmplnflutterul sau, respectiv, fiblilaia atrial. Pulsul arterial poate sugera disociaie AV sau fibrilaie atrial, prezentnd variaii de amplitudine. Zgomotul l de intensitatevariabillaunritmregulatsugereaz,deasemenea,disociaieAVsaufibrilaieatrial.Compresiasinusuluicarotidiantrebuieefectuatnumaintimpcepacientulestemonitorizatelectrocardiografie,avndladispoziietrusaderesuscitarepentrucazurilerarencareapareasistoliesi/saufibrilaieventricularasociateacesteimanevre.Masajulsinusuluicarotidiannutrebuieefectuatlapacienicusufluripecarotide.Pacientulvastaculcatcugtulnextensie.Masajulsinusurilorcarotidieneseefectueazperndaplicndfermopresiunedigitalimediatsubunghiulmandibulei,timpdepeste5s.AltemanevrevagalealternativeincludmanevraValsalva,imersiafeeinapreceiadministrareade510mgedrofonium.TAHICARDIASINUSALALaadult,seconsidertahicardiesinusalcndfrecvenaritmuluisinusalestemaimarede100btipeminuttahicardiasinusaldepeterareori200btipeminutinuesteoaritmieprimareareprezintunrspunsfiziologiclaovarietatedefactori,cumarfifebra,depleiavolumic,anxietatea,efortul,tireotoxicoza,hipoxemia,hipotensiuneasauinsuficienacardiaccongestiv.Tahicardiasinusalareundebutiunsfritprogresiv.ECGdemonstreazprezenaundelorPcumorfologiesinusalnfaafiecruicomplexQRS.Compresiasinusuluicarotidianproducedeobiceiouoarrrire,urmatdeoreveniregradatlafrecvenaanterioar.Acestfaptvinencontrastcurspunsultahicardieiparoxisticesupraventricularelaaceeaimanevr,careproduceouoarrrireiooprirebruscatahicardiei.

    TRATAMENTTahicardiasinusalnusetrateazcaoaritmieprimar,devremeceeareprezintaproapentotdeaunaunrspunsfiziologicalcordului.Tratamentultrebuieadresatboliiprimare.Acestlucrupoatensemnaadministrareadigitaleii/sauaunuidiureticncazulinsuficieneicardiaceideoxigenncazulhipoxemiei,tratamentulspecificaltireotoxicozei,refacerevolemic,aspirinncazulfebreisautranchilizantencazulemoiilor.

    FIBRILATIAATRIAL(FA)Aceasttulburarederitmfrecventpoatesurveniparoxisticsaunformpersistent.Poateaprealasubiecinormali,nspecialntimpulstresuluiemoionalsaupostoperator,dupefortsaunintoxicaiaalcoolicacut.Eapoateaprealapacieniicubolicardiacesaupulmonare,careprezinthipoxieacut,hipercapnie, tulburrimetabolicesauhemodinamrce.FApersistentaparedeobiceilapacieniicubolicardiovasculare,celmaifrecventboalcardiacreumatismal,bolinonreumatismalealevalveimitrale,cardiopatiehipertensiv,bolipulmonarecronice,defectseptalatrialsioseriedealteanomaliicardiace.FApoatefiprimamanifestareauneitireotoxicoze.AanumitaFAizolat,careaparelapacieniifroboalcardiacdefond,esteconsideratareprezentafazadetahicardieaunuisindromtahicardiebradicardie(vezipag.1385).MorbiditateaasociatcuFAdepindede(1)frecvenaventricularexcesivcrescutcare,larndulei,poateducelahipotensiune,congestiepulmonarsauanginpectoralla pacieni susceptibili, (2) pauza care urmeaz ntreruperii FA i care poate produce o sincop, (3) emboliile sistemice careaparmai frecvent lapacieniicubolicardiacereumatismale,(4)pierdereacontribuieicontracieiatrialeladebitulcardiac,cepoateducelaoboseali(5)anxietatesecundarpalpitaiilor.Lapacieniicudisfunciecardiacsever,nspeciallaceicuventriculihipertrofici,necompliani,combinaiadintrepierdereacontribuieiatrialelaumplereaventriculariscurtareaperioadeideumpleredatoritfrecveneiventricularerapidenFApoateproduceinstabilitatehemodinamicimportantceducelahipotensiune,sincopsauinsuficiencardiac.Lapacieniicustenozmitral,lacaretimpuldeumplereventricularestecritic,instalareaFAcufrecvenventricularrapidpoateprecipitaedemulpulmonaracut(vezicapitolul237).FApoatedeterminaicardiomiopatieasociatfrecveneicardiacerapide,persistente.FAsecaracterizeazprintroactivitateatrialdezorganizat,cuabsenaundelorPpeECGde suprafa (figura2312D).Activitatea atrial se nscrie ca o linie izoelectricondulatsauprinundeatrialemaievidente,cuamplitudinevariabilsifrecvenvariindntre350600btipeminut.Rspunsulventricularestealeatorneregulat.AcestfaptrezultcaurmareanumeroaselorimpulsuriatrialecarepenetreaznodulAVfcndu1parialrefractarlaimpulsurileurmtoare.Acestefectalimpulsuriloratrialenecondusedeainfluenarspunsullaimpulsurileatrialeceurmeazsenumeteconducereascuns,nconsecin,rspunsulventricularesterelativredusfadefrecvenaatrialreal.FApoatetrecenflutteratrial,nspecialcarspunslamedicamenteleantiaritmice,cumarfichinidinasauflecainida.DacFAtrecenflutteratrial,careareofrecvenatrialmaimic,efectulconduceriiascunsescadeiastfelsepoateproduceoparadoxalcreterea frecveneiventriculare.Principalul factorcaredeterminfrecvenarspunsuluiventricularesteperioadarefractarfuncionalanoduluiAVsauceamairapidfrecvendestimulare,lacarepoatefiobservatconducereal:lprinnodulAV.DacnprezenaFAritmulventriculardevineregulatilent(3060btipeminut),acestfaptsugereazcsainstalatunbloccomplet, iardacritmulventriculardevineregulatirapid(>100btipeminut)trebuiesuspectatotahicardiejoncionalsauventricular.Intoxicaiadigitalicestecauzaceamaifrecventnambelesituaii.PacieniicuFAprezintodispariieaundeloraalepulsuluivenos jugular i presiune variabil a pulsului carotidian. Zgomotul leste,deobicei,de intensitatevariabil.Laexamenulecocardiografic,atriulstngestefrecventmrit,iarlapacieniilacarediametrulacestuiadepete4,5cm,poatesnufieposibilconversiaFAnritmsinusalimeninereaacestuiapetermenlung,nciudatratamentului.

    TRATAMENT

    InFAacuttrebuiecutaifactoriiprecipitnd,cumarfifebra,pneumonia,intoxicaiaalcoolic,tireotoxicoza,embolismulpulmonar,insuficienacardiaccongestivsaupericardita.Dacunastfeldefactoresteprezent,sefacenprimulrndtratamentulacestuia,nsituaiilencarestareaclinicapacientuluiesteseveralterat,tratamentuldeelecieestecardioversiaelectric,nabsenauneialterricardiovascularesevere,obiectivulterapeuticiniialconstnrrireaaiuriiventriculare.Aceastasepoaterealizarapidfolosindbetablocantei/sauantagonistiicanalelordecalciu.AmbeleauunefectdealungireaperioadeirefractareanoduluiAV,ncetinindastfelconducereaAV.Betablocantelepotfideelecienstrilecuniveluricrescutedecatecolaminesaucutonusulsistemuluinervossimpaticcrescut.Preparateledigitalicesuntmaipuineficiente,acioneazmailentiTabelul2311

    ClasificareamedicamentelorantiaritmiceClasaIMedicamentecarereducvitezamaximnfazadedepolarizare(Vm),prinintermediulblocriiinfluxuluideNa+nesuturi,curspunsrapidalpotenialelordeaciune

    A4VmaxlatoatevalorilefrecveneicardiaceiTduratapotenialuluideaciune,deexempluchinidina,procainamid,disopiramidBEfectsczutlafrecvenemiciasupraVmlu,nesutcardiacnormal4VmaJlnceluleleparialdepolarizatecurspunsrapidalpotenialelordeaciune.Efectecrescutelafrecvenemainalte.Niciomodificaresautduratapotenialuluideaciune,deexemplulidocain,fenitoin,tocainid,mexiletinC4Vmullafrecvenenormalenesuturinormale.Efectminimntimpulpotenialuluideaciunedeexempluflecainid,propafenon,moricizin.ClasaIIAgenicuaciuneantisimpatic,deexemplu,propranololsaualiageniblocndbetaadrenergici:4automatismulnoduluiSA,TperioadarefractaranoduluiAVi

