TUGAS

SITOREDUKSI (DEBULKING) PADA PASIEN KANKER OVARIUM

NAMA : RAHMAH FITRI UTAMI

NIM : G1A212042

JURUSAN KEDOKTERAN

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

SMF ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2012

Sitoreduksi (Debulking) pada Pasien Kanker Ovarium

Sekitar dua pertiga dari pasien kanker ovarium, penyakit akan berkembang

sampai stadium III-IV. Dengan demikian, terapi multimodalitas sangat penting

untuk mencapai hasil yang maksimal. Pendekatan terapi pada stadium lanjut mirip

dengan stadium I dengan sedikit modifikasi bergantung pada penyebaran

metastasis dan keadaan umum penderita. Tindakan operasi atau pembedahan yang

biasa dilakukan pada pasien kanker ovarium stadium lanjut adalah debulking atau

sitoreduksi.

1. Definisi dan Indikasi

Debulking atau sitoreduksi merupakan suatu prosedur pembedahan

berupa pengurangan massa tumor pada pasien kanker ovarium yang sudah

mengalami metastasis ke organ atau jaringan lain. Tindakan operasi ini

dilakukan terhadap tumor primer maupun metastasisnya di omentum, usus,

dan peritoneum (Covens, 2000).

2. Tujuan

Tindakan operasi ini tidak kuratif sehingga diperlukan terapi adjuvant

untuk mencapai kesembuhan. Bedah sitoreduksi pada umumnya hanya

bertujuan untuk mengurangi asites, mengurangi tekanan terhadap organ

sekitarnya, dan meningkatkan rasa nyaman pada penderita. Pembedahan

dilanjutkan dengan enam program kemoterapi berbasis platinum. Namun

beberapa wanita tidak dianjurkan mendapat terapi dengan pembedahan, hal ini

mengkin disebabkan karena kondisi kesehatan atau, kondisi tumor yang tidak

mungkin dioperasi. Agar mendapat kondisi klinis yang efektif, sebelum

memulai program pengobatan pasien harus dinilai kondisinya (Harter, 2010).

3. Teknik Sitoreduksi

Ada dua jenis teknik sitoreduksi yaitu:

a. Sitoreduksi konvensional

Teknik ini adalah teknik yang biasa dilakukan, yaitu operasi yang

bertujuan untuk membuang masa tumor sebanyak mungkin dengan

menggunakan alat operasi yang lazim dipakai. Dengan operasi ini

keberhasilan mereduksi tumor dibedakan atas 2 golongan yaitu:

1) Optimal debulking : jika diameter sisa tumor setelah operasi kurang

dari 2 cm.

2) Suboptimal debulking: jika masa tumor sisa lebih dari 2 cm.

Griffith dan kawan-kawan menyatakan bahwa terdapat hubungan

terbalik antara survival dengan residu tumor. Pasien dengan optimal

debulking memilki survival yang lebih baik yaitu dengan mean-survival 39

bulan, sedang pasien dengan suboptimal debulking adalah 17 bulan dan

tidak ada yang hidup lebih dari 26 bulan (Harter, 2010).

b. Teknik baru :

1) Argon Beam Coagulator

2) Cavitron ultrasonic surgical aspirator (CUSA)

3) Teknik laser

4. Manfaat

Sejak laporan awal oleh Griffiths pada tahun 1975 mengenai

debulking, maka semakin sering nilai debulking dibahas. Banyak hasil studi

retrospektif yang menyatakan kemampuan bertahan hidup pada wanita

dengan kanker ovarium meningkat setelah mendapatkan terapi bedah

sitoreduksi, dengan syarat penyakit residual kurang dari 2 cm penyakit.

Secara khusus, 2 cm penyakit residual menggambarkan hasil pembedahan di

mana tidak ada sisa dari daerah tumor yang memperoleh pembedahan dengan

ukuran lebih besar dari 2 cm. Kemampuan bertahan hidup akan meningkat

seiring kecilnya ukuran penyakit residual, jika kurang dari 1,5 cm, kurang

dari 1 cm, atau kurang dari 0,5 cm. Kemampuan bertahan hidup yang paling

optimal dilaporkan jika tidak ada penyakit residual hingga operasi selesai

(Eisenkop, 1998). Harus dijelaskan pada pasien untuk mempertimbangkan

debulking yang optimal, untuk dapat mengetahui seberapa besar penyakit

residual, dimana pasien harus bisa memastikan bahwa sisa tumor berukuran

kurang dari 1 cm.

