TUGAS TERJEMAHAN

BAB 11. DADA NORMAL: METODE PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSIS BANDING

(CHAPTER 11. THE NORMAL CHEST: METHODS OF INVESTIGATION AND

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

Dalam: David Sutton, Texbook of Radiology and Medical Imaging, vol.1, 5th ed, Churchill

Livingstone. 1993

Oleh :

Ica Justitia

(H1A 007 027)

Pembimbing:

dr. Dewi Anjarwati, M.Kes., Sp Rad.

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN / SMF RADIOLOGI

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2012

Bab 11

Dada Normal: Metode Pemeriksaan dan Diagnosis Banding

Janet Murfitt

DADA NORMAL: METODE DIAGNOSIS

1. Foto polos:

PA, lateral, AP, dekubitus, supinasi, oblik; inspirasi-ekspirasi; lordotik, apikal,

penetrasi, magnifikasi

2. Tomografi

3. CT-scanning

4. Radionuklida

5. Biopsi jarum

6. Ultrasonografi

7. Fluroskopi

8. Bronkografi

9. Angiografi pulmoner

10. Arteriografi bronkial

11. MRI

12. Radiografi digital

13. Limfangiografi

Foto polos dada merupakan pemeriksaan radiologi yang paling sering dilakukan.

Penampakan lapangan paru sangat baik karena sifat kontras alami jaringan-jaringan toraks.

Pemeriksaan rutin harus menyertakan foto PA dan lateral. Membandingkan foto baru dengan

foto lama bermanfaat dan harus selalu dilakukan jika foto lama tersedia. Pemeriksaan foto

baru harus dilakukan sebelum pemeriksaan yang lebih kompleks.

Pemeriksaan tomografi sederhana masih berguna untuk memastikan keabnormalan

yang dicurigai pada foto polos dan memastikan letaknya intrapulmoner, walaupun foto kVp

tinggi menurunkan penggunaan tomografi pada keadaan ini. Pada beberapa pusat kesehatan

pemeriksaan ini tetap digunakan untuk menilai massa perifer paru dan hilus yang abnormal.

Akan tetapi, CT-scan konvensional dan CT-scan resolusi tinggi, jika tersedia, jauh

lebih baik untuk pemeriksaan lesi dinding dada, massa paru, hilus dan mediastinum, dan

untuk menemukan metastasis ke paru dan penderajatan keganasan. Pemindaian resolusi

2

tinggi telah terbukti baik untuk mendiagnosis penyakit paru difus, khususnya pada stadium

awal ketika radiografi dada masih normal, dan untuk pemeriksaan selanjutnya. Di beberapa

tempat pemindaian resolusi tinggi digunakan untuk mengetahui bronkiektasis dan operasi

dilakukan tanpa bronkografi preoperatif.

Pemindaian radionuklida merupakan pemeriksaan lini pertama pada kebanyakan

kasus tersangka emboli paru. Hasil normal menyingkirkan adanya embolus. Defek perfusi

luas yang disertai abnormalitas radiografi yang lebih kecil atau defek ventilasi yang lebih

kecil kemungkinan besar mengindikasikan emboli paru.

Namun, baku emas diagnosis emboli paru tetaplah angiografi pulmoner. Pemeriksaan

ini biasanya dilakukan pada pasien emboli masif saat embolektomi atau trombolisis

dipertimbangkan.

Ultrasonografi berguna untuk pemeriksaan dinding dada dan lesi pleura dan

menentukan lokasi cairan pleura sebelum drainase. Ketidaksesuaian akustik antara dinding

dada dan paru yang mengandung udara menghasilkan refleksi sinar ultrasonografi pada

permukaan pleura sisi paru, sehingga paru tidak tampak.

Biopsi lesi paru menggunakan jarum halus untuk aspirasi memiliki nilai diagnosis

yang tinggi untuk keganasan, mengeksklusi limfoma, dengan insiden komplikasi rendah.

Biopsi jarum pemotong berkaitan dengan insiden komplikasi lebih tinggi tetapi lebih baik

untuk mendiagnosis limfoma dan kelainan paru jinak.

Kegunaan MRI dalam diagnosis penyakit paru yaitu dalam penentuan stadium. MRI

juga membantu diagnosis massa hilum dan limfadenopati. Potensi lengkap radiografi digital

belum ditentukan hingga saat ini.

Pneumotoraks diagnostik adalah prosedur kuno yang pernah digunakan untuk

membedakan lesi pleura dengan lesi paru. Barium swallow telah digantikan oleh CT untuk

pemeriksaan massa mediastinal nonesofageal, tetapi mungkin diindikasikan untuk

pemeriksaan kondisi-kondisi yang berkaitan dengan perubahan paru seperti skleroderma,

hiatus hernia, dan akalasia.

Refluks kilus disertai pembentukan kilotoraks dapat ditunjukkan dengan

limfangiografi konvensional.

FOTO POLOS

Gambaran PA. Dari definisi, pasien menghadap film, dagu terangkat, dengan bahu

terotasi ke depan untuk memindahkan skapula dari lapangan paru. Paparan dilakukan saat

3

inspirasi penuh guna visualisasi optimum basis paru, terpusat di T5. Payudara harus ditekan

terhadap film agar tidak menggelapkan basis paru.

Tidak ada konsensus umum terkait penggunaan kilovoltase untuk radiografi toraks

walaupun tekhnik kVp tinggi digunakan secara luas. Tekhnik kVp tinggi, kVp rendah, atau

kVp menengah digunakan dengan sejumlah variasi kombinasi film, tekhnik kisi-kisi atau

celah udara.

Menggunakan kVp rendah (60-80 kV) menghasilkan film kontras tinggi (gambar

11.1). Pada sejumlah pasien kisi-kisi dapat menurunkan penghamburan. Jarak fokus film

(FFD) 1.85 m (6 inchi) mengurangi pembesaran dan menghasilkan gambar yang lebih tajam.

Dengan kVp tinggi (120-150 kVp) kontras film menurun (gambar 11.2), peningkatan

penampakan area tersembunyi paru karena penetrasi yang lebih baik. Tulang dan kalsifikasi

paru penampakannya kurang baik, walaupun tampakan penanda paru lebih jelas. Kisi atau

celah udara dibutuhkan untuk mengurangi penghamburan dan meningkatkan kontras. Celah

udara sebesar 15-25 cm antara pasien dan film mengharuskan penambahan FFD 2.44 m untuk

menurunkan pembesaran.

Gambaran lateral. Tekhnik kVp tinggi atau normal digunakan dengan atau tanpa

kisi. Untuk mempertajam, sisi yang ingin diperiksa diletakkan paling dekat dengan film.

Bahu paralel terhadap film, lengan diangkat, atau diletakkan di belakang jika ingin periksa

mediastinum anterior.

Lesi yang tampak gelap pada foto PA seringkali tampak jelas pada foto lateral.

Contohnya massa mediastinum anterior, cairan pleura berkapsul (gambar 11.4) dan

konsolidasi basal posterior. Sebaliknya, gambaran lesi yang jelas pada foto PA mungkin sulit

diidentifikasi pada foto lateral, kedua lapang paru saling berhimpit (gambar 11.3). Hal ini

khususnya pada efusi pleura yang besar.

Gambaran lainnya. Tambahan pemeriksaan foto polos lainnya mungkin dapat

membantu diagnosis tertentu. Area tersembunyi pada foto PA, destruksi kosta, kavitasi,

kalsifikasi, air bronchogram, dan jalan napas besar, akan tampak lebih jelas pada foto

penetrasi. Foto oblik menunjukkan area retrokardia, sudut kostofrenikus posterior dan

dinding dada. Pada posisi AP kosta diproyeksikan pada area paru yang berbeda dengan posisi

PA, dan dada belakang tampak jelas. Visualisasi apeks yang baik membutuhkan

pengangkatan klavikula, pada gambaran apikal dengan sudut ke atas 50-600 atau mengarah

ke bawah dengan posisi lordosis PA, gambaran lordosis. Pada gambaran ini, kolaps lobus

media tampak jelas sebagai bayangan segitiga tegas.

4

Efusi subpulmoner seringkali sulit dibedakan dengan diafragma yang terangkat atau

konsolidasi. Pada posisi supinasi dan dekubitus (gambar 11.5), cairan bebas dapat berpindah.

Pada proyeksi supinasi hemitoraksi kelainan ini menjadi opak dan gambaran diafragma

hilang, apeks tertutup, sudut kostofrenikus tumpul dan penurunan penampakan penanda paru.

Pada gambaran PA, posisi apeks dari efusi lebih lateral dibandingkan diafragma normal.

Foto dekubitus menunjukkan batas cairan dengan baik. Sejumlah kecil cairan pleura

dapat ditunjukkan di lokasi yang sakit.

Sepasang foto inspirasi dan ekspirasi menunjukkan air trapping dan pergerakan

diafragma. Pneumothoraks minimal dan bayangan intertisial tampak lebih jelas pada foto

ekspirasi.

GAMBARAN FOTO PA

Penting untuk mengetahui tampakan normal radiografi dada. Beberapa radiologis

memilih untuk melihat foto tanpa mempelajari informasi klinis sebelumnya. Pola yang

disarankan yaitu berikut ini.

1. Lembar permintaan nama, usia, tanggal, jenis kelamin, informasi klinis

2. Tekhnik memusat, posisi pasien, penanda

3. Trakea posisi, bentuk

4. Jantung dan ukuran, bentuk, perubahan posisi

mediastinum

5. Diafragma garis luar, bentuk, posisi relatif

6. Pleura posisi fisura horizontal, sudut kostofrenikus dan kardiofrenikus

7. Paru abnormalitas lokal, generalisata

Perbandingan translusensi dan penanda vaskular paru

8. Area tersembunyi apeks, sulkus posterior, mediastinum, hilus, tulang

9. Hilum densitas, posisi, bentuk

10. Subdiafragma bayangan udara, kalsifikasi

11. Jaringan lunak mastektomi, udara, densitas, dan sebagainya

12. Tulang lesi destruktif, dan sebagainya

Teknik

Memusat. Jika film terletak tepat di tengah ujung medial kedua klavikula ekuivalen

dari prosesus spinosus vertebrae setinggi T4-5. Rotasi sedikit saja akan mengubah batas

5

mediastinum, dan paru yang paling dekat film akan kurang translusen. Deformitas vertebrae

torakal, khususnya skoliosis, menghilangkan nilai pemusatan konvensional. Orientasi arkus

aorta, gelembung lambung, dan jantung terlebih dahulu ditentukan untuk mengkonfirmasi

letak normal dan lokasi penanda yang benar.

Daya tembus. Korpus vertebrae dan ruang diskus harus tampak melalui bayangan

jantung. Daya tembus yang kurang akan meningkatkan kemungkinan tidak terdeteksinya

kelainan yang tumpang tindih dengan struktur lain. Daya tembus yang berlebihan

menyebabkan tidak terlihatnya lesi berdensitas rendah seperti bayangan tuberkulosis baru,

walaupun cahaya terang dapat menunjukkan keabnormalan.

Derajat inspirasi. Pada inspirasi penuh ujung anterior kosta enam atau ujung posterior

kosta sepuluh terletak di atas diafragma, derajat insipirasi yang dapat dicapai bervariasi pada

setiap pasien. Penyakit paru misalnya SLE dan alveolitis fibrotik berkaitan dengan penurunan

daya kembang paru, yang selanjutnya menyebabkan penurunan inflasi dengan peninggian

diafragma. Saat ekspirasi bayangan jantung lebih besar dan terdapat bayangan basal

disebabkan oleh kerumunan normal vaskuler.

Trakea

Pemeriksaan trakea meliputi penyempitan, perubahan posisi, dan lesi intralumen. Trakea

terletak di garis tengah pada bagian superior, lalu sedikit berdeviasi ke kanan di sekitar aorta.

Saat ekspirasi, deviasi ke kanan ini akan tampak lebih jelas.

