Dr. Aguila Gastelum Carlos L.

Residente Medicina Interna

HGLM

Tuberculosis Miliar

Introducción Es una causa principal de morbosidad y

mortalidad debido a un agente infeccioso

En 1700, John Jacob Manget acuñó el término derivada de la palabra latina Miliarius

Tuberculosis Hematógena, T. generalizada,

T diseminada

Tuberculosis Miliar

Epidemiología

Epidemiologia La Introducción de la quimioterapia

antituberculosa

La Epidemia del VIH

Los patrones de la inmigración

Epidemiología Estudios basados en Población la incidencia

no está disponible

Ocurre en cerca de 1 a 2 % de todos los casos y cerca del 8% de todas las formas de Tuberculosis Extrapulmonar en Individuos Inmunocompetentes

Epidemiología Hospital Boston City, en la Era Pre antibiótica

20% Autopsias de los casos TB

En década de los 70s incidencia cayo a 0.7%

Los CDC antes de la epidemia del VIH a 1.3% de todos los casos

Epidemiología

El porcentaje de pacientes Co-Infectados con VIH TB miliar en New York City era 38 comparados a 8 por ciento de pacientes no-VIH-infectados con TB

Características Demográficas

En la Era Pre-Antibiótica, fue predominantemente una Enfermedad de Infantes y Niños

En un Estudio Autopsia Hospital en Belfast, UK (1946–49), 54% de los pacientes con TB Miliar menores de 20 años subsecuentemente (1966–69) sobre 30 años

Características Demográficas

Durante 1984–92 en Edinburgh, UK, la edad media de los pacientes con TB miliar incremento 59.5 a 73.5 años

Describen una Preponderancia Femenino

Alta Incidencia en Negros Americanos reportado en Estudios EUA

Condiciones Clínicas Asociadas

Infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (HIV)

Edad Extrema Inmunosupresión (Trasplantación de

Órganos Sólidos) Embarazo Malignidad Diabetes, Falla Renal, Abuso de Alcohol y

Desnutrición Proteico-Calórico

Tuberculosis Miliar

Fisiopatología

Patogénesis

Patogénesis

Patología

En la autopsia, órganos con alto flujo sanguíneo Bazo, hígado, pulmones, médula, riñones se afectan con frecuencia.

Tuberculosis Miliar

Manifestaciones Clínicas

Manifestaciones Clínicas

Altamente Variable Enfermedad Aguda puede ser Fulminante,

Falla Sistémica Multiorgánica y Síndrome de Shock Séptico

Sin embargo, con la disponibilidad de CT de alta resolución explora, estos pacientes la poder ahora se diagnostique durante vida

Manifestaciones Clínicas Fiebre de varias semanas duración,

anorexia, pesola pérdida, el laxitud, y la tos es frecuentes.

Meningitis tuberculosa se ha descrito en 10-30% de pacientes del adulto con tuberculosis.

Inversamente, cerca de 1\2 pacientes que presentan con meningitis de la tuberculosis tienen tuberculosis.

Manifestaciones Clínicas

Implicación Pulmonar Concomitante Sobre 50 por ciento de pacientes en la mayoría de

las series.

TB miliar es una causa rara de la falla respiratoria aguda y de ARDS

En una serie de Suráfrica, era estimado que 2 % de casos de ARDS fueron asociados a la tuberculosis diseminada

Manifestaciones Clinicas

Implicación del Aparato Gastrointestinal Aprox. 50% pacientes en la mayoría de las series Las anormalidades de la PFH eran comunes,

incluyendo PA y Transaminasas elevados en 83 y 42 % de pacientes en una serie de 109 casos.

Ictericia Colestásica Falla hepática fulminante Ascitis Pancreatitis Colecistitis

Manifestaciones Clinicas

Implicación del sistema nervioso central Meningitis o tuberculoma en 15 a 20 % de

pacientes Inversamente, cerca 1\3 de pacientes

diagnosticados con meningitis tuberculosa tiene tuberculosis miliar

Post mortem hasta 54 % de casos de TB miliar fatal

Manifestaciones Clínicas

Autopsia divulgan una incidencia de menos de 10 %

Cardiovascular Más común es la Pericarditis

La endocarditis tuberculosa es muy rara

Patrones Clínico Patológicos

Tres Grupos:

Miliar Aguda Latente Generalizada Anergica o No Reactiva

TB Miliar y HIV El presentación clínica de la TB en la infección

del VIH temprana ( CD4+ cuenta >500 las células L) es similar a eso observado en individuos inmuno competentes

Aprox. 1/3 de los 40 millones de personas infectadas con el HIV-1 están coinfectadas con Mycobacterium tuberculosis

TB Miliar y HIV Inmunosupresión en Infección Avanzada de HIV

( CD4 < 200 cels/uL) La característica más común de la tuberculosis

extrapulmonar es la Linfadenopatía cervical

Anormalidades Hematologicas ½ de los pacientes

25 a 49

50 a 99

100 a 299

< 10

10 a 24

300 o más

Sin estimado

por 100 000 habitantes

Las tasas estimadas de TB más elevadas se encuentran en África

Hallazgos de Laboratorio

Múltiples anormalidades reportadas en Series Anemia Normo-Normo en la ½ pacientes Conteo Leucos normal pero Leucopenia y

Leucocitosis ocurren en igual minoria Pancitopenia VSG y Reactantes de Fase Aguda Hiponatremia

ImagenologíaAnormalidades

20 a 30 % Pacientes con diagnostico TBD patrón Miliar

Aprox. 55% de los pacientes con un diagnostico confirmado de TB tienen Rx Tórax Normal

Tomografía Axial Computarizada

Mayor sensibilidad que Rx de Tórax Nódulos de 2 a 3 mm

DiagnosticoLos siguientes Criterios se han Propuesto para

el diagnostico de Tuberculosis Miliar: Presentación Clínica consistente con una

Diagnostico de Tuberculosis Respuesta a Tratamiento Antituberculoso Patrón Típico Miliar en Rx de Tórax Lesión Pulmonar Reticulonodulares Difusas Evidencia Histopatológica y/o Microbiologica

Diagnostico Examen de Cultivo y Frotis Esputo

Expectorado Espontáneamente o Inducido

Liquido Peritoneal, Pleural, Gástrico, LCR, Orina

Secreciones Bronquiales, Sangre Periférica Examen Microbiológico e Histopatológico de

Nódulos, Biopsia

DiagnósticoMétodos Serodiagnósticos y

Moleculares

PCR, es mas sensible que técnicas Estándar ELISA Cuando liquido pleural y ascitis están

presentes la estimación de Adenosin Deaminasa e interferón gamma, especialmente Altamente prevalente

TratamientoEn la Ausencia de Compromiso Meningeo American Thoracic Society (ATS), Centers for Disease Control and Prevention (CDC),

the Infectious Disease Society of America (IDSA), British Thoracic Society (BTS) Guías de 6 Meses de Tratamiento ( 2 Meses en

Fase Intensiva con Isoniazida, Rifampicina, pirazinamida, y etambutol o Estreptomicina, seguida por 4 meses Fase continua con Isoniazida y Rifampicina )

Tratamiento Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-

1993

Miliar , el tratamiento durante 1 año aprox. dividido en dos etapas:

Fase intensiva, 2 meses (diario de lunes a sábado con HRZE)

Fase de sostén, 10 meses aproximadamente (intermitente, 3 veces a la semana, con HR).

Tratamiento Uso de Corticoesteroides Asociado a

Insuficiencia Adrenal

Puede ser Benéfico en TB Miliar con Meningitis TB, Pericardio, Derrame Pleural, Disnea, Dolor Torácico, Nefritis

Alveolitis Linfocitica Persistente, Anormalidad Función Pulmonar esta en duda

Complicaciones Síndrome Pulmonares: Neumotórax, Pneumomediastino

Fatal con Enfisema Subcutáneo Síndrome de Distress Respiratorio Agudo Falla Renal Aguda Falla Hepática Fulminante Miocarditis, Paro cardíaco congestivo, endocarditis,

Pericarditis, Muerte cardiaca Súbita

Pronostico y Mortalidad

La Mortalidad Relacionada a TB Miliar es alrededor de :

15–20% en Niños y 25–30% en Adultos.

Predictores de Peor Seguimiento

Bibliografía Miliary tuberculosis: new insights into an old

disease Lancet Infect Dis 2005;5: 415–30

Clinical manifestations; diagnosis; and treatment of miliary tuberculosis UpToDate Version 15.2 April 2007