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 8/14

    4vitezadeconducerelanivelulnoduluiAV.ClasaIIIAgenicareprelungescduratapotenialuluideaciunenesuturicurspunsrapidalpotenialelordeaciune,deexemplubretilium,amiodaron,sotalolClasaIVAgeniblocndaicanalelor(lente)decalciu:4vitezadeconducereiTperioadarefractarnesuturi,curspunslentalpotenialelordeaciune,deexemplu,verapamil,diltiazemMedicamentecarenupotficlasificatenaceastschem:DigitalaAdenozinaautoxicitatemaimare.Conversialaritmulsinusalpoatefiapoirealizatfolosindageniantiaritmici chinidinlike (clasa IA) sau flecainid sau ali ageni din clasa IC (tabelul 2311). Creterea perioadei refractare a nodului AV nainte de conversie esteimportant,deoarecemedicamenteleenumeratemaisusprezintefectvagoliticicapacitateadeatransformaFAnflutteratrialcepoatemascaconducereaascuns,ducndnfinallacretereaexcesivafrecveneiventriculare.Betablocantelesuntnmodspecialutilenacestscop.ncazulnereuiteiconversieimedicamentoasedup24deoreesterecomandatcardioversiaelectricngeneralestenecesaroenergiede100200Ws.LapacieniicuFAinstalatde48pnla72deoresaumaimulttratamentulanticoagulanttrebuienceputcucelpuin2sptmninainteicontinuat2sptmniduptentativadecardioversiefarmacologicsauelectric.Anticoagulanteleparsreducincidenaemboliilorsistemicepostcardioversie.Uniiindicfolosireaecocardiografieitransesofagiene.nabsenatrombului,poatefifcutcardioversiaitratamentulanticoagulantpoatefinceputimediat.FAcronicareoprobabilitatemicdeconversienritmsinusalsidemeninereaacestuialapacieniicubolicardiacereumatismalecuevoluiendelungati/sauatriimultdilatate.Deasemenea,pacieniicuFAizolatauansemaimicideafireaduiimeninuinritmsinusal.IncazulncareFAnupoateficonvertitnritmsinusal,scopultratamentuluiestedeacontrolarspunsulventricular.Acestlucrupoatefirealizatcudigital,betablocantesaublocaniaicanalelordecalciu,singurisaunasociere,ncazulunorpacieni,rspunsulventricularnupoateficontrolatnumaipecalefarmacologic.LaacetipacienisepracticablaianoduluiAVprincateterderadiofrecvenceproducebloccardiaccomplet,urmatdeimplantareaunuipacemakerpermanent.AblaiachirurgicalsauprincatetercucurentcontinuuajonciuniiAVesterareorinecesarpentruobinereablocajuluiAV.Restabilirearitmuluisinusalfieelectric,fiefarmacologic,poatefiurmatdeadministrareaunuitratamentdeprevenirearecurenelorcuchinidinsauageninrudii,precumiantiaritmicedingrupaIC(deexempluflecainid)sauamiodaron.DactentativadecardioversienuareuitsauFAaremareprobabilitatedeareveni,esteprobabilmaineleptcapacientulsrmnnFA,controlndaluraventricularcublocaniaicanalelordecalciu,betablocanisaudigital.Deasemenea,acetipacieninecesittratamentanticoagulantcronic,maialesncazuluneibolicardiaceorganice,avndnvedererisculpermanentalemboliilorsistemice.OseriedestudiirecentedemonstreazdefinitivcincidenaemboliilorlapacieniicuFA,nabsenauneibolicardiacevalvulare,scadeprintratamentanticoagulantcroniccuageniasemntoriwarfarinei.Aspirinapoatefisieaeficientnacestscop,darstudiilenacestsenssuntmaireduse.

    FLUTTERULATRIALAceasttulburarederitmsurvinemaifrecventlapacieniicubolicardiaceorganice.Flutterulpoatefiparoxistic,situaiencareesteprecipitatdeobiceideuniifactoricumarfipericarditasauinsuficienarespiratorieacutsaupoatefipersistent.Flutterulatrial(caiFA)estefoartefrecventntlnitnprimasptmndupoperaiilepecorddeschis.FlutterulatrialaredeobiceioviamaiscurtdectFAdei,ocazional,elpoatepersistaluniichiarani.Celmaiadesea,atuncicndsemeninemaimultdeosptmn,seproducetrecereanFA.EmboliilesistemicesuntmairarenflutterulatrialdectncazulFA.Flutterulatrialsecaracterizeazprintroactivitateatrialcufrecvenantre250350btipeminut,nmodcaracteristic,frecvenaventricularestejumtatedinceaatrial,deaproximativ150btipeminut.Rrireafrecveneiatrialelamaipuinde220btipeminutcuajutorulunuiantiaritmic,cumarfichinidina,careareiefectvagolitic,poateducelacretereabruscafrecveneiventricularedatorituneiconduceriAV1:1.Clasic,undeledeflutteraparpeECGsubformaunordinidefierstruregulaireprezentndactivitateaatrial,fiindmaiamplenderivaiileinferioare(figura2312C).ncazulncarerspunsulventricularesteregulatinuesteunsubmultiplualfrecveneiatriale,nseamncsainstalatunblocAVcompletcarepoateexprimaintoxicaiadigitalic.Cartografiereastimulriisugereazcflutterulatrialesteoformdereintrareatriallocalizatlanivelulatriuluidrept.

    TRATAMENTCelmaieficient tratamentalflutteruluiatrialestecardioversiaelectric,cuenergiemic(2550Ws),subosedareuoar.Se folosescdesenergiile nalte (100200Ws)deoareceseconsidercpotproducemairarfibrilaieatrial,ceaparefrecventdupfolosireaenergiilorjoase.Pacieniicaredezvoltflutteratrialdupoperaiilepecorddeschis sau flutter recurent la debutul infarctuluimiocardic acut,mai ales dac se aflau n tratament cu digital, pot fi tratai prin stimulare atrial (folosind sondedestimularetemporarimplantatentimpuloperaieisausondedestimulareintraatrialeintrodusepecalevenoas)laofrecvende115130%dinfrecvenaundelordeflutter,metodcarepoaterealizadeobiceiconversiaflutteruluiatrialnritmsinusal.Stimulareaatrialpoatetransforma,deasemenea,flutterulatrialnFA,ceeacepermiteuncontrolmaiuoralaiuriiventriculare.Dacsituaiaclinicapacientuluinunecesitoconversieimediataflutteruluiatrial,sevaaplicainiialuntratamentdescdereaaiuriiventriculareprinblocareanoduluiAVcubetablocani,blocaniaicanalelordecalciusaudigital.DigitalaesteceamaipuineficientipoateuneoriconvertiflutterulatrialnFA.DupncetinireaconduceriiimpulsuluiprinnodulAVfolosindoricaredintreacestemedicamentesepoatencercaconversiaflutteruluilaritmsinusalfolosindagenideclasaI(AsauC)sauamiodaron.Seadministreazdozecrescndedemedicamentalespnlatrecereanritmsinusalsaupnlaapariiaefectelorsecundare.

    Chinidina,medicamenteleasemntoarechinidinei,flecainida,propafenonaiamiodarona(tabelul2312)potfiutilenprevenirearecurenelorflutteruluiatrialiFA.

    TAHICARDIILEPAROXISTICESUPRAVENTRICULARE(TPSV)nmajoritateacazurilor,existenadiferenelorfuncionalenconducereasirefractibilitateanoduluiAVsauprezenaunui fasciculAVaccesor reprezintsubstratulproduceriiTPSV (denumit anterior tahicardieparoxisticatrial).Studiile electrofiziologiceaudemonstrat cmecanismulcestlabazamajoritiiTPSVestereintrarea(figura2315).Reintrareaafostlocalizatlanivelulnoduluisinusal,atriului,noduluiAVsauexistunmacrocircuitcuconducereanterogradprinnodulAVsiretrogradprintrocaleaccesorie.Oastfeldecaleaccesoriepoateconduceinsensanterograd,nacestcazfiindprezentsindromulWolffParkinsonWhite (WPW).Atuncicndcaleaaccesoriesemanifestnumaiprinconducere retrogradestedenumitcaleaccesorieascuns (figura2315B). nacestecazuri,aspectulcomplexuluiQRSntimpulritmuluisinusalestenormal,nabsenasindromuluiWPW,reintrareannodulAVsauprintrocaleAVaccesorieascunsreprezintmecanismuldeproducereapeste90%dinTPSV.TAHICARDIAPRINREINTRARENNODULAVNuexistopredispoziielegatdevrstsaudeoanumitafeciunenproducereaacesteitahicardii,ceamaifrecventcauzde tahicardiesupraventricular.Totui,eaa fostmai frecventobservat la femei.Seprezintcao tahicardiecucomplexeQRS nguste,cuun ritmregulat,cuofrecvenvariindntre120i250btipeminut.EAcareiniiazaritmiaseasociazaproapentotdeaunacuunintervalPRprelungit.UndelePretrogradepotfiabsente,inclusencomplexulQRSsauaparcadistorsiunialepriiterminaleacomplexuluiQRS(figura2315A).TPSVprinreintrarennodulAV(figura2316)poatefiiniiatiopritprinextrasistoleatriale.DebutultahicardieiseasociazaproapentotdeaunacualungireaintervaluluiPRdatorat ntrzieriimarcate a conducerii n nodulAV (alungirea intervaluluiAH) care urmeaz unei EA care este critic pentru producerea aritmiei. Alungirea brusc aintervaluluiAHconcordcuteoriacelordoucide lanivelulnodululuiAV:(1)ocalebeta(rapid),cuconducererapidiperioadrefractarlung,i(2)ocalealfa(lent),cuconducerelentiperioadrefractarscurt,ntimpulritmuluisinusalsemanifestnumaiconducereape

    Medicamentefolositentratamentultahiaritmiilorcardiace(continuare)

    Indicaii

    Efectesecundareitoxicitate

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 9/14

    EFECTECLINICE

    Incetinirea frecveneiventriculare n timpul fibrilaieiatriale, flutterului siaaltor tahicardiiatriale, nabsenapreexcitaiei ncetinirea, ntrerupereai/sauprevenireatahicardiilor supraventriculare, datorate reintrriiAV nodala i reintrriiAV utiliznd cile de scurtcircuitare poate ntrerupe sau preveni tahicardiile prin reintrareintraatrialineficientnprevenireatahicardiiloratrialeprinautomatismntrerupereabruscaTSVregulateprinreintrare,careimplicnodulAVExtrasistoleatrialeiventricularetahiaritmiiatrialeiventricularetoatetipuriledeTSVcontrolulfrecveneiventricularenstrilecupreexcitatieiFA,flutterLafelcasichinidina