Ada beberapa alasan mengapa reseksi implan kanker ovarium diyakini

dapat memperpanjang kelangsungan hidup, antara lain:

a. Operasi akan mengangkat mayoritas sel tumor yang kemoresistan.

b. Pengangkatan massa nekrotik akan meningkatkan transport obat untuk

sisa sel yang bervaskularisasi baik.

c. Sisa tumor yang melengket lebih cepat berkembang dan karena itu lebih

sensitif terhadap pemberian kemoterapi.

d. Dapat mengurangi jumlah sel-sel maligna sehingga memerlukan siklus

kemoterapi yang lebih sedikit sehingga mengurangi kemoresistan.

e. Pengangkatan tumor yang besar berpotensi memperbaiki sistem imun

tubuh pasien (Harter, 2010).

Keuntungan debulking secara klinis yang relevan masih diperdebatkan

(Covens, 2000). Namun, karena bedah sitoreduksi memiliki beberapa

keuntungan, maka dapat dilakukan kapan saja apabila kondisi klinisnya baik.

Karena tujuannya adalah reseksi kanker ovarium secara maksimal dan semua

penyakit metastasis, maka laparoskopi sesungguhnya tidak diperlukan lagi.

Namun, terdapat berbagai prosedur lain yang diperlukan untuk mencapai

minimal penyakit residual (Chi, 2006).

5. Operabilitas operasi Sitoreduksi

Operasi ini dimaksudkan untuk reduksi massa tumor pada kanker

ovarium yang menyebar pada kavum abdomen dan retroperitonium dengan

kesadaran bahwa tidak ada harapan kesembuhan. Apabila ditemukan kondisi

berikut, maka kasusnya dianggap inoperable:

a. Metastasis di parenkim hepar

b. Metastasis di pancreas

c. Metastasis di lien pada stadium IV

d. Metastasis di kelenjar paraaorta di daerah suprarenal

e. Penetrasi diafragma oleh metastasis

f. Metastasis di porta hepatis

g. Infiltrasi dinding abdomen

Metastasis ini harus segera ditentukan agar penderita terhindar dari

tindakan operasi yang luas dan reseksi organ yang berlebihan.

6. Prosedur Sitoreduksi

a. Eksplorasi

Pada umumnya, sayatan vertikal dianjurkan untuk mempermudah

akses ke seluruh abdomen. Pasien dengan penyakit lanjut tidak

memerlukan pencucian peritoneal atau penilaian sitologi cairan, namun

seringkali beberapa liter ascites perlu dievakuasi untuk meningkatkan

akses. Selanjutnya, abdomen dieksplorasi secara hati-hati dengan cepat

untuk menentukan apakah debulking optimal layak. Evaluasi pembedahan

secara minimal adalah lebih baik untuk kondisi debulking luas jika jelas

bahwa tumor lebih besar dari 2 cm akan tertinggal. Jika histerektomi dan

BSO yang tidak mungkin, biopsi sampling ovarium dan endometrium

dapat dilakukan. Namun, jika dilakukan pembedahan, maka operasi harus

dimulai dengan prosedur paling rumit (Ramirez, 2011).

b. Omentektomi

Seringkali, sebuah omentektomi infracolic dapat dilakukan dan

diperpanjang dengan mudah yaitu di area supracolic. Frozen section dapat

digunakan sebagai media untuk mengkonfirmasikan diagnosis kanker

ovarium presumptif epitel.

Bila omentum telah dipenuhi oleh metastasis, omentektomi dapat

dilakukan terlebih dahulu sebelum tumor di daerah pelvis dieksplorasi.

Bila terjadi perlengketan dengaan lien terkadang dapat pula dilakukan

dengan splenektomi.

c. Reseksi tumor pelvis

Setelah omentektomi, kemudian yang dinilai berikutnya adalah

panggul. Biasanya dilakukan histerektomi per-abdominal total dan BSO.

d. Reseksi Kelenjar Getah Bening Retroperitoneal (Limfadenektomi)

Pada kasus dengan ukuran nodul tumor pada abdomen kurang

dari 2 cm (stadium IIIB) harus dilakukan biopsi node pelvis bilateral dan

para-aorta. Pada pasien dengan penyakit stadium IV dengan nodul tumor

perut minimal 2 cm (sudah stadium penyakit IIIC), tindakan diseksi nodal

tidak selalu diperlukan. Konfirmasi metastasis kelenjar getah bening

secara histologi mengurangi kebutuhan untuk sampling lebih lanjut.

