BAB I

Bagian Ilmu Bedah Tugas Kelompok Stase BTKV

Fakultas Kedokteran

Universitas Mulawarman

Karsinoma Paru

Disusun oleh:

Ayu Herwan Mardatillah (0910015020)

Hardin (0910015022)

Famela Asditaliana (0910015058)

Pembimbing:

dr. Ivan Joalsen, Sp.B,TKV

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MULAWARMAN

SAMARINDA

2015

BAB I

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Y.S.

Usia: 61 tahun

Jenis Kelamin: Laki-laki

Alamat: Tarakan

Agama: Katholik

Status : Kawin

Pekerjaan: Pensiunan PNS

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 18 Maret 2015 pukul 08.00 WITA di Ruang Anggrek RSUD AWS Samarinda..

a. Keluhan Utama: nyeri pada dada

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan nyeri pada semua bagian dadanya sejak 6 bulan yang lalu SMRS. Nyeri dirasakan hilang timbul, namun belakang nyeri yang dirasakan semakin sering dan lama. Nyeri juga dirasakan menjalar ke daerah leher, tangan, dan dada bagian belakang. Nyeri yang dirasakan tidak terpengaruh aktifitas pasien.

Tidak ada sesak napas, tidak ada demam, batuk hanya sesekali dan tidak terlalu mengganggu pasien. Menurut pengakuan pasien berat badannya menurun dalam 2 bulan terakhir (dari 75 kg menjadi 71 kg), nafsu makan sedikit menurun. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa: Disangkal

Alergi: Disangkal

Diabetes Mellitus: Diakui (sejak 5 tahun yang lalu)

Hipertensi: Disangkal

Jantung: Belum Tahu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa: Disangkal

Alergi: Disangkal

Diabetes mellitus: Diakui (saudara kandung pasien)

Hipertensi: Diakui ( pasien sendiri)

Jantung: Disangkal

e. Riwayat Pribadi

Perokok aktif: Diakui (dari muda sampai 1995)

Olah raga: Diakui (jalan santai setiap pagi)

f. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama istri dan mempunyai 2 orang anak. Biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES (Kesan Ekonomi Cukup)

PEMERIKSAAN FISIK

Pemerikaan fisik dilakukan tanggal 18 Maret 2015 Pukul 19.00 di Ruang Anggrek RSUD AWS Samarinda

Keadaan Umum:

Kesadaran: Compos Mentis

GCS: 15 (E 4, V 5, M 6)

Vital sign:

TD: 130/80 mmHg

Nadi: 86x/menit, irama regular, isi dan tegangan kuat

RR: 20x/menit

Suhu: 36,50C secara aksiler

BB: 71 kg

TB: 170 cm

Status Generalisata:

Kulit: Warna sawo matang,

Kepala: dbn

Mata : Corpus alienum(-/-); konjungtiva: anemis (-/-), hiperemis (-/-), ikterik (-/-); Reflek cahaya (+/+); Pupil isokor 3mm/3mm

Hidung: Nafas cuping (-), deformitas (-), sekret (-)

Telinga: Serumen (-/-), nyeri mastoid (-/-), sekret (-/-)

Mulut: Lembab (+), sianosis (-), stomatitis (-), hiperemis (-)

Leher:Limfonodi(-), pembesaran tiroid (-), otot bantu

pernafasan (-)

Status Internus:

Thorax:

Cor:

Inspeksi: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi: IC teraba di SIC VI 2 cm LMCS, kuat angkat

Perkusi:

Batas atas jantung: ICS II Linea parasternal sinistra

Pinggang jantung: ICS III Linea parasternal sinistra

Batas kiri bawah jantung: ICS VI 2 cm medial Linea mid

clavicula sinistra

Batas kanan bawah jantung: ICS IV Linea sternalis dextra

Auskultasi: BJ I & II normal & murni, bising (-), gallop (-)

Pulmo

Dextra

Sinistra

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Stem fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SDparu vesikuler (+), suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Simetris statis & dinamis, retraksi (-)

Stem fremitus normal kanan = kiri

Sonor seluruh lapang paru

SDparu vesikuler (+),suara tambahan paru: wheezing (-), ronki (-)

Abdomen:

Inspeksi: Dinding abdomen datar, massa (-), warna kulit sama

dengan warna kulit sekitar

Auskultasi: Bising usus (+) normal (15x/menit)

Perkusi: Timpani seluruh regio abdomen, pekak hepar (+),

ascites (-)

