Trypanosoma cruzi e Doença de Chagas

Agente Etiológico

Trypanosoma cruzi é o agente etiológico da doença de Chagas.

Antropozoonose frequente nas AméricasVacinas?

Histórico

• Carlos Chagas encontrou em Callithrix penicillata hemoflagelado exclusivo de micos Trypanosoma minasensi.

• Em barbeiros encontrou tripanossomatídeo diferente (cinetoplasto grande e bastante ativo).

Enviou amostras para o Instituto Oswaldo Cruz

Histórico

• Passou a procurar este trypanossomatídeo em humanos.

• Em 1909, ao examinar criança febril de 2 anos de idade (Berenice), descobriu o mesmo protozoário.

• Berenice é considerada o primeiro caso clínico da doença de Chagas

Carlos Chagas atendendo pacientesCarlos Chagas atendendo pacientes

Hospital em LassanceHospital em Lassance

Epidemiologia Prevalência nas Américas do Sul e Central, onde o número de

casos é estimado em 15-20 milhões.

Aproximadamente 90 milhões de pessoas sob risco de infecção.

Estima-se que ocorra 50.000 óbitos anualmente em decorrência da DC.

Os casos adquiridos fora da região das Américas do Sul e Central normalmente são adquiridos por transfusão sanguínea.

Área de risco de infecção com T . cruzi

Onde há presença de vetores existe a possibilidade de infecção

- Área endêmica Brasil: 1/4 território

- 8 milhões de pessoas infectadas

(MG,RS,GO,SE,BA)

- 25 milhões de pessoas expostas

ao risco de infecção

Região amazônica: enzootia emergente?

Vetores de T. cruzi : Hemíptera

– espécies hematófagas:– Reduviidae - Triatominae (barbeiros)– hemimetábolos

– Diferente dos pernilongos: todos os estágios e ambos os sexos são hematófagos

Discriminação morfológica de Triatomíneos

hematófago

predador

fitófago

Ciclo Evolutivo no Inseto Vetor

Formas tripomastigotas se transformam em epimastigotas

Multiplicam-se por fissão binária

Transformam-se em tripomastigotas

Formas evolutivas do T. cruzi no Vetor

• EPIMASTIGOTA-- vive no intestino, das porções proximais às terminais. Divide-se ativamente por divisão binária.

• TRIPOMASTIGOTA METACÍCLICO - vive nas porções terminais do intestino (ampola retal), constitui a forma infectante. Não sofre divisão.

Epidemiologia: T. cruzi é transmitido em ciclos domésticos ou paradomésticos

Formas Evolutivas de T. cruzi no hospedeiro vertebrado

• AMASTIGOTA - intracelular e desprovida de flagelo livre. Divide-se ativamente por divisão binária.

• TRIPOMASTIGOTA SANGUÍNEO - extracelular, vive no sangue. Não sofre divisão.

Os principais órgãos atingidos são:

Coração

Tubo digestivo

Plexos nervosos.

Ciclo Evolutivo

Introdução de formas tripomastigotas metacíclicas depositadas próximas ao local da picada (forma infectiva)

Ciclo Evolutivo no ser humano

tripomastigotas metacíclicas se transformam em amastigotas nos tecidos, onde se reproduzem assexuadamente

amastigotas se transformam em tripomastigotas e voltam para o sangue

Invadem novas células

Disseminação no hospedeiro vertebrado

Infecção local

Nódulos linfáticos

Sistema nervoso central

Coração

Aparelho digestivo

Formas de Transmissão Vetorial

Transfusão sanguínea (o segundo mais freqüente)

Congênita

Oral

Transplante de órgãos

Acidente laboratorial

Alterações Anátomo e Fisiopatológicas

Edema no local da picada: Chagoma inicial ou Sinal de

Romanã (qdo o parasita penetra pela mucosa ocular – edema unilateral e bipalpebral) - 10% dos casos

Alterações no sangue: a parasitemia se torna patente entre o 4 e quadragésimo dia, hemograma mostra uma ligeira leucocitose, com linfocitose, mas com tendência a leucopenia, anemia pode ser grave em alguns casos, na fase crônica à predominancia de LT CD8+ e poucos macrófagos e Linfócitos B.