Diameter harus sama dan translusensi rongga trakea menurun ke arah kaudal. Tepi

kanan trakea dapat dilacak ke bawah hingga ke cabang utama kanan bronkus. Tepi ini adalah

garis pratrakeal kanan dan terlihat pada 60% pasien, nilai normalnya kurang dari 5 mm.

Pelebaran garis ini terjadi pada keganasan trakea, tumor-tumor mediastinal, mediastinitis dan

efusi pleura. Garis paratrakeal kiri jarang terlihat.

Vena azigos berada di sudut antara bronkus utama kanan dan trakea. Pembesaran

dijumpai pada posisi supinasi, hipertensi portal, obstruksi IVC dan SVC, gagal jantung kanan

dan perikarditis konstriktif. Pada foto erek diameternya harus kurang dari 10 mm. Ukurannya

berkurang dengan manuver valsava dan saat inspirasi.

Pelebaran karina terjadi saat inspirasi. Sudut normalnya adalah 60-75o. Pelebaran

patologis disebabkan oleh pembesaran atrium kiri (gambar 11.6) dan pembesaran limfonodi

karina.

6

Mediastinum dan jantung

Bayangan tebal di tengah yang terlihat pada foto PA terdiri dari mediastinum, jantung, tulang

belakang, dan sternum. Dengan pemusatan yang baik dua pertiga bayangan jantung terletak

di kiri garis tengah dan sepertiga di kanan, terdapat variasi pada pasien normal. Diameter

transversal jantung dan ratio kardiotoraks juga dinilai. Peningkatan kelebihan diameter

transversal jantung sebesar 1,5 cm pada foto serial memiliki arti penting. Perlu diingat

bayangan jantung membesar dengan FFD pendek saat ekspirasi, pada proyeksi supinasi dan

AP, dan ketika diafragma terangkat.

Semua batas jantung dan mediastinum dapat dijabarkan dengan jelas kecuali sisi

jantung yang duduk di hemidiafragma kiri. Bayangan mediastinum superior kanan dibentuk

oleh SVC dan pembuluh-pembuluh darah kecil; aorta yang berdilatasi mungkin juga menjadi

bagian tepi ini. Sisi kiri mediastinum superior kurang tajam. Sisi ini dibentuk oleh arteri

subklavia di atas buku aorta.

Bermacam bentuk persimpangan mungkin terlihat. Garis persimpangan anterior yaitu

ketika paru anterior bertemu aorta asenden. Tebalnya hanya 1 mm. Garis persimpangan

posterior yaitu ketika paru-paru bertemu bagian belakang esofagus di posterior dan tampak

lurus atau berlekuk konveks ke kiri, lebarnya 2 mm dan meluas dari apeks paru ke buku aorta

atau dibawanya.

Pada wanita muda trunkus pulmo seringkali sangat menonjol.

Pada bayi dan anak-anak yang lebih kecil timus normal berbentuk segitiga dengan

batas tegas terproyeksi dari satu atau kedua sisi mediastinum (gambar 11.7). Kedua tepi

mungkin tampak bergelombang (tanda gelombang Mulvey), akibat lekukan dari kartilago

kosta. Tepi kanan lebih lurus dibandingkan tepi kiri yang lebih bulat. Ukuran timus

berkurang saat inspirasi dan saat berespon terhadap stres dan sakit. Tidak terdapat timus pada

sindrom George. Pembesaran mungkin terjadi setelah penyembuhan dari sakit. Timus yang

besar lebih sering didapatkan pada anak laki-laki.

Berdekatan dengan korpus vertebra terdapat garis paraspinal yang lebarnya 1 atau 2

mm. Pembesaran terjadi karena osteofit, aorta yang berlekuk, obesitas, massa vertebra dan

jaringan lunak sekitarnya, dan dilatasi vena azigos.

Pencarian harus ditujukan kepada densitas abnormal, batas cairan, emfisema

mediastinum, dan kalsifikasi. Abnormalitas tulang belakang mungkin disertai massa

mediastinum; contohnya hemivertebrae yang berkaitan dengan kista neuroenterik.

7

Diafragma

Pada sebagian besar pasien hemidiafragma kanan lebih tinggi daripada sebelah kiri. Hal ini

disebabkan oleh jantung yang menekan sisi kiri dan bukan karena hati mendorong ke atas

hemidiafragma kanan; pada kasus dekstrokardia dengan letak organ abdomen normal,

hemidiafragma kanan terletak lebih rendah. Hemidiafragma dapat terletak sama tinggi dan

pada sejumlah kecil pasien sisi kiri terletak lebih tinggi; hal ini terjadi terutama jika lambung

atau fleksura splenik mengembung oleh gas. Perbedaan tinggi lebih dari 3 cm

dipertimbangkan bermakna.

Saat inspirasi kubah diafragma setinggi kosta enam di anterior dan setinggi atau di

bawah kosta sepuluh di posterior. Pada posisi supinasi letak diafragma lebih tinggi.

Kedua kubah memiliki lekukan halus yang mengarah ke sudut posterior. Tepi atas

dapat terlihat jelas kecuali di sisi kiri, dimana jantung bersentuhan dengan diafragma, dan di

sudut kardiofrenikus ketika terdapat bantalan lemak yang menonjol. Sebaliknya kehilangan

skema mengindikasikan paru yang berdekatan tidak mengandung udara – contohnya karena

konsolidasi atau penyakit pleura.

Udara bebas intraperitoneum tampak di bawah permukaan diafragma dan ketebalan

normalnya 2-3 mm (gambar 11.8).

Fisura

Fisura utama. Fisura tampak ketika arah sinar-X tangensial. Pada foto PA, fisura

horizontal terlihat barjalan dari hilum ke regio kosta enam di garis axila, dapat lurus atau

sedikit bengkok ke bawah. Kadangkala garis ini tampak dobel.

Semua fisura tampak jelas pada foto lateral. Fisura horizontal berjalan anterior dan sering

mengarah ke bawah. Kedua fisura oblik dimulai di posterior setinggi T4 atau T5, melewati

hilum. Sebelah kiri lebih curam dan berakhir 5 cm di belakang sudut kostofrenikus anterior,

sedangkan sisi kanan berakhir tepat sebelum sudut.

Fisura asesorius. Fisura azigos berbentuk seperti koma, dengan dasar segitiga di

perifer, dan hampir selalu bersisi kanan (gambar 11.9). Fisura ini terbentuk di apeks paru dan

terdiri dari sepasang lipatan pleura parietal dan viseral ditambah vena azigos yang gagal

migrasi secara normal. Pembesaran tampak pada posisi supinasi. Dari pemeriksaan post

mortem insidensi fisura ini 1%, tetapi secara radiologis sebesar 0,4%. Jika left-sided fisura

mengandung vena hemiazigos.

8

Fisura asesorius superior memisahkan segmen apeks dan basal lobus inferior. Fisura

ini umumnya terdapat di kanan dan insidensinya 5%. Pada foto PA tampak mirip fisura

horizontal. Foto lateral menampakkan fisura ini berjalan posterior dari hilum.

Fisura asesorius inferior tampak sebagai garis oblik yang berjalan di kranial dari sudut

kostofrenikus dan memisahkan segmen basal medial dari segmen basal lainnya. Umumnya di

sisi kanan dan insidensinya 5%.

Fisura horizontal sisi kiri memisahkan segmen lingua dari segmen lobus superior

lainnya (gambar 11.10).

Sudut

Sudut kostofrenikus normal tajam dan jelas, tetapi menghilang jika diafragma datar.

Sudut kardiofrenikus mengandung bayangan densitas rendah dan tidak tegas yang disebabkan

oleh bantalan lemak.

Lapang paru

Dengan membandingkan lapang paru, area translusensi abnormal atau distribusi penanda

paru yang tidak sama lebih mudah diketahui. Ukuran daerah pembuluh darah superior dan

inferior juga dinilai.

Bayangan abnormal harus dipelajari secara seksama untuk memastikan itu bukanlah

kombinasi bayangan yang dibentuk oleh struktur normal yang tumpang tindih seperti

pembuluh-pembuluh darah dan kartilago-kartilago. Luas dan lokasi bayangan ditentukan dan

gambaran khusus seperti kalsifikasi atau kavitasi ditandai. Peninjauan general dilakukan

untuk mencari lesi lebih lanjut dan perubahan posisi struktur-struktur khas.

Area tersembunyi

Apeks. Pada foto PA sebagian apeks ditutupi oleh kosta, kartilago kosta, klavikula,

dan jaringan lunak. Penampakannya sangat terbatas pada foto lateral.

Mediastinum dan hilum. Lesi sentral dapat menutupi struktur ini atau tampak sebagai

densitas yang tumpang tindih. Abnormalitas biasanya dapat diketahui pada foto lateral.

Diafragma. Segmen basal posterior dan lateral lobus inferior dan sulkus posterior sebagian

ditutupi oleh lekukan ke bawah diafragma posterior. Penampakannya akan lebih tertutupi jika

foto di ambil pada saat inspirasi tidak maksimal.

9

Tulang. Kartilago kosta atau tulang dapat tertutupi oleh lesi paru. Untuk menentukan

sebuah densitas sebagai paru atau tulang mungkin sulit; foto AP, ekpirasi, dan oblik dapat

membantu sebelum melanjutkan ke tomografi atau CT.

Hilum

Hilum kiri normal 2,5 cm lebih tinggi dibandingkan hilum kanan. Hila seharusnya

berdensitas sama dan berukuran sama, dengan tepi lateral konkaf dimana pembuluh-

pembuluh darah lobus superior bertemu arteri pulmoner. Akan tetapi gambaran normalnya

sangat bervariasi. Beberapa bayangan yang tidak jelas sebagai pembuluh darah harus

dicurigai dan dievaluasi lebih lanjut. Membandingkan dengan foto lama akan membantu pada

situasi ini.

Dari semua struktur hilum, hanya arteri pulmonar dan vena lobus superior yang

berperan penting pada bayangan hilum pada radiograf polos. Limfonodi normal tidak terlihat.

Udara dapat diidentifikasi di dalam bronkus proksimal tetapi dinding bronkus normal hanya

terlihat pada bagian akhir. Cabang bronkus lobus superior mungkin tampak sebagai bayangan

cincin disekitar hilum lateral superior (gambar 11.11) dan yang tampak pada sisi kanan

sebesar 45% kasus dan pada sisi kiri 50% kasus. Normalnya terdapat kurang dari 5 mm

jaringan lunak di sebelah lateral cabang bronkus ini. Penebalan jaringan lunak

mengindikasikan adanya patologi seperti keganasan.

Ligamen pulmoner inferior adalah pleura berlapis dobel yang meluas ke bawah dari

tepi bawah vena pulmoner inferior di hilum yang mungkin atau mungkin tidak menempel

dengan diafragma dan tersambung pada lobus inferior ke mediastinum. Gambaran ini jarang

terlihat pada radiograf sederhana tetapi sering terlihat di CT.

Pembuluh-pembuluh darah pulmo. Arteri pulmonari kiri berjalan di atas cabang

utama bronkus sebelah kiri sebelum ke posterior, dimana di sisi kanan arteri berada di

anterior bronkus sehingga hilum kanan menjadi lebih rendah. Ukuran hilum sangat

bervariasi. Diameter maksimum cabang desenden arteri pulmonari kanan normalnya sebesar

10-16 mm untuk laki-laki (9-15 mm untuk perempuan).

Vena-vena lobus superior terlatak di sebelah lateral arteri-arteri, yang dipisahkan dari

mediastinum oleh jaringan paru. Di ruang interkosta pertama, diameter pembuluh-pembuluh

darah seharusnya tidak lebih dari 3 mm. Pembuluh-pembuluh darah lobus inferior lebih besar

dibandingkan pembuluh-pembuluh darah lobus inferior pada posisi erek, perfusi dan aerasi

zona superior menjadi berkurang. Pada posisi supinasi ukuran pembuluh-pembuluh darah

sama. Di regio parakardiak kanan pembuluh-pmbuluh darah menonjol tanpa kecuali.

