Y häc thùc hµnh (855) - sè 12/2012

129

TR¦êNG HîP BÖNH CASTLEMAN

TRÇN NGäC DòNG, KIM V¡N Vô Khoa Ngo¹i – BÖnh viÖn §¹i häc Y Hµ Néi

TãM T¾T BÖnh Castleman lµ mét bÖnh t¨ng s¶n h¹ch b¹ch

huyÕt hiÕm gÆp. Nã cã hai thÓ chÝnh, ®ã lµ thÓ khu tró vµ thÓ lan táa. ThÓ khu tró th−êng cã Ýt triÖu chøng vµ cã kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt b»ng phÉu thuËt. ThÓ hÖ thèng cã nhiÒu triÖu chøng toµn th©n, nhiÒu h¹ch ngo¹i vi, gan to vµ/hoÆc l¸ch to vµ ®«i khi cã héi chøng POEMS. ThÓ nµy th−êng ph¶i phèi hîp nhiÒu ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ vµ cho kÕt qu¶ dÌ dÆt.

Tõ khãa: BÖnh Castleman, Human Herpesvirus 8, héi chøng POEMS.

SUMMAY Castleman’s disease is a rare disease with

angiofollicular lymphoid hyperplasia. It has two identified forms, the localized form and the multicentric form. The localized form frequently presents pauci-symptomatic and has good results after surgical excision. The multicentric form frequently presents general signs, polyadenopathy, organomegaly, and sometimes a POEMS syndrome. It is often treated by the deverse therapies and has poor results.

Keywords: Castleman’s disease, Human Herpesvirus 8, POEMS syndrome.

GIíI THIÖU BÖnh Castleman lµ mét bÖnh hiÕm gÆp cña hÖ

thèng b¹ch huyÕt vµ tæ chøc liªn kÕt quanh h¹ch b¹ch huyÕt. BÖnh ®−îc m« t¶ lÇn ®Çu tiªn bëi b¸c sü Benjamin Castleman ë Boston n¨m 1956 vµ ®−îc gäi lµ bÖnh Castleman ( Castleman’s Disease ). BÖnh nµy còng ®−îc biÕt ®Õn nh− mét bÖnh t¨ng s¶n h¹ch b¹ch huyÕt khæng lå vµ t¨ng s¶n h¹ch b¹ch huyÕt d¹ng nang – m¹ch.

BÖnh Castleman kh«ng ph¶i lµ ung th−, nh−ng cÊu tróc ®ång t©m cña nã vÒ mÆt gi¶i phÉu bÖnh l¹i gièng nh− lµ ung th− h¹ch b¹ch huyÕt. Trªn thùc tÕ, cã nhiÒu ng−êi m¾c bÖnh nµy sÏ ph¸t triÓn thµnh ung th− h¹ch b¹ch huyÕt nh− bÖnh u lympho Hodgkin vµ Non-Hodgkin. §iÒu nµy cã nghÜa lµ c¸ch ph¸t triÓn cña c¸c tÕ bµo trong hÖ thèng b¹ch huyÕt cña bÖnh Castleman còng t−¬ng tù nh− c¸ch ph¸t triÓn cña c¸c tÕ bµo trong hÖ thèng b¹ch huyÕt cña bÖnh u lympho kh¸c. BÖnh Castleman cã hai lo¹i chÝnh: BÖnh Castleman thÓ khu tró vµ bÖnh Castleman thÓ lan táa hay hÖ thèng. BÖnh Castleman thÓ khu tró th−êng cã triÖu chøng kh«ng râ rµng víi ®Æc ®iÓm lµ h¹ch lympho t¨ng s¶n khu tró, nã cã xu h−íng tho¸i triÓn vµ kh«ng ®Ó l¹i hËu qu¶ nghiªm träng sau khi ®· ®−îc phÉu thuËt. BÖnh Castleman lan táa th× ng−îc l¹i, nã xuÊt hiÖn víi nhiÒu triÖu chøng, h¹ch t¨ng s¶n ë nhiÒu vÞ trÝ, ph× ®¹i mét sè c¬ quan ( gan, l¸ch…) vµ ®«i khi xuÊt hiÖn héi chøng POEMS (polyneurophathy, organomegaly, endocrinophathy, monocronal protein, skin ). Tiªn l−îng cña lo¹i nµy kh«ng tèt vµ th−êng cÇn hãa trÞ liÖu.

Nguyªn nh©n g©y bÖnh Castleman hiÖn vÉn ch−a râ rµng, nh−ng ng−êi ta thÊy cã vai trß cña virus Human Herpesvirus 8 (HH – 8), ®Æc biÖt trong bÖnh Castleman thÓ lan táa.

TR¦êNG HîP TH¤NG B¸O BÖnh §ç §øc B, 48 tuæi, cã tiÒn sö hoµn toµn kháe

m¹nh. BÖnh nh©n ®i kh¸m søc kháe ®Þnh kú th× ph¸t hiÖn ra bÖnh.