Namun, apabila tidak dilakukan sampling, maka belum diakui secara

signifikan persentase nodal secara makroskopik (Eisenkop, 2001).

Namun, masih ada beberapa perdebatan tentang definisi optimal

debulking, haruskah limfadenektomi sistematis dimasukkan atau cukup

hanya dengan menghilangkan kelenjar getah bening yang membesar dan

teraba. Hal ini disebabkan karena 81% dari pasien dengan penyakit lanjut

memiliki metastasis kelenjar getah bening yang sering tidak terdeteksi

oleh palpasi. Selain itu, sebagian besar nodus metastasis berlokasi di area

para-aorta bagian atas dan interaortocaval (Harter, 2010).

Gambar 1. Probabilitas node positif pada pasien kanker ovarium

e. Reseksi Organ-organ lain

Untuk memperoleh hasil yang optimal dalam upaya pembedahan

sitoreduksi diperlukan beberapa prosedur tambahan lain seperti

spelenectomy, reseksi diafragma, reseksi usus besar dan usus halus. Untuk

tujuan penegakkan diagnostik, appendectomy juga sering dilakukan

(Bristow, 2002).

7. Sitoreduksi Sekunder atau Interval

Banyak pasien tidak mengalami debulking yang optimal pada awal

pembedahan. Dalam beberapa kasus, dari tes pencitraan akan disarankan

untuk dilakukan pembedahan. Sitoreduksi sekunder merupakan sebuah

pembedahan yang dilakukan pada pasien setelah kemoterapi, biasanya 2 atau 3

siklus, dengan upaya untuk menghilangkan tumor yang tersisa yang belum

hilang oleh kemoterapi (Ramirez, 2011).

Pasien yang dapat menerima operasi sitoreduksi sekunder harus

memenuhi kriteria berikut :

(1) platinum-sensitif,

(2) memiliki interval panjang bebas penyakit yaitu selama 16 sampai 18

bulan,

(3) situs kekambuhan yang lokal dan mampu menerima sitoreduksi secara

lengkap, dan

(4) tidak ada ascites

Untuk mencapai manfaat kelangsungan hidup maksimal, debulking

harus menghasilkan minimal residual disease (Harter, 2006). Namun, sekitar

setengah dari pasien akan dibahas tanpa mencapai tujuan ini. Selanjutnya,

seperti dalam sitoreduksi primer, manfaat terhadap kelangsungan hidup

keseluruhan dari pendekatan ini belum pernah diteliti dalam uji coba klinis

secara acak.

Pasien dengan sitoreduksi sekunder yang optimal (diameter massa

tumor < 1 cm) mampu bertahan hidup selama 16 sampai 60 bulan.

Sedangkan, pasien-pasien dengan diameter massa tumor ≥ 1 cm hanya

mampu bertahan hidup selama 8 sampai 27 bulan. Namun, manfaat dari

operasi bila dibandingkan dengan kemoterapi saja, tidak jelas karena

kurangnya data (Ramirez, 2011).

DAFTAR PUSTAKA

Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, et al. 2002. Survival effect of

maximal cytoreductive surgery for advanced ovarian carcinoma during

the platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol.20(5):1248-1259.

Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, et al. 2006. What is the optimal goal of primary

cytoreductive surgery for bulky stage IIIC epithelial ovarian carcinoma

(EOC)? Gynecol Oncol.103(2):559-564.

Covens AL. 2000. A critique of surgical cytoreduction in advanced ovarian

cancer. Gynecol Oncol. 78: 269-74.

Eisenkop SM, Friedman RL, Spirtos NM. 2000. The role of secondary

cytoreductive surgery in the treatment of patients with recurrent epithelial

ovarian carcinoma. Cancer. 88: 144-153.

Eisenkop SM, Friedman RL, Wang HJ. 1998. Complete cytoreductive surgery is

feasible and maximizes survival in patients with advanced epithelial

ovarian cancer: A prospective study. Gynecol Oncol. 69: 103-108.

Harter P, du Bois A, Hahmann M, et al. 2006. Surgery in Recurrent Ovarian

Cancer: The Arbeits gemeinschaft Gynaekologische Onkologie (AGO)

DESKTOP OVAR Trial. Ann Surg Oncol. 13: 1702-1710.

Harter P, Pfisterer J, du Bois A. 2010. Cytoreductive surgery for ovarian cancer.

Transworld Research Network. 35-49.

Ramirez I, Chon HS, Apte SM. 2011. The Role of Surgery in the Management of

Epithelial Ovarian Cancer. Cancer Control. 18 (1) : 22-30.