BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangRetinoblastoma adalah salah satu penyakit kanker primer pada mata yang paling sering dijumpai pada bayi dan anak. Penyakit ini tidak hanya dapat mengakibatkan kebutaan, melainkan juga kematian. Di negara berkembang, upaya pencegahan dan deteksi dini belum banyak dilakukan oleh para orang tua. Salah satu sebabnya adalah pengetahuan yang masih minim mengenai penyakit kanker tersebut.Dalam penelitian menyebutkan bahwa 5-10% anak usia prasekolah dan 10% anak usia sekolah memiliki masalah penglihatan. Namun seringkali anak-anak sulit menceritakan masalah penglihatan yang mereka alami. Karena itu, skrining mata pada anak sangat diperlukan untuk mendeteksi masalah penglihatan sedini mungkin. Skrining dan pemeriksaan mata anak sebaiknya dilakukan pada saat baru lahir, usia 6 bulan, usia 3-4 tahun, dan dilanjutkan pemeriksaan rutin pada usia 5 tahun ke atas. Setidaknya anak diperiksakan ke dokter mata setiap 2 tahun dan harus lebih sering apabila telah ditemukan masalah spesifik atau terdapat faktor risiko. Untuk itu kami menyusun makalah ini dengan tujuan berbagi pengetahuan tentang penyakit retina blastoma ke masyarakat luas yang mana di negara Indonesia masih kurang di perhatikan.11.2 TujuanTugas bacaan retinoblastoma ini disusun dengan tujuan untuk memenuhi tugas dalam kepaniteraan klinik ilmu penyakit mata di RSUD Ulin Banjarmasin, sekaligus untuk menambah wawasan tentang tumor ini.1.3 Pembatasan masalahDalam tugas bacaan ini, dibahas secara singkat mengenai penyebab, patofisiologi, penatalasksaan dan prognosis. Selain itu, dikemukakan terlebih dahulu mengenai anatomi dan fisiologi retina mata.1.4 Tujuan PenulisanMakalah ini bertujuan untuk memahami cara mendiagnosis dan menatalaksana yang tepat pada retinoblastoma

BAB IIPEMBAHASAN

2.1Anatomi RetinaRetina adalah selembar tipis jaringan saraf yang semitransparan dan multilapis yang melapisi bagian dalam 2/3 poterior dinding bola mata. Retina membentang ke depan hampir sama jauhnya dengan corpus sillier, dan berakhir di tepi ora serrata. Pada orang dewasa, ora serrata berada disekitar 6,5 mm di belakang garis Schwalbe pada sisi temporal dan 5,7 mm di belakang garis ini pada sisi nasal. Permukaan luar retina sensorik bertumpuk dengan lapisan epitel pigmen retina sehingga juga bertumpuk dengan membrane Bruch, khoroid, dan sclera. Di sebagian besar tempat, retina dan epithelium pigmen retina mudah terpisah hingga membentuk ruang subretina. tetapi pada discus optikus dan ora serrata, retina dan epithelium pigmen retina saling melekat kuat.2,3Retina menerima asupan darah dari dua sumber : khoriokapilaria yang berada tepat di luar membrane Bruch yang memperdarahi sepertiga luar retina, termasuk lapisan pleksiformis luar dan lapisan inti luar fotoreseptor dan lapisan epitel pigmen retina; serta cabang-cabang dari ateria sentralis retina yang memperdarahi dua pertiga sebelah dalam.2,3Retina meluas ke depan hampir mencapai badan siliaris. Struktur ini tersusun dalam 10 lapisan dan mengandung sel batang (rods) dan sel kerucut (cones), yang merupakan reseptor penglihatan, ditambah 4 jenis neuron:31. Sel bipolar2. Sel ganglion 3. Sel horizontal4. Sel amakrin