10

Penanda paru perifer yaitu pembuluh darah utama, vena dan arteri tidak dapat

dibedakan. Distribusinya seharusnya merata di seluruh lapang paru.

Di bagian tengah arteri dan vena memiliki gambaran yang berbeda. Arteri yang

mengiringi cabang bronkus, terletak posterosuperior, sedangkan vena tidak mengikuti cabang

bronkus tetapi berjalan melalui septum interlobular, membentuk vena-vena basal dan superior

yang bertemu di atrium kiri. Pertemuan vena ini mungkin terlihat sebagai struktur yang bulat

melapisi jantung, kadang-kadang mirip dengan pembesaran atrium kiri. Pembuluh-pembuluh

vena pulmo memiliki cabang lebih sedikit dan lebih lurus dibandingkan arteri, lebih besar dan

lebih jelas.

Pembuluh-pembuluh darah bronkial normalnya tidak tampak. Mereka muncul dari

permukaan ventral aorta desenden setinggi T5-6. Anatominya bervariasi. Biasanya terdapat

dua cabang yaitu kiri dan kanan, yang seringkali membagi asal yang sama dengan arteri

interkostal. Saat memasuki hila arteri-arteri bronkial menyertai bronkial. Vena mengalir ke

vena pulmo dan ke vena yang lebih kecil yaitu sistem vena azigos. Pembesaran arteri

bronkial tampak sebagai nodul kecil multipel di sekitar hilum dan sebagai garis pendek di

lapang paru proksimal dan tampak pada penyakit jantung sianosis. Pembesaran fokal

mungkin terjadi karena lesi pulmo lokal. Kadang-kadang, pembesaran arteri mengindentasi

esofagus.

Penyebab pembesaran arteri bronkial:

1. General: penyakit jantung kongenital sianotik, misalnya atresia pulmo, tetralogi Fallot

berat

2. Lokal: bronkiektasis, karsinoma bronkial

Bronkus dan segmen paru. Segmen-segmen paru (gambar 11.12, 11.13) dilayani

oleh cabang bronkus dan arteri-arteri segmental, tetapi tidak dipisahkan oleh pleura seperti

lobus. Bronkiolus normal tidak tampak pada lapang paru perifer.

Cabang utama bronkus sebelah kanan lebih pendek, lebih curam, dan lebih lebar

dibandingkan sebelah kiri, terbagi dua lebih awal. Bronkus lobus superior muncul setelah 2,5

cm dan lebih tinggi dibandingkan sisi kiri, yang muncul setelah 5 cm. Bronkus bercabang 6-

20 kali sebelum menjadi bronkiolus. Bronkiolus terminal berdiameter 0,2 mm. Setiap

bronkiolus terminal menerima 2 atau 3 bronkiolus respiratorius yang terhubung dengan 2

hinggi 11 duktus alveolaris. Setiap duktus alveolaris terdiri dari 2 hingga 6 sakus alveolaris

yang terhubung ke alveoli. Asinus, suatu unit fungsional paru, adalah bagian dari paru yang

11

berasal dari bronkiolus terminalis (gambar 11.14). Ketika terisi oleh cairan gambaran

radiloginya tampak sebagai bayangan selebar 5-6 mm.

Lobus primer berasal dari bronkiolus respiratorius terakhir. Lobus sekunder

ukurannya antara 1-2,5 cm dan merupakan unit terpisah dan terkecil jaringan paru dikeliling

oleh septa jaringan ikat. Jika menebal, septa ini menjadi garis Kerley B (gambar 11.15).

Terdapat koneksi lainnya antara rongga-rongga udara, yang memungkinkan aliran

kolateral udara. Pori Kohn, berukuran 3-13 μm, menghubungkan alveoli. Kanal Lambert (30

μm) berjalan diantara bronkiolus dan alveolus.

Sistem limfatik. Sistem limfatik membuang cairan dan partikel-partikel asing dari

ruang interstisial. Sistem ini berjalan di septum interlobularis, terhubung dengan limfatik

subpleura dan mengalir melalui limfatik profunda menuju hilum. Sistem limfatik normal

tidak terlihat tetapi penebalan sistem limfatik dan jaringan ikat di sekitarnya menghasilkan

garis Kerley, yang dapat bersifat sementara atau menetap. Jaringan ikat yang menebal adalah

komponen utama pembentuk garis ini (lihat tabel 11.1 dan 11.2).

Tabel 11.1 Garis Kerley

Garis A Garis tipis tidak bercabang bermula dari hilum, panjangnya 2-6 cm. Penebalan

septum interlobular profunda

Garis B Garis tipis transversal di basis paru tegak lurus ke pleura, panjangnya 1-3 cm.

Penebalan septum interlobular.

Garis C Tampak seperti jaring laba-lana.

Tabel 11.2 Penyebab munculnya garis Kerley

Edema pulmo

Penyakit katup mitral

Pneumokoniosis

Karsinomatosa limlimfangitis

Sarkoiditis

Idiopatik (pada geriatri)

Alveolitis fibrotik

Karsinoma sel alveolar

Limfoma

Limfangiektasia

12

Obstruksi limfatik

Limfonodi. Limfatik intrapuloner mengalir langsung ke limfonodi bronkopulmoner,

dan kelompok ini adalah limfonodi pertama yang terlibat dalam penyebaran tumor dari

perifer. Kelompok-kelompok limfonodi dan alirannya telah diketahui dengan baik (gambar

11.16). Terdapat hubungan yang ekstensif antar kelompok-kelompok ini tetapi pola limfonodi

yang terlibat kadangkala mengindikasikan lokasi primer tumor. Limfonodi mediastinal

mungkin dilibatkan oleh tumor di atas dan bawah diafragma.

1. Limfonodi mediastinal anterior di regio arkus aorta alirannya dari timus dan jantung

kanan.

2. Limfonodi intrapulmoner berjalan bersama bronkus utama.

3. Limfonodi mediastinal media alirannya dari paru-paru, bronkus, jantung kiri, trakea

inferior, dan pleura viseral. Terdiri dari empat kelompok:

a. Limfonodi bronkopulmoner (hilum) yang mengalir ke kelompok (b) dan (c). Jika

membesar akan tampak sebagai massa hilar berlobus.

b. Limfonodi karinal.

c. Limfonodi trakeobronkial, yang berjalan dekat dengan vena azigos di sisi kanan

dan dekat dengan nervus laringeal rekuren di sisi kiri.

d. Limfonodi paratrakeal yang lebih banyak di sisi kanan. Terdapat aliran silang

yang signifikan dari kiri ke kanan.

4. Limfonodi mediastinal posterior alirannya dari diafragma posterior dan esofagus inferior.

Berjalan di sekitar aorta asenden inferior dan esofagus.

5. Limfonodi parietal terdiri dari kelompok-kelompok anterior dan posterior yang terletak

di belakang sternum dan regio interkostal posterior, alirannya dari jaringan lunak dan

pleura parietal.

Di bawah diafragma

Pneumoperitoneum seringkali lebih jelas dengan foto dada erek, khususnya posisi lateral,

dibandingkan dengan foto abdomen erek. Bayangan udara abnormal lainnya seperti usus

yang berdilatasi, abses-abses, dislokasi gelembung gaster, dan udara intramural harus dicari

juga, begitupula dengan lesi kalsifikasi. Penempakan kolon antara hati dan diafragma,

sindrom Chilaiditi (gambar 11.17), biasa didapatkan dan sering bersifat sementara,

khususnya pada usia tua, pola haustral yang jelas akan membedakannya dari udara bebas.

13

Lemak subdiafragma pada pasien obesitas mungkin menyerupai udara bebas pada foto

tunggal.

Jaringan lunak

Pemeriksaan menyeluruh jaringan lunak meliputi dinding dada, bahu, dan bagian bawah

leher.

Penting untuk mengkonfirmasi ada atau tidaknya bayangan payudara. Payudara dapat

mengaburkan sebagian basis paru. Bayangan puting susu posisinya bervariasi dan sering

asimetris; seringkali hanya satu bayangan yang tampak. Diperlukan ketelitian untuk

menghindari kesalahan interpretasi sebagai neoplasma atau sebaliknya. Bayangan puting susu

sering berbatas tegas di bagian lateral dan bisa memiliki halo lusen. Foto ulang dengan

menandai puting susu diperlukan jika terdapat keraguan.

Lipatan kulit sering tampak vertikal, khususnya pada orang tua dan bayi. Jika

menutupi lapang paru dapat menyerupai pneumotoraks. Tetapi, lipatan kulit biasanya meluas

hingga di luar lapang paru.

Lipatan axila anterior berupa bayangan curvilinear meluas dari axila ke lapang paru

dan sering berupa bayangan tidak tegas yang harus dibedakan dari konsolidasi.

Bayangan opak muskulus sternokleidomastoideus yang melekuk ke bawah dan sedikit

mengarah ke luar di apeks dapat menyerupai kavitas atau bula. Dasar fossa supraklavikula

sering menyerupai batas cairan. Fossa sternoklaclavicular yang dalam, umumnya terdapat di

orang tua, tampak sebagai translusensi yang tumpang tindih dengan trakea dan menyerupai

divertikulum berisi udara.

Penebalan subpleura terlihat di perifer dan sering disebabkan oleh lemak subpleura

atau otot interkostal yang menonjol, jarang dikarenakan kelainan pleura.

Tulang

Semua tulang harus diamati. Mengidentifikasi kelainan tulang dalam kaitannya dengan

patologi paru dapat membantu menyempitkan diagnosis banding. Kadang-kadang sturuktur

tulang normal tampak sebagai lesi paru dan foto lebih lanjut diperlukan antara lain dengan

foto oblik, lateral, inspirasi dan ekspirasi, atau tomografi jika diperlukan.

Sternum. Pusat osifikasi sangat bervariasi baik dari segi jumlah, bentuk, posisi,

maupun laju pertumbuhannya. Biasanya terdapat sebuah pusat di manubrium dan xifoid,

dengan tiga atau empat pusat di korpus. Osifikasi parasternal, dan pusat osifikasi pada bayi,

dapat menyerupai massa paru.

14

Klavikula. Fossa rhomboid adalah lekukan ireguler di tempat perlekatan ligamen

kostoklavikula, dengan batas tegas terletak 3 cm di atas ujung medial klavikula bagian

inferior, dan struktur ini jangan disalahartikan sebagai lesi destruktif. Bayangan penyerta di

superior umum didapatkan. Penyatuan epifisis medial lambat dan mungkin menyerupai nodus

paru.

Skapula. Pada foto lateral sudut inferior menyerupai massa paru. Spina skalupae pada

foto PA tampak linear yang pada pandangan pertama mirip pleura.

Kosta. Bayangan tambahan umumnya didapatkan di kosta superior. Lekukan kosta

yang patologis, seperti yang terlihat bersamaan dengan koarktasio aorta, harus dibedakan dari

lekukan normal di permukaan inferior tepat di sebelah lateral tuberkel. Evaluasi kontur kosta

untuk mencari tanda destruksi. Tetapi tepi inferior kosta-kosta media dan inferior biasanya

kurang jelas.

Kartilago kosta pertama lebih dulu mengalami kalsifikasi dan sering sangat padat,

menutupi sebagian zona superior. Kalsifikasi kartilago kosta jarang sebelum usia 20 tahun.

Pada foto lateral ujung anterior kosta dan kartilagonya terletak di belakang sternum dan

jangan dibingungkan sebagai massa.

Tulang belakang. Evaluasi rutin dilakukan terhadap tulang, destruksi diskus, dan

deformitas spina. Akibat perluasan mediastinal sering timbul skoliosis, dan mungkin

diperlukan foto oblik untuk menampakkan kedua lapang paru sepenuhnya. Ujung prosesus

transversus pada foto PA mungkin terlihat sebagai nodul paru.

Pada neonatus corpus vertebrae tampak seperti roti lapis/sandwich disebabkan oleh

sinus venosus yang besar.