Palpasi: Nyeri tekan (-), Hepar & Lien tak teraba

Ekstremitas

Superior

Inferior

Akral dingin

-/-

-/-

Oedem

-/-

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Ikterik

-/-

-/-

Spider nevi

-/-

-/-

Ptekie

-/-

-/-

Varises

-/-

-/-

Clubbing Finger

+/+

+/+

Gerakan

Bebas/Bebas

Bebas/Bebas

Kekuatan

5/5/5

5/5/5

Tonus

Normotoni

Normotoni

Refleks Fisiologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks Patologis

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

SATUAN

Hemoglobin

14.5

14.0-18.0

g/dl

Leukosit

9.5

4.0-10

Ribu

Hematokrit

44.3

40-58

%

Trombosit

247

200-400

Ribu

MCV

89.3

80-90

Mikro m3

MCH

30.6

27-34

Pg

MCHC

34.3

32-36

g/dl

RDW

11.5

10-16

%

MPV

7.2

7-11

Mikro m3

Limfosit

2.4

1.7-3.5

10^3/mikroL

Monosit

0.4

0.2-0.6

10^3/mikroL

Granulosit

4.3

2.5-7.0

10^3/mikroL

Limfosit%

33.8

25-35

%

Monosit%

5.1

4-6

%

Granulosit%

61.1

50-80

%

Globulin

2.64

2.0-4.0

g/dl

Uric Acid

4.40

2-7

mg/dl

Cholesterol

164

< 200 dianjurkan

200-240 Risiko sedang

>240 Risiko tinggi

mg/dl

HDL cholesterol

36

40-75

mg/dl

LDL cholesterol

65

< 130 dianjurkan

130-159 Risiko sedang

160 Risiko tinggi

mg/dl

Trigliserid Acid

311

70-140

mg/dl

PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI RUJUKAN

HBsAg

Non-reaktif

Non-reaktif

AbHIV

Non-reaktif

Negatif

CEA

72,28

10 ng/ml

2. Serologi

3. Histopatologi

Sudah dilakukan pengambilan sampel jaringan.

Mikroskopis: terdiri dari sel-sel epitel squamous yang pleomorfik, kromatin inti sangat kasar, anak inti prominent, sitoplasma luas berkelompok dan tersebar dengan latar belakang eritrosit.

Kesimpulan:

Tu. Paru dextra ( non small cell lung cancer- karsinoma sel skuamus)

4. Radiologi

Foto Thorax

CT Scan

DIAGNOSIS BANDING

Karsinoma Sel Basal

DIAGNOSIS

Karsinoma Paru Sel Skuamos

PENATALAKSANAAN

1. Farmakologis

a. IVFD RL 20tpm

b. Inj. Codein 3x10 mg

c. Paracetamol 3x500mg tab.

d. Glimepirid 2 mg 1-0-0

e. Metformin 3x500mg

f. Amitriptilin 1 x 25mg

2. Bedah

Pasien direncanakan untuk dilakukan op pada hari Senin (23-03-2015)

3. Non-farmakologis

a. Diet rendah gula dan rendah garam

PROGNOSIS

1. Quo ad Vitam: ad malam

2. Quo ad Sanam: dubia ad malam

3. Quo ad Cosmeticam: dubia ad malam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

1. Definisi

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri maupun keganasan dari luar paru (metastasis tumor di paru). (Perhimpunan Dokter Paru Indonesia, 2003). Kata kanker paru digunakan untuk mendefinisikan tumor yang muncul dari epitel saluran nafas (bronkus, bronkiolus, dan alveoli). (Minna & Schiller, 2010). Kanker paru adalah pertumbuhan sel kanker yang tidak terkendali dalam jaringan paru yang dapat disebabkan oleh sejumlah karsinogen lingkungan, terutama asap rokok. (Ferlay, Bray, Pisani, & Parkin, 2004).

2. Etiologi

Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tapi ada tiga faktor yang agaknya bertanggung jawab dalam peningkatan insidensi penyakit ini : merokok, bahaya industri, dan polusi udara. Dari faktor-faktor ini merokok agaknya yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari seluruh kasus.

