Embed Size (px)
Citation preview
UNIVERSITAS INDONESIAUNIVERSITAS INDONESIA
TUGAS SIM
SISTEM ELECTRONIK MEDICAL RECORD (EMR) PELAYANAN KESEHATAN DI
RUMAH SAKIT
Disusun Oleh :Disusun Oleh :
SUNARDISUNARDI
NPM. 1106NPM. 1106122865122865
PROGRAM PASCASARJANA ILMU KEPERAWATANPROGRAM PASCASARJANA ILMU KEPERAWATAN
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATANKEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KEPERAWATANFAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIAUNIVERSITAS INDONESIA
OKTODER 2012 OKTODER 2012
ABSTRAK
Sunardi, Pogram Magister Kepemimpinan dan Manajemen FIK-UI
Banyak rumah sakit telah menggunakan sistem tradisional dalam rekam medis dengan menggunakan kertas, yang memiliki beberapa masalah diantaranya kesalahan dalam memberikan pemberian obat oleh perawat. Sistem electronic medical record (EMR) atau catatan medis elektronik bisa memberikan solusi untuk masalah ini. Electronic Medical Record (EMR) adalah kumpulan sistematis informasi kesehatan pasien berbasis elektronik yang terhubung dan terintegrasi dengan sistem informasi dalam jejaring rumah sakit. Data tersebut meliputi data demografi, riwayat medis, pengobatan, hasil uji laboratorium dan radiologi, proses keperawatan, discharge planning dan bahkan informasi penagihan. Dalam dokumentasi proses keperawatan bahasa perawatan memainkan peranan penting dalam menjelaskan dan mendefinisikan fenomena dan tindakan keperawatan. Standarisasi bahasa perawatan (Standardized Nursing Language) dengan definisi yang diterima secara umum memungkinkan disiplin untuk menggunakan sistem dokumentasi elektronik (EMR). Dengan EMR, data pasien dapat diakses langsung, pasien dapat dilacak dengan mudah dan memberikan perlindungan yang dapat membantu mencegah kesalahan medis.
Kata Kunci: Electronic Medical Record (EMR), menurunkan medical error
I. Latar Belakang
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia sebagai data yang sangat
diperlukan dalam proses identifikasi. Awal abad 20 rekam medic semakin berkembang
dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan (Rumah Sakit). Akreditasi pelayanan
kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan
administrasi untuk dinilai. Pencatatan rekaman medik perlu disosialisasikan pada
masyarakat sebagai obyek agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik untuk
memudahkan pemberian pelayanan kesehatan bila diperlukan sebagai salah satu sarana
komunikasi antar tenaga kesehatan
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai
sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan bidang yang
bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Di
sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan salah satu hal
penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus
informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam
manajemen informasi. Perkembangan pengetahuan yang begitu cepat (kurang lebih
750.000 artikel terbaru di jurnal keperawatan dipublikasikan tiap tahun), perawat akan
cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte perkembangan
terbaru.7
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu
tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit.
Pengertian rekam medis berbasis komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah
penggunaan database untuk mencatat semua data medis, demografis serta setiap event
dalam manajemen pasien di rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis
komputer akan menghimpun berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil
pemeriksaan perawat,dokter,dan tenaga kesehatan lain termasuk digitasi dari alat
diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium. 7
Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk
pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah
sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data multimedia yang
menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik
yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital),
suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman
EKG. Yang menjadi pertanyaan adalah, mengapa proses adopsi inovasi EMR di Indonesia
berjalan lambat? Selain itu, yang tidak kalah pentingnya, bagaimana mempercepatnya?.8
Alasan klasik mengapa EMR tidak berkembang dengan cepat adalah tidak adanya
payung hukum yang jelas. Seringkali muncul pertanyaan, bagaimana perlindungan rumah
sakit jika terjadi tuntutan kepada pasien. Bagaimana keabsahan dokumen elektronik? Jika
terjadi kesalahan dalam penulisan data medis pasien, apakah perangkat elektronik memiliki
fasilitas log untuk tetap dapat mencatat data yang telah dimasukkan sebelumnya dan tidak
menghapus(delete) sehingga tetap bisa dikenali siapa yang memasukkan data tersebut serta
jenis data yang akan diganti?. Aspek regulasi dan legal memang tidak dapat menandingi
kecepatan kemajuan teknologi informasi. Depkes mempublikasikan Permenkes no
269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis sebagai pengganti Permenkes
749a/Menkes/Per/XII/1989. Tetapi ini juga tidak memberikan penjabaran secara rinci
tentang rekam medis elektronik. Hanya disebutkan bahwa penyelenggaraan rekam medis
dengan menggunakan teknologi informasi diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri
(Pasal 2 ayat 2). Di sisi lain, masyarakat banyak berharap dengan UU ITE yang baru saja
disahkan oleh DPR untuk memberikan jaminan hukum terhadap transaksi elektronik.
Tentu saja mengharapkan UU ITE sebagai dasar pelaksanaan rekam medis elektronik tidak
mencukupi.8
Persoalan lain adalah ketersediaan dana. Aspek finansial menjadi persoalan penting
karena harus menyiapkan infrastruktur (komputer, jaringan kabel maupun nir kabel, listrik,
sistem pengamanan, konsultan, pelatihan dan lain-lain). Rumah sakit biasanya memiliki
anggaran terbatas, apalagi untuk teknologi informasi. Namun semua alasan diatas dapat
ditemukan solusinya, Diperlukan adanya kerjasama dari semua pihak khususnya
pemerintah dalam menciptakan peningkatan kualitas pelayanan kesehatan. 8
Untuk mendorong minat dan adopsi EMR, manfaat dan potensinya harus terus
menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, EMR mampu menyimpan data pasien dalam
jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing. Selain itu,
rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika perawat salah memberikan obat
atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi EMR harus menjadi bagian
penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang
menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia
yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis
elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase
mature.8
Kegiatan sosialisasi tidak dapat berdiri sendiri. Sosialisasi EMR harus dilakukan
secara terus menerus dan memerlukan inisiatif tingkat nasional. Jika pemerintah serius
menjadikan EMR sebagai kunci untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit, maka
harus ada tim yang secara serius merumuskan arah pengembangan EMR pada masing-
masing Rumah Sakit. Dengan demikian dia tidak akan terbebani dengan kegiatan rutin
(misalnya mengurusi pelaporan rutin rumah sakit). Mengingat sebagian besar rumah sakit
di Indonesia memiliki masalah klasik keterbatasan dana, tim tersebut dapat merumuskan
model standar perangkat lunak EMR yang bersifat public domain. Perangkat lunak tersebut
harus mengikuti kaidah-kaidah standar informatika untuk EMR.8
Menjadikan EMR sebagai bagian dari kebutuhan perawat merupakan bagian dari
proses difusi inovasi. Di setiap generasi, akan selalu ada early adopters yang akan menjadi
pionir dalam mengadopsi perkembangan terkini. Dia pulalah yang akan menjadi role
model bagi sesama sejawat. Dalam berbagai literatur mengenai keberhasilan adopsi EMR,
aspek clinical leadership ini sering mengemuka.8
Mengingat betapa pentingnya rekaman medis,maka diperlukan adanya kemajuan
dalam hal itu. Pencatatan rekaman medik secara digital harus di ketahui cara system
pencatatnnya dan perlu dikembangkan demi untuk memajukan pelayanan kesehatan yang
lebih efektif dan efisien sehingga dapat menurunkan angka kejadian medical error.
