Tromboembolia pulmonar duarte

TROMBOEMBOLIA TROMBOEMBOLIA PULMONARPULMONAR

DR. JESUS DUARTE MOTE, MD, FACP.DR. JESUS DUARTE MOTE, MD, FACP.

UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOSUNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS


DEFINICION:DEFINICION:

Es el estado clínico y Es el estado clínico y anatomopatológico generado por anatomopatológico generado por la interrupción del riego la interrupción del riego sanguíneo de una porción del sanguíneo de una porción del pulmón por obstrucción de su pulmón por obstrucción de su vaso aferentevaso aferente


FACTORES PREDISPONENTESFACTORES PREDISPONENTES

EdadEdad Inmovilización y reposoInmovilización y reposo ObesidadObesidad Enfermedades cardiacasEnfermedades cardiacas CirugíaCirugía


FACTORES PREDISPONENTES FACTORES PREDISPONENTES

TraumatismosTraumatismos Embarazo y puerperioEmbarazo y puerperio Anticonceptivos oralesAnticonceptivos orales Tromboembolia previaTromboembolia previa NeoplasiasNeoplasias


MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS Embolia lobular:Embolia lobular:

Disnea y taquipnea.Disnea y taquipnea.

Dolor torácico.Dolor torácico.

Tos y hemoptisis.Tos y hemoptisis.

Cianosis, taquicardia y fiebre.Cianosis, taquicardia y fiebre.


MANIFESTACIONES CLÍNICASMANIFESTACIONES CLÍNICAS Embolia lobular:Embolia lobular:

Signos torácicosSignos torácicos

bronco espasmobronco espasmo

estertores crepitantes estertores crepitantes bilaterales bilaterales

frote pleural.frote pleural.

hipoaireación bibasales.hipoaireación bibasales.

Tromboembolia PulmonarTromboembolia Pulmonar

Sintomas:Los síntomas característicos Sintomas:Los síntomas característicos son:son:

a.- Disnea 80%a.- Disnea 80%

b.- Taquipnea 60%b.- Taquipnea 60%

c.- Dolor toràcico 70%c.- Dolor toràcico 70%

d.- Hemoptisis 40%d.- Hemoptisis 40%


Signos Físicos:Signos Físicos:

a.- Taquipnea.a.- Taquipnea.

b.- Estertores.b.- Estertores.

c.- Taquicardia con o sin arritmias.c.- Taquicardia con o sin arritmias.

d.- Derrame pleurald.- Derrame pleural


CONSECUENCIAS HEMODINÁMICASCONSECUENCIAS HEMODINÁMICAS

El efecto hemodinámico más El efecto hemodinámico más importante es el aumento agudo de importante es el aumento agudo de la presión arterial pulmonar con la presión arterial pulmonar con dilatación rápida del ventrículo dilatación rápida del ventrículo derecho. Se produce una caída derecho. Se produce una caída brusca de la presión arterial sistémica brusca de la presión arterial sistémica y del volumen minuto cardiacoy del volumen minuto cardiaco


ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN ALTERACIONES DE LA FUNCIÓN PULMONARPULMONAR

Defecto de síntesis del surfactante Defecto de síntesis del surfactante con colapso alveolar.con colapso alveolar.

Bronco espasmo Bronco espasmo Aumento del espacio muertoAumento del espacio muerto


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Historia clínica.Historia clínica. ElectrocardiogramaElectrocardiograma Laboratorio: gasometría, enzimas, Laboratorio: gasometría, enzimas,

bilirrubina, TGObilirrubina, TGO Radiografía de tóraxRadiografía de tórax


DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

Gamagrafía pulmonar: inhalatoria y Gamagrafía pulmonar: inhalatoria y perfusoria.perfusoria.

Angiografía pulmonar.Angiografía pulmonar.



Tomografía Helicoidal de tórax Tomografía Helicoidal de tórax presenta mayor sensibilidad y presenta mayor sensibilidad y especificidad en comparación con especificidad en comparación con la gamagrafía V/Q (87 y 95 % la gamagrafía V/Q (87 y 95 % contra 65 y94 %)contra 65 y94 %)


Manifestaciones Radiográficas:.Manifestaciones Radiográficas:.

a.- Oligohemia o signo de Westermark.a.- Oligohemia o signo de Westermark.

b.- HAP.b.- HAP.

c.- Perdida de volumen pulmonar.c.- Perdida de volumen pulmonar.

d.- Derrame Pleurald.- Derrame Pleural



PREVENCIÓN Y PROFILAXIS.PREVENCIÓN Y PROFILAXIS. Vendaje de Ms. Is. Hasta tercio medio Vendaje de Ms. Is. Hasta tercio medio

de muslo.de muslo. Ambulación tempranaAmbulación temprana Contracción intermitente de los Contracción intermitente de los

músculos de la pantorrilla.músculos de la pantorrilla. Profilaxis con heparina de bajo PM.Profilaxis con heparina de bajo PM. Antiagregantes plaquetarios.Antiagregantes plaquetarios.

PROFILAXIS DE LA PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSATROMBOSIS VENOSA

MÉTODOS FÍSICOS:MÉTODOS FÍSICOS:

Medias de compresión elástica Medias de compresión elástica graduada.graduada.