GAMBARAN FOTO LATERAL

Secara rutin sisi kiri lebih dekat ke film untuk mengurangi magnifikasi jantung, tetapi jika

ada lesi spesifik sisi tersebut diletakkan lebih dekat ke film. Peninjauan seperti yang

dilakukan pada foto PA juga dilakukan. Observasi penting yang dilakukan yaitu (gambar

11.18):

1. Ruang bebas. Terdapat dua ruang bebas dan ini sama dengan lokasi dimana paru

bertemu bagian belakang sternum dan jantung. Hilangnya translusensi area ini

mengindikasikan patologi lokal. Ruang retrosternal hilang jika ada massa mediastinal anterior

seperti timoma (gambar 11.19). Kedalaman maksimal normal ruang ini kurang dari 3 mm;

melebar dengan emfisema.

15

2. Translusensi vertebral. Korpus vertebral secara progresif menjadi lebih translusen ke

arah kaudal. Hilangnya translusensi ini mungkin satu-satunya tanda konsolidasi basal

posterior.

3. Gambaran diafragma. Kedua diafragma tampak seluruhnya pada panjangnya kecuali

bagian anterior kiri karena bersatu dengan jantung. Segmen kecil pada hemidiafragma kanan

tertutupi oleh IVC. Sudut kostofrenikus posterior lancip dan sejumlah kecil cairan pleura

mungkin terdeteksi oleh tumpulnya sudut ini (gambar 11.20).

Fisura. Fisura mayor kiri lebih curam dibandingkan yang kiri dan berakhir 5 cm di

belakang sudut kardiofrenikus anterior.

Trakea. Trakea berjalan ke bawah dan sedikit mengarah ke posterior hingga setinggi

D6-D7. Sebagian tumpang tindih dengan skapula dan lipatan aksila. Di depan karina terdapat

arteri pulmoner dekstra. Arteri pulmoner sinistra terletak di posterior dan superior dan vena di

inferior. Pertemuan vena-vena membentuk sebuah tonjolan di tepi jantung posterior.

Dinding trakea posterior normalnya kurang dari 5 mm. pengukuran ini meliputi trakea

dan dinding esofagus serta pleura. Pelebaran terjadi jika terdapat kelainan pada semua

struktur tersebut. Cabang aorta dapat terlihat sebagai nodul di trakea.

Bayangan yang terlihat di regio sudut kardiofrenikus anterior kemungkinan adalah

lemak mediastinal.

INTERPRETASI FOTO ABNORMAL

‒ TANDA RADIOLOGIS YANG MEMBANTU ‒

DIAGNOSIS BANDING

BAYANGAN HITAM (SILHOUETTE)

Dideskripsikan oleh Felson, tanda bayangan hitam membantu lokalisasi lesi pada

sebuah foto dengan mempelajari garis diafragma dan mediastinum. Batas ini terlihat karena

alveoli di sekitarnya yang berisi udara. Jika udara ini berpindah, batas ini menghilang dan lesi

dapat dilokalisasi. Sebaliknya, jika batas ini menetap dan lesi paru akan tumpang tindih,

dapat terletak anterior atau posterior. Pada 8-10% pasien sebuah segmen pendek batas

jantung kanan tertutupi oleh bantalan lemak atau pembuluh darah paru.

Hilangnya batas ini mungkin terjadi karena efusi pleura atau lesi mediastinal serta

patologi paru. Lobus media kanan dan lingua terletak dekat dengan batas jantung kanan dan

kiri; segmen apikoposterior lobus superior sinistra dekat dengan buku aorta; segmen anterior

lobus superior dekstra dan lobus media terletak berlawanan dengan batas aorta kanan.

16

Penyakit paru yang menyerang lobus ini dapat menghilangkan batas-batas tersebut (gambar

11.21, 11.22, 11.23).

Menggunakan prinsip yang sama, massa berbatas tegas yang terlihat di atas klavikula

selalu posterior mengingat massa anterior berbatas tidak tegas karena lebih berkontak dengan

jaringan lunak daripada dengan paru. Ini disebut seagai tanda servikotoraks.

Hilum overly sign membantu membedakan jangtung yang membesar dengan massa

mediastinum. Pada massa mediastinum hilum tampak melalui massa, sedangkan pada

kardiomegali hilum berpidah tempat sehingga batas lateralnya dapat terlihat.

TANDA AIRBRONCHOGRAM

Awalnya dijabarkan oleh Fleischner dan dinamai oleh Felson, airbronchogram merupakan

tanda penting, menunjukkan bayangan tersebut intrapulmo. Bronkus, jika berisi udara bukan

air, akan tampak ketika udara berpindah dari parenkim sekitarnya. Airbronchogram tidak

tampak di dalam cairan pleura dan jarang di tumor, kecuali karsinoma sel alveolar dan

limfoma. Airbronchogram mungkin terlihat pada konsolidasi distal dan kegananasan jika

bronkus tetap paten (gambar 11.24). Airbronchogram biasanya akibat penggelapan alveoli

tetapi bisa juga karena penyakit interstisial seperti sarkoidosis (lihat tabel 11.3).

Tabel 11.3 Penyebab air bronchogram

Lazim Jarang

Konsolidasi pneumonik

Edema pulmo

Penyakit membran hialin (gambar 11.25

Limfoma

Sarkoidosis

Proteinosis alveolar

Karsinoma sel alveolar

Sindrom distres pernapasan dewasa

BAYANGAN ALVEOLAR (ACINAR)

Pembagian bayangan paru menjadi alveolar dan interstisial baik tetapi tidak benar;

kebanyakan proses penyakit tampak pada pemeriksaan histologis yang melibatkan

interstisium dan asinus sekaligus. Asinus berisi cairan membentuk bayangan berukuran 4-8

mm. Bayangan ini bersatu dengan cepat membentuk serabut halus bulat batas tidak tegas atau

bayangan cotton-wol yang ireguler, homogen atau campuran, tetapi batas jelas dengan fisura

(gambar 11.26). Bayangan pembuluh darah biasanya menghilang di daerah tersebut.

17

Gambaran khasnya yaitu airbronchogram dan silhouette. Gambaran yang homogen

generalisata kabur mungkin terlihat pada sayap kelelawar atau kupu-kupu perihilar (gambar

11.27), dengan bagian perifer paru tetap translusen. Pola ini biasanya disebabkan oleh gagal

jantung dan menghilang setelah terapi. Penyebab lainnya yaitu infeksi pneumokistik,

proteinosis alveolar, dan edema pulmo non-kardiak. Adakalanya edema pulmo unilateral atau

periferal.

Proses infeksi biasanya terlokalisasi, dan jika generalisata mungkin disebabkan oleh

infeksi oportunistik. Selama masa penyembuhan dapat terlihat bercak-bercak dan ini

memberi kesan telah terjadi kavitasi.

Tabel 11.4 Penyebab bayangan alveolar

1. Edema pulmo

a. Kardiak

b. Non-kardiak

2. Infeksi

3. Neonatal

4. Perdarahan alveolar

5. Tumor

6. Lain-lain

Kelebihan beban cairan, Hipoalbuminemia, Uremia

Shock lung

Embolus lemak, Embolus cairan amnion

Tenggelam, Tergantung

High altitude, Trauma tumpul

Keracunan oksigen, Aspirasi (sindrom Mendelsohn)

Malaria

Inhalasi gas berbahaya

Heroin overdose, Obat-obatan seperti nitrofurantoin

Peningkatan tekanan intrakranial

Lokalisata

Generalisata misalnya pneumokistik, parasites, jamur

Penyakit membran hialin

Aspirasi

Perdarah pulmoner, hematoma

Sindrom Goodpasture

Infark pulmoner

Karsinoma sel alveolar

Limfoma

Leukimia, Proteinosis alveolar

Mikrolitiasis alveolar

Pneumonitis radiasi

Sarkoiditis

Eusinofilik paru

Poliarteritis nodosa

18

Aspirasi minyak mineral

Obat-obatan

POLA INTERSTISIAL DIFUS

‘Diffuse interstitial pattern’ merupakan istilah radiologi dan tidak merujuk proses suatu

penyakit berkaitan dengan interstisium. Pada beberapa kasus kavitas alveolar dan jaringan

interstisial keduanya abnormal.

Hubungan antara perubahan radiofrafik foto polos dan keparahan gejala klinis

respirasi sering buruk, foto polos kadang-kadang tampak normal pada penyakit interstisial

yang luas. Perubahan tahap awal bisa dideteksi dengan CT. Penggalian riwayat paparan debu

industri, atau penyakit lain seperti artritis reumatoid dapat membantu.

Pola interstisial difus (gambar 11.28) tidak homogen dan terdiri dari berbagai pola

antara lain garis septum, bayangan miliar, bayangan sarang lebah, dan pola ground-glass.

Ketelitian diperlukan untuk menghindari kesalahpahaman gambaran pembuluh darah normal

sebagai penyakit interstisial awal. Pembuluh darah normal tidak tampak di lapang paru

perifer, dan, tidak seperti bayangan interstisial, pembuluh darah lebih runcing dan bercabang.

Pola miliar penyebarannya luas, opasitas kecil-kecil menyebar dengan diameter sama

maksimal sekitar 3 mm. Pola ini sering paling sering didapatkan pada tuberkulosis (gambar

11.29). Opasitas pada terjadi pada kalsifikasi dan penyakit debu metalik (gambar 11.30).

Bayangan ground glass merupakan pola granular halus yang menutupi gambaran anatomi

dan mungkin dapat terlihat bersama dengan pola interstisial atau alveolar (lihat tabel 11.5,

11.6, dan 11.7).

Tabel 11.5 Penyebab bayangan miliar

Soft-tissue density High density

Tuberkulosis

Sarkoidosis

Pneumokoniosis

Penyakit membran hialin

Histoplasmosis

Metastasis

Kalsifikasi:

Mikrolitiasis alveolar

Inhalasi debu:

Tuberkulosis

Histoplasmosis

Coccidioidomycosis

Cacar air

Tin

Barium

Berillium

Embolisasi lemak (pasca limfangiografi)

19

Tulang ektopik (penyakit katup mitral)

Hemosiderosis

Tabel 11. 6 Penyebab bayangan nodul besar

Keganasan

Tuberkulosis

Sarkoidosis

Hemosiderosis

Infark paru, embolisasi lemak

Penyakit kolagen

Penyakit paru alergi

Bayangan alveolar

Pleura

Metastasis, karsinoma sel alveolar, limfoma, primer

Granuloma Wegener, artritis reumatoid, dan lain-lain

Obat-obatan, alveolitis alergik

Infeksi, perdarahan pulmo, edema pulmo

Tumor, efusi lokalisata

Tabel 11.7 Penyebab bayangan interstisial difus

Infeksi

Kardiak

Neoplasma

Penyakit kolagen

Obat-obatan

Bayangan sarang lebah

Lain-lain

Bakterial: tuberkulosis, mikoplasma. Viral, fungal.

Protozoa: pneumokistis. Parasit.

Gagal jantung kiri, hemosiderosis

Karsinomatosa limfangitis, limfoma, leukemia

SLE, poliarteritis nodosa, skleroderma, artritis

reumatoid

Busulfan, metotreksat, bleomisin

Alveolitis fibrotik, amiloidosis, emboli, miomatosis

pulmo, histiositosis X, neurofibromatosis

BAYANGAN SARANG LEBAH

Destruksi parenkim yang mungkin terjadi pada penyakit paru interstisial stadium akhir dapat

berakhir dengan terbentuknya kista dengan dinding setebal 2-3 mm. Jika diameter kista ini 5-

10 mm dinamai ‘honeycomb shadowing’ (bayangan sarang lebah). Gambaran ini berkaitan

dengan peningkatan risiko pneumotoraks, khususnya tipe tegang.

20

Bayangan sarang lebah merupakan gambaran khusus histiosis X. Kista yang lebih

kecil sering ditemukan di alveolitis fibrotik, mungkin pula terdapat kista yang lebih besar.