    Lafelcasichinidina

    Lafelcaichinidina

    Tahicardiiatriale,tahicardiiventriculare,blocnodalAV,ritmurijoncionaleaccelerate,depolarizareprematuratrialiventricular,TV,FV,anorexie,grea,vrsturi,accelerareafrecveneiventricularentimpulFAsauflutterului,nprezenapreexcitaiei,carepoatecauzaFV

    Oprireatrialtranzitorie,dupntrerupereaTSVhipotensiunetranzitorie

    Anorexie,grea,vrsturi,diaree,cinconism,tinitus,confuzie,modificriauditiveivizualetrombociopenie,anemiehemolitic,rash,interaciunimedicamentoase,cretereanivelurilordedigoxinfenitoinasifenpbarbitalulscadniveluriledechinidinalungireQT,asociatcuTVpolimorfic(torsadavrfurilor)conversiaaccelerriinesusinutenacceleraresusinutarspunsuluiventricularlafibrilaiesauflutteratrialAnorexie,grea,confuzii,halucinaii,agranulocitozsisindromlupuseritematoslikealungireaQTasociatcuTVpolimorfic(torsadavrfurilor)creteremarcatarateimetaboliceprimare(NAPA)foarteprobabilcauzeazTVpolimorficconversiaTVnesusinutenTVsusinutaccelerarearspunsuluiventricularlafluttersaufibrilaieatrialAciunianticolinergice,incluznduscciuneagurii,nceoareavederii,retenieurinar,nesiguran,constipaie,glaucomdeunghinchis,insuficiencardiaccongestiv,maialeslapacieni:anormal,ialungireaQTasociatcuTVpolimorficiicufuncieventricularic(torsad'avrfurilor)

    TVsauFV,maialesncursulischemieiacuteiainfarctuluimiocardic

    Tahiaritmiiindusededigitalocazionaleficientntahiaritmiileventriculareneindusededigital,singursauncombinaiecualtiageniantiaritmiciTVpolimorficasociatcualungireaQTTV,FV,extrasistoleventricularefrecvente.TahiaritmiiatrialeiventricularerefractareTSVdatoratereintrriilanivelulnodululuiAVsifasciculeloraccesoriiAVAmeeli,parestezii,confuzie,delir,atacdeapoplexie,compoatedepresanodulsinusallapacieniicuboaldenodsinusalsubiacentpoatesupresafocareledescparelapacieniicubloccardiaccompletinsuficienacardiaccongestivsauboalahepaticcrescrisculefectelorsecundareHipertrofiegingival,rash,discraziisanguine,nistagmus,ataxie,stupor,com,sindromdelupuseritematos,hiperplazianodulilorlimfatici,neuropatieperiferic,hipocalcemie,hiperglicemie,flebiteihipotensiunencursuladministrriiiv.Ataxie,tremor,parestezii,senzaiedecapgol,grea,rash,sindromdelupuseritematos,fibrozpulmonar,supresiamduveispinriipoateexacerbainsuficienacardiaclapacieniicudisfuncieventricularGrea,vrsturi,ataxie,tremor,tulburridemers,rashTahiaritmiiatrialesiventricularerefractareTSVdatoratereintrriilanivelulnodululuiAVsifasciculeloraccesoriilanivelAV

    Tahiaritmiiatriale,inclusivFA,TSV(nuesteaprobatdeFDApentrutratamentulacestoraritmii),tahicardieventricular

    Scade frecvenaventricular n timpulFA, flutterului atrial i al altor tahicardii atriale, nabsenapreexcitatieiTSVdatorate reintrrii lanivelulnodululuiAV,prinintermediulfasciculeloraccesoriiaritmiiindusedeefortaritmiicareaparnprezenahipertiroidismuluiTVpolimorfeasociatecusindromdeQTlungcongenitalTahiaritmiiatrialeiventriculare(nuesteaprobatdeFDApentrutratamentul'aritmiiloratriale)

    FViTVrefractare,nspecialceledeterminatedeischemiaacutTahiaritmiiatrialesiventriculareTSVrefractar,datoratreintrrii lanivelulnoduluiAVireintrriiprinintermediulfasciculeloraccesoriinuesteaprobatdeFDApentruaritmiileatrialeextrasistoleitahiaritmiiatrialeiventriculare(nuestencaprobatdeFDA)

    IncetinireafrecveneiventricularentimpulFA,flutteruluiatrialiaaltortahicardiiatrialenabsenapreexcitaiei:TSVdatoratereintrriilanivelulnoduluiAV,reintrriiprinintermediulfasciculeloraccesoriitahicardieventricularstngidiopaticTVrefractarpolimorfic,fralungireaQT,dacdozaestecrescutprearapidsaulapacieniicusistemdeconducereanormalblocaresinusallapacieniicufuncionarenormalanodululuisinusalgrea,ameeli,vederenceoatpoateprecipitainsuficienacardiaclapacieniicudisfuncieventricularPoateexacerbaaritmiile(cretefrecvena,convertete tahicardianesustinut n tahicardiesusinut)aciunea inotropnegativpoateagrava insuficienacardiaccongestivaciuneabetablocantpoateagravaastmulbronsic,bloculAV,senzaiadenceoareavederii,ameeala,paresteziile,tulburrilegustative

    Bradicardiesinusal,blocnodalAV,insuficiencardiaccongestiv,bronhospasm,simptomemascatedehipoglicemie.Poateexacerbatahicardiaventricularameeli,grea

    Iniial,hipertensiunetranzitorieulterior,hipotensiuneortostaticefectelehipotensoarepotfipreveniteprinmedicamentetriciclicegrea,vrsturiBradicardiesinusalmarcat,bloccardiactotaladministrareaiv..poateprovocahipotensiunealungireaintervaluluiQTasociatcuTVpolimorficeniveluricrescutedeT,,hipoihipertiroidismneuropatieperifericmiopatieproximalfibrozpulmonarcretereaenzimelorhepaticehepatitdecoloraregrialbstruieapieliimicrodepozitecorneenecretereanivelurilordedigoxinposibilitateaadministrriianticoagulantelororaleexacerbareaICC,TVpolimorfe

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 10/14

    asociatecualungireaintervaluluiQTBradicardiesinusal,blocajlanivelAV,insuficiencardiaccongestiv,constipaie,edemeperiferice,interaciuniimedicamentoase

    PRnormal(vezifigura2316).Extrastimuliiatrialicuunintervaldecuplajcriticsuntblocaipecaleabetadatoritperioadeilorrefractaremailungiisuntconduilentpecalealfa.ncazulcndconducereapecaleaalfaestesuficientdelentpentruapermiteciibetasiasdinperioadarefractarprealabil,vaurmaunsingurecouatrialsauotahicardiesusinut.SusinereareintrriinnodulAVnecesitexistenaunuiechilibrucriticntrevitezadeconducereiperioadelerefractaredininteriorulnoduluiAV.Activareaatrialretrogradsiceaventricularanterogradseproducsimultan,explicnddeceundelePpotsnufievizibilepeECGdesuprafa.CaracterecliniceReintrareaAVnodalpoateproducepalpitaii,sincopeiinsuficiencardiac,nfunciedefrecvenaidurataaritmieiideprezenaiseveritateaboliicardiacedefond.Hipotensiuneaisincopasepotproduceprindispariiabruscacontribuieiatrialelaumplereaventricular,acestlucruputndduceilaoimportantcretereapresiuniiatriale,laedempulmonaracutilascdereaumpleriiventriculare.Contraciileatrialesimultanecuceleventricularepotproduceundeaamplecufiecarebtaieainimii.

    TRATAMENTManevrelevagalelapacieniifrhipotensiune,maialescompresiasinusuluicarotidian,potntrerupearitmian80%dincazuri,ncazurilecuhipotensiune,cretereapresiuniiprinadministrareaintravenoasprudentdefenilefrin,cucreteriprogresivede0,1mg,poateoprisinguraritmiasaunasocierecucompresiasinusuluicarotidian.Dacacestemanevresuntineficiente,medicamenteledeeleciesunt:verapamil(2,510mgintravenos)sauadenozin(612mgintravenos).Noiprefermutilizareaadenozineicareareuntimpdenjumtirefoartescurt,sczndposibilitateaapariieiefectelorsecundare.Betablocantelepotfiutilizatepentrurrireasauoprireatahicardiei,darelereprezintoadouaalegereterapeutic.Glicoziziidigitaieiiinstaleazefectulmailentsideaceeanusuntindicainterapiedeurgen. Incazul ncareacest tratamenteste fr succes saucnd tahicardiaarecaracterrecurent,serecomandstimulareaprinpacemakertemporar,atrial sauventricular,inseratpecaleendovenoas.Totui,cardioversiaelectrictrebuieavutnvederencazurilencaretahicardiaprovoacischemieseveri/sauhipotensiune.ReintrareaAVnodalpoatefiprevenitdeobiceiprinadministrareamedicamentelorceacioneazprimarpecalealentanterograd(cumarfidigitala,betablocaniisaublocaniicanalelordecalciu),saupecalearapid(clasaIAsauICvezitabelul2312).Noirecomandmcaprimterapiedigitala,betablocaniisaublocaniicanalelordecalciudeoareceraportulrisc/beneficiuasociat tratamentuluicuastfeldemedicamente estemai favorabil pacientului,dect ncazuladministrrii agenilor antiaritmici din clasa IA sau IC.Medicamentelecapabile s previn recurenele mpiedic inducerea aritmiei prin stimulare programat.Aceast tehnic utilizeaz un cateter pacemaker temporar, conectat la un stimulatorfiziologiccualurvariabilicarepoaterealizastimularecuunulsaumaimulistimuliprematuri,precisprogramaintimp.Pacieniisimptomaticicarenecesit tratamentcronicpotbeneficiademodificareafuncieinoduluiAVcuajutorulunuicateterderadiofrecven.Pebazaacesteimetodesepotntrerupepeste90%dinreintrrileAVnodale,metodadovedindusesigurcutoatecexistunriscde15%deproducereaunuiblocAV,carenecesitimplantareaunuipacemakerpermanent.