II. TINJAUAN PUSTAKA
II.1 Sejarah Rakam Medis
Rekam medis sebagai catatan dan ingatan tentang praktek kedokteran telah dikenal
orang sejak zaman palaelolitikum 25.000 Sebelum Masehi yang ditemukan di gua batu
Spanyol. Di Zaman Babylon, pengobatan di Mesir, Yunani dan Roma menulis pengobatan
dan pembedahan yang penting pada dinding-dinding gua, batang kayu dan bagan tabel
yang dibuat dari tanah liat yang dibakar. Selanjutnya dengan berkembangnya Hieroglyph
(tulisan mesir kuno) ditemukan catatan pengobatan pada dinding makam dan candi Mesir
serta diatas papyrus (semacam gulungan kertas yang terbuat dari kulit). Salinan papyrus
yang ditulis pada tahun 1600 SM yang ditemukan oleh Edwin Smith pada abad ke 19 di
mesir masih tersimpan di New York Academy Of Medicine. Sedangkan di University Of
Leipzig menyimpan papyrus ebers yang ditulis pada 1550 SM yang ditemukan diantara
kaki mumi didekat Thebes pada tahun 1872.9
Hippocrates yang lahir pada tahun 450 SM dikenal sebagai “ Bapak Ilmu
Kedokteran “ memerintahkan kepada murid-muridnya Thesalu, Dracon dan Dexippus
untuk mencatat dan memelihara semua penemuannya tentang penyakit pasien-pasiennya
secara rinci. Francis adams pada tahun 1849 menerjemahkan catatan yang ditulis oleh
Hippocrates, salah satunya adalah riwayat dan perjalanan penyakit istri Philinus setelah
melahirkan sampai meninggal. Di Roma, 600 tahun sesudah Hippocrates, seorang dokter
bernama Galen mencatat riwayat dan perjalanan penyakit pasien yang ditulis dalam bahasa
latin. Selanjutnya oleh Ibnu Sina (980-1037), mengembangkan ilmu kedokteran tersebut
berdasarkan catatan- catatan jaman Hippocrates.9
Rumah sakit St Bartholomew London, Inggris, merupakan rumah sakit pertama
yang menyimpan rekam medis sejak dibuka pada tahun 1137. pada saat Raja Henry ke 8
(1509-1547) berkuasa, rumah sakit tersebut membuat peraturan tentang menjaga
kerahasiaan dan kelengkapan isi rekam medis. Pada jaman ini perkembangaan ilmu
kedokteran semakin pesat seiring dengan itu diikuti pula pencatatan kedalam rekam medis
yang digunakan untuk pengelolaan pasien dan perkembangan ilmu. Inilah rumah sakit
pertama yang mempunyai perpustakaan kedokteran yang kini catatan medis tersebut dapat
disamakan dengan rekam medis. Selanjutnya dengan mulai dikenalnya ilmu statistic pada
abad 17-18 peranan data rekam medis menjadi sangat penting untuk meghitung angka
kesakitan dan kematian di rumah sakit tertentu atau pada wilayah tertentu. Di Amerika,
Rumah Sakit Penzylvania yang didirikan pada tahun 1752 menyimpan indeks pasien yang
disimpan sampai sekarang. Sedangkan Rumah Sakit Massachusete, Boston, oleh
pustakawan Grace Whiiting Meyers (1859-1957) mulai membuat catalog catatan-catatan
rekam medis pasien dan menggunakan Terminology Medis (istilah-istilah kedokteran).9
Di Indonesia penerapan Komputerisasi rekam medis sebenarnya bukan sesuatu
yang baru. Pada tahun 1994, MMR UGM pernah mengadakan seminar bertajuk “Menuju
komputerisasi rekam medis”. Saat ini, di klinik yang khusus melayani para pegawai dan
mahasiswa di UGM (GMC= Gadjah Mada Medical Centre) dokternya tidak lagi
menggunakan status rekam medis kertas. Mouse dan keyboard sudah menggantikan pena
untuk mencatat gejala, hasil observasi, diagnosis sampai dengan pengobatan. Namun,
hingga kini hanya klinik tersebut satu-satunya fasilitas kesehatan yang menggunakan
rekam medis elektronik (RME) di Jogja. Meski hanya untuk melayani pasien rawat jalan,
itu sudah lumayan.8
Sejarah awal istilah yang digunakan untuk menyebut catatan data–data pasien yang
berkaitan dengan perawatan kesehatan adalah istilah patient record, kemudian lebih umum
digunakan istilah medical record. Di Indonesia sebelum Permenkes No. 749a Tahun 1989
digunakan istilah catatan medis .setelah adanya Permenkes tersebut maka istilah atau
sebutan secara seragam menggunakan istilah Rekam Medis, sedangkan di negara Eropa
Istilah yang banyak digunakan adalah Medical record.10
II.2 Pengertian, Jenis, dan Isi Rekaman Medik
II.2.1 Pengertian Rekaman Medik
Rekam medis dalam KUBI (kamus umum bahasa Indonesia ) berarti hasil
perekaman yang berupa keterangan mengenai hasil pengobatan pasien; sedangkan rekam
kesehatan yaitu hasil perekaman yang berupa keterangan mengenai kesehatan pasien.9
Sedangkan menurut Huffman EK, 1992 rekam medis adalah rekaman atau catatan
mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama
masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang
diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi)
pasien, membenarkan diagnosis dan pengobatan serta merekam hasilnya.9,11,14
Dalam Permenkes No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis
adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang
telah diberikan kepada pasien.13
Kegiatan Rekam Medis Berdasarkan SK Dirjen Yanmed No. YM.00.03.2.2.1296
tahun 1996 , yaitu :
1) Penerimaan pasien
2) Pencatatan
3) Pengelolaan data medis
4) Penyimpanan rekam medis
5) Pengambilan kembali (retrival)
Gambar 1 Gambaran pengertian rekaman medic secara luasSumber : Akasah,2002.PENGELOLAAN SISTEM REKAM MEDIS I (PSRM).Defenisi,
Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medis. POLITEKNIK PIKSI GANESHA BANDUNG
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam
pelayanan kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting dalam pelayanan bagi pasien
karena dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan
keputusan, baik pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau perawat
diwajibkan membuat rekam medis sesuai peraturan yang berlaku.7
II.2.2 Jenis-Jenis Rekaman Medik
Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :
• REKAM MEDIK KARTU(Manual)
• REKAM MEDIK ELEKTRONIK
1. Rekaman medik kartu
Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering, kartu
rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi,
bahkan tidak terbaca; catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan
perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan
mempermudah pelayanan; merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba
memahami apa yang dialami oleh pasien”. (Bleich, H., MD, Computing, Vol 10 no 2,
p70, 1993).6
Dalam penggunaan rekam medik kartu banyak mendapatkan kesulitan dalam
proses penggunaannya. Ada beberapa hal yang menyebabkan keterbatasan dari rekam
medik, yaitu :
• Isi: Sulit menemukan data
• Fragmentasi: jika masing-masing unit atau instalasi menyimpan rekam medik
berbeda untuk orang yang sama
• Untuk mengirimkan informasi: data perlu disalin
• Tidak bisa mengintegrasikan sistem pendukung keputusan klinik dengan informasi
pasien yang telah dikumpulkan
Gambar 2.REKAM MEDIK DI RAK: tidak lengkap, sulit diaksesSumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987)
Gambar 3. KARTU REGISTER REKAM MEDIK: perlu waktu lama, sulit dikelola Sumber : Weed, L.L. Perspectives over 40 years. Proceedings of the ACM Conference on the History of Medical Informatics, p 105. New York: ACM 1987)
2. Rekam medik elektronikPengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti
perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan. Rujukan yang
lengkap mengenai hal tersebut terdapat dalam berbagai publikasi Institute of Medicine
(IOM). Meskipun dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan
sejak sekitar 40 tahun yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara
mendalam dalam salah satu publikasi IOM pada tahun 1991. Laporan tersebut berjudul
The Computer-Based Patient Record: An Essential Technology for Health Care. Saat itu
istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien berbasis komputer. Semenjak itu, seiring
dengan perkembangan teknologi serta penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai
konsep bermunculan. Pada akhir 1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis
elektronik dan rekam kesehatan elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance for Health
Information Technology mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut (Tabel 1).