Merokok merupakan penyebab utama dari sekitar 90 % kasus karsinoma paru pada pria dan sekitar 70 % kasus pada wanita. Semakin banyak rokok yang di hisap semakin besar resiko untuk menderita karsinoma paru, hanya sebagian kecil karsinoma paru (sekitar 10-15% pada pria dan 5% pada wanita) yang disebabkan oleh zat yang ditemui atau terhirup di tempat bekerja. Bekerja dengan asbes, radiasi, arsen, kromat, nikel, eter, gas mustard, dan pancaran oven arang bisa menyebabkan karsinoma paru meskipun biasanya hanya terjadi pada pekerja yang juga merokok. Peranan polusi udara sebagai penyebab karsinoma paru masih belum jelas. Beberapa kasus terjadi karena adanya pemaparan oleh gas radon di rumah tangga. Kadang karsinoma paru (terutama adenokarsinoma dan karsinoma sel alveolar) terjadi pada orang yang parunya telah memiliki jaringan parut akibat penyakit paru lainnya seperti tuberkulosis dan fibrosis.

2. Klasifikasi

Small cell lung cancer (SCLC)

Gambaran histologis SCLC yang khas adalah dominasi sel-sel kecil yang hampir semuanya diisi oleh mukus dengan sebaran kromatin dan sedikit sekali tanpa nukleoli. Disebut juga oat cell carcinoma karena bentuknya mirip bentuk biji gandum, sel kecil ini cenderung berkumpul disekeliling pembuluhdarah halus menyerupai pseudoroset. Sel-sel yang bermitosis banyak sekali ditemukan begitu juga gambaran nekrosis. DNA yang terlepas menyebabkan warna gelap disekitar pembuluh darah.

Non small cell lung cancer (NSCLC)

Karsinoma sel skuamosa berciri khas proses keratinisasi dan pembentukan bridge intra selular. Studi sitologi memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma in situ.

Adenokarsinoma

Khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan kearah pembentukan konfigurasi papilar. Biasanya membentuk musin, sering tumbuh dari bekas kerusakan jaringan paru (scar). Dengan penanda tumor CEA (carcinoma embryonic antigen) karsinoma ini bias dibedakan dari mesotelioma.

Karsinoma bronkoalveolar

Merupakan sub tipe adenokarsinoma, sel karsinoma bentuk ini mengikuti permukaan alveolar tanpa menginvasi atau merusak jaringan paru.

Karsinoma sel besar

Suatu sub tipe dengan gambaran histologis yang dibuat secara eksklusion. Karsinoma sel besar termasuk NSCLC tetapi tanpa gambaran deferensiasi skuamosa atau glandular, sel bersifat anaplastik tak berdiferensiasi, biasanya disertai dengan infiltrasi sel netrofil.

Patologi

Menurut klasifikasi WHO, kanker paru epitelial terdiri dari 4 tipe sel utama: small cell lung cancer (SCLC) dan non-small cell lung cancer (NSCLC) termasuk adenokarsinoma, karsinoma sel skuamos, dan large cell carcinoma. Empat jenis kanker ini menyumbang sekitar 90% dari semua kanker paru epitelial. Sisanya adalah karsinoma yang tidak terdiferensiasi, karsinoid, tumor kelenjar bronkus.

Gambar 1. Klasifikasi Kanker Paru

Semua tipe kanker paru dapat ditemukan pada perokok aktif maupun bekas perokok aktif. Karsinoma sel skuamos dan karsinoma sel kecil dihubungkan dengan penggunaan tembakau yang berat. Karsinoma skuamos dulunya merupakan jenis NSCLC yang paling sering didiagnosa, tetapi dengan adanya penurunan konsumsi rokok dan penggunaan filter rokok yang berbeda, adenokarsinoma telah menggantikan karsinoma sel skuamos sebagai kanker yang paling sering ditemukan di Amerika Utara. Insidensi dari SCLC juga mengalami penurunan. Diantara wanita dan usia dewasa muda ( 2 but 3 cm

> 3 but 5 cm

> 5 but 7 cm

> 7 cm

Pleural or pericardial invasion

Visceral pleura

Parietal pleura

Mediastinal pleura

Parietal pericardium

Central airway invasion

Tumor extending into mainstem bronchus > 2 cm from carina

Tumor extending into mainstem bronchus 2 cm from carina

Tumor extending to carina

Lung atelectasis

Tumor causing atelectasis of less than entire lung

Tumor causing atelectasis of entire lung

Soft tissue invasion

Chest wall and superior sulcus

Diaphragm

Mediastinum

Heart or great vessels

Trachea

Esophagus

Osseous invasion

Rib

Vertebral body

Nerve invasion

Phrenic nerve

Recurrent laryngeal nerve

Satellite nodules

Same lobe

Same lung, different lobe

Lymph node designation

No lymphadenopathy

Ipsilateral, peripheral, or hilarinterlobar zone involvement

Ipsilateral upper, aorticopulmonary, lower, or subcarinal zone involvement

Supraclavicular or contralateral upper, aorticopulmonary, lower, hilarinterlobar, or peripheral zone involvement