Sinal de Romanã

Chagoma inicialChagoma inicial

Alterações Anátomo e Fisiopatológicas

• Alterações no coração: órgão mais afetado, se bem que muitas formas da doença são benignas– Ninhos de amastigotas, se multiplicam no interior

das fibras musculares– Ninhos: causam inflamação, lesões isquêmicas (com

infartos microscópicos)– Fibras cardíacas podem apresentar intensa

degeneração

Alterações Anátomo e Fisiopatológicas

• Miocardite aguda: mais frequente em crianças pode levar a insuficiência circulatória, podendo levar a morte

• Outras ocasiões: lesões de fase aguda continuam-se com a da fase crônica, ou pode haver melhora com diminuição da parasitemia

• Fase crônica: fibrose difusa ocupa o lugar da áreas inflamadas e necrosadas podendo levar a aritmia

Casos cardíacos ou Cardiopatia Casos cardíacos ou Cardiopatia chagásicachagásica

Cardiomegalia com ou sem trombose.

Destruição neuronal parassimpática em toda a evolução histológica.

Pode ocorrer aneurisma de ponta devido à lesão fibrótica degenerativa.

Formação de trombos intracavitários no VE e AD com desprendimento podendo levar à embolia.

Insuficiência cardíaca congestiva.

Fonte: http://whisnerfraga.wordpress.com/2010/06/30/dr-house-e-chagas/

Ninho de amastigota em tecido cardíaco Fonte: http://www.geocities.ws/daniecia/praticaparasito.html

Alterações Anátomo e Fisiopatológicas

• Alterações do sistema digestório: os parasitos são presentes na musculatura lisa, nas células nervosas e em outros elementos da parede do tubo digestório– Lesões redominam: esôfago, cólon e sigmóide

(formação de granulomas, aterites necrosantes e destruição de plexos nervosos)

Casos Digestivos

• Esôfago: aumento do calibre; espessamento da parede muscular e destruição da inervação parassimpática. Podem ocorrer, soluço, regurgitação ou hipersalivação (por hipertrofia das parótidas)

• Cólon: dilatação; hipertrofia; destruição de plexos nervosos provocando alterações de peristaltismo (denervação parassimpática intramural). Regiões mais comprometidas: sigmóide e reto.

Megaesôfago chagásico

Diferentes estágios de acordo com a patologia da doença

Fonte: A forma digestiva da doença de Chagas - resenha histórica - autoria de Joffre Marcondes de Rezende

dificuldade e dor ao engolir

dor retroesternal

regurgitação

queimação

soluço

tosse e salivação – no caso do megaesôfago.

obstrução intestinal e perfuração no caso do

Alterações Anátomo e Fisiopatológicas

• Lesões em outros órgãos: Sistema nervoso central, fígado, baço, linfonodos (na fase aguda), músculos esqueléticos

Infecções Congênitas

• Risco de transmissão para o feto é baixo, ocorre em 1 à 4% das gestantes com sorologia positiva

• Frequência: baixo peso e prematuridade

Qual motivo para as diferentes formas clínicas no desenvolvimento da doença?

- fatores genéticos do hospedeiro? (subclasses HLA, responsividade da produção de citocinas, etc.?)

- Virulência diferente entre várias cepas de T. cruzi em circulação?

- Cepas com diferente tropismo

• Dos que sobrevivem mais que 2 anos mais de 70% não tem risco de desenvolvimento de sintomas severos apesar da parasitemia

Diagnóstico Fase Aguda da Doença

Pesquisa do parasito:

Exame de sangue a frescoExame de sangue em gota espessaEsfregaço sangüíneo corado pelo GiemsaExame de creme leucocitárioPCR

Diagnóstico - Fase CrônicaPequeno nº de parasitas no sangue

Pesquisa do parasito (métodos que possibilitam a multiplicação do parasita):

Xenodiagnóstico

Hemocultura

Sorológico

Xenodiagnóstico

Xenodiagnóstico

Xenodiagnóstico

Cultura

Profilaxia

Utilização de inseticidas grande eficácia no extermínio dos vetores (desde que usados constantemente)

Melhoria das habitações

Controle da transmissão transfusional – triagem sorológica de doadores

Adoção de normas de biossegurança para evitar a transmissão por acidentes de laboratório e outras formas de transmissão ocupacional

Tratamento Fase Aguda: Tratamento antiparasitário

Nifurtimox (Lampit) Benzinidazol (Rochagan)

Fase Crônica: Tratamento sintomático Tratamento antiparasitário ineficaz

Nova terapia: Células Tronco autólogos

Obtenção de células tronco da medula óssea do paciente

(teste para T. cruzi)

Injeção via cateter perto do miocárdio inflamado/debilitado

Vacinas?

- Contra formas infectantes: formas tripomastigotas (na base de resposta humoral ou celular)

- Alvo ideal seriam antígenos da fase amastigota (resposta celular -> Amastigote surface protein 2)

- Vários tipos de vacinas utilizando diferentes estruturas do parasita estão em teste em camundongos, a resposta celular do tipo Th1 é essencial

Bibliografia