Perkembangan istilah tersebut menunjukkan bahwa EMR tidak hanya sekedar berubahnya
kertas menjadi komputer.4
Tabel 1. Pengertian dasar rekam medis elektronik, rekam kesehatan elektronik dan rekam
kesehatan personal (Sumber: National Alliance for Health Information Technology (2008,
April 28). Report to the Office of the National Coordinator for Health Information
Technology on defining key health information technology terms. Department of Health
and Human Services. Http://www.nahit.org/docs/hittermsfinalreport_051508.pdf )
Rekam medis elektronik Rekam kesehatan elektronikRekam kesehatan
personal
Rekaman/catatan elektronik
tentang informasi terkait
kesehatan (health-related
information) seseorang yang
yang dibuat, dikumpulkan,
dikelola, digunakan dan
dirujuk oleh dokter atau
tenaga kesehatan yang berhak
(authorized) di satu organisasi
pelayanan kesehatan
Rekaman/catatan elektronik
informasi terkait kesehatan
(health-related information)
seseorang yang mengikuti
standar interoperabilitas
nasional dan dapat dibuat,
dikumpulkan, dikelola,
digunakan dan dirujuk oleh
dokter atau tenaga kesehatan
yang berhak (authorized) pada
lebih dari satu organisasi
pelayanan kesehatan
Rekaman/catatan elektronik
informasi terkait kesehatan
(health-related information)
yang mengikuti standar
interoperabilitas nasional
dan dapat ditarik dari
berbagai sumber namun
dikelola, dibagi serta
dikendalikan oleh individu.
Mamfaat dari rekammedik elektronik/digital, yaitu :
• Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi
• Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik
• Penyimpanan lebih ringkas
• Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan
• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan
Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan rekam
medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna,juga terdapat hambatan
dalam proses penggunaannya, yaitu:
• Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan
• Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis)
• Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di tempat kerja
Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:
• Teks (kode, narasi, report)
• Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital)
• Suara (suara jantung, suara paru)
• Video (proses operasi)
Gambar 4. Contoh Register Rekam Medis Pasien secara ElektronikSumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Gambar 5. Contoh Data Rekam Medis pada Praktek Mandiri Dokter secara Elektronik.
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Gambar 6. Contoh Formulir untuk Memasukkan Data Rekam Medis Pasien Secara Elektronik
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Gambar 7. Contoh PHR yang Memuat Data Rekam Medis per Pasien
Sumber : Asmaripa Ainy ,KM Unsri.Rekam Medik & Sistem Pelaporan Rumah Sakit
Untuk mendorong minat dan adopsi EMR, manfaat dan potensinya harus terus
menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, EMR mampu menyimpan data pasien dalam
jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing. Selain itu,
rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter salah memberikan obat
atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi EMR harus menjadi bagian
penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada pula yang
menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis multimedia
yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam medis
elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam fase
mature.8
II.2.3 Isi dari rekaman medik
Dari beberapa pengertian yang sudah dijelaskan di atas dapat dikatakan rekam
medis bila ;
1) Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi
identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien
tersebut.
2) Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi ;
a) Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani
b) Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien
c) Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan atau serng disebut dengan indikasi
medis
d) Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukan waktu (tanggal, jam dan
menit)
e) Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien
3) Memuat informasi yang cukup untuk menemukan kembali (mengidentifikasi) pasien,
berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali
ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan-kunjungan berikutnya.
4) Membenarkan diagnosa dan pengobatan, berarti data dan informasi dalm rekam medis
dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh
kebenaran ilmiah dan hukum
5) Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa
sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan
pengelolaan pasien
Data-data yang harus dimasukkan dalam Medical Record dibedakan untuk pasien
yang diperiksa di unit rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan apakah
itu di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat dapat membuat rekam medis dengan data-
data sebagai berikut:
1. Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
9. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10. Persetujuan tindakan bila perlu.
2. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Tanggal dan waktu.
3. Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
4. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan / TP (treatment planning)
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Persetujuan tindakan bila perlu
9. Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10. Ringkasan pulang (discharge summary)
11. Nama dan tanda tangan dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
12. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu dan
13. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik
3. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
Data untuk pasien gawat darurat yang harus dimasukkan dalam medical record
sekurang-kurangnya antara lain:
1. Identitas Pasien
2. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
4. Tanggal dan waktu.
5. Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit).
6. Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
7. Diagnosis
8. Pengobatan dan/atau tindakan
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat
dan rencana tindak lanjut.
10. Nama dan tanda tangan dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan pelayanan kesehatan.
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan kesehatan lain dan
12. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
Khusus isi rekam medis pasien akibat bencana maka ditambahkan
o jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan;
o kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal dan
o identitas orang yang menemukan pasien;
Ringkasan Pulang (discharge summary) atau resume medis.Harus dibuat oleh
dokter atau perawat yang melakukan perawatan pasien. Isi ringkasan pulang sekurang-
kurangnya memuat:
1. identitas pasien;
2. diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat;
3. ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan
tindak lanjut; dan
4. nama dan tanda tangan dokter atau perawat yang memberikan pelayanan kesehatan.
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.10 Dokter, perawat atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan
atau pendokumentasian pada rekam medis.