Metastatic disease designation

Contralateral lung metastases

Pleural or pericardial dissemination

Distant metastases

T1

T1

T2

T2

T2

T2

T3

T3

T3

T2

T3

T4

T2

T3

T3

T3

T4

T4

T4

T4

T3

T4

T3

T4

T4

M1

N0

N1

N2

N3

M1

T4

M1

T1aa

T1ba

T2aa

T2ba

T3a

T2ab or T2bC

T3

T3

T3

T2ab or T2bC

T3

T4

T2ab or T2bC

T3

T3

T3

T4

T4

T4

T4

T3

T4

T3

T4

T3

T4

N0

N1

N2

N3

M1a

M1a

M1b

77d

71d

58d

49d

35d

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

NAe

28f

22f

56g

38g

22g

6g

3h

2h

1h

NoteCells in bold indicate a change in the designation from the sixth edition. NA indicates not applicable.

aT designation is listed for tumors completely surrounded by lung. Designation can increase depending on presence and extent of invasion.

bT2a designation if tumor measures 5 cm in long-axis diameter.

cT2b designation if tumor measures > 5 cm but 7 cm in long-axis diameter.

dSurvival based on patients staged pathologically with complete resection of tumor (R0) and no nodal or extranodal metastatic disease (N0M0).

eIndividual survival statistics not calculated due to limited information. As a group, 5-year survival rate in patients pathologically staged with a T3 and T4 designation

(excluding those with tumors > 7 cm or satellite nodules), any R, any N, and M0 was 31% and 22%, respectively.

fSurvival based on patients staged pathologically with complete or incomplete resection of tumor (any R), any nodal disease (any N), and M0.

gSurvival based on patients staged pathologically with any tumor designation (any T) and M0.

hSurvival based on patients staged clinically with any T and any N.

Tabel 1. Seventh Edition of the TNM Classification of Lung Cancer Compared With the Sixth Edition.

Sistem staging juga mengalami revisi sebagaimana dijelaskan pada Tabel 2.

Stage in Seventh Edition

Stage in

Sixth Edition

N0

N1

N2

N3

T1a

T1b

T2a

T2b

T3 (> 7 cm)

T3 (invasion)

T3 (satellite nodule, same lobe)

T4 (invasion)

T4 (ipsilateral nodule, different lobe)

M1a (pleural or pericardial dissemination) M1a (contralateral lung nodules) M1b (distant metastatic disease)

T1

T1

T2

T2

T2

T3

T4

T4

M1

T4

M1

M1

I A

I A

I B

II A

II B (I B)

II B

III B (III A)

III A (III B)

III A (IV)

IV (III B)

IV

IV

II A

II A

II A (II B)

II B

III A (II B)

III A

III A (III B)

III A (III B)

III A (IV)

IV (III B)

IV

IV

III A

III A

III A

III A

III A

III A

III A (III B)

III B

III B (IV)

IV (III B)

IV

IV

III B

III B

III B

III B

III B

III B

III B

III B

III B (IV)

IV (III B)

IV

IV

NoteCells in bold indicate a change in the stage from the sixth edition. Adjacent stage in parentheses represents staging from the sixth edition.

Tabel 2. Revisions to Stage Groupings in the Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Tumors Compared With the Sixth Edition.

Penatalaksanaan

Penentuan modalitas terapi yang akan diberikan pada penderita tergantung pada:

1. Jenis histologi kanker paru

2. Stadium kanker.

3. Status performance.

4. Fasilitas dan pengalaman dokter.

Tujuan pengobatan kanker dapat berupa15 :

1. Kuratif, yaitu untuk memperpanjang masa bebas penyakit dan meningkatkan angka harapan hidup klien.

2. Paliatif , untuk mengurangi dampak kanker, meningkatkan kualitas hidup.

3. Rawat rumah (Hospice care) pada kasus terminal, untuk mengurangi dampak fisis maupun psikologis kanker baik pada pasien maupun keluarga.

4. Suportif, untuk menunjang pengobatan kuratif, paliatif dan terminal seperti pemberian nutrisi, tranfusi darah dan komponen darah, obat anti nyeri dan anti infeksi

Adapun penanganan Kanker paru yang dapat dilakukan adalah:

1. Pembedahan

Indikasi pembedahan pada kanker paru adalah untuk NSCLC stadium I dan II. Pembedahan juga merupakan bagian dari combine modality therapy, misalnya kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Indikasi lain adalah bila ada kegawatan yang memerlukan intervensi bedah, seperti kanker paru dengan sindroma vena kava superiror berat.