1. Retinal pigment epithelium (RPE)1. Lapisan fotoreseptor segmen dalam dan luar.(Rods/Cones)1. Membran limitans eksterna - Lapisan yang membatasi bagian dalam fotoreseptor dari inti selnya1. Lapisan luar inti sel fotoreseptor1. Lapisan luar plexiformis - Pada bagian makular, ini dikenal sebagi "Lapisan serat Henle" (Fiber layer of Henle).1. Lapisan dalam badan inti1. Lapisan dalam plexiformis1. Lapisan sel ganglion - Lapisan yang terdiri dari inti sel ganglion dan merupakan asal dari serat syaraf optik.1. Lapisan serat syaraf - Yang mengandung akson - okson sel ganglion yang berjalan menuju ke nervus opticus.1. Membran limitans interna - Tempat sel-sel Mller berpijak.2.2Fisiologi RetinaRetina adalah jaringan paling kompleks di mata. Untuk dapat melihat, mata harus berfungsi sebagai alat optis, sebagai suatu reseptor kompleks, dan sebagai suatu transducer yang efektif. Sel-sel batang dan kerucut di lapisan fotoreseptor mampu mengubah rangsangan cahaya menjadi suatu impuls saraf yang dihantarkan oleh lapisan serat saraf retina melalui saraf optikus dan akhirnya ke korteks penglihatan. Fotoreseptor kerucut dan batang terletak di lapisan terluar yang avaskuler pada retina sensorik dan merupakan tempat berlangsungnya reaksi kimia yang mencetuskan proses penglihatan. Sel batang berfungsi dalam proses penglihatan redup dan gerakan sementara sel kerucut berperan dalam fungsi penglihatan terang, penglihatan warna, dan ketajaman penglihatan. Sel batang memiliki sensitivitas cahaya yang lebih tinggi daripada sel kerucut dan berfungsi pada penglihatan perifer. Sel Kerucut mampu membedakan warna dan memiliki fungsi penglihatan sentral. 41. Fotokimiawi PenglihatanBaik sel batang ataupun kerucut mengandung bahan kimia rodopsin dan pigmen kerucut yang akan terurai bila terpapar cahaya. Bila rodopsin sudah mengabsorbsi energi cahaya, rodopsin akan segera terurai akibat fotoaktivasi elektron pada bagian retinal yang mengubah bentuk cis dari retinal menjadi bentuk all-trans. Bentuk all-trans memiliki struktur kimiawi yang sama dengan bentuk cis namun struktur fisiknya berbeda, yaitu lebih merupakan molekul lurus daripada bentuk molekul yang melengkung. Oleh karena orientasi tiga dimensi dari tempat reaksi retinal all-trans tidak lagi cocok dengan tempat reaksi protein skotopsin, maka terjadi pelepasan dengan skotoopsin. Produk yang segera terbentuk adalah batorodopsin, yang merupakan kombinasi terpisah sebagian dari retianal all-trans dan opsin. Batorodopsin sendiri merupakan senyawa yang sangat tidak stabil dan dalam waktu singkat akan rusak menjadi lumirodopsin yang lalu berubah lagi menjadi metarodopsin I. Metarodopsin I ini selanjutnya akan menjadi produk pecahan akhir yaitu metarodopsin II yang disebut juga rodopsin teraktivasi, yang menstimulasi perubahan elektrik dalam sel batang yang selanjutnya diteruskan sebagai sinyal ke otak.Rodopsin selanjutnya akan dibentuk kembali dengan mengubah all-trans retinal menjadi 11-cis retinal. Hal ini didapat dengan mula-mula mengubah all-trans retinal menjadi menjadi all-trans retinol yang merupakan salah satu bentuk vitamin A. Selanjutnya, di bawah pengaruh enzim isomerase, all-trans retinol diubah menjadi 11-cis retinol lalu diubah lagi menjadi 11-cis retinal yang lalu bergabung dengan skotopsin membentuk rodopsin.42. Adaptasi Terang dan GelapBila seseorang berada di tempat yang sangat terang untuk waktu yang lama, maka banyak sekali fotokimiawi yang yang terdapat di sel batang dan kerucut menjadi berkurang karena diubah menjadi retinal dan opsin. Selanjutnya, sebagian besar retinal dalam sel batang dan kerucut akan diubah menjadi vitamin A. Oleh karena kedua efek ini, maka konsentrasi bahan kimiawi fotosensitif yang menetap dalam sel batang dan kerucut akan sangat banyak berkurang, akibatnya sensitivitas mata terhadap cahaya juga turut berkurang. Keadaan ini disebut adaptasi terang.Sebaliknya, bila orang tersebut terus berada di tempat gelap dalam waktu yang lama, maka retinal dan opsin yang ada di sel batang dan kerucut diubah kembali menjadi pigmen yang peka terhadap cahaya. Selanjutnya, vitamin A diubah kembali menjadi retinal untuk terus menyediakan pigmen peka cahaya tambahan, dimana batas akhirnya ditentukan oleh jumlah opsin yang ada di dalam sel batang dan kerucut. Keadaan ini disebut adaptasi gelap.Untuk melihat fungsi retina maka dilakukan : Pemeriksaan subjektif tajam penglihatan penglihatan warna, dan lapang pandangan. Pemeriksaan objektif adalah: Elektroretino-gram (ERG) Elektro-okulogram (EOG) Visual Evoked Respons (VER)2.3DefinisiRetinoblastoma adalah tumor retina yang terdiri atas sel neuroblastik yang tidak berdiferensiasi dan merupakan tumor ganas retina pada anak. 40 % penderita retinoblastoma merupakan penyakit herediter. Retinoblastoma merupakan tumor yang bersifat autosomal dominan dan merupakan tumor embrional. Sebagian besar penderita dengan retinoblastoma aktif ditemukan pada usia 3 tahun, sedang bila terdapat binokuler biasanya terdapat pada usia lebih muda atau 10 bulan. Retinoblastoma dapat ditemukan dalam bentuk yang regresi terutama pada anak-anak.22.4EpidemiologiFrekuensi dari penyakit ini diperkirakan antara 1: 14.000 sampai 1:20.000 dari kelahiran hidup, tergantung pada negara masing-masing. Diperkirakan 250-300 kasus baru muncul di Amerika serikat setiap tahunnya atau sekitar 4 kasus per 1 juta penduduk di Amerika serikat. Diseluruh dunia diperkirakan insiden retiblastoma sekitar 11 kasus per 1 juta anak yang berusia kurang dari 5 tahun. Di Filipina diperkirakan insiden lebih dari 1 kasus per 18.000 kelahiran hidup. Retinoblastoma adalah tumor okuler maligna yang paling sering diantara anak-anak. kejadiannya sekitar satu dalam 20.000 kelahiran, dan 30% dari semua kasus adalah retinoblastoma bilateral.52.5EtiologiPada retinoblastoma terdeteksi adanya mutasi somatic pada sekitar 95% pasien. Pada pasien lain ditemukan adanya penurunan gen autosomal dominan. Mutasi pada gen RB1 yang berlokasi pada lengan panjang dari kromosom 13 lokus 14 (13q14) deobservasi pada mutasi germ-cell. Kedua kopi gen RB1 ini harus bermutasi supaya dapat terbentuk tumor. retinoblastoma bisa terjadi pada beberapa lokasi di retina ataupun dapat terjadi bilateral. Sejumlah faktor termasuk virus, zat kimia, sinar ultraviolet, dan radiasi akan meningkatkan laju mutasi. Mutasi kerapkali mengenai sel somatic dan kemudian diteruskan kepada generasi sel berikutnya dalam suatu generasi.52.6PatofisiologiMassa tumor dapat tumbuh ke dalam (endofilik) dan tumbuh menembus keluar lapisan retina atau ke ruang sub retina (eksofilik). Kadang-kadang tumor berkembang difus.51. Pertumbuhan endofitikPertumbuhan endofitik terjadi saat tumor menembus internal limiting membrane dan memiliki gambaran massa berwarna putih sampai krim yang menunjukkan tidak adanya pembuluh darah superfisial atau pembuluh darah tumor irregular yang kecil. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan dengan vitreous seeding, dimana fragmen kecil dari jaringan menjadi terpisah dari tumor utama. Pada beberapa keadaan, viteous seeding dapat meluas menyebabkan sel tumor terlihat sebagai massa-massa spheroid yang mengapung pada viteous dan bilik depan mata, menyerupai endoftalmitis atau iridosiklitis dan mengaburkan massa tumor primer.