II.3 Fungsi dan Peran Rekam Medik di Sarana Pelayanan Kesehatan
II.3.1 Fungsi rekam medik
Rekam medis berisi rekaman riwayat penyakit pasien beserta tindakan apa yang
telah dilakukan. Salah satu fungsinya adalah dokter bisa tahu perkembangan penyakit
pasien lewat rekaman medis tersebut. "Jadi kalau si pasien datang lagi, dokter tinggal
membaca catatan itu tanpa banyak bertanya lagi."17
Selain itu ada beberapa fungsi yang lebih penting dari rekaman medik, yaitu :
1. Dokumentasi
Rekam medis merupakan sarana untuk penyimpanan berbagai dokumen yang berkaitan
dengan kesehatan pasien.
2. Alat bukti
Untuk kasus malapraktik, rekam medis bisa menjadi alat bukti di pengadilan. Dari
rekaman medis itu akan terbuka, tindakan salah apa yang telah dilakukan dokter atau
perawat bersangkutan. Dokter tidak boleh menghapus tulisan apapun pada rekaman
medis. "Kalau ada kesalahan tulisan, dokter tidak boleh menghapus, tapi hanya boleh
mencoret sekali sehingga tulisan semula masih bisa dibaca, serta diparaf," jelas dokter
yang hobi memasak ini.3
3. Identifikasi Jenazah
Fungsi yang tidak kalah penting dari rekam medis adalah untuk identifikasi jenazah
yang sulit dikenali. Dalam suatu kecelakaan hebat misalnya, rekam medis sangat
membantu dalam mengenali jenazah.17
4. Acuan dalam memberikan pelayanan kesehatan
Dapat digunakan sebagai acuan dokter dan tenaga kesehatan dalam memberikan
pelayanan kesehatan baik dalam menentukan diagnosis, memberikan pengobatan,
tindakan medis dan pelayanan selanjutnya bagi pasien. Rekam medis yang baik, benar,
lengkap dan jelas dapat meningkatkan pelayanan kesehatan bagi pasien.2
5. Bahan untuk kepentingan penelitian dan pendidikan
Rekam medis dapat menjadi informasi tentang perkembangan penyakit,
pengobatan, tindakan medis terutama untuk perkembangan ilmu pengetahuan dalam
pengajaran dan penelitian. Dengan rekam medis juga dapat ditentukan angka statistik
kasus penyakit, angka kematian, angka kelahiran dan hal-hal yang berkaitan dengan
kesehatan. 2
6. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
Rekam medis juga dapat digunakan untuk menentukan jumlah biaya yang harus
dibayar oleh pasien dalam pelayanan kesehatan.
II.3.2 Peran rekam medik
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai
sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (dan medis) merupakan bidang yang
bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal.
Sebagai contoh, ketika transaksi finansial secara elektronik sudah menjadi salah satu
prosedur standar dalam dunia perbankan, sebagian besar rumah sakit di Indonesia baru
dalam tahap perencanaan pengembangan billing system. Meskipun rumah sakit dikenal
sebagai organisasi yang padat modal-padat karya, tetapi investasi teknologi informasi
masih merupakan bagian kecil. Di AS, negara yang relatif maju baik dari sisi anggaran
kesehatan maupun teknologi informasinya, rumah sakit rerata hanya menginvestasinya 2%
untuk teknologi informasi.5
Di sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan
salah satu tool penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah
derasnya arus informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian
penting dalam manajemen informasi. Selain memiliki potensi dalam memfilter data dan
mengolah menjadi informasi, TI mampu menyimpannya dengan jumlah kapasitas jauh
lebih banyak dari cara-cara manual. Konvergensi dengan teknologi komunikasi juga
memungkinkan data kesehatan di-share secara mudah dan cepat. Disamping itu, teknologi
memiliki karakteristik perkembangan yang sangat cepat. Setiap dua tahun, akan muncul
produk baru dengan kemampuan pengolahan yang dua kali lebih cepat dan kapasitas
penyimpanan dua kali lebih besar serta berbagai aplikasi inovatif terbaru. Dengan berbagai
potensinya ini, adalah naif apabila manajemen informasi kesehatan di rumah sakit tidak
memberikan perhatian istimewa.18
II.4 Tantangan dan Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman Medik
Secara Digital
II.4.1 Tantangan Penggunaan system pencatatan rekaman medik secara digital
Dalam berbagai kesempatan, seringkali disebutkan bahwa tantangan utama
pengembangan sistem informasi di rumah sakit adalah aspek finansial. Hal ini dibuktikan
bahwa di berbagai negara, investasi teknologi informasi di rumah sakit rata-rata adalah
2,5% dari total anggaran mereka. Padahal, di sektor lain, dapat mencapai tiga kali lipat.6
Faktor kedua adalah aspek legal dan security. Masih banyak pihak yang mencurigai
bahwa rekam medis elektronik tidak memiliki payung legalitas yang jelas. Hal ini juga
terkait dengan upaya untuk menjamin agar data yang tersimpan dapat melindungi aspek
privacy, confidentiality maupun keamanan informasi secara umum. Sebenarnya, teknologi
informasi memberikan harapan baru, yaitu teknologi enkripsi maupun berbagai penanda
biometrik (sidik jari maupun pemindai retina) yang justru lebih protektif daripada
tandatangan biasa.6
EMR sebenarnya merupakan salah satu komponen dari sistem manajemen
kesehatan. Subsistem manajemen kesehatan merupakan salah satu komponen dari sistem
kesehatan. Sistem kesehatan juga merupakan salah satu subsistem dari sistem
pemerintahan. Ada berbagai perundangan yang sebenarnya memberi warna atau
bersentuhan dengan keberadaan RKE. Sampai saat ini belum ada satu perundangan
menyebut secara spesifik istilah rekam medis elektronik atau rekam kesehatan elektronik.
Namun demikian, di setiap perundangan terdapat beberapa hal yang sebenarnya menjadi
dasar mengapa EMR dapat diterapkan. Beberapa perundangan tersebut adalah:9
1.UU 29 2004: Praktek Kedokteran
2.UU 40 2004: Sistem Jaminan Sosial Nasional
3.UU 23 2006: Administrasi Kependudukan
4.UU 11 2008: Informasi dan Transaksi Elektronik
5.UU 14 2008: Keterbukaan Informasi Publik
6.UU 36 2009: Kesehatan
7.UU 44 2009: Rumah sakit
8.Permenkes 511 tahun 2002: Strategi pengembangan SIKNAS dan SIKDA
9.Kepmenkes 844/2006: Kodefikasi data
10.Kepmenkes 269/2008: Rekam medis
Namun, yang menjadi persoalan adalah hingga saat ini belum ada satu produk
hukumpun yang secara teknis mengatur mengenai EMR. Hal ini sebenarnya wajar karena
hingga saat ini belum ada satu komite/organisasi yang khusus mengkaji secara mendalam
mengenai EMR. Sebenarnya, ada perhimpunan rekam medis (PORMIKI), ada pula
pendidikan khusus mengenai rekam medis. Demikian juga diskusi mengenai pentingnya
EMR sudah mulai muncul. Yang belum adalah upaya bersama untuk membahas mengenai
EMR yang cukup mendalam dan melibatkan berbagai ahli/profesi.2
Tantangan berikutnya adalah kesiapan pengguna, dalam hal ini adalah tenaga
medis. Pengalaman menunjukkan bahwa salah satu pionir pengembangan sistem pakar
(expert system) adalah dunia kedokteran. Akan tetapi, sejarah menunjukkan bahwa aplikasi
MYCIN (ditemukan pada awal 1970-an oleh Prof. Shortliffe, seorang ahli penyakit dalam
dari Stanford University) ternyata tidak banyak diterapkan di dunia medis. Sistem tersebut,
yang bertujuan membantu dokter dalam memberikan antibiotik yang tepat sesuai dengan
jenis bakterinya, ternyata dianggap lambat, menghambat pekerjaan dokter, dan seakan
membodohi dokter. Sistem pakar tersebut dianggap lebih cocok bagi mahasiswa
kedokteran atau orang awam yang sama sekali belum pernah mendapatkan pengetahuan
mengenai bagaimana memberikan terapi kepada orang sakit.10
II.4.2 Peluang dalam Penggunaan Sistem Pencatatan Rekaman Medik Secara Digital
Beratnya tantangan di atas tidak berarti tidak serta merta menutup peluang yang
ada. Dari sisi pengguna, sebenarnya dokter yang semakin computer literate dengan
teknologi informasi juga terus meningkat. Di Kanada, lima puluh persen dokter yang
berusia di bawah 35 tahun sudah menggunakan PDA. Mereka, sebagian besar
memanfaatkannya untuk membaca referensi obat. Hal ini ditunjang dengan munculnya
berbagai situs yang menyediakan e-book dan referensi obat yang dapat diinstall ke PDA.