Tabel 11.8 Penyebab bayangan sarang lebah

Lazim Jarang Gambaran yang mirip

Histiositosis X

Skleroderma

Paru reumatoid

Alveolitis fibrotik

Pneumokoniosis

Sarkoidosis

Sklerosis tuberus

Amiloidosis

Penyakit Gaucher

Neurofibromatosis

Pneumonia lipoid kronik

Bronkiektasis

Fibrosis kistik

NODUL PULMO TUNGGAL

Sekitar 40% nodul pulmo tunggal ganas. Foto lateral diperlukan untuk memastikan lesi

terletak intrapulmo sebelum melakukan pemeriksaan lebih lanjut. Massa intrapulmo

membentuk sudut lancip dengan tepi paru, sedangkan massa mediastinal dan ekstrapleura

membentuk sudut tumpul (gambar 11.31).

Periksa ukuran, bentuk, dan garis tepi nodul serta ada atau tidaknya kalsifikasi atau

kavitasi. Pemeriksaan dilakukan sesuai dengan kelainan yang terkait seperti destruksi tulang,

kolaps lobus, garis septum, dan limfadenopati. Proses infeksi gambarannya nodulnya batas

tidak jelas.

Kalsifikasi menandai lesi ringan, walaupun dapat timbul karsinoma di lokasi

kalsifikasi yang lama. Kalsifikasi popcorn mengesankan hemartoma. Metastasis ke lokasi

yang terkalsifikasi jarang, tumor primer biasanya adalah sarkoma osteogenik atau

kondrosarkoma (gambar 11.32).

Granuloma saringkali terkalsifikasi dan biasanya batas tegas dan berlobus. Lesi

multipel ukurannya cendrung sama, sedangkan metastasis ukurannya bervariasi dan batas

tegas. Karakteristik malformasi arteriovenosa yaitu dilatasi arteri koroner dan vena. Nodul

reumatoid selalu subpleura. Sebagian besar kista bronkogenik terletak intrapulmo, timbul dari

daerah inferior.

21

Tabel 11.9 Penyebab nodul pulmo tunggal

Tumor ganas

Tumor jinak

Granuloma

Infeksi

Infark paru

Penyakit kolagen

Kongenital

Mukus yang terjebak

Amiloid

Pleura

Nonpulmoner

Primer, sekunder, limfoma, plasmakistoma

Hemartoma, adenoma

Tuberkulosis, histoplasmosis, parafinoma, sarkoidosis

Pneumonia, abses, hidatid, amobik, fungi, parasit

Artritis reumatoid, granulomatosis Wegener

Kista bronkogenik, atresia bronkial kongenital

Tumor contohnya fibroma, cairan terlokalisasi

Lesi kulit dan dinding dada, artefak

LESI BERKAVITAS DAN KISTA

Kavitas adalah lusensi yang diameternya melebihi 1 cm dikelilingi oleh dinding lengkap yang

tebalnya 3 mm atau lebih. Kavitas yang dindingnya lebih tipis disebut sebagai kista atau bula.

Gambaran yang penting yaitu lokasi kavitas, garis tepinya, tebal dinding, batas cairan, isi

kavitas, lesi satelit, dan tampakan paru sekitarnya. CT atau tomografi sering memberi

informasi tambahan yang berguna. Batas cairan hanya tampak jika menggunakan sinar

horizontal.

Penyebab terbentuknya kavitas umumnya adalah tuberkulosis dan infeksi stafilokokus

(gambar 11. 33) dan karsinoma. Massa tumor sendiri dapat menjadi kavitas atau paru di

bagian distalnya dapat membentuk kavitas.

Lokasi. Kavitas tuberkulosis biasanya di daerah superior, segmen posterior lobus

superior atau segmen apeks lobus inferior. Lokasi abses paru menyusul aspirasi tergantung

posisi pasien saat terjadi aspirasi, tetapi paling sering di sebelah kanan dan di lobus inferior.

Kista paru traumatik biasanya subpleura. Abses amoebik hampir selalu di basis paru kanan,

infeksi menyebar dari hati. Infark paru biasanya di daerah inferior.

Dinding kavitas. Lesi kavitas berdinding tebal antara lain abses akut, sebagian besar

neoplasma (biasanya sel squamosa), limfoma, sebagian besar metastasis, granuloma

Wegener, dan nodul reumatoid. Lesi bredinding tipis yaitu bula (gambar 11.34),

22

pneumotokel, bronkiektasis kistik, kista hidatid, kista paru traumatik, karsinoma, dan kavitas

tuberkulosis kronik tidak aktif. Pneumotokel sering terjadi pada anak-anak setelah pneumonia

stafilokokal, dan ukurannya cepat berubah. Lesi satelit merupakan gambaran umum lesi

jinak, biasanya tuberkulosis.

Batas cairan dan tanda meniskus. Batas cairan biasanya didapatkan di tumor primer

dan mungkin disertai massa ireguler dari bekuan darah atau tumor yang nekrosis. Batas

cairan tidak umum pada metastasis berkavitas dan kavitas tuberkulus.

Tanda meniskus timbul ketika kopus intrakavitas dikelilingi oleh udara berbentuk

bulan sabit (gambar 11.35).

Kista hidatid terganggu memiliki anak kista yang melayang di dalam kavitas, water-

lily sign. Lesi intrakavitas lainnya yaitu pus, bekuan darah, dan kavernolit. Bekuan darah

terdapat di neoplasma kaviti, tuberkulosis, dan infark paru.

Tabel 11. 10 Lesi paru berkavitas

Infeksi

Tumor ganas

Infark paru

Hematoma pulmoner

Pneumokoniosis

Penyakit kolagen

Sarkoidosis

Bula, pneumatokel

Kista paru traumatik

Staphylococcus, Klebsiella, tuberkulosis, histoplasmosis,

amoebik, hidatid, paragonimiasis, fungal, abses

Primer, sekunder, limfoma

PMF, sindrom Caplan

Nodul reumatoid, granulomatosis Wegener

Tabel 11.11 Batas cairan pada radiograf dada

Intrapulmoner

Hidropneumotoraks:

Esofageal:

Mediastinal:

Pneumoperikardium:

Dinding dada:

diafragma

Trauma, pembedahan, fistula bronkopleura*

Kantong faringeal, divertikula, obstruksi: tumor, akalasia

Infeksi, perforasi esofageal: endoskopi, trauma

Aspirasi diagnostik, pembedahan, trauma

Plombage (gambar 11.36), infeksi

Herniasi, eventrasi, ruptur

*pikirkan fistula bronkopleura jika hidropneumotoraks menetap atau memberat setelah operasi dada

23

KALSIFIKASI

Kalsifikasi paling mudah dikenali pada tomografi sederhana dan dengan film kVp rendah.

Pada orang tua kalsifikasi kartilago trakea dan bronkial umum didapatkan. Kalsifikasi

bronkiolus tidak bermakna.

Tuberkulosis adalah penyebab kalsifikasi paru yang paling umum, dengan fokus kecil

yang menyebar dan ukuran bervariasi, biasanya di daerah superior (gambar 11.37). Fokus

cacar air lebih kecil (1-3 mm), ukuran sama, dan terdistribusi luas (gambar 11.38). Karakter

fokus histoplasmosis yaitu dikelilingi halo kecil.

Mikrolitiasis alveolar tampak sebagai densitas yang sangat kecil seperti butiran pasir

di daerah media dan inferior, disebabkan oleh deposit kalsium fosfat di dalam nodul paru

silikolisis. Kalsifikasi popcorn sering tampak pada hamartoma. Flebolitis terdapat pada

malformasi arteriovena.

Kalsifikasi limfonodi terjadi pada beberapa kondisi (tabel 11.12). Pola kuning telur

merupakan karakter sarkoidosis dan silikolisis.

BAYANGAN PITA DAN GARIS LURUS

Penyebab munculnya bayangan garis yaitu:

Infark paru membentuk bayangan garis dengan ketebalan ireguler bentuk iris dengan

dasar dekat pleura, tetapi biasanya lebih berupa daerah konsolidasi perifer berbentuk tidak

teratur di basal. Gambaran lainnya yaitu diafragma terpisah dan reaksi pleura. Penyembuhan

cendrung berjalan lambat, tidak seperti infeksi.

Gambaran atelektasis¸ dideskripsikan oleh Fleischner, sering terlihat postoperatif

dan diperkirakan karena kurangnya ventilasi akibat obstruksi bronkus berukuran sedang.

Garis ini panjangnya beberapa sentimeter, tebalnya 1-3 mm, dan berjalan paralel dengan

diafragma, meluas ke permukaan pleura. Resolusi biasanya cepat.

Bronkus berisi mukus atau bronkokel adalah bronkus yang distensi akibat mukus

atau pus di bawah obstruksi tetapi aerasi paru distal disebabkan oleh aliran udara kolateral.

Penyebabnya antara lain aspergilosis bronkopulmoner, keganansan, tumnor jinak, dan

membran kongenital. Khasnya bronkus memiliki pola gloved-finger branching yang

umumnya ditemukan di lobus superior.

Garis sentinel kemungkinan merupakan bronkus berisi mukus dan tampak garis kasar

di perifer kontak dengan pleura dan berlekuk ke atas. Biasanya terletak di kiri dan berkaitan

24

dengan kolaps lobus inferior kiri. Garis ini terbentuk karena kusutnya bronkus di daerah yang

kolaps.

Garis Kerley B telah dijelaskan sebelumnya. Garis Kerley B unilateral biasanya

mengindikasikan karsinomatosa limfangitis, dapat juga tampak pada gagal jantung tahap

awal.

Skar paru dan pleura lama penampakannya tidak berubah pada foto serial. Skar

paru biasanya merupakan hasil akhir infark, tampak sebagai bayangan garis tipis dengan

penebalan pleura dan tenting diafragma. Skar pleura meluas ke permukaan pleura. Skar

apeks biasanya ditemukan pada tuberkulosis yang telah sembuh, sarkoidosis, dan penyakit

jamur (gambar 11.40). Bayangan curvilinear mengindikasikan adanya bula, pneumotokel

(gambar 11.41) atau bronkiektasis kistik.

Penebalan dinding bronkial tampak bayangan tramline paralel tipis tebalnya 1 mm.

biasanya didapatkan pada bronkiektasis, asma berulang. Dan aspergilosis bronkopulmoner.

Tabel 11.12 Kalsifikasi pada radiograf dada

Intrapulmo

Limfonodi

Pelura

Mediastinal

Arteri pulmoner

Dinding dada

Infeksi granuloma

Abses kronik

Tumor

Infark

Penyakit katup mitral

Bronkitis- tuberkulosis

Idiopatik

Jarang

Tuberkulosis, sarkoidosis,

silikolisis

Tuberkulosis, empiema,

hemotoraks lama

Jatung, tumor vaskular

Hipertensi pulmo,

aneurisma, trombus

Kartilago kosta, tulang,

payudara, jaringan lunak

Tuberkulosis, histoplasmosis,

aktinomises

Hiperkalsemia, sarkoidosis, artritis

reumatoid, rasemosa osteopatia

Penyebab pita linear

Infark paru

Garis sentinel

Pulmo, skar pleura

Piringan atelektasis

Garis Kerley

Penebalan fisura

25

Penebalan dinding bronkial

Bula, pneumotokel

Artefak

Infeksi yang menyembuh

Bronkus berisi mukus

BAYANGAN APIKAL

Caps apeks pleura terdapat di sekitar 5% populasi. Bayangannya tampak seperti bulan sabit,

ireguler, dan jika bilateral biasanya asimetris. Biasanya tampak di penebalan pleura.

Apeks paru merupakan lokasi yang umum untuk tuberkulosis dan peyakit jamur seperti

histoplasmosis, kokkidioidomikosis, blastomikosis, dan aspergilosis. Bayangan ekstinsik

harus di eksklusi (gambar 11.43).