2. Pertumbuhan eksofitikPertumbuhan eksofitik terjadi pada celah subretinal. Pola pertumbuhan ini biasanya berhubungan dengan akumulasi cairan subretinal dan terjadinya sobekan pada retina. Sel tumor menginfiltrasi melalui membran Bruch ke koroid dan kemudian menginvasi nervus siliaris.

3. Pertumbuhan infiltrasi difusJenis pertumbuhan ini merupakan jenis pertumbuhan yang jarang dimana hanya 1,5% dari seluruh pola pertumbuhan retinoblastoma. Pertumbuhan ini dikarakteristikkan dengan infiltrasi datar pada retina oleh sel tumor tanpa massa tumor yang tampak jelas. Massa putih yang biasanya yang terlihat pada jenis pola pertumbuhan retinoblastoma jarang terjadi. Kedua jenis retinoblastoma, secara bertahap akan mengisi mata dan meluas bersama nervus optikus ke otak dan lebih jarang disepanjang saraf dan pembuluh-pembuluh emirasi di sklera ke jaringan orbita lainnya.5Secara mikroskopis, sebagian besar retinoblastoma terdiri atas sel-sel kecil, tersusun rapat, bundar atau poligonal dengan inti besar berwarna gelap dan sedikit sitoplasma. Sel-sel ini kadang membentuk rosette Flexner-Wintersteiner yang khas, menandakan adanya diferensiasi fotoreseptik.5

2.7KlasifikasiReese-Ellsworth classification of retinoblastoma6Group A B

1 Tumor soliter, 4 DD / belakang ekuator Tumor multipel, 4 DD belakang ekuator

2 Tumor soliter, 4-10 DD belakang ekuator Tumor multipel, 4-10 DD belakang ekuator

3 Lesi anterior sampai ekuator Tumor soliter 10 DD posterior sampai ekuator

4Tumor mulitipel > 10 DD Lesi anterior ke ora serata

5Tumor masif atau > retina Vitreous seeding

Stadium tenangPupil lebar, dipupil tampak refleks kuning yang disebut automatic cats eye. Stadium glaucomaOleh karena tumor menjadi besar, menyebabkan tekanan intraokular meningkat Stadium ekstraokulerKemudian dapat pecah kedepan sampai keluar dari rongga orbita disertai nekrose diatasnya

International classification of Retinoblastoma:6Grup ATumor yang kecil ( 3mm) terbatas pada retina; > 3 mm dari fovea; > 1,5 mm dari diskus optikus

Grup BTumor (