Salah satunya adalah epocrates (htttp://www.epocrates.com) yang menyediakan drug
reference gratis untuk palmtop. Lainnya, memanfaatkan PDA untuk penjadwalan. Akan
tetapi, baru sebagian kecil yang menggunakannya untuk manajemen pasien. Hal ini terkait
dengan masih terbatasnya fasilitas yang user friendly untuk entry data pasien melalui
PDA.6
Selain itu, sistem informasi rumah sakit juga harus menyediakan fasilitas untuk
sinkronisasi data dari/ke PDA. Oleh karena itu, saat ini aplikasi yang berkembang
mengarah kepada teknologi web yang menjanjikan portabilitas data yang lebih baik.
Aplikasi ini juga didukung oleh teknologi wireless yang memungkinkan dokter dapat
melakukan entry data di samping tempat tidur pasien secara langsung (computerized
physician order entry).20
Saat ini, penyedia aplikasi sistem informasi klinik sudah semakin banyak
(khususnya di luar negeri). Para vendor tersebut juga berkompetisi untuk menunjukkan
keunggulannya masing-masing. Vendor sistem informasi rumah sakit ada yang berangkat
dari peranannya sebagai penyedia alat-alat medis (medical devices), ada pula yang berbasis
pengalaman sebagai pengembangan sistem. Sehingga, ada yang memiliki keunggulan
sebagai penyedia sistem informasi laboratorium yang sekaligus menyediakan alat
pemeriksaan laboratorium. Ada pula vendor yang menawarkan perangkat keras radiologi
digital sekaligus dengan software PACS (picture archiving and communication systems)
untuk mendukung sistem radiologi tanpa film konvensional (filmless). Kecenderungan
pemanfaatan teknologi elektronik ini juga akan berimbas pada konsep paperless yang
ditandai dengan meluruhnya peran kertas (menjadi elektronik) sebagai media perekam
medis. Upaya pengembangan sistem informasi klinis ini diharapkan dapat mendongkrak
mutu pelayanan (pencegahan kesalahan peresepan obat), produktivitas klinisi (rekam
medis dapat diakses secara cepat dan bersama-sama), serta mendorong efisiensi
(menghindari permintaan pemeriksaan laboratorium berulang dikarenakan kertas hasil
pemeriksaan sebelumnya tercecer).6
Bagi rumah sakit yang berbudget terbatas, aplikasi yang bersifat open source pun
sebenarnya tersedia. Salah satu diantaranya adalah OpenVistA yang dikembangkan oleh
Departement of Veteran Affairs AS dan tersedia dengan harga US$ 25(dua puluh lima
dolar). Akan tetapi, dibalik peluang tersebut, sebenarnya masih banyak tantangan lain yang
harus diselesaikan. Isu standar pertukaran data, interoperabilitas (antara alat medis dengan
komputer maupun perangkat komunikasi) masih menjadi topik yang belum tuntas.
Indonesia pun baru mengadopsi standar diagnosis (ICD 10), sedangkan standar yang
berkaitan aspek teknologi informasi tersebut masih belum diadopsi. Oleh karena itu,
memang benar pendapat salah satu pakar, teknologi informasi di rumah sakit merupakan
journey, bukan destination.6
II.5 Konsep Penerapan (cara) dan Regulasi Rekaman Medik Digital
III.5.1 Konsep penerapan pencatatan rekaman medik secara digital
Mengingat pesatnya perkembangan teknologi informasi dan komunikasi yang
cukup pesat, komunitas rekam medis perlu memahami berbagai konsep serta aplikasi
medical informatics (informatika kedokteran). Informatika kedokteran (kadang disebut
juga informatika kesehatan) adalah disiplin yang terlibat erat dengan komputer dan
komunikasi serta pemanfaatannya di lingkungan kedokteran dikenal sebagai informatika
kedokteran (medical informatics).18
Secara terapan, aplikasi informatika kedokteran meliputi rekam medik elektronik,
sistem pendukung keputusan medik, sistem penarikan informasi kedokteran, hingga
pemanfaatan internet dan intranet untuk sektor kesehatan, termasuk merangkaikan sistem
informasi klinik dengan penelusuran bibliografi berbasis internet (online). Dengan
demikian, komunitas rekam medis akan memiliki wawasan yang luas mengenai prospek
teknologi informasi serta mampu menjembatani klinisi (pengguna dan penyedia utama
informasi kesehatan) dengan para ahli komputer (informatika) yang bertujuan merancang
desain aplikasi dan sistem agar dapat menghasilkan produk aplikasi manajemen informasi
kesehatan di rumah sakit yang lebih efektif dan efisien.7
Pencatatan rekaman medik perlu disosialisasikan keseluruh masyarakat Indonesia
agar setiap individu mempunyai catatan rekaman medik gigi sehingga memudahkan bila
diperlukan sebagai salah satu sarana komunikasi antar perawat dalam proses identifikasi.21
PEMBAHASAN
Rekam medis adalah rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa,
bilamana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat
pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi
yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis dan
pengobatan serta merekam hasilnya.
Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau perawat mengenai
tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pelayanan kesehatan.
Sedangkan dokumen adalah catatan dokter, perawat, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,
laporan hasil pemeriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan harian dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambar pencitraan (imaging). dan rekaman elektro
diagnostik.