Compresión neumática intermitente de Compresión neumática intermitente de las piernas.las piernas.

Movilización tempranaMovilización temprana..

PROFILAXIS DE LA PROFILAXIS DE LA TROMBOSIS VENOSATROMBOSIS VENOSA

TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE PROFILÁCTICOPROFILÁCTICO..

Heparina (PM 15,000 Daltons), 5,000 U. I. Heparina (PM 15,000 Daltons), 5,000 U. I. s/c cada 8 a 12 hs. En pac. De bajo riesgo.s/c cada 8 a 12 hs. En pac. De bajo riesgo.

Heparina de bajo peso molecular (PM Heparina de bajo peso molecular (PM entre 3,000 y 7,000 Daltons), Enoxaparina entre 3,000 y 7,000 Daltons), Enoxaparina 1 mg/Kg s/c cada 12 hs. Fraxiparine 1 mg/Kg s/c cada 12 hs. Fraxiparine (glicosaminoglicano de heparina) 7,500 (glicosaminoglicano de heparina) 7,500 a15,000 UI s/c cada 24 hs.a15,000 UI s/c cada 24 hs.


TRATAMIENTOTRATAMIENTO Heparina.Heparina. Anticoagulantes orales.Anticoagulantes orales. Drogas fibrinolíticas.Drogas fibrinolíticas. Tratamiento quirúrgico: ligadura de Tratamiento quirúrgico: ligadura de

cava inferior, colocación de filtros, cava inferior, colocación de filtros, embolectomía pulmonar.embolectomía pulmonar.


Diagnóstico: Diagnóstico:

a.- Antecedentes y síntomas del paciente.a.- Antecedentes y síntomas del paciente.

b.- Radiografía de tóraxb.- Radiografía de tórax

c.- Centellografia V/Q.c.- Centellografia V/Q.

e.- Angiografía Pulmonar.e.- Angiografía Pulmonar.

f.- TAC Helicoidal.f.- TAC Helicoidal.

g.- Resonancia Magnética.g.- Resonancia Magnética.


Alteraciones Electrocardiograficas:Las Alteraciones Electrocardiograficas:Las anormalidades en el ECG son:anormalidades en el ECG son:

a.- Arritmias Supraventriculares.a.- Arritmias Supraventriculares.

b.- P Pulmonale.b.- P Pulmonale.

c.- Sobrecarga de cavidades derechas.c.- Sobrecarga de cavidades derechas.

d.- Imagen S1 Q3 T3.d.- Imagen S1 Q3 T3.


Tratamiento:Los tratamiento Tratamiento:Los tratamiento recomendados son:recomendados son:

a.- Heparina no fraccionada.a.- Heparina no fraccionada.

b.- Heparina de Bajo Peso Molecular.b.- Heparina de Bajo Peso Molecular.

c.- Warfarina.c.- Warfarina.

Dosis inicial 80 U/kg en bolo, luego 18 U/kg/hr

TTPa < 35 seg(< 1.5 veces el control)

80 U/kg en bolo, luego + 4 U/kg/hr

TTPa 35 - 45 seg(1.2 a 1.5 veces el control)

40 U/kg en bolo, luego + 2 U/kg/hr

TTPa 46 - 70 seg (1.5 a 2.3 veces el control)

Sin cambios

TTPa 71 - 90 seg(2.3 a 3 veces el control)

Disminuir rango en 2 U/kg/hr

TTPa > 90 seg(> 3 veces el control)

Detener infusión 1 hora, luego disminuir en 3 U/kg/hr


Warfarina: Son las drogas de elección Warfarina: Son las drogas de elección para el tratamiento a largo plazo. Su para el tratamiento a largo plazo. Su administración se controla con TP, administración se controla con TP, llevándolo a un INR de 2-3 veces el llevándolo a un INR de 2-3 veces el tiempo basal.tiempo basal.

Dosis: 1er DIA 12 mg Vd.Dosis: 1er DIA 12 mg Vd.

2o DIA 8 mg vo2o DIA 8 mg vo

3er DIA 4 mg vo3er DIA 4 mg vo

Tromboembolia PulmonarTromboembolia PulmonarDuración del Tratamiento:Duración del Tratamiento:

a.- 1er evento, con factores de riesgo a.- 1er evento, con factores de riesgo reversibles y menores a 60 años: 3-6 mesesreversibles y menores a 60 años: 3-6 meses

b.- 1er evento, con factores de riesgo b.- 1er evento, con factores de riesgo reversibles y mayores a 60 años: 6-12 reversibles y mayores a 60 años: 6-12 meses.meses.

c.- Eventos recurrentes, con factores de riesgo c.- Eventos recurrentes, con factores de riesgo no reversibles: 12 meses o tiempo no reversibles: 12 meses o tiempo indefinidoindefinido


TEP Y Embarazo: En la paciente TEP Y Embarazo: En la paciente embarazada y con TEP la embarazada y con TEP la administración de warfarina esta administración de warfarina esta contraindicada por sus efectos contraindicada por sus efectos teratogénicos.teratogénicos.

El tratamiento indicado es con El tratamiento indicado es con heparina no fraccionada o con heparina no fraccionada o con heparina de bajo peso molecular.heparina de bajo peso molecular.

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