    TAHICARDIAPRINREINTRAREAVTPSVprinreintrareAVincludencircuituldereintrareunfasciculatrioventricularaccesorascuns,nacestfel,impulsulcirculanterograddelaatrii,prinnodulAVisistemulHisPurkinje,spreventriculiiapoiretrogradprintrunfasciculaccesor(ascuns)napoilaatrii.PacieniicuacestetulburriauacelaitipdeTPSVcaipacieniicusindromWPW(vezimaijos),darfascicululaccesornupoateconducensensanterogradntimpulritmuluisinusalsauntimpulaltortahiaritmiiatriale.TahicardiaprinreintrareAVpoatefiiniiatiterminatprintroEAsauEV.IniiereaTPSVdectreoEVestevirtualdiagnosticpentrureintrareaAV.AlternanacomplexelorQRSsurvinelaaproximativotreimedinacestetahicardii.UndelePapardeobiceidupcomplexeleQRSdeoarecentimpulreintrriiAVactivareaatrialtrebuiesurmezeceleiventriculare(vezifigura2315B).Hartaactivriiatrialeareomarevaloarenevaluareaoriginiiacesteitahicardii.Majoritateafasciculeloraccesoriiascunsesuntsituatepeparteastng.Prinurmare,ntimpulTPSVsauastimulriiventriculare,secvenaactivrii iniialese nregistreaz natriul stng,deobiceiprin intermediulunuicateterplasat nsinusulcoronar (figura2317).AceastactivareatrialexcentricestenetdeosebitdesecvenaactivriinormaleretrogradencareactivareainiialaatriilorarelocnzonajonciuniiAV.CapacitateastimululuiventriculardeaficonduslaatriintrunmomentncarefascicululHissegsetenperioadarefractarioprireatahicardieiprintrunstimulventricularcarenuajungelaatrii,arevaloaredediagnosticpentruconducerearetrogradprintrunfasciculaccesorascuns.TRATAMENTl Tratamentul este asemntor cu cel al tahicardiei prin reintrare lAVnodal.Dei sepot administra diveri ageni farmacologici, pacienii care necesit tratament cronic suntconsideraicandidaipentruablaiaprinradiofrecvenafascicululuiaccesor.Aceastmetodnecesitunstudiuelectrofiziologicamnunit,pentruaexcludealtearitmiicepotfiresponsabiledesimptomelepacientuluiipentrualocalizafasciculul(fasciculele)accesorii.Eficacitateaacesteiproceduridepete90%,curiscuriminime,npuinelecazurincareablaiaprincateternureuete,sepoatefolosiablaiachirurgicalsautratamentulmedicamentos.

    TAHICARDIAPRINREINTRARENNODULSINUSALIALTETAHICARDIIATRIALEReintrareanzonanoduluisinusalsauninteriorulatriiloresteiniiatnmodinvariabildeoEA.Acestearitmiisuntmai raredect reintrareaAVsauAVnodal si suntmai frecvent ntlnite ncontextulunorboli cardiaceorganice, n timpul reintrriisinonodale,morfologiaundelorPesteidenticcuceadintimpulritmuluisinusal,darintervalulPRestealungit.AcestfaptvinencontrastcutendinadescurtareaintervaluluiPRdintimpultahicardieisinusale.ncazulreintrriiintraatriale,configuraiaundelorPdiferdeceadintimpulritmuluisinusal,iarintervalulPResteprelungit(figura2315C).

    TRATAMENTlAritmiileprinreintraresinonodalsau intraatrialse trateaz l la fel cu celelalteTPSVuri prin reintrare, cu deosebirea l c ablaiile prin radiofrecven suntmai puineficiente,ldeoarecepotexistamaimultefocare.

    TAHICARDIIATRIALEFRREINTRAREAcestetahicardiipotfimanifestareaintoxicaieidigitalicesausepotasociacuboligravepulmonaresaucardiace,hipokaliemiesaucuadministrarea teofilinei sauamedicamenteloradrenergice. naceastultimsituaie,aparedeobiceio tahicardieatrialmultifocal (TAM)(figura2318),careestefrecventnspecialdupadministrareateofilinei.TAMsedefineteprinprezenaatreisaumaimulteundePconsecutive,cumorfologiidiferiteicuofrecvenmaimarede100btipeminut.TAMaredeobiceiunrspunsventricularneregulat,datoritconduceriiAVvariabile.Existoincidencrescutafibrilaieiatriale(5070%)lapacieniicuTAM.Tratamentulseadreseaznprimulrndboliidefond.Aritmiileindusededigitalsuntcauzatedeactivitateadeclanati/saudecretereaautomatismului,nastfeldetahicardiiatrialecublocAV,secundareintoxicaieidigitale(vezifigura2312B),frecvenaatrialesterareorimaimarede180btipeminutiexistunblocAVtipic2:1.Aritmiileatrialeprecipitatededigitalsetrateazdeobiceiprinntrerupereaadministrriiacestuimedicament.Tahicardiileatrialeprinautomatism,carenusuntindusededigital,suntgreudeopritinacestesituaiiobiectivulprincipalalterapieiestecontrolulfrecveneiventriculare,fiecuajutorulmedicamentelorcare influeneaznodulAVcumar fidigitala,betablocantelesaublocaniicanalelordecalciu, fie prin tehnicile de ablaie.Ablaia princatetericeachirurgicalaufostaplicatepentrueradicareafocarului

    ectopicsaupentrucreareaunuibloccardiaccarespermitcontrolulfrecveneiventriculare.SINDROMULDEPREEXCITATIE(WPW) Celmaifrecvent ntlnit tip de preexcitaie ventricular este cel cu fascicule accesorii atrioventriculare.Aceste ci suntalctuitedinmnunchiuridefibremuscularedetipatrialcarepotapreaaproapeoriundenjurulineluluiAV.TermenuldesindromWolffParkinsonWhite(WPW)sereferlapacieniicupreexcitaiepetraseeleECGsitahicardiiparoxistice.PrezenaacesteiciseasociazcuuneleanomaliicongenitaledintrecareceamaiimportantesteanomaliaEbstein.CileaccesoriiatrioventricularecareconducnsensanterogradseevideniazpeECGprinintervalPRscurt(

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 11/14

    TRATAMENTTerapiafarmacologicarescopuldeamodificaproprietileelectrofiziologice(cumarfirefractaritateasauvitezadeconducere)aleuneiasaumaimultorprialecircuituluidereintrare.Aceastase realizeazfrecventcuajutorulunoragenicumar fibetablocantelesaublocaniicanalelordecalciu, care ncetinesc conducerea i scad refractaritateanoduluiAVsauagenicumarfichinidinasauflecainidacarencetinescconducereasicrescrefractaritateanspecialaciiaccesorii.Uneledroguripotaveaefectelamaimultenivelurialecircuitului(figura23110).TratamentuldeurgenalepisoadelordeTPSVlapacieniicusindromWPWestesimilarcucelalTPSVlapacieniicufasciculeaccesoriiascunse.La pacienii cu sindromWPW i FA trebuie efectuat cardioversia electric, dac apar ritmuri ventriculare rapide, amenintoare de via. Ca alternativ, administrarealidocainei(35mg/kg)sauaprocainamidei(15mg/kg)pecaleintravenoasmaimultde1520minducedeobiceilarrireaaiuriiventriculare.AdministrareadedigitalsauverapamilintravenostrebuiefcutcuextremprudenlapacieniicusindromWPWiFAdeoareceacestemedicamentepotscurtaperioadarefractaraciiaccesoriisipotcretefrecvenaventricular,determinndastfelcreterearisculuidefibrilaieventricular.Tratamentulcronicpecaleoralcuverapamilnuprezintacestrisc.Betablocantelenusuntutilenasocierecumedicamentelemenionatemaisus,nscopulreduceriirspunsuluiventricularntimpulFA,cndconducereaimpulsurilorspreventriculiarelocpecaleaccesorie.DeistimulareaprinpacemakeratrialsauventricularpoateadeseaopriepisoduldeTPSVlapacieniicusindromWPW,aceastmetodpoateinduceFA.Dinacestmotiv,cardiostimulareapermanenttrebuiedescurajat.n timpceablaiachirurgicalafasciculeloraccesoriioferorezolvaredefinitivacrizelordetahicardiesupraventricular(TSV)sideFAasociateTSV, introducereatehniciideablaieprincateterderadiofrecvenaeliminatpractictehnicilechirurgicale.Ablaiaprincateteraciloraccesoriiesteposibilnpeste90%dincazuriiprezinttratamentuldeelecielapacieniicuaritmiasimptomatic.Aceastmetodestemaisigur,maiieftinilafeldeeficientcaimetodachirurgical.Aceastadinurmpoatefiindicatpacienilorlacareablaiaprincatetereueaz.