Berkas rekam medis milik sarana pelayanan kesehatan isi rekam medis milik
pasien,oleh karena itu rekam medis harus sangat dijaga kerahasiaannya. dan disimpan oleh
petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana kesehatan.Pemaparan isi rekam medis hanya
boleh dilakukan oleh dokter yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien.Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam medis tanpa izin pasien
berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku.Pimpinan sarana pelayanan
kesehatan bertanggung jawab atas hilangnya, rusaknya, pemalsuan, penggunaan oleh
orang/badan yang tidak berhak. Berdasarkan alasan keamanan diciptakan sistim keamanan
pada sistim elektro medical record (EMR).10
Kebutuhan tentang perlunya rekam medis diseluruh dunia pada awal abad 20
semakin berkembang dengan adanya akreditasi pelayanan kesehatan yang mendorong
didirikannya asosiasi-asosiasi perekam medis di setiap Negara. Akreditasi pelayanan
kesehatan dilakukan berdasarkan bukti-bukti tertulis proses pelayanan kesehatan dan
administrasi untuk dinilai. Pencatatan data ke dalam rekam medis dan pengelolaannya
diperlukan ilmu dan keahlian. Oleh karena itu para perekam medis mendirikan asosiasi-
asosiasi (perhimpunan) perekam medis disetiap Negara di dunia ini. Misalnya di Amerika
didirikan AHIMA (American health information management association) dan
perhimpunan di dunia menyatu dalam IFHRO (international health record organization),
sedangkan di Indonesia bernama PORMIKI (perhimpunan organisasi profesianal perekam
medis dan informasi kesehatan indonesia).
Memasuki era globalisasi dari pasar bebas dengan tingkat persaingan yang tajam
diperlukan standar-standar yang dapat digunakan secara nasional yang berstandar
internasinonal tetapi tetap memperhatikan kebutuhan-kebutuhan atau keadaan di Indonesia.
Perkembangan yang pesat dalam ilmu pengetahuan dan teknologi terutama dibidang
transportasi darat, laut, dan udara. Kini pidana atau criminal yang dahulu tradisional
berkembang menjadi kejahatan transnasional (antar-negara), seperti narkoba, terorisme,
cyber crime, dan lain-lain.6
Perkembangan teknologi informasi yang begitu pesat telah merambah ke berbagai
sektor termasuk kesehatan. Meskipun dunia kesehatan (medis) merupakan bidang yang
bersifat information-intensive, akan tetapi adopsi teknologi informasi relatif tertinggal. Di
sisi yang lain, masyarakat menyadari bahwa teknologi informasi merupakan salah satu hal
penting dalam peradaban manusia untuk mengatasi (sebagian) masalah derasnya arus
informasi. Teknologi informasi (dan komunikasi) saat ini adalah bagian penting dalam
manajemen informasi. . Di dunia medis, dengan perkembangan pengetahuan yang begitu
cepat (kurang lebih 750.000 artikel terbaru di jurnal kedokteran dipublikasikan tiap tahun),
dokter akan cepat tertinggal jika tidak memanfaatkan berbagai hal untuk mengudapte
perkembangan terbaru.7
Diperlukan adanya perkembangan dalam system pencatatan rekam medik yang
lebih baik, salah satu metode yang dilakukan adalah ”Sistem Pencatatan Rekam Medik
Secara Digital”. Dalam system ini, kita tidak mengunakan data rekaman berupa kertas,
namuan secara komputerisasi. Data-data pasien langsung disimpan dalam perangkat lunak
berupa tool/aplikasi, yang kemudian dilakukan proses digitalisasi yang mana dibuat dalam
suatu web/situs yang nantinya bisa dipublikasikan secara online dan tetap dijaga
kerahasiaannya.2
Rekam medis berbasis komputer (Computer based patient record) Salah satu
tantangan besar dalam penerapan teknologi informasi dan komunikasi di rumah sakit
adalah penerapan rekam medis medis berbasis komputer. Pengertian rekam medis berbasis
komputer bervariasi, akan tetapi, secara prinsip adalah penggunaan database untuk
mencatat semua data medis, demografis serta setiap event dalam manajemen pasien di
rumah sakit maupun di klinik. Rekam medis berbasis komputer akan menghimpun
berbagai data klinis pasien baik yang berasal dari hasil pemeriksaan dokter, digitasi dari
alat diagnosisi (EKG, radiologi, dll), konversi hasil pemeriksaan laboratorium maupun
interpretasi klinis. Rekam medis berbasis komputer yang lengkap biasanya disertai dengan
fasilitas sistem pendukung keputusan (SPK) yang memungkinkan pemberian alert,
reminder, bantuan diagnosis maupun terapi agar dokter maupun klinisi dapat mematuhi
protokol klinik.7
Pada dasarnya rekam medis elektronik adalah penggunaan metode elektronik untuk
pengumpulan, penyimpanan, pengolahan serta pengaksesan rekam medis pasien di rumah
sakit yang telah tersimpan dalam suatu sistem manajemen basis data multimedia yang
menghimpun berbagai sumber data medis. Jenis data rekam medis dapat berupa teks (baik
yang terstruktur maupun naratif), gambar digital (jika sudah menerapkan radiologi digital),
suara (misalnya suara jantung), video maupun yang berupa biosignal seperti rekaman
EKG.8
Dengan cara ini, para petugas forensik akan lebih mudah dalam melakukan
identifikasi, karena mereka dapat secara langsung mendapatkan data-data yang mereka
butuhkan di tempat mana saja melalui jaringan internet online.20
Kita mengetahui bahwa Rekam medis merupakan kumpulan data-data pasien.
