ecer el cuadro clínico del dengue clásico con fiebre brusca,

Trombocitopenia inducida por ceftriaxona

Sr. Director:Dentro de las causas a considerar ante la aparición de unatrombocitopenia en el contexto de un cuadro infecciosodebe tenerse siempre en cuenta la posibilidad de un origenmedicamentoso y concretamente la antibioticoterapia uti-lizada.

CARTAS AL DIRECTOR

00 Rev Clin Esp 2004;204(8):440-3 441

Presentamos el caso de una trombocitopenia asociada a laadministración de ceftriaxona, antibiótico de gran seguridad,eficacia y frecuente uso a nivel hospitalario.

Se trata de una mujer de 75 años con antecedentes de hiper-tensión arterial, fibrilación auricular, miocardiopatía dilatadaisquémico-hipertensiva, asma bronquial intrínseca con corpulmonale crónico y oxigenoterapia crónica domiciliaria, dia-betes tipo 2, obesidad e insuficiencia renal crónica leve. Rea-lizaba tratamiento con digoxina, captopril, furosemida, espi-ronolactona, parches de nitroglicerina, amlodipino, inhaladoresde salbutamol, bromuro de ipatropio, salmeterol, glipizida yacenocumarol.Ingresó por nuevo episodio de insuficiencia cardiorrespirato-ria debido a un mal cumplimiento de las médidas higienico-dietéticas y farmacológicas. A su ingreso presentaba una cifrade hemoglobina, leucocitos y fórmula normal con 153 ×109

plaquetas/l, hiperglucemia e insuficiencia renal leve. Seintensificó tratamiento vía parenteral con furosemida, se sus-tituyó la glipizida por insulina y se administró paracetamol ycodeína, manteniéndose anticoagulación con acenocumarol yel resto de tratamiento. La evolución de la paciente fue tor-tuosa, presentando a los 12 días del ingreso aumento de la tos,expectoración purulenta, febrícula, leucocitosis de 19,4× 109/lcon neutrofilia del 86% y empeoramiento gasométrico. Nose objetivó condensación en una nueva radiografía de tórax,siendo en ese momento la cifra de plaquetas de 176 ×109/l.Se inició tratamiento antibiótico con ceftriaxona (1 g/iv/24 h)y metilprednisolona (40 mg/iv/8 h). La situación clínica mejo-ró y en una analítica de control realizada a los 2 días se detec-ta una cifra de 105×109/l plaquetas, con cifras normales de Hby leucocitos. A los 5 días la trombocitopenia fue de 28 ×109/l, confirmándose una cifra de 15 ×109/l al día siguien-te, sin presentarse en ningún momento hemorragia externao interna. Se realizó una ecografía abdominal que evidencióuna hepatomegalia de estasis, sin esplenomegalia, y ante lasospecha de una causa medicamentosa se sustituyó la cef-triaxona por levofloxacino (500 mg/24 h/iv). En un controlrealizado a las 24 horas la cifra de plaquetas subió a 56 ×109/l, a los tres días 57 × 109/l, 114 × 109/l a los 7 días y175 ×109/l a los 9 días. La mayoría de las cefalosporinas de tercera generación tie-nen muy pocos efectos secundarios, por lo que son unaopción muy atractiva para el tratamiento de una ampliavariedad de infecciones graves 1.Las alteraciones hematológicas son raras con todas las cefa-losporinas de tercera generación 2. Se han descrito eosinofi-lia (1%-7%), neutropenia (< 1%) y casos excepcionales deagranulocitosis 3. Aunque un 3% presentan una prueba deCoombs positiva, la anemia hemolítica autoinmune es muyinfrecuente 4,5. La trombocitopenia es muy excepcional 6,7. Los mecanismos por los que un antibiótico es capaz de pro-ducir trombocitopenia son la formación de inmunocomple-jos, adsorción y por respuesta autoinmune 8. La mayoría delos fármacos causan trombocitopenia por un mecanismoinmunológico, siendo las plaquetas destruidas de maneraacelerada al activarse el complemento una vez que se hanformado los complejos fármaco-anticuerpo 9.Aunque la mayoría de los pacientes con trombocitopenias deorigen medicamentoso se recuperan en 7-10 días y no nece-sitan tratamiento, algún enfermo con recuentos de plaquetasentre 10.000 a 20.000 puede presentar hemorragias ynecesitar un tratamiento de sostén con glucocorticoides,plasmaféresis o transfusión de plaquetas 9. En una revisiónsistemática de casos publicados, un 9% presentaron hemo-rragias mayores y en un 0,8% fue causa de muerte 10. Es deseñalar, como en nuestro caso, la coincidencia de la admi-nistración conjunta de glucocorticoides junto con la ceftria-xona que no evitó que se produjera la caída plaquetaria.

Son realmente infrecuentes los casos comunicados de trom-bopenia asociada al uso de ceftriaxona 6,7. En nuestro casola aparición de la trombopenia al poco tiempo de administrarla ceftriaxona y la normalización de la cifra de plaquetas trassu retirada apoya la etiología medicamentosa. El diagnósticodefinitivo requiere una nueva exposición al antibiótico, queno es seguro ni ético para el enfermo o la demostración invitro de anticuerpos antiplaquetarios inducidos por el fár-maco.Cuando un paciente se ha recuperado de una trombocitope-nia inmunológica inducida por fármacos hay que aconsejar-le que evite el fármaco nocivo, ya que cantidades mínimas delmismo son suficientes para que se pongan en marcha denuevo las reacciones inmunitarias 9.

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M. López-Gómez, J. P. Arrebola Nacle, M. A. López-Ruz y J. Jiménez-Alonso

Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de las Nieves.Granada.

CARTAS AL DIRECTOR

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