    TAHICARDIAJONCTIONALNEPAROXISTIC(TJN)Aceast tulburarede ritmaparedeobicei ncondiiide cretere a automatismului saude activitatedeclanat lanivelul jonciuniiAVsiestecelmaifrecventdatdeintoxicaiadigitalic,infarctmiocardicdepereteinferior,miocardit,excesdecatecolamineendogeneiexogene,reumatismarticularacutsauchirurgievalvular.Debutulacesteitahicardiiestedeobiceigradat,cuoperioaddenclzire" nainteastabilizrii ritmului,cuofrecvencuprinsntre70150btipeminut,frecvenelemairapidefiinddeobiceiasociatecuintoxicaiadigitalic.TJNserecunoatepeECGprintruncomplexQRSidenticcuceldintimpulritmuluisinusal.Frecvenapoatefiinfluenatdetonusulnervosvegetativsipoateficrescutdecatecolamine,agentivagoliticisauefortipoatefiuorncetinitprincompresiasinusuluicarotidian.DacTJNaparencontextul intoxicaiei digitalice, ea se asociaz de obicei cu bloc AV i/sau disociaie AV. Conducerea retrograd aparemai frecvent imediat postchirurgie cardiac, datoritaccenturiitonusuluisimpatic

    Tabelul2313Tahicardiacucomplexelargi________________CRITERIIECGCESUGEREAZTAHICARDIAVENTRICULARl.DisociaiaAV2.DurataQRS:>0,14scuaspectdeBRD>0,16scuaspectdeBRS3.AxaQRS:deviaieaxiallastngacuaspectdeBRDdeviaieaxialextremstng(axnordvest)cuaspectdeBRS4.ConcordanacomplexelorQRSnderivaiileprecordiale5.AspectulmorfologicalcomplexelorQRSBRD:complexmonosaubifazicnV,RS(doarindeviaiaaxialstng)sauQSnV6

    TRATAMENTTratamentulseadreseazdirecteliminriifactoriloretiologici.Oprireaadministrriidedigitalesteobligatorie,deoareceintoxicaiadigitalicestecauzaceamaifrecventaacesteiaritmii.Apariiaaltormanifestriseveredeintoxicaiedigitalic,cumarfiexcitabilitateacrescutventricularsauatrial,impunenecesitateaunuitratamentculidocainsaubetablocanteiuneoriadministrareaanticorpilorantidigital(fragmenteFab).Cardioversiaacestuiritmestecontraindicat,nmodspecialnintoxicaiadigitalic.ncazurilecuconducereAVnormal,stimulareaatrialpoatecaptaidepifocaruljonctional,restabilindsincronizareaatrioventricularnecesarmaximizriidebituluicardiac.TJNnuestedeobiceiotulburarederitmcronic,recurenticoncentrareaatenieimediculuiasuprafactorilorprecipitndacuipoaterezolvaadeseatahicardia.

    TAHICARDIAVENTRICULARA(TV)TVsusinutsedefinetecaaceatahicardieventricularcaredureazmaimultde30ssaucarenecesitoprire,datoritcolapsuluihemodinamic.TVaparengeneralncadruldiferitelorbolicardiaceorganice,celmaifrecventnboalacardiacischemiccronicasociatcuuninfarctmiocardicnantecedente.TVsusinutsepoatentlniincardiomiopatiinonischemice,ntulburrimetabolice,intoxicaiimedicamentoasesaunsindromQTprelungiti,ocazional,poateapreanabsenauneibolicardiacesauaaltorfactoripredispozani.TVnesusinut(treibtin30s)aparedeasemeneancadrulbolilorcardiace,darpoateapareilapacieniifroboalcardiac,chiarmaifrecventdectTVsusinut,ntimpceTVnesusinutnuproducedeobiceisimptome,TVsusinutesteaproapentotdeaunasimptomatic,asociindusefrecventcutulburriseverehemodinamicei/sauapariiaischemieimiocardice.Existenaunuisubstratanatomicbazai,nafaraischemieiacute,reprezintdecelemaimulteoricauzamajoritiiepisoadelorrecurentedeTVsusinut,uniform.IschemiaacutparesjoaceunrolredusngenezaTVsusinute,uniformelapacieniicuinfarctmiocardic vechi, dar poate aveaun rol n degenerareaTV stabile n fibrilaie ventricular (FV) sau n iniierea unei TV polimorfe.Majoritatea episoadelor de fibrilaieventricularncepcuTV.DiagnosticulECGdeTVestesugeratdeotahicardiecufrecvendepeste100btipeminut,cucomplexeQRSlargi.ConfiguraiaQRSntimpuloricruiepisoddeTVpoatefiuniform(monomorf)(figura2313B)saupoatevariadelaobtaielaalta(polimorf)(figura2313C).TahicardiabidirecionalsereferlaoTVcareprezintalternanaamplitudiniiiaxeicomplexuluiQRS.Tipic,acestaaparecauncomplexQRScuaspectdeBRDcuaxaelectricdeviatlastnga(superior)sauladreapta(inferior).Dei ritmulesteaparent regulat, pot existamici neregulariti.Activitatea atrial poate fi disociat de ceaventricular sau atriile pot fi depolarizate retrograd.Debutultahicardieiestengeneralbrusc,darpoatefigradatnTVneparoxistice.TVparoxisticestedeobiceiiniiatdeoEV.Diagnosticuldiferenial ntre tahicardiasupraventricularcuconducereaberantiTVesteimportant,deoareceimplicaiileclinicei tratamentulcelordouaritmii suntcompletdiferite.CelmaiimportantindicatorclinicalTVesteprezenauneibolicardiaceorganice.ObservareauneiundeaintermitenteiovariaieazgomotuluiIcardiacsugereazodisociaieAViau roldediagnosticpentruTV. nmajoritateacazurilor,diagnosticulpoate fi i trebuie stabilitprinexaminareaatentaECGcu12derivaii.Manevrelefarmacologice, cumar fi administrarea intravenoasdeverapamil sau adenozin, pot fi riscantesi trebuieevitate.Demareutilitateesteicompararea traseuluiECGcu12derivaii din timpul tahicardiei cu cel din timpul ritmului sinusal. Dac traseele cu ritm sinusal demonstreaz aceleai caracteristici morfologice ca cele din timpultahicardiei,sestabiletediagnosticuldeTPSVcuconducereaberant.DacpetraseelecuritmsinusalapareunaspectECGdeinfarctmiocardicacut,acestasugereazposibilitateaprezeneiunuisubstratanatomicnecesarpentruTV.CaracteristicileECGcu12derivaiidintimpultahicardieicaresugereazorigineaventricularaaritmieisunt:(1)complexQRS>0,14snabsenatratamentuluiantiaritmic,(2)disociaiaAV(cusaufrfuziuneaicapturabtilor)sauconducereretrogradvariabil(figura23111),(3)axaQRSorientatsuperiornprezenaunuiaspectdeBRDmajor,(4)concordanaaspectuluiQRSntoatederivaiileprecordiale(deexemplu,complexelesunttoatepozitivesautoatenegative)i(5)alteaspecte(morfologia)alecomplexuluiQRScuduratprelungitcarenupotfincadratenicinaspectuldeBRDmajor,nicinceldeBRSmajor.(Vezitabelul2313pentruoprezentaremaidetailatacriteriilorECGcare sugereazdiagnosticuldeTVinudeTSVncazul tahicardiilorcucomplexeQRSlargi.)Existenauneitahicardiicucomplexelargi,bizare,curitmfoarteneregulatsugereazoFAcuconducerepeocaleAVaccesorie(vezifigura2312E).nmodsimilar,prezenaunorcomplexeQRS>0,20sesteneobinuitpentruoTVnabsenatratamentuluiantiaritmic,fiindmultmaicaracteristicpentruunsindromdepreexcitaie.VerapamiluladministratintravenosopretecelemairecalcitranteTSVcareintereseazjonciuneaAV,daresterareorieficientnTV.Datoritacesteiproprieti,verapamilulafostutilizatpentruadifereniaTSVcuconducereaberantdeTV.Totui,aceastmanevresteextremderiscant,deoareceverapamiluladministratintravenosproducefrecventstopcardiaclapacieniicuTV.ReproducereaTVsusinuteuniformeafostposibillapeste95%dinpacieniicuaceasttulburarederitm,folosindstimulareaprogramat.Lamajoritateapacienilor,TVesteiniiatcuajutorulunuistimulventricularprecoce,urmat,deregul,deapariiauneiTVsusinutemonomorfe,cuaceeaimorfologiecaiaritmiaspontan.SemnificaiaclinicaTVpolimorfeiniiateprinstimulareaprogramatnuesteclar,deoareceaplicareaunorstimulrimaiagresive(deexemplu,utilizareaa3sau4extrastimuli)poateinduceTVpolimorfsauchiarFV,launiisubiecinormaliilapacienicarenuauavutniciodattulburrideritmmanifesteclinic.TVsusinutuniformpoatefiopritprinstimulareprogramatsauprinstimulareprinpacemakerrapid,ncelpuin75%dincazurirestulnecesitcardioversie.Capacitateade

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 12/14

    ainiiaideaoprioTVsusinutuniformpermiteevaluareaeficieneiterapieifarmacologiceielectriceaacesteiaritmii.TestelecereproducsistareaTVprinstimulareprogramatsuntutilenevaluareaeficieneipetermenlungapacemakerilorantitahicardici n timpulepisoadelorparoxisticealearitmiei.Dinpcate,stimularearapid,ceamaieficientformdetratament,poateacceleratahicardiai/saupoateproduceFV.Deaceea,stimulareaantitahicardicesteoterapieviabildoardacstimulatorulareiproprietidedefibrilator.TrsturicliniceSimptomeleprodusedeTVdepinddefrecvenaventricular,duratatahicardiei,prezenaiamploareaboliicardiacedefond.Dactahicardiaesterapidise asociaz cu disfuncii miocardice severe i boal cerebrovascular, apariia hipotensiunii i a sincopei este frecvent. Totui, stabilitatea hemodinamic nu excludediagnosticuldeTV.Pierdereacontribuieiatrialelaumplereaventricular,frecvenacardiacisecvenaanormaldeactivareventricularsuntfactoriimportaniceduclascdereadebituluicardiacntimpulTV.PrognosticulTVdepindedeboalacardiacdefond.ApariiaTVsusinutenprimele6sptmnideladebutulunuiinfarctmiocardicacutareunprognosticsever,mortalitatealalanfiindde75%.PacieniicuTVnesusinutaprutdupuninfarctmiocardicauunriscdedecesde3orimaimarefadeungrupcomparabildepacienifraceastaritmie.Totui, nu a fost stabilit o relaie de tip cauzefect ntreTVnesusinut imoartea subit.Pacienii frboalcardiacdar care prezint TV uniform au unprognosticbuniunriscextremdemicdemoartesubit.