Karena data-data yang disimpan tersebut sangat dibutuhkan bagi pasien, dokter dan
perawat. Data rekam medis dapat berupa manual maupun elektronik. Data rekam medis
manual sangat membutuhkan keamanan dari gangguan baik binatang seperti kutu buku,
bahaya kebakaran, banjir dan lainnya. Data rekam medis elektronik juga membutuhkan
spase dalam menyimpannya dan membutuhkan keamanan baik dari virus maupun
ancaman. Kabar gembira sekarang Microsoft Corp telah meluncurkan situs HealthVault
yang bermanfaat untuk menyimpan data rekam medis pasien walaupun sementara hanya
digunakan Amerika Serikat. Hal ini akan memberikan peluang karena setiap orang dapat
menyimpan data rekam medis pribadi ke Health Vault tetapi sekaligus ancaman karena
dengan adanya tempat menyimpan dan mengolah data pasien yang gratis apakah keamanan
data-data tersebut dapat terjaga. HealthVault juga menyediakan tempat untuk menyimpan
artikel atau makalah kesehatan. Agar dapat mengakses user dapat membuat ID Windows
Live. Ada yang menanggapi HealthVault dengan antusias maupun pesimistik, setuju atau
tidak setuju tidak setuju yang terpenting kita dapat mengambil nilai yang positif dan
mampu menerapkan perkembangan rekam medis.18
Catatan medis elektronik adalah sebuah program perangkat lunak yang dengan
mudah melakukan penyimpanan catatan medis elektronik yang dikenal sebagai EMR
dalam bidang medis. Catatan medis yang disimpan dalam format elektronik itu akan berisi
info medis seorang pasien, software tersebu melacak kondisi kesehatan medis dalam
jangka waktu tertentu. Penggunaan utama catatan ini adalah selain untuk catatan pasien
biasa digunakan sebagai dokumen hukum. di pusat-pusat perawatan digunakan untuk
memantau pengobatan atau perawatan keperluan administrasi. Jadi perangkat lunak medis
elektronik sangat membantu dan mudah untuk rumah sakit untuk mengetahui apa yang
terjadi dengan pasien pada waktu tertentu.Untuk lebih spesifik EMR akan memiliki
informasi seperti karakteristik sosial, perkembangan pasien, obat-obatan yang diperlukan,
baik atau tidak mendukung kehidupan dibutuhkan, riwayat kesehatan, hasil tes
laboratorium dan sebagainya. Untuk staf medis baik itu dokter, perawat, dan administrator
rumah sakit lain ketika mereka memiliki catatan medis elektronik perangkat lunak yang
mereka miliki, mereka akan dapat mengorganisir, mengotomatisasi dan menyederhanakan
cara bekerja, ini adalah tabungan yang besar dalam beban kerja dan belum lagi waktu yang
berharga, yang menyediakan berkas yang lengkap dan relevan di ujung jari Anda.4
Pembuatan rekam medis dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian
hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien.Setiap pencatatan ke dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu dan tanda
tangan dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung.Bila terjadi kesalahan dalam melakukan pencatatan pada rekam
medis dapat dilakukan pembetulan dengan cara pencoretan tanpa menghilangkan catatan
yang dibetulkan dan dibubuhi paraf dokter, perawat atau tenaga kesehatan tertentu yang
bersangkutan.Dokter, perawat atau tenaga kesehatan bertanggungjawab atas pencatatan
atau pendokumentasian pada rekam medis.1
Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan
riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiaannya oleh dokter, perawat, tenaga
kesehatan tertentu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Informasi
tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan dan riwayat
pengobatan dapat dibuka dalam hal:
1. Untuk kepentingan kesehatan pasien;
2. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum atas
perintah pengadilan;
3. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
4. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan; dan
5. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak
menyebutkan identitas pasien.
Permintaan rekam medis untuk tujuan tersebut diatas harus dilakukan secara tertulis
kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.Dalam laporan singkat rekam medic pasien
merupakan uraian lengkap mengenai riwayat, pemeriksaan fisik, diagnosa, tindakan
pasien. Rekam medik dapat meliputi beberapa elemen berbeda yang paling sering
dimasukkan adalah catatan tertulis, radiografi, study model, surat konsul, laporan
konsultan, fotografi klinis, hasil dari pemeriksaan khusus, serep obat, hasil laboratorium,
informasi pemeriksaan pasien, dan riwayat medis secara keseluruhan. Yang jelas hal ini
merupakan informasi yang sangat banyak dan sangat penting bagi praktisi untuk
mempertahankan hal ini dengan cara yang mudah dilakukan. Dalam catatan tertulis, yang
harus ada adalah:
Data pengenal – nama, tangal lahir, nomor telpon, dan keterangan kontak gawat
darurat.
Riwayat medis – melalui pemeriksaan, meliputi:
o Nama dan nomor telpon dokter
o Pemeriksaan yang oleh perawat yang bersangkutan mengenai kesehatan umum dan
penampilan pasien.
o Adanya perawatan yang sedang dilakukan.
o Adanya kelainan perdarahan, riwayat alergi obat, merokok dan alkohol.
o Adanya kelainan jantung
o Riwayat medis keluarga yang behubungan.
o Kehamilan.
o Toleransi fisik dan emosional untuk perawatan.
Riwayat perawatan gigi
Poemeriksaan klinis termasuk grafik yang akurat.
Diagnosa.
Rencana perawatan
Dokumentasi informed consent.
Dental record juga merupakan alat bukti yang sah menurut hukum, menurut yang
tercantum dalam Menteri Kesehatan Siti Fadillah Supari yangmenertibkan aturan baru
yang lebih fleksibel, yakni Permenkes No. 269/Menkes/Per/III/2008. Beleid ini meruakan
peraturan pelaksanaan dari pasal 47 ayat (3) Undang-undang Praktek Kedokteran, sanksi
hukum dental record dalam pasal 79 U praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa
setiap dokter atau perawat yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 tahun atau denda paling banyak Rp.
50.000.000,-. Dokter dan perawat yang tidak membuat rekam medic selain mendapat
sanksi hkum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UUPraktik
Kedokteran Idonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia(KODEGI).
Forensic kedokteran gigi merupakan profesi yang saling melengkapi baik dalam
kedokteran gigi dan bidang hukum. Elemen yang paling penting dalam forensic kedokteran
gigi adalah bahwa praktisi umum menyediakan rekam antemortem (sebelum kematian)
untuk membantu identifikasi korban. Perawat forensic bisa dipangil untuk mengidentifikasi
korban yang tidak dapat diidentifikasi secara visual. Hal ini meliputi kasus korban
terbakar, korban yang sudah membusuk atau korban mutilasi. Identifikasi korban biasanya
dilakukan dengan cara membandingkan rekam antemortem (sebelum kematian) dan rekam
postmortem (setelah kematian).
Pelayanan NHS mengemukakan bahwa dental record sebaiknya disimpan hingga
dua tahun. Perundang-undangan mengatakan bahwa rekam medic perawatan, radiografi,
fotogradi, dan model studi sebaiknya disimpan hinga perawatan dan perawatan control
selesai. Bagaimanapun pasien dapat menurut apabila terjadi kesalahan berdasarkan
tuduhan atau pelanggaran kontrak. Terdapat batasan waktu yang dilakukan seperti:
Selama 3 tahun sejak perlakuan tindakan
Selama 3 tahu dari tanggal pasien tidak mendapatkan perawatan.
Jika ada tuntutan berdasarkan pelangaran kontrak, tindakan harus dtingkatkan selama
tahun di Skotlandia dan 6 tahun di Inggris dan Wales.
Oleh sebab itu tuntutan akibat kelainan mungkin saja dapat terjadi dalam beberapa
tahun setelah perawatan dan penyimpanan rekam medic untuk waktu minimum 2 tahun
dianggap tidak adekuat. Organisasi kesehatan menyarankan bahwa rekam medic sebaiknya
disimpan selamanya. Hal ini dapat saja menyebabkan keterbatasan dalam ruang, sehingga
saran ini diberikan dengan beberapa tambahan sebagai berikut.
Rekam medic perawatan, X-ray, model studi dan persuratan disimpan selama 11 tahun
sejak setelah perawatan.
Untuk anak-anak, penyimpanan rekam medic dilakukan hingga anak tesebut berusia 25
tahun.
Model orthodontic – model sebelum dan setelah perawatan disimpan selamanya dan
model sementara dibuat setelah 5 tahun.
Daerah penyimpanan rekam medic ini harus aman dan jalan masuk harus diawasi
dengan ketat. Dengan mengikuti peraturan ini, dental record pasien akan tersedia jika
terjadi adanya tuntutan.
III. PENUTUP
III. 1. Kesimpulan
Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas
pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana
pelayanan kesehatan. Rekam Medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas dan
dalam bentuk teknologi Informasi elektronik yang diatur lebih lanjut dengan peraturan
tersendiri.