Tabel 11.13 Penyebab umum bayangan apikal

Pleural caps

Cairan pleura

Bula

Tumor pancoast

Tuberkulosis

Pneumotoraks

Jaringan lunak, otos sternokleidomastoid

TANDA HILANGNYA VOLUME

Pada kolaps paru atau lobus atau fibrosis terdapat perubahan fisura pleura (gambar 11.44)

dengan dipenuhi tanda pembuluh-pembuluh darah di dalam kolaps. Emfisema kompensatori

dari paru normal atau lobus paru menghasilkan peningkatan transradiansi dengan pemisahan

tanda vaskuler. Struktur mediastinal berpindah ke arah yang sakit (gambar 11.44, 11.45), dan

hemidiafragma ipsilateral dapat terelevasi. Terkumpulnya kosta pada daerah yang sakit

umum pada anak-anak. Kolaps lobaris akan merubah tempat hilum sehingga merubah

bentuknya. Jika kolaps luas akan terjadi herniasi paru kontralateral dan perubahan tempat

garis mediastinal anterior.

PEMBESARAN HILUM

Hilum normal memiliki gambaran yang bervariasi. Sulit untuk mendeteksi perubahan derajat

kecil dan untuk membedakan arteri pulmoner yang menonjol dengan massa yang kecil,

walaupun cabang pembuluh darah dapat dilihat di belakang arteri yang membesar.

26

Pemeriksaan hilum terdiri dari ukurannya, posisi, dan densitas, dengan membandingkan

antara dua hila. Kelainan pada daerah ini dapat diperiksa lebih lanjut dengan CT tanpa

kontras atau tomografi sederhana.

Pembesaran limfonodi tampak sebagai nodus berlobus. Bronkus didekatnya dapat

sedikit menyempit. Pembesaran unilateral tampak di tuberkulosis, batuk rejan, dan

keganasan. Keterlibatan limfonodi bilateal terdapat di sarkoidosis, silikosis, dan leukimia.

Limfadenopati tuberkulosis tanpa lesi paru perifer yang diketahui biasa ditemukan di

populasi Asia.

TRANSLUSENSI UNILATERAL

Membandingkan lapang paru harus mengungkapkan abnormalitas transradiansi lokal atau

general. Peningkatan transradiansi mungkin disertai tanda obstruksi atau emfisema

kompensata seperti kemiringan kosta, pemisahan vaskular, perubahan posisi mediastinum,

dan depresi hemidiafragma.

Rotasi pasien dan skoliosis adalah penyebab transradiansi yang paling umum. Pada

rotasi ke kiri, sisi kiri menjadi lebih radilusen. Mastektomi adalah penyebab penting lainnya.

Lipatan aksila abnormal tampak setelah matektomi radikal.

Dengan kondisi seperti sindrom MacLeod, emfisema lobaris kongenital, dan aspirasi

benda asing foto dada menunjukkan emfisema obstruktif (gambar 11.47). Mediastinum

berpindah menjauhi sisi yang sakit, dengan depresi diafragma ipsilateral. Emfisema lobaris

kongenital biasanya mengenai lobus media dan superior kanan. Arteri pulmoner yang kecil

merupakan gambaran sindrom MacLeod dan kongenital hipoplasia.

HEMITORAKS OPAK

Semua hal yang menyebabkan hipertranslusensi unilateral mungkin juga bertanggung jawab

pada peningkatan densitas sisi kontralateral. Foto penetrasi, lateral, tinggi kVp biasanya

membantu. Tanda kolaps, batas cairan, perubahan posisi mediastinum, dan abnormalitas

kosta merupakan tanda yang penting. Agenesis paru berkaitan dengan hipoplastik kosta dan

left-sided.

FOTO DADA PASIEN GERIATRI

Seiring dengan penuaan bentuk dada berubah dan diameter AP meningkat. Akan timbul

kifosis sehingga dagu tumpang tindih dengan apeks paru. Seringkali hanya foto AP dengan

27

posisi duduk yang dapat dilakukan, biasanya dengan inspirasi ringan sehingga dasar paru

tidak tampak jelas.

Mineralisasi tulang meningkat, terjadi kompresi korpus vertebra, dan mudah terjadi

fraktur kosta. Batas tulang menjadi ireguler. Kartilago kosta dan kalsifikasi pembuluh darah

menonjol. Sering timbul kalsifikasi cincin kartilago trakea dan bronkus.

Pembuluh darah besar mengembang. Pada foto lateral, aorta tervisualisasi menurut

panjangnya. Pembuluh darah prominen terdapat pada penyakit paru obstruksi dan pembuluh

darah perifer menjadi lebih jelas. Sudut kostofrenikus yang tumpul dan diafragma mendatar

umum ditemukan pada geriatri.

Tabel 11.7 Penyebab hemitoraks opak

Tekhnikal

Pleural

Pembedahan

Kongenital

Mediastinum

Pulmoner

Herniasi diafragmatik

Rotasi, skoliosis

Hidrotoraks, efusi yang besar. Penebalan, mesotelioma

Pneumonektomi, torakoplasti

Agenesis pulmo

Kardiomegali nyata, tumor

Kolaps, konsolidasi, fibrosis

KETERBATASAN FOTO POLOS DADA

Pertama, radiologis mungkin gagal mengenali lesi. Kedua, suatu penyakit mungkin tidak

tampak sebagai keabnormalan pada foto polos. Contohnya penyakit paru interstisial awal.

Lesi seperti itu tampak dengan pemeriksaan CT. Inflamasi bronkus sulit terlihat.

Bronkiektasis dan obstruksi jalan napas mungkin seperti foto polos dada normal. Emboli paru

kecil tanpa infark jarang dapat terdiagnosis tanpa pemeriksaan radionuklida.

Terakhir, pola bayangan yang ada jarang menunjukkan kelainan yang spesifik untuk

satu penyakit. Contohnya, konsolidasi karena infeksi atau infark dapat terlihat identik.

METODE PEMERIKSAAN LAINNYA

TOMOGRAFI

Tujuan pemeriksaan tomografi adalah:

1. Untuk memperjelas tampakan lesi

28

2. Untuk melokalisasi lesi dan mengkonfirmasi letaknya intrapulmoner

3. Untuk mengevaluasi hilum dan jalan napas proksimal

4. Untuk mencari lesi yang dicurigai seperti metastasis

5. Untuk mengevaluasi hilum dan dinding dada

Tekhnik. Foto dada baru sebagai pengarah. Yakinkan daerah yang ingin diperiksa

termasuk dalam foto diambil. Tomografi linear biasanya sudah memadai. Biasanya interval

potongan 1 cm. Tomografi AP disertai tomografi lateral adekuat untuk lesi perifer.

Massa perifer. Gambaran yang penting untuk diagnosis meliputi kalsifikasi, kavitasi,

garis tepi, penyempitan bronkus, dan adanya airbronchogram (gambar 11.49).

Hilum. Tomogram hilus sulit diinterpretasikan. Penting untuk diingat limfonodi

normal tidak terlihat. Jika terdapat massa di dekat bronkus, periksa penyempitan dan oklusi

bronkus.

FLUROSKOPI

Fluroskopi bernilai untuk pemeriksaan gerakan dinding dada dan diafragma, dan untuk

menunjukkan perpindahan mediastinum pada kasus air trapping. Pemeriksaan ini sangat

membantu pada anak yang tidak kooperatif ketika foto polos tidak bernilai diagnostik karena

gerakan atau inspirasi yang kurang. Massa yang berasal dari pembuluh darah ukurannya

berubah dengan manuver Valsava dan posisi pasien. lesi paru bergerak bersamaan dengan

gerakan pernapasan sedangkan lesi mediastinum tidak.

PEMINDAIAN RADIONUKLIDA

E. Rhys Davies

Pemindaian radionuklida paru paling bernilai untuk diagnosis emboli paru, hasil normal

mengeksklusi diagnosis. Indikasi utama pemeriksaan ini yaitu:

1. Diagnosis emboli paru

2. Evaluasi emfisema

3. Untuk menentukan luas penyakit parenkim, keganasan, dan infeksi yang berkaitan

dengan AIDS

4. Memantau efek terapi.

Tekhnik pemeriksaannya dijelaskan sebagai berikut.

29

1. Pemeriksaan ventilasi

a. Xenon-133, dengan energi proton 80 keV dan waktu paruh 5,7 hari. Gas dimasukkan

ke pipa hisap dengan sistem rebreathing dan setelah inspirasi dalam sekali, lalu rekam

gambar selama 10 detik. Gambar akan menunjukkan distribusi udara inspirasi. Selanjutnya,

campuran udara dan Xenon-133 dihirup ulang selama beberapa menit untuk mencapai

kesetaraan. Lalu rekam gambar serial.

b. Krypton-81 m, dengan energi proton 190 keV dan waktu paruh 13 detik. Saat

pemeriksaan, gas diberikan secara kontinu. Distribusinya menggambarkan laju tibanya dan

pola ventilasi.

c. 99mTc-labelled aerosol. Kekurangannya yaitu disproporsi aktivitas radiaktifnya pada

jalan napas yang besar. Gas ini penting untuk melihat sisi anterior, posterior, dan

posteriooblik.

2. Pemeriksaan perfusi

Prinsip pemindaian perfusi yaitu partikel dengan ukuran lebih besar dari kapiler paru (80-100

μm) akan terjebak selama perjalanannya melalui paru. 99mTc mikrosfer uniform, ukuran 40

μm, merupakan agen yang paling baik.

Anterion, posterior, dan postrior-oblik foto dilakukan, pada pemindaian normal,

aktivitas agen ditemukan di seluruh toraks kecuali mediastinum. Gambaran normal akan

berubah jika regio perfusi paru berkurang. Hal ini terjadi ketika terdapat obstruksi mekanik di

arteri (gambar 11.50) atau hipoksia alveolar (gambar 11.51), pneumonia atau gangguan

distribusi darah seperti pada hipertensi pulmo dengan atenosis mitral (gambar 11.52).

pemindaian sebaiknya dihindari pada pasien hipertensi pulmo karena dapat berbahaya.

3. Ratio ventilasi dan perfusi

Pada pemindaian normal, distribusi radioaktif seimbang dan paralel pada gambar ventilasi

dan perfusi. Pola ini terganggu oleh berbagai penyakit. Penurunan ventilasi akan berkaitan

dengan gangguan perfusi. Bula atau segmen yang kolaps akan menyebabkan hasil

pemindaian keduanya abnormal, sedangkan embolus akan menyebabkan kelainan pindai

perfusi dan ventilasi tetap normal.

Emboli paru

30

Kasus curiga emboli paru mungkin merupakan indikasi paling sering pemeriksaan skintigrafi.

Gambaran khas emboli paru adalah defek perfusi berkaitan dengan defek segmen atau lobus

tanpa defek ventilasi yang sesuai. Jika tidak ada abnormalitas radiografik atau jika defek

perfusi lebih besar daripada abnormalitas radiografik , maka kemungkinan besar ada emboli

paru. Sebaliknya, perfusi normal mengeksklusi emboli paru. Jika defek V/Q setara, dengan

atau tanpa kelainan radiografik, diagnosis sangat sulit dilakukan. Biasanya pasien telah

memiliki kelainan paru sebelumnya. Kelompok pasien ini perlu dipertimbangkan dilakukan

angiografi paru, khususnya jika antikoagulan dikontraindikasikan.

Skintigrafi mungkin underestimate luas penyakit emboli pada dua situasi penting.

Pertama, emboli perifer kecil berikut fragmentasi bekuan darah dapat dianggap sebagai

emboli jika terdistribusi rata. Kedua, oklusi parsial kedua arteri pulmo utama oleh emboli

pelana mungkin menghasilkan gambaran simetris atau sebagai defek perifer.

Penyakit lainnya yang dapat menyebabkan defek perfusi lokal antara lain tumor paru,

eksaserbasi penyakit kronik, pneumonia, tuberkulosis, abses paru, pneumonitis radiasi, dan

fibrosis. Nilai skintigrafi untuk memeriksa kelainan ini terbatas.