    TRATAMENTInainteanceperiitratamentuluitrebuiefcutoevaluarearaportuluiriscbeneficiulafiecaretipdeTV.Acestlucruesteimportant,deoareceageniiantiaritmicipotproducesauchiarexacerbaaritmiapentruprevenireacreiasuntadministrai,ngeneral,pacieniicuTVdarfroboalcardiacorganicauoevoluiebenignacetipacienicuTVnesusinute,asimptomatice,nunecesittratament,deoareceacestanuvainfluenaprognosticul.ExcepiefacpacieniicusindromdeQTprelungitcongenital.AcetipacieniauTVpolimorferecurenteiomortalitatecrescutprinmoartesubitdacnusunttratai.PacieniicuTVsusinutnabsenauneibolicardiacenecesitdeobiceitratamentdeoarecearitmiaproducediversesimptome.AcesteTVpotrspundelabetablocante,verapamilsauagenidinclasaIAsauICsauclasaIII. ncazulpacienilorcuTVsiboalcardiacorganicestenecesaraplicareapromptacardioversieielectrice(vezimaijos),dacsuntprezentetulburrihemodinamiceseveresaudacseevideniazsemnedeischemie,insuficiencardiaccongestivsauhipoperfuziecerebral.DacpacieniicuboalcardiacorganictolereazbineTV,sepoatencercauntratamentmedicamentos.Procainamidaesteprobabilcelmaieficientagentntratamentuldeurgen.Fiecopretesaunutahicardia,acestmedicamentrretefrecvenaventricularaproapentotdeauna.Dacpacientulestestabil,iartratamentulmedicamentosnuaduslaoprireatahicardiei,sepoatencercaoprireatahicardieiprinsuprastimularecuajutorulunuicateterplasatlaapexulventricululuidreptpecaleendovenoas.StimulareaprogramatreprezintprobabilceamaieficientmetoddealegereaantiaritmiculuicelmaipotrivitpentruprevenireaTVsusinute,recurente.DupcesedemonstreazcTVpoatefireprodusnabsenatratamentuluiantiaritmic,sestudiazefectuldiferitelorantiaritmiceiseselecteazagentulantiaritmiccareprevineiniiereatahicardieiprevenireacusuccesaaritmieipetermenlungsepoateobinela90%dinpacieni.Nivelurileantiaritmicului,demonstrateaaveaeficiennlaborator,trebuiemeninutenmodcronic.DinpcateprevenireaTVinductibileseestimeazlaaproximativ50%dincazuri.FolosireamonitorizriiHolterpentruaghidatratamentul,deisusinutdeunii,epuinvaloroas.Stimulareaantitahicardicafostfolositcaometoddeoprireatahicardieicareafostopritnmodreproductibilprinstimularenlaboratoruldeelectrofiziologie.Dispozitivelepentrustimulareaautomatantitahicardicnuse folosescsingure,deoarecestimularea n timpulTVpoateaccelera tahicardia,convertindo tahicardiestabil ntruna instabilipoateproduceoafectarehemodinamicsever.Totui,dispozitivelecarerealizeazocombinaientrestimulareaantitahicardicidefibrilatorulimplantabilautomat(DIA)(vezimaijos)asigurosoluiederezerv"neliminareaaritmiilorinstabile.IntroducereacateterelorendocardiceiacartografieriiintracardiaceauduslaelaborareaunortehnicichirurgicaledetratareaTV.Cartografiereaactivriipermiteidentificarealoculuideoriginealaritmiei.ncentreleexperimentatencartografiere,interveniilechirurgicaleefectuatepentrueradicareaTVaufosteficientelamajoritateapacienilor.DeimajoritateapacienilorcuTViboalcardiacischemicaveautulburriseverealefuncieiventricululuistngiboalcoronarianmultivascular,mortalitateaoperatorieafostntre8i15%.Postoperator, maimult de 90% dintre supravieuitori au fost controlai fie fr tratament (dou treimi), fie cu tratament antiaritmic (o treime), care a fost ineficient ncontrolareaacestorritmurianterioroperaiei.QRS,carevariaznamplitudineinlungimeaciclului,crendaspectulunoroscilaiinjurullinieidebaz.Acestritmeste,prindefiniie,asociatcualungireaintervaluluiQT.Aceastadinurmpoateapreantulburrielectrolitice(maialeshipokalemieihipomagnezemie),duptratamentcudiverseantiaritmice(nspecialchinidina),fenotiazine,antidepresivetriciclice,dieteproteicelichide,afeciuniintracranieneibradiaritmii,maialesblocAVgradIII.Deasemenea,QTprelungitpoatefiidiopatic,congenitalsaudobndit.CaracteristicaECGesteoTVpolimorf,precedatdeoalungiremarcataintervaluluiQT,adeseapeste0,60s.AcetipacieniauadeseafrecventeepisoadedeTVnesusinutpolimorfasociatcusincoperecurente,darpotprezentafibrilaieventricularimoartesubit.Tratamentultrebuieorientatsprenlturareafactorilorprecipitani,deex.corectareatulburrilormetaboliceieliminareamedicamentelorcarealungescintervalulQT.Suprastimulareaatrialsauventriculariadministrareamagneziuluisaudovedit,deasemenea,utilenoprireaiprevenireaaritmiei,laceilacaretorsadavrfurilorafostindusdemedicamente,ncazulpacienilorcusindromQTprelungitcongenital,betablocantelereprezinttratamentulprincipaldeasemenea,potfiutiliuniiagenicarescurteazintervalulQT(deexemplu,fenitoina).SimpatectomiacervicotoracalafostpropuscaomodalitatedetratamentnsindromulQTprelungitcongenital,daradeseaeanusadovediteficientcaunicmetodterapeutic.DeseoriestenecesarstimulareacupacemakerncombinaiecuPblocanteleisimpatectomia.TVpolimorfeasociatecuintervaleQTnormale,lapacienicuboalcardiacischemicicaresuntiniiatedeoEVcufenomenRpeT",suntprobabilproduseprinreintrare,iartratamentullorestecompletdiferit.Elerealizeazofalsimpresiedetorsadaavrfurilor,nacestesituaiiageniideclasaIsauIIIpotficeamaieficientformdetratamentsitrebuieadministraindozantiaritmicmaxim.Totui,acestetulburride ritmpot rezulta icaurmareaunorepisoadeacute, severede ischemiei rspundnumai larezolvareaischemiei,deobiceiprinrevascularizaie.RitmulidioventrlcularacceleratAceastaritmie,denumitiTVlent,prezintofrecvenntre60120btipeminutiaparedeobiceincadrulinfarctuluimiocardicacut,adeseantimpulreperfuziei.Poateapreadeasemeneadupoperaiipecord,lapacieniicucardiomiopatie,febrreumaticsauintoxicaiedigitalic,cailauniisubiecifrdovadaexisteneiuneibolicardiace.Aritmiaestedeobiceitranzitorieirareoriproducesimptomesautulburrihemodinamicesemnificative.Tratamentulesterareorinecesaritrebuieluatnconsideraienumaidacaparsimptomedatorateafectriihemodinamice,celmaifrecventprindisociaieAV.nmajoritateacazuriloratropinpoateacceleraratanoduluisinusal,caredepeteritmulventricular.FLUTTERULVENTRICULARIFIBRILATIAVENTRICULAR(FV)(vezifigura23'l13veziicapitolul39)Acestearitmiiaparmaifrecventlapacieniicuboalcardiacischemic.Deasemenea,potsurvenidupadministrareaunormedicamenteantiaritmice,nspecialcelecealungescintervalulQTiproductorsadavrfurilor(vezimaisus),lapacienicuhipoxiesauischemieseverilaceicuWPWcaredezvoltFAcurspunsventricularfoarterapid(vezipag.1401).ElectrocutrilepotcauzafrecventstopcardiacprinFV.Debutulacestoraritmiiesteurmatrapiddepierdereacontienteiidemoarte,dacnusunttratate.EpisoadeledestopcardiacsurprinsentimpulmonitorizriiHolterauartatcaproximativ3/4dinmorilesubitesuntdatorateTVsauFV.LapacieniicuFVnonischemic,instalareaaritmieincepedeobiceicuunscurt traseudeTVrapid iniiatdeoEVrelativtardiv.Totui,ncazulpacienilorcuinfarctsauischemiemiocardicacut,FVestedeobiceiprecipitatdeosingurEVprecoce,carecadepeundaTnfazavulnerabil,ducndlaoTVrapidcaredegenereaznFV(vezifigura23113).ContextulclinicncareapareFVesteimportantMajoritateapacienilorcuFVprimarnprimele48oredeladebutulunuiinfarctacutauunprognosticbunpetermenlung,cuofoartemicratderecurensaudemoartesubitcardiac.Mortalitateapetermenscurtpoatefitotuiuorcrescut.Spredeosebiredeacetipacieni,ceicuFVnafaraperioadeidedebutainfarctuluimiocardicacutauorataderecurende2030%nurmtorulan(vezicapitolul39).Flutterulventricularaparedeobiceicaoundsinusoidalcuo frecvende150300btipeminut.Acesteoscilaii fac imposibildescriereauneimorfologii specificeaaritmieisi,nunelecazuri,deosebireaeideoTVrapid.FVserecunoateprinondulaiineregulate,grosolane,cuamplitudini,contururiifrecveneneregulate(vezifigura23113).StudiileelectrofiziologiceaudemonstratcdeiaspectulFVpeECGdesuprafaesteaparentgrosier,deobiceiaritmiadebuteazcuosecvenrapidrepetitivdeTVcarenfinalgenereazmultiplemicrocircuitedereintrare.Studiileelectrofiziologicesaudoveditutilelapacieniicareausupravieuitunuistopcardiac.Stimulareaprogramataartatclaaproximativ70%dintreacetipacienisepoateinducenmodreproductibiloTVsusinut.Tratamentulesteprezentatncapitolul39.