Rekaman medik yang dikenal saat ini terdiri dari dua jenis, yaitu :
• REKAM MEDIK KARTU(Manual)
• REKAM MEDIK ELEKTRONIK
REKAMAN MEDIK KARTU
Rekam medik dalam bentuk kartu sudah jauh dari memadai. Lebih sering, kartu
rekam medik tersebut terlalu tebal, compang-camping, tidak terorganisasi secara rapi,
bahkan tidak terbaca catatan kemajuan, laporan konsultan, hasil radiologi dan catatan
perawat bercampur-aduk. Kartu rekam medik tersebut justru lebih membingungkan, bukan
mempermudah pelayanan merupakan tantangan yang berat bagi siapa saja yang mencoba
memahami apa yang dialami oleh pasien.
REKAM MEDIC ELEKTRONIK
Pengertian secara jelas mengenai rekam medis elektronik atau bahkan seperti
perkembangan saat ini menjadi rekam kesehatan elektronik tidak ditemukan. Meskipun
dari segi aplikasi, rekam pasien berbasis komputer sudah diterapkan sejak sekitar 40 tahun
yang lalu, namun konsepnya pertama kali diungkap secara mendalam dalam salah satu
publikasi IOM pada tahun 1991. Saat itu istilah yang digunakan masih rekam medis/pasien
berbasis komputer. Semenjak itu, seiring dengan perkembangan teknologi serta
penerapannya dalam pelayanan kesehatan berbagai konsep bermunculan. Pada akhir
1990an istilah tersebut berganti menjadi rekam medis elektronik dan rekam kesehatan
elektronik. Pada tahun 2008, National Alliance for Health Information Technology
mengusulkan definisi standar mengenai hal tersebut. Perkembangan istilah tersebut
menunjukkan bahwa EMR tidak hanya sekedar berubahnya kertas menjadi computer.
Meyakini bahwa kita akan mampu mengingat dan memproses semua variabel yang
dibutuhkan di sisi tempat tidur pasien pada waktu melakukan tindakan medis setelah
seseorang menguasai kurikulum ilmu kedokteran. Sekarang dipercaya bahwa dibutuhkan
perpanjangan elektronik atas ingatan dan kapasitas analitik sebagaimana X-ray yang
membantu penglihatan mata manusia. Para dokter harus mengandalkan sarana-sarana
tersebut, sebagaimana pengembara yang mengandalkan peta dan tidak sekadar mengingat
jalan-jalan yang harus dilalui melalui kursus geografi. Di samping itu, para dosen dan
peneliti harus menjamin bahwa sarana pengetahuan itu selalu up to date.
Mamfaat dari rekam medik elektronik/digital, yaitu :
• Kemudahan penelusuran dan pengiriman informasi
• Bisa dikaitkan dengan informasi lain yang berasal dari luar rekam medik
• Penyimpanan lebih ringkas
• Data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan
• Abstraksi, pelaporan lebih mudah bahkan otomatis
• Kualitas data dan standar dapat dikendalikan
• Dapat diintegrasikan dengan perangkat lunak pendukung keputusan
Selain lebih baik dalam proses penggunaannya jika dibandingkan dengan rekam
medik kartu, rekaman medik elektronik/digital tidaklah sempurna, juga terdapat hambatan
dalam proses penggunaannya, yaitu:
• Kepercayaan terhadap komputer: keterandalan, privasi, keamanan
• Pemanfaatan untuk keperluan klinik sehari-hari (perlu waktu untuk analisis)
• Technophobia: sikap negatif atau gagap teknologi terhadap komputer di tempat
kerja
Hal- hal Yang Dapat Disimpan Dalam Rekam Medik Elektronik:
• Teks (kode, narasi, report)
• Gambar (komputer grafik, gambar yang di-scan, hasil foto rontgen digital)
• Suara (suara jantung, suara paru)
• Video (proses operasi)
Untuk mendorong minat dan adopsi RME/EMR, manfaat dan potensinya harus
terus menerus disosialisasikan. Sebagai contoh, EMR mampu menyimpan data pasien
dalam jumlah yang besar hanya menggunakan perangkat komputer yang bisa dijinjing.
Selain itu, rekam medis elektronik dapat memberikan peringatan jika dokter salah
memberikan obat atau ada reaksi antar obat. Dalam konteks ini, sosialisasi EMR harus
menjadi bagian penting dalam kampanye gerakan keselamatan pasien (patient safety). Ada
pula yang menunjukkan kelebihan rekam medis elektronik dalam menyimpan data medis
multimedia yang dapat diakses kapan saja dan dimana saja. Meskipun belum ada rekam
medis elektronik yang benar-benar sempurna, secara teknologi sebenarnya sudah dalam
fase mature.
III.2 Saran
Disarankan kepada semua perawat agar membuat dental record atau rekam medik
digital dari setiap pasiennya, agar pendataan terhadap pasien yang telah ditulis di rekam
medik digital dapat tersusun dengan rapi dan tentunya dengan dipergunakannya rekam
medic digital ini lebih mempermudah perawat untuk mengontrol setiap data pasien dan
dapat ditammpilkan secara cepat sesuai kebutuhan.
Daftar Pustaka
Allan,J & Engllebright,J. (2000) Patient-Centered Documentation: An Effective and Efficient Use of Clinical Information System. Journal of Nursing Administration 30 (2)90-95
Anonymous (1999) Computeriszed Records Reduce Paperwork, Improve Productivity. Health Management Technology 20 (2)14-15
Bates,D.W.,Gawande,A.A (2003) Improving Safety With Information Technology. The New England Journal of Medicine 348:25
Larabee,J.,Boldregini,S.,Elder-Sorrells,K.,Turner,Z.,Wender,R.,Hart,J.,Lenzi,p. (2001) Evaluation of Documentation Before and After Implementation of a Nursing Information System in An Acute Care Hospital. Computers in Nursing 19 (2):55-65
Marasovic,C.,Kenney, C.,Elliot,D.,Sindhusake,D.(1997) Attitudes of Australian Nurses Toward The Implementation of A Clinical Information System. Computers in Nursing (15)2: 91-98
Stricklin,M.,Beirer,S.B.,Struk,C.(2003) Home Care Nurses’Attitudes Toward Computers: A Confimrmatory Factor Analysis of The Stronge and Brodt Instrument.CIN: Computers Informatics Nursing 21(2)103-111
Vassar,J.,Binshan,L., norran,P.(1999) Nursing Information Systems: A Survey of Current Practices. Health Information Management 20(1)58-62
Krummen, M.S. (2010). The Impact of the Electronic Medical Record on Patient
Safety and care. . Kentukcy : College of Health Professions Highland Heights.
Mahler, C., et al (2006). Effect of a Computer based Nursing Documentation system
on The Quality of Nursing Documentation. Bussines Media, 31, 274
Roeder, J. (2009). The Elektronic Medical Record in the Surgical Setting. Association
of Operating Room Nurses AORN Journal, 89 (24), 677.
Saletnik, L. (2008 ) Nursing Resource Considerations for Implementing an electronic
Documentation System. Association of Operating Room Nurses AORN Journal,
87 (3). 585.