Prinsip pembedahan adalah sedapat mungkin tumor direseksi lengkap berikut jaringan KGB intrapulmoner, dengan lobektomi maupun pneumonektomi. Segmentektomi atau reseksi baji hanya dikerjakan jika faal paru tidak cukup untuk lobektomi. Tepi sayatan diperiksa dengan potong beku untuk memastikan bahwa batas sayatan bronkus bebas tumor. KGB mediastinum diambil dengan diseksi sistematis, serta diperiksa secara patologi anatomis. Hal penting lain yang penting dingat sebelum melakukan tindakan bedah adalah mengetahui toleransi penderita terhadap jenis tindakan bedah yang akan dilakukan. Toleransi penderita yang akan dibedah dapat diukur dengan nilai uji faal paru dan jika tidak memungkin dapat dinilai dari hasil analisis gas darah (AGD).

2. Radiasi

Pada beberapa kasus, radioterapi dilakukan sebagai pengobatan kuratif dan bisa juga sebagai terapi adjuvant/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, seperti mengurangi efek obstruksi/ penekanan terhadap pembuluh darah/ bronkus. Pada terapi kuratif, radioterapi menjadi bagian dari kemoterapi neoadjuvan untuk NSCLC stadium IIIA. Pada kondisi tertentu, radioterapi saja tidak jarang menjadi alternatif terapi kuratif.

Radiasi sering merupakan tindakan darurat yang harus dilakukan untuk meringankan keluhan penderita, seperti sindroma vena kava superiror, nyeri tulang akibat invasi tumor ke dinding dada dan metastasis tumor di tulang atau otak.

3. Kemoterapi

Kemoterapi digunakan untuk mengganggu pola pertumbuhan tumor, untuk menangani pasien SCLC atau dengan metastase luas serta untuk melengkapi bedah atau terapi radiasi. Kemoterapi dapat diberikan pada semua kasus kanker paru. Syarat utama harus ditentukan jenis histologis tumor dan tampilan (performance status) harus lebih dari 60 menurut skala Karnosfky atau 2 menurut skala WHO. Kemoterapi dilakukan dengan menggunakan beberapa obat antikanker dalam kombinasi regimen kemoterapi. Pada keadaan tertentu, penggunaan 1 jenis obat anti kanker dapat dilakukan.

Geftinib dapat digunakan untuk terapi lini pertama pada pasien NSCLC, yang dipilih berdasarkan mutasi EGFR yang mampu meningkat angka kelangsungan hidup, dengan toksisitas yang dapat diterima, dibandingkan dengan kemoterapi laiinya. 2

Prinsip pemilihan jenis antikanker dan pemberian sebuah regimen kemoterapi adalah5:

a. Platinum based therapy ( sisplatin atau karboplatin)

b. Respons obyektif satu obat antikanker sebesar 15%

c. Toksisiti obat tidak melebihi grade 3 skala WHO

d. Terapi harus dihentikan atau diganti bila setelah pemberian 2 siklus pada penilaian terjadi tumor progresif.

Prognosis

Prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru adalah buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini, meskipun telah diperkenalkan berbagai agen-agen kemoterapi yang baru. Dengan demikian, penekanan harus diberikan pada pencegahan. Tenaga-tenaga kesehatan harus menganjurkan masyrakat untuk tidak merokok atau hidup dalam lingkungan yang tercemar polusi industri. Tindakan-tindakan protektif harus dilakukan bagi mereka yang bekerja dengan asbes, uranium, kromium, dan materi karsinogenik lainnya.

Berikut ini gambaran prognosis dengan menggunakan klasifikasi TNM terbaru :

Factor

Median Survival (mo)

Five-Year Survival Rate (%)

TNM stage

IA

IB

IIA

IIB

IIIA

Cell type

Bronchoalveolar carcinoma

Adenocarcinoma

Squamous cell carcinoma

Large cell carcinoma

Adenosquamous carcinoma

Sex

Female

Male

Age (y)

< 70

70

95

75

44

29

19

83

45

44

34

26

66

40

49

38

66

56

43

35

23

61

44

43

41

29

52

41

46

38

Tabel 3. Prognostic Factors of Survival in Pathologically Staged Patients With NonSmall Cell Lung Carcinoma.