    TRATAMENTTratamentulfarmacologicantiaritmicnainteainstituiriiunuitratamentantiaritmicestenecesarcorectareaunorfactoriagravanicumarfi:tulburrimetabolicetranzitorii,insuficiencardiaccongestiv,ischemieacutmiocardic,nunelecazuri,aceastcoreciepoatefisuficientpentrucontrolularitmiei.Deasemenea,trebuieavutnvedererolulpotenialalantiaritmicelornexacerbareasauproducereatulburrilorderitm.Trebuiesrecunoatemcnprezentnucunoatemcompletefecteleagenilorantiaritmiciasupradebutuluispontanaltahiaritmiilor.nunelecazuri,elepotfacilitadebutularitmiilor.

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 13/14

    Antiaritmicelesefolosescnprincipalntreisituaii:(1)pentruoprireauneiaritmiiacute,(2)cuscopdeprevenirearecureneiuneiaritmiii(3)pentruprevenireaaritmiiloramenintoarepentruviancazulpacienilorcurisccrescutdeapariieaacestoraritmii,darlacarenuauaprutniciodat.(Tratamentuldeurgenaltahiaritmiiloresterezumatntabelul2314.)

    Majoritateaantiaritmicelordisponibileauunraporttoxicitate/efectterapeuticsczuttoatepotprezentaefectproaritmicidecipotaccentuatulburrilederitmexistente.Concentraiilesericealemajoritiiantiaritmicelordeuzcurentpotfideterminate.Standardelepentrunivelurileterapeuticeiceletoxiceoferdoaroorientaregrosolannalegereadozeloroptimepentrufiecarepacientnparte.Nivelulterapeuticalunuiantiaritmiclaunpacientdatreprezintaceaconcentraielacareseobineefectulantiaritmicdorit,iarnivelultoxicpentrufiecarepacientreprezintconcentraialacareaparefecteleadverse.Deoarecemulteefectesuntdirectproporionalecuconcentraiamedicamentului,serecomandmeninereacelormaisczuteconcentraiilacaresemanifestefectulantiaritmic.nvedereastabiliriiniveluluiterapeuticpentruunpacient,estenecesarapreciereaeficieneimedicamentuluiprincomparaiecuunstandard,ncazulunuipacientcuotulburarederitmcontinu,administrareamedicaieiantiaritmicesefacenmodempiricpnlaoprireaaritmiei.Identificareaunuifactorprecipitantrepetabil,cumarfiefortul,permiteefectuareaunortestrirepetatealemedicamentuluintimpuluneiastfeldemanevredeprovocare.Dinpcate,majoritateaaritmiilorsuntsporadiceiimprevizibile,fraseputeaidentifica factoriprecipitnd. In aceste cazuri, evaluareaeficacitiiantiaritmicelorpoateduralunidezile,dacaceastasebazeazpeobservarearecurenelorspontanedupfiecaremedicamentantiaritmic.Acesttipdeevaluareaeficacitiimedicamentuluipoatefiaplicatncazularitmiilorcarenuameninviaapacientuluiiestenepotrivitncazularitmiilorcarecompromitechilibrulhemodinamicsaucareproducsincopesaustopcardiac,nacestesituaiisefolosescdoumetodedeevaluareaeficacitiimedicamentelorantiaritmice.Prima const nmonitorizarea ECG continu, nainte i dup administrarea antiaritmicului i se folosete pentru a determina efectul pe care l are fiecaremedicament asupra ectopiei spontane atriale sauventriculare.Metodapresupune cmecanismul responsabil deproducereaunor aritmii susinute este acelai cu cel care producedepolarizriprematureizolate(ceeacepoatefiadevratsaunu)idecieradicareaaritmiilorizolateducei laprevenireaaritmiilor susinute.Aceastmetod are o serie delimitri,nprimulrnd,pacieniiprezintmarivariaiispontanealefrecveneiextrasistolelor,faptcarepoatemimaunefectantiarimic.naldoilearnd,2530%dintrepacieniicuaritmiiventricularesusinute,cumarfiTVsauFV,prezintrareoriectopiespontan,nultimulrnd,mulipacieniprezintodiscordanntreefectulantiaritmicelorasupraectopieispontaniefectulaceloraiageniasupraaritmiilorsusinute.Ometodalternativdeapreciereaeficieneimedicamentelorantiaritmiceestestimulareaprogramat.Numeroasestudiiaudemonstratcmajoritatea tahiaritmiilorclinicesupraventriculareiventricularepotfiiniiatenmodreproductibiliopritencondiiidesigurancuajutorulacesteitehnici.Iniial,studiileseefectueazncondiiibzie,nabsenatratamentuluiantiaritmic(figura23114).Dacaritmiaclinicapacientuluipoatefiiniiat,atuncisepoateapreciaeficienadiferitelorantiaritmicenprevenireareinduceriiaritmiei,fiedupadministrareaprealabilamedicamentuluipecaleintravenoas,fiedupctevaziledencrcarepecaleoral,necesarepentruatingereaconcentraieisericeeficiente.Aplicareaacesteimetodepresupunec(1)aritmiaindusiceaspontansuntidenticei(2)prevenireainduceriiaritmieisecoreleazcuprevenireatahicardiilorrecurentespontanencondiiileadministrriiaceluiaiantiaritmic.Tehnicaafostvalidatlapacienicudiversetahicardiiparoxisticesupraventriculareprinreintrare,TViFV.Metodaestesigurdacesterealizatcugrijpentrupacient,complicaiileposibilefiindaceleaicualeoricruicateterismintravascular.Interpretareacorectarezultatelorstimulriiprogramatedepindedecorelareaaritmieispontaneapacientuluicuceaindusnlaborator,privindfrecvenaimorfologiaundelor,pentruafisiguricaritmiaindusnlaboratoresteaceeaiaritmiecareaparespontaniprovoacsimptome.CLASIFICAREAMEDICAMENTELORANTIARITMICEAufostpropusemaimulteclasificrialemedicamentelorantiaritmice,darceamaifrecventfolositesteomodificareaceleipropusedeVaughaniWilliams(vezitabelul2311).Aceastclasificaresebazeazpecapacitateaantiaritmicelordeamodificalanivelulceluleimiocardice(1)cureniiioniciexcitatori(Na+sauCa2*),(2)duratapotenialuluideaciunesi(3)automatismul(fazaa4aadepolarizrii).Acesteefectealemedicamentelor asupra celulelor cardiace izolateexplic unele din proprietile antiaritmicelor. Astfel, scderea fluxurilor excitatorii prin antiaritmicele din clasa I i clasa IV, duce la ncetinirea vitezei de conducere intrerupereaaritmiilorprinblocareaconduceriinariiledeexcitabilitatemarginal,undevitezadeconducereestedejamic.ClasaIIIdeantiaritmiceiexercitefectulprincreterearefractaritiidatoritprelungiriidurateipotenialuluideaciune.Totui,clasificareaprezintoseriedelimitri.Efecteleelectrofiziologicealeacestormedicamenteinvivopotfidiferitedeefecteleasupracelulelorizolate.Deasemenea,nusuntluatenconsideraieefecteleasuprafrecveneicardiaceiasuprageometrieifibrelormiocardice.Nutoatemedicamentele(deexemplu,adenozina)suntinclusenaceastclasificare,nsfrit,uneleantiaritmice(deexemplu,amiodarona),prezintproprietialemaimultorclase.Utilizrileiaciunileantiaritmicelordisponibilenmodobinuitsuntprezentatentabelele2312si2315.TerapiaelectricatahiaritmiilorPACEMAKEREStimulareacardiacprinpacemakerpoatefifolositcuscopulopririiaritmiilori,nunelecazuriselectate,cuscopulpreveniriiaritmiilorrecurentesupraventriculareiventriculare.Deoarecemultetahiaritmiiparssedatorezeunuimecanismdereintrarecaracterizatprintruncircuittraversatdeimpulsuri,aplicareaunuistimulprogramatpoatepenetraidepolarizaprecoceoparteacircuitului,fcndu1astfelrefractarpentruimpulsulurmtorintrerupndcircuitul.Terapiaprinpacemakeratulburrilorderitmestengeneralrezervatacelorpacienicareprezintaritmiirefractarelatratamentulfarmacologicicaresemeninstabilihemodinamicntimpultahicardiei

    Doza,timpuldenjumtirplasmatic(t1/2)dupadministrareaoralicaleademetabolizareamedicamentelorfolositentratamentularitmiilor

    Digoxin0,251,5mgiv,Renal0,751,5mgpo.dozadencrcarepentru1224h,Dozadentreinere:0,230,50mg/zi