Pemindaian gallium67Ga sitrat telah diketahui dapat diserap di daerah inflamasi, dengan aktivitas granulosit, dan

pada beberapa tumor (gambar 11.54). Waktu paruhnya 78 jam. Setelah pemberian intravena,

zat ini akan diikat oleh transferin dan laktoferin, dan diekskresikan melalui empedu dan urin.

Gallium sitrat adalah agen untuk mendeteksi infeksi tersamar biasanya yang ekstra-

toraks, kadang-kadang infeksi intratoraks yang tidak dipikirkan dapat terlihat. Gallium sitrat

dianjurkan untuk penderajatan karsinoma bronkus, namun hal ini telah ditangguhkan dengan

pemeriksaan tomografi resolusi tinggi.

CT PARU

W. St. C. Forbes and Ian Isherwood

Penampakan normal

Pertimbangan anatomi. Pemeriksaan seluruh densitas jaringan tersedia di setiap

bagian CT toraks. Pembuluh darah paru dapat terlihat jelas berlawanan dengan paru yang

teraerasi dan dapat dilacak hingga ke perifer lapang paru. Distribusi radial arteri pulmoner

dari hilum menghasilkan ‘contoh’ berbeda dari potongan transaksial pembuluh darah. Di

aperks dan basis paru, pembuluh darah berjalan oblik melalui potongan tipis dimana di

bagian tengah terjadi arborisasi yang lebih besar (gambar 11.57). Tampakan struktur

31

arborisasi tidak berkelanjutan jangan diinterpretasikan sebagai bukti penyakit oklusif.

Terdapat kekurangan relatif dari vaskulatur pulmo, gagal menunjukkan posisi fisura.

Kubah diafragma mendesak ke bagian basal dalam berbagai derajat, akibat efek

volume parsial, menyebabkan peningkatan densitas di bagian tengah lapang paru.

Pertimbangan fisiologis: pase respirasi. Densitas paru pada potongan CT sangat

tergantung fase respirasi. Saat ekspirasi terjadi peningkatan densitas, khususnya di bagian

paru yang tergantung respirasi. Perubahan tampaknya akibat dari inflasi alveolar yang tidak

adekuat, efek dari variasi perfusi juga harus dipertimbangkan (gambar 11.58).

Menggantung respirasi saat inspirasi maksimum diperlukan untuk mendapat kondisi

pemindaian yang optimal. Fase ekspirasi memberi hasil yang tidak memuaskan untuk

pemeriksaan parenkim paru.

Sikap tubuh. Pengaruh gravitasi terhadap diameter pembuluh darah ditunjukkan

dengan baik oleh CT. Pada posisi supinasi gradien gravitasi dari apeks ke basis.

Sikap tubuh juga menyebabakn kompresi paru yang terlibat, paling tampak saat

ekspirasi (gambar 11.59). Pada posisi lateral decubitus bagian paru yang paling atas berada

pada stadium apnoe inspirasi relatif, dengan penyusutan komponen vaskular.

Peran CT pada penyakit paru dan pleura

Pola kelainan. Pemeriksaan radiologi konvensional biasanya menunjukkan distribusi

anatomi penyakit segmen atau lobus. Peran CT adalah mengkonfirmasi hal tersebut dan

mengidentifikasi atelektasis segmental (gambar 11.60).

Penyakit paru interstisial: penggunaan CT resolusi tinggi (HRCT). Fibrosis

interstisial dapat terlihat, pada radiografi dada konvensional, mempengaruhi seluruh lapang

paru, tetapi dengan CT hal ini akan terlihat dominan di sepertiga luar (gambar 11.61).

Penggunaan resolusi tinggi CT paru potongan tipis menggunakan algoritma tulang untuk

rekonstruksi dapat mendeteksi penyakit paru interstisial pada radiograf dada yang normal.

Pada HRCT asbestosis tampak garis curvilinear subpleura, pita parenkim, garis intra-

dan inter-lobulus yang menebal, peningkatan atenuasi subpleura, dan gambaran sarang lebah.

Nilai prediksi postif HRCT 100% pada asbestosis dengan penebalan pleura. Metode

pemeriksaan ini non-invasif, terpercaya dan sangat akurat untuk memeriksa bronkietasis,

menyingkirkan penggunaan bronkografi. Bronkiolus yang berdilatasi dan emfisema lobulus

sentral hanya dapat dideteksi dengan HRCT.

Nodul paru. Computed tomography adalah metode pemeriksaan yang sangat sensitif

untuk mengidentifikasi nodul tunggal, diameter lebih dari 3 mm., tetapi relatif tidak sensitif

32

terhadap nodul yang lebih kecil. Lebih banyak nodul yang dapat dideteksi oleh CT

dibandingkan radiologi konvensional atau bahkan tomografi seluruh paru. Sebagian besar

metastasis ke paru menyerang sepertiga luar lapang paru dan kebanyakan subpleura (gambar

11.63).

Prinsip pemeriksaan CT untuk nodul paru adalah untuk mengkonfirmasi

keberadaannya yang tunggal atau mendeteksi nodul lainnya yang tidak terlihat pada X-ray

sederhana, menentukan derajat keganasan, dan membantu penentuan stadium sebelum

pemberian terapi. Karakter patologis ringan dari nodul paru dapat diduga dengan deteksi

kalsium dan tidak tumbuh setelah periode dua tahun. Tanda lain yaitu berkaitan dengan batas

dan densitas tidak berperan. Penyebaran ke hilus, pleura, atau dinding dada, dengan

keterlibatan limfonodi, adalah informasi derajat preterapi penting (gambar 11.64). rencana

terapi dan pemantauan setelah terapi, baik nodul tunggal maupun multipel, sebagian besar

dilakukan dengan CT.

Kelainan pleura. Perbedaan antara penyakit pleura dan paru mungkin mempengaruhi

terapi klinis secara bermakna (gambar 11.65). Plak pleura yang mungkin mengandung

kalsium dan sering berhubungan dengan asbestosis tampak tangensial dan dapat terlihat

sirkumferensial (gambar 11.66).

MRI DALAM KELAINAN PARU

Ion Isherwood dan Jeremy P.R. Jenkins

Peran MRI dan pemeriksaan lainnya yang sejenis pada kelainan dada belum jelas.

Keuntungan utama MRI yaitu multiplanar facility dan kemampuan diskriminasi kontras

jaringan lunak tinggi, memungkinkan memperjelas dan membedakan struktur vaskuler dan

lesi mediastinum dan hilus terhadap jaringan lain tanpa pemberian media kontras. Kerugian

MRI yaitu gerakan artefak respirasi dan kardiak dan tidak mampu menampakkan cabang

kecil pembuluh darah dan bronkus, dan parenkim paru. Struktur ini lebih baik diperiksa

dengan CT. Saat ini, MRI tidak mampu memberikan gambaran anatomi sedetil CT resolusi

tinggi. MRI dapat bermanfaat pada situasi tertentu contohnya pemisahan massa mediastinum

dengan pembuluh darah normal dan abnormal, ilustrasi perluasan kraniokaudal massa yang

besar dan lesi di apeks dan basis paru, dan dinding dada, serta memeriksa patologi yang

mempengaruhi pembuluh darah mayor dan pleksus brakial (lihat bab 12).

33

Lesi kistik paru (misalnya kista bronkogenik dan atresia bronkial dengan pembentukan

mucocoele sekunder mukoid yang terjebak) dapat terlihat jelas sebagai daerah dengan sinyal

tinggi pada gambar T2-weighted.

Terdapat sedikit karakter MRI yang tumpang tindih pada konsolidasi parenkim, yang

mungkin dikarenakan berbagai penyebab. Pada pemeriksaan mungkin dapat dibedakan

edema kardiogenik dengan nonkardiogenik walaupun secara klinis tidak jelas.

BIOPSI PARU

Tekhnik

1. Biopsi terbuka dilakukan saat pembedahan dan memberi risiko untuk dilakukan

torakotomi dan anestesi tetapi menghasilkan spesimen yang adekuat. Tekhnik ini paling

banyak digunakan untuk diagnosis penyakit paru difus.

2. Biopsi bronkoskopik dapat digunakan untuk lesi sentral. Penyikatan, pencucian, dan

pengambilan sampel bakteri dapat dilakukan. Angka kesuksesan tinggi dan risiko rendah.

3. Biopsi kateter dilakukan dengan memasukkan kateter ukuran French 7 atau 8 via

membran krikotiroid menuju bronkus yang sakit. massa sentral dapat biopsi.

4. Biopsi perkutaneus dilakukan dengan jarum halus untuk aspirasi atau dengan jarum

pemotong.

Pemeriksaan dikontraindikasikan pada pasien yang menggunakan antikoagulan atau

dengan perdarahan diatesis, atau jika massa intravaskuler. Tidak disarankan pada pasien

dengan bula atau yang menderita pneumonektomi. Biopsi tersangka kista hidatid tidak

dianjurkan karena menurut teori berisiko menimbulkan anafilaksis.

Lokasi lesi harus ditentukan. Biopsi dilakukan menggunakan pemindai biplanar atau

CT. Jalur paling pendek untuk jarum harus ditentukan. Lokasi pungsi ditandai dan dianestesi

sebelum memasukkan jarum untuk aspirasi. Idealnya biopsi diambil dari perifer massa, untuk

menghindari jaringan nekrosis di sentral dan untuk meningkatkan hasil positif. Idealnya ahli

patologi ada saat biopsi dilakukan untuk mempersiapkan apusan. Setelah biopsi diikuti foto

dada untuk mengeksklusi pneumotoraks. Komplikasi yang telah dilaporkan antara lain:

1. Pneumotoraks

2. Hemoptisis – insidensi 5%, biasanya sementara

3. Hemotoraks

4. Empiema

5. Emfisema subkutis

34

6. Penaburan benih sel ganas sepanjang jalur jarum

7. Embolisasi udara (sangat jarang).

BRONKOGRAFI

Bronkografi pernah menjadi pemeriksaan definitif untuk diagnosis bronkiektasis (gambar

11.67) dan untuk menilai luasnya penyakit. Saat ini sering digunakan CT, walaupun

sensitivitasnya lebih rendah. Terkadang bronkografi digunakan untuk memeriksa hemoptisis

berulang ketika hasil semua pemeriksaan lainnya negatif, dan untuk menunjukkan fistula

bronkopleura dan lesi kongenital seperti sequesterasi dan agenesis. Jarang digunakan untuk

mengetahui asal lesi dengan memeriksa distorsi dan disposisi bronkial.

Kelainan fungsi paru yang berat atau parsial, hemoptsis masif, pneumonia baru,

tuberkulosis aktif, dan riwayat alergi dikontraindikasikan. Pemeriksaan terbatas dilakukan

fungsi paru menurun.

Tekhnik pemeriksaan telah dijelaskan sebelumnya. Pendekatan meliputi pungsi

krikotiroid, tetes hidung atau oral, dan intubasi trakea dengan anestesi lokal atau general.

Bronkogrrafi dengan inhalasi media kontras tidak dilakukan. Foto yang diambil meliputi AP,

lateral, oblik, dan, jika perlu, tomografi. Penundaan foto menunjukkan pengisian distal.

Semua bronkus harus di periksan untuk menilai penyempitan, sumbatan, defek

pengisian intralumen dan dilatasi glandula mukosa, seperti yang terlihat di bronkitis dan

bronkiektasis.

ULTRASONOGRAFI

Ketidaksesuaian akustik antara dinding dada dan paru teraerasi didekatnya menghasilkan

refleksi hampir semua sinar ultrasonik. Selanjutnya ultrasonografi digunakan hanya untuk

memeriksa lesi superfisial berbasis pleura dan dinding dada. Pemeriksaan ini membantu

untuk mendiagnosis dan melokalisasi efusi pleura, khususnya penumpukan subfrenik, untuk

membedakan cairan dari massa, dan untuk memeriksa gerakan diafragma.

Pemeriksaan real time dengan transduser 3,5 atau 5 Hz lebih disukai. Pada posisi

supinasi diafragma kanan dan area sekitarnya dapat terlihat jelas melalui hati (gambar 11.68).

tetapi disisi kiri pemeriksaan terhalang oleh usus.