    Propranolol0,51mg/miniv.,pnladozatotalde0,150,2mg/kgHepatic10200mgpo.la6h36EsmololDozadencrcarede500ug/kg/miniv.pentrulminuturmatdedozadeNAntreinerede50ug/kg/minpentru4mindacefectulesteinadecvatserepetdozadencrcareurmatdedozadentreinerede100ug/kg/minpnladozamaximdentreinerede200|ig/kg/min..t1/2iv.=9min.MetoprololDozadencrcarede510mgiv.n5minpentru3doze,apoi3mgn6ore3425100mgpo.dedouoripeziVerapamil2,510mgiv.n12min,pnladozatotalde0,15mg/kg,Hepatic,80120mgpo.la68hDiltiazemDozadencrcarede0,25mg/kgiv.n2mindacrspunsulesteinadecvatNAserepetdup15mincu0,35mgn2min.Dozadentreinereestede1015mg/h180360mgpo.odatpezisaudivizatChinidin20mg/miniv.,pnladozatotalde1015mg/kgHepatic80%,200400mgpo.la6h,Renal20%Procainamid4050mg/miniv.,pnladozatotalde1020mg/kg,Hepatic50%,5001000mgpo.la4hRenal50%Disopiramid100300mgpo.la68h,Renal50%,Hepatic50%Lidocain2050mg/miniv.,pnladozatotalde5mg/kgdozdencrcare,urmatde14mg/kg,Hepatic100%Fenitoin20mg/miniv.,pnladozatotalde1000mg,Hepatic,1000mg,po.dozdencrcarepentru24hDozdentreinere:100400mg/ziTocainid400600mgpo.la812hHepaticrenalBretilium12(mg/kg)/miniv.,pnladozatotalde510mg/kg,Renal,Dozadentreinere:0,52mg/minAmiodaron510mg/kgiv.Necunoscut,8001400mg/zipo.dozdencrcare,timpde12sptmni,Necunoscut,Dozdentreinere,100600mg/ziMoricizin200400mgpo.la8h26HepaticPropafenon450900mgpo.la8h58HepaticSotalol80160mgpo.la12orepentruFApnla320mgla12orepentruaritmii1020Renal90%,ventriculare.DozaseajusteaznfunciedeclearanceulcreatinineiAdenozinanbolusiv:612mgMexiletin100300mgpo.la68h,Hepatic100%Flecainidsencepecu50100mgpo.dedouoripezisecretetreptatdoza,darnumaimultde50mginumaifrecventdectodatla4zile,pnlamaxim,Hepatic75%,Renal25%,400mg/zi

    Toateformeledestimulareprinpacemakernecesitevalurirepetatealeeficieneiicapacitiilordeaopriaritmia,cuajutorultestelorelectrofiziologiceefectuatenainteaimplantriiunuiastfeldedispozitiv.Tipuldestimulatorimodalitateaselectatdeoprireaaritmieidepindde(1)frecvenatahicardiei(frecvenelepeste160btipeminutsuntrareoriopritedeunsingurstimulprematur),(2)tipularitmiei(flutterulatrialiTVsuntrareoriopriteprinextrastimuliunici)si(3)tratamentulconcomitentfarmacologic.Deoarecemultetahicardiinupotfiopriteprintrunsingurstimulprematur,saudezvoltatpacemakerecarepermitintroducereamaimultorextrastimuli(pacingnrafal),n

  • 04.07.2015 TULBURRIDERITM

    http://rezidentiat.3x.ro/rom/tulbritm.htm 14/14

    prezent,pacemakereleantitahicardicesuntfolositeaproapeexclusivpentruaritmiiventricularedatoritsuccesuluitratamentuluideablaieprinradiofrecvenfolositnaritmiilesupraventriculare.Stimulareaprinpacemakercardiacafostfolosit,deasemenea,pentruprevenireatahiaritmiilorventriculare.TVpolimorfasociatcuintervalQTprelungitsibradicardie(torsadavrfurilor,pag.1405)rspundecelmaibinelaacesttratament.Stimulareaatriilori/sauaventriculilorlafrecvenecuprinsentre90i120btipeminutparesmreascomogenitatearefaceriielectriceisreducmultpropensiuneasprerecurenaaritmiilor.Pacemakerelepotaveaosurspropriesaupotfialimentateextern,delaosursderadiofrecven.Pacemakerelecusurspropriepotfuncionaautomat[adicauncorporatunprogram(cirucuit)derecunoatereaaritmiei]saupotfiactivatecuunmagnetextern.Principalulavantajalsistemuluiautomatesteacelacnuestenecesarcapacientulssesizezetulburareaderitmnvedereaopririiacesteia.Avantajelesistemuluiactivatexterninclud(1)scderearisculuideadministrareaunuitratamentcarenuestenecesar,datoritunorgreelidedetectarei(2)posibilitateadeancepemonitorizareadinmomentultentativeideoprireaaritmiei.Acesttipdemonitorizareesteadeseautil,dacseaplicstimulareaprinpacemakercametoddeoprireaTV,nciudarisculu


Tulburări afective (de dispoziţie) la adult PCN-116

Tulburări afective (de dispoziţie) la adult PCN-116

Documents
Tulburări de personalitate pt impr

Tulburări de personalitate pt impr

Documents
TULBURĂRI DINAMICE, MERSUL

TULBURĂRI DINAMICE, MERSUL

Documents
Tulburări de Ritm

Tulburări de Ritm

Documents
Particularităţi ale copiilor cu tulburări de limbaj

Particularităţi ale copiilor cu tulburări de limbaj

Documents
Prezentări de caz Știați că? Punere la punct… · iar acestea pot să apară în orice condiţie de cord pulmonar acut sau cronic i includ tulburări de ritm, de conducere, ș

Prezentări de caz Știați că? Punere la punct… · iar acestea pot să apară în orice condiţie de cord pulmonar acut sau cronic i includ tulburări de ritm, de conducere, ș

Documents
CAUZĂ PARTICULARĂ DE TULBURĂRI PROGRESIVE DE … · cauzĂ particularĂ de tulburĂri progresive de conducere la o pacientĂ tÂnĂrĂ caz clinic irina Şerban, b.popescu, i.coman,

CAUZĂ PARTICULARĂ DE TULBURĂRI PROGRESIVE DE … · cauzĂ particularĂ de tulburĂri progresive de conducere la o pacientĂ tÂnĂrĂ caz clinic irina Şerban, b.popescu, i.coman,

Documents
GHENADIE BEZU - USMF › sites › default › files...Infarctul miocardic acut 4. CI cu tulburări de ritm şi de conducere 5. CI cu insuficienţă cardiacă ANGINA PECTORALĂ Caracterele

GHENADIE BEZU - USMF › sites › default › files...Infarctul miocardic acut 4. CI cu tulburări de ritm şi de conducere 5. CI cu insuficienţă cardiacă ANGINA PECTORALĂ Caracterele

Documents
TULBURĂRI DE RITM

TULBURĂRI DE RITM

Documents
INTERVENŢIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN TULBURĂRI DE ANXIETATE

INTERVENŢIA COGNITIV-COMPORTAMENTALĂ ÎN TULBURĂRI DE ANXIETATE

Documents
Tulburari de ritm

Tulburari de ritm

Documents
12 Tulburări Circulatorii 1

12 Tulburări Circulatorii 1

Documents
c6. Tulburări de Ritm Şi Fluenţă

c6. Tulburări de Ritm Şi Fluenţă

Documents
LP4 EKG Tulburari de Ritm

LP4 EKG Tulburari de Ritm

Documents
Dereglările de ritm la nou-născu

Dereglările de ritm la nou-născu

Documents
ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR · PDF filehemoroizi, hipersecreţie salivară, xerostomie, tulburări dentare Tulburări hepatobiliare teste funcţionale hepatice anormale (de

ANEXA I REZUMATUL CARACTERISTICILOR · PDF filehemoroizi, hipersecreţie salivară, xerostomie, tulburări dentare Tulburări hepatobiliare teste funcţionale hepatice anormale (de

Documents
ritm anniv2011

ritm anniv2011

Documents
TULBURĂRI AFECTIVE

TULBURĂRI AFECTIVE

Documents
Cutia de Instrumente -Tulb de Ritm

Cutia de Instrumente -Tulb de Ritm

Documents
Tulb de ritm medici rezidenti - umfiasi.ro de Medicina... · Boli non-cardiace: mixedem, boala Addison, tulburări ... tradusă în plan clinic prin colaps hemodinamic şi deces în

Tulb de ritm medici rezidenti - umfiasi.ro de Medicina... · Boli non-cardiace: mixedem, boala Addison, tulburări ... tradusă în plan clinic prin colaps hemodinamic şi deces în

Documents
Psihoterapia copilului cu tulburări emoţionale şi de comportament.docx

Psihoterapia copilului cu tulburări emoţionale şi de comportament.docx

Documents
tulburari ritm de conducere

tulburari ritm de conducere

Documents
Curriculum vitae Niculescu Zizi - umfcd.ro · Incidenţa complicaţiilor hemoragice şi trom boembolice în policitemia vera 2. Tulburări de ritm ventricular în insuficienţa respiratorie

Curriculum vitae Niculescu Zizi - umfcd.ro · Incidenţa complicaţiilor hemoragice şi trom boembolice în policitemia vera 2. Tulburări de ritm ventricular în insuficienţa respiratorie

Documents
Curs 2 Tulburări de Refracție

Curs 2 Tulburări de Refracție

Documents
Tulburari de Ritm (1)

Tulburari de Ritm (1)

Documents
interpretarea ritm

interpretarea ritm

Documents
RITM Update: The Official Newsletter of RITM-DOH (1st Issue)

RITM Update: The Official Newsletter of RITM-DOH (1st Issue)

Documents
 · Web view„Pacienții cu tulburări de ritm si conducere pot beneficia de implant de cardiostimulatoare (pacemaker) în laboratorul nostru unde, doar in ultimul an au fost realizate

 · Web view„Pacienții cu tulburări de ritm si conducere pot beneficia de implant de cardiostimulatoare (pacemaker) în laboratorul nostru unde, doar in ultimul an au fost realizate

Documents
02 Tulburari de Ritm I

02 Tulburari de Ritm I

Documents
CURS PERFECTIONARE-tulburari de ritm cardiac.ppt

CURS PERFECTIONARE-tulburari de ritm cardiac.ppt

Documents