Efusi pleura tampak sebagai daerah anekoik dengan batas dinding posterior jelas di

sudut kostofrenikus posterior (gambar 11.69). internal eko mungkin karena darah atau pus,

adanya septum mengindikasikan lokulasi dan dinding tebal mengarahkan ke empiema.

35

ANGIOGRAFI PARU

Tujuan utamanya yaitu:

1. Diagnosis emboli paru

2. Evaluasi hipertensi pulmoner

3. Diagnosis lesi vaskuler, seperti hipoplasia pulmoner, malformasi arteriovenosa,

aneurisma arteri pulmoner.

Sebagian besar kasus emboli dieksklusi oleh hasil perfusi radionukleotida normal.

Tetapi untuk diagnosis pasti, khususnya jika pembedahan diantisipasi, angiofrafi dilakukan.

Pada kasus hipertensi pulmo digunakan dosis media kontras lebih rendah karena

meningkatnya risiko syok kardiogenik.

Jantung kanan dapat dicapai melalui vena basilika setelah pemotongan atau melalui

vena femoral, setelah mengeksklusi trombus iliaka dan IVC dengan pemeriksaan flebografi

pada area yang dicurigai emboli, untuk mencegah bekuan yang lebih besar. Diperlukan

injeksi cepat sejumlah besar media kontras (50-60 ml selama 20-25 ml/detik) dengan

pengambilan foto cepat (gambar 11.70).

ARTERIOGRAFI BRONKIAL

Angiografi diikuti embolisasi bronkial dan cabang-cabang interkostal telah diketahui dapat

digunakan sebagai terapi hemoptisis yang mengancam nyawa atau hemoptisis berat berulang

ketika pembedahan dikontraindikasikan. Nilai pemeriksaan dibatasi pada pemeriksaan

abnormalitas paru, keganasan, dan lesi jinak seringkali memiliki gambaran pola vaskuler.

Anatomi arteri bronkial sangat bervariasi, cabang spinal sering muncul dari trunkus

bronkial-interkostal, pada kasus embolisasi pemeriksaan seharusnya tidak dilakukan karena

beriko menimbulkan infark saraf spinal.

DINDING DADA

TULANG

Sternum. Gangguan pertumbuhan seperti perforasi, fisura, dan agenesis jarang

terjadi. Beberapa kelainan sternum berkaitan dengan penyakit jantung kongenital contohnya

agenesis sternum, perubahan prematur pusat osifikasi dan dada merpati, yang ditemukan di

defek septum ventrikel, dan depressed sternum, yang berkaitan dengan defek septum atrium

dan sindrom Marfan.

36

Erosi sternum mungkin terjadi pada limfadenopati mediastinum anterior atau tumor,

aneurisma aorta, dan infeksi. Tumor primer jarang dan biasanya kartilagenous.

Fraktur sternum sering terlihat pada trauma steering-wheel, umumnya disertai trauma tulang

belakang dada.

Kosta. Notching kosta mungkin mempengaruhi permukaan superior dan inferior kosta

dan dapat unilateral atau bilateral.

Tabel 11.18 Penyebab notching inferior kosta

Unilateral Operasi Blalock-Taussing

Oklusi arteri subklavia

Koarktasio aorta yang melibatkan arteri subklavia sinistra atau

anomali arteris subklvia dekstra

Bilateral Aorta

Subklavia

Oligemia pulmo

Vena

Pirai

Lain-lain

Koartaksio, oklusi, aotritis

Penyakit Takayashu, ateroma

Tetralogi Fallot, atresia pulmo, trunkus

tipe IV

Obstruksi IVC dan SVC

Fistula interkostal-pulmo

Hiperparatiroid, neorogenik, idiopatik

Anomali kongenital kosta seperti hipoplasia, bridging, bifid kosta umum didapat.

Hipoplasia kosta pertama harus dibedakan dengan kosta servikal (gambar 11.74) yang

muncul dari C7. Pada sindrom Down seringkali hanya terdapat 11 pasang kosta.

Fraktur seringkali sulit dideteksi pada foto kVp tinggi. Mungkin disertai hematoma

ekstrapleura, pnuemotoraks, atau emfisema surgikal. Kalus dapat menyerupai massa paru.

Kosta keenam hingga kesembilan di garis aksila merupakan lokasi yang sering terjadi fraktur

karena batuk. Fraktur patologis terjadi karena lesi lokal kosta atau penurunan massa tulang

generalisata seperti yang didapatkan pada osteoporosis senilis, penyakit Cushing, dan

kelainan endokrin lainnya, terapi steroid, dan metastasis difus.

Destruksi kosta karena infeksi atau tumor jaringan lunak, paru, atau pleura biasanya

disertai massa ekstrapleura.

Tulang belakang dada. Pemeriksaan dilakukan untuk menilai kelainan kurva atau

alignment, destruksi tulang dan diskus, sklerosis, massa jaringan lunak paravertebral, dan lesi

kongenital seperti vertebrae kupu-kupu. Skoliosis dan sindrom Klippel-Feil berkaitan dengan

37

peningkatan insidensi penyakit jantung kongenital. Skoliosis berat, jika lekukan melebihi 600,

disertai komplikasi kardiorespirasi, umum pada dewasa.

Kalsifikasi diskus dapat idiopatik atau paska trauma dan terjadi pada okronosis dan

spondilitis ankilosing.

JARINGAN LUNAK

Artefak seperti jalinan rambut, kancing baju, baju, dan perhisan tumpang tindih

dengan paru dan mungkin menyerupai lesi paru. Mencari ujung lesi akan menunjukkan

apakah meluas ke batas belakang paru, yang berarti lesi non-paru.

Lesi kulit yaitu naevi dan lipoma mungkin menyerupai tumor paru. Nodul multipel

terjadi pada neurofibromatosis (gambar 11.78).

Payudara. Mastektomi adalah penyebab paling umum translusen hemitoraks. Pada

mastektomi simpel lipatan aksila normal, tetapi pada mastektomi radikal lekukan ke bawah

lipatan aksila normal digantikan oleh garis asenden tebal karena tidak adanya otot pektoralis

mayor (gambar 11.79).

Emfisema surgikal sering menyertai pneumotoraks (gambar 11.80) dan

pneumomediatinum. Hal ini mengindikasikan terjadinya fistula bronkopleura.

Lain-lain. Kalsifikasi nodus dan parasitik seperti kistikerkosis dapat tumpang tindih

dengan paru. Setelah limfografi, media kontras dapat terlihat di duktus torasikus di zona

superior kiri dimana duktus drainasi ke vena innominate, dan mungkin tampak bayangan

milier sementara di lapang paru karena emboli.

DIAFRAGMA

Tampakan normal diafragma telah dijelaskan sebelumnya.

Variasi normal

1. Scalloping (gambar 11.81). Lekukan pendek diafragma, conveks ke atas dan hampir

selalu terlihat di sisi kanan.

2. Muscle slips (gambar 11.81) paling sering terlihat pada pasien kurus dan pasien

emfisema. Tampak sebagai garis lekukan kecil, konkav ke atas, dan biasanya di sisi kanan.

3. Diafragma humps dan dromedary diafragma (gambar 11.81). Variasi ini mungkin

bentuk yang ringan dari eventerasi. Kelainan muncul di anterior dan biasanya di sisi kanan,

mengandung hati. Tidak ada defek diafragma. Pada foto PA, hump tampak sebagai bayangan

38

di sudut kardiofrenikus kanan dan harus dibedakan dengan bantalan lemak, lipoma, kista

perikardial, dan hernia Morgagni. Drometary diafragma adalah bentuk yang lebih berat dari

hump diafragma, tampak sebagai bayangan double-counter di foto PA.

4. Eventration (gambar 11.82). hampir selalu di sisi kiri, hemidiafragma terelevasi, yang

ditandai dengan dperubahan lokasi mediastinum ke kanan. Pada fluroskopi, gerakan tampak

menurun, pardoks, atau tidak ada. Otot tipis dan lemah. Mungkin berkaitan dengan volvulus,

dengan rotasi sepanjang aksis panjangnya sehingga lekukan yang lebih panjang terletak

paling atas. Eventrasi harus dibedakan dengan paralisis.

5. Accessory diafragma. Kondisi yang sangat jarang, asimptomatik, dan biasanya di sisi

kanan.

Gerakan diafragma

Ekskursi ekspirasi dapat diamati dengan mudah saat fluroskopi. Normalnya sisi kiri bergerak

lebih dibanding sisi kanan, dengan ekskursi 3-6 cm. Gerakan paradok terjadi ketika tekanan

ekskursi oleh abdomen melebihi diafragma yang melemah sehingga terjadi gerakan ke atas

saat inspirasi atau menghirup udara. Hal ini terlihat pada paralisis diafragma, eventrasi, dan

infeksi subdiafragma. Tetapi terlihat pada sejumlah kecil pasien normal.

Elevasi diafragma

Seringkali tidak ditemukan penyebab yang dapat menjelaskan elevasi hemidiafragma.

Penting untuk mengeksklusi lesi aktif, keganasan, dengan pemeriksaan lapang paru, hilus,

dan mediastinum yang terliti. Penebalan pleura sering disertai tenting diafragma, dengan

hilangnya atau penumpulan sudut kostofrenikus dan penebalan fisura. Cairan subpulmoner

mungkin sulit dibedakan dengan diafragma yang terelevasi. Ultrasonografi adalah

pemeriksaan diagnostik pasti.

Menentukan apakah elevasi diafragma karena paralisis atau massa abdomen akan

sulit. Posisi tepi hati harus ditentukan. Jika tepi hari rendah berarti kemungkinan terdapat

massa di dalam atau diantara hati dan diafragma, sedangkan diafragma letak tinggi mengarah

ke paralisis. Pada sisi kiri, gelembung lambung diperiksa menggunakan prinsip yang sama.

Abses subfrenikus

39

Abses subfrenik sering berkaitan dengan pembedahan yang baru atau sepsis. Umumnya di

sisi kanan dan lebih mudah didiagnosis dibandingkan di sisi kiri. Ultrasonografi dan CT

adalah pilihan pemeriksaan, dengan drainase perkutan jika memungkinkan.

Tanda abses subfrenikus pada foto polos:

1. Atelektasis basal ipsilateral dan efusi pleura

2. Elevasi hemidiafragma dengan gerakan paradoks atau menurun

3. Bayangan udara abnormal di bawah diafragma karena infeksi oleh bakteri pembentuk

udara (gambar 11.83).

4. Depresi tepi hati atau fundus gaster.

Penebalan diafragma

Tebal normal diafragma adalah 2-3 mm. Pada sisi kiri dimana gelembung gaster berada di

bawah diafragma, dinding gaster dan diafragma membentuk garis dengan ketebalan 5-8 mm.

penebalan dapat normal atau karena tumor diafragma, gaster, dan pleura, cairan

subdiafragma, abses subfrenik, hepatomegali, dan spleenomegali.

Tumor diafragma

Tumor diafragma jarang. Lesi jinak antara lain lipoma, neurofibromatosis, fibroma, dan kista.

CT adalah pemeriksaan yang paling membantu penegakan diagnosis.

Herniasi diafragma. Tampakan klasik hiatus hernia dengan batas cairan yang

tumpang tindih pada foto PA telah diketahui (gambar 11.84).

Ruptur diafragma. Hal ini biasanya hasil dari trauma tetapi dapat pula idiopatik atau

berkaitan dengan pembedahan sebelumnya. Timbul akut, tetapi dapat pula timbul lama.

Sekitar 90% kasus di sisi kiri. Herniasi gaster dengan obstruksi gaster umum terjadi dan harus

dibedakan dengan pneumotoraks dan eventerasi. Herniasi kolon, spleen, dan ginjal lebih

jarang. Penampakan pada foto PA dapat normal jika terjadi ruptur tanpa herniasi, atau

diafragma dapat terelevasi tanpa gambaran abnormal.

40