L©m sµng, thÓ tr¹ng bÖnh nh©n trung b×nh, kh«ng sèt, m¹ch 80 lÇn/phót, huyÕt ¸p 110/70 mmHg. BÖnh nh©n kh«ng ®au bông, hay ®i tiÓu nhiÒu lÇn trong ngµy, kh«ng ®¸i buèt r¾t, bông mÒm, kh«ng sê thÊy u côc.

XÐt nghiÖm m¸u trong giíi h¹n b×nh th−êng: Hång cÇu: 4.83T/L; HuyÕt s¾c tè: 137g/l; Hematocrit: 0.428l/l. C¸c xÐt nghiÖm sinh hãa m¸u trong giíi h¹n b×nh th−êng.

X-quang tim phæi b×nh th−êng.

H×nh 1: H×nh ¶nh X-quang tim phæi th¼ng Siªu ©m æ bông: Bªn ph¶i bµng quang cã khèi kÝch

th−íc 57x48x68mm, trong khèi cã nhiÒu nèt v«i hãa vµ ®iÓm m¹ch trong khèi, ranh giíi khèi kh«ng râ, cã h×nh ¶nh th©m nhiÔm t¨ng ©m réng trong khèi, khèi ®Ì ®Èy bµng quang sang tr¸i vµ lªn trªn.

Y häc thùc hµnh (855) - sè 12/2012

130

H×nh 2: H×nh ¶nh siªu ©m khèi trong tiÓu khung Trªn phim c¾t líp vi tÝnh: Vïng tiÓu khung cã khèi

kÝch th−íc 50x60mm, n»m bªn ph¶i, tû träng vµ cÊu tróc kh«ng ®ång nhÊt, cã nhiÒu nèt v«i hãa trong khèi, sau tiªm ngÊm thuèc nhiÒu. Khèi n»m bªn ph¶i bµng quang, ®Èy bang quang vµ tiÒn liÖt tuyÕn sang tr¸i, ®Èy nhÑ bã m¹ch chËu ph¶i ra tr−íc. Khèi bê kh«ng ®Òu, th©m nhiÔm mì xung quanh, kh«ng x©m lÊn bµng quang, tiÒn liÖt tuyÕn, c¬ th¾t l−ng chËu vµ tæ chøc x−¬ng xung quanh.

H×nh 3: H×nh ¶nh khèi u sau phóc m¹c vïng tiÓu khung ®Ì ®Èy bµng quang

BÖnh nh©n ®−îc chÈn ®o¸n tr−íc mæ lµ: U sau phóc m¹c vïng tiÓu khung. BÖnh nh©n ®−îc tiÕn hµnh phÉu thuËt bãc khèi u, chÈn ®o¸n trong mæ phï hîp víi kÕt qu¶ cña siªu ©m vµ CT scanner æ bông. Sau mæ, khèi u ®−îc lµm gi¶i phÉu bÖnh cho kÕt qu¶: §¹i thÓ lµ khèi cã kÝch th−íc 70x40x25mm, diÖn c¾t mµu tr¾ng, cã nèt nhá cøng ch¾c. H×nh ¶nh vi thÓ cho thÊy c¸c m¶nh c¾t lµ nhu m« h¹ch nang lympho víi t©m mÇm teo nhá, c¸c m¹ch m¸u kÝnh hãa, v©y quanh lµ c¸c lympho bµo xÕp h×nh vá hµnh. C¸c huyÕt qu¶n t¨ng sinh, thµnh dÇy kÝnh hãa, nhiÒu t−¬ng bµo lan táa trong m« ®Öm gian hang.

H×nh 4 (§é phãng ®¹i thÊp): H×nh ¶nh m« bÖnh häc cña bªnh Castleman víi c¸c lympho bµo xÕp h×nh vá hµnh.

H×nh 5(§é phãng ®¹i cao): H×nh ¶nh m« bÖnh häc cña bÖnh Castleman víi c¸c lympho bµo xÕp h×nh vá hµnh

Sau mæ bÖnh nh©n håi phôc tèt vµ ra viÖn sau 07 ngµy, kh«ng cã biÕn chøng g×. BÖnh nh©n ®−îc kh¸m l¹i sau 03 th¸ng vµ 06 th¸ng cho kÕt qu¶ tèt.

BµN LUËN BÖnh Castleman lµ mét bÖnh lý hiÕm gÆp víi

nguyªn nh©n bÖnh lý ch−a ®−îc biÕt râ rµng. BÖnh ®−îc Castleman vµ céng sù[1] m« t¶ lÇn ®Çu tiªn n¨m 1956, ®ã lµ thÓ khu tró vµ còng lµ thÓ hay gÆp nhÊt. Trong y v¨n thÕ giíi cã kho¶ng trªn 400 tr−êng hîp ®−îc th«ng b¸o tõ tr−íc ®Õn nay[4]. Mét b¸o c¸o víi sè l−îng bÖnh nh©n lín nhÊt lµ 81 tr−êng hîp ®−îc Keller vµ céng sù[3] thùc hiÖn n¨m 1972. BÖnh Castleman thÓ hÖ thèng hay lan táa ®−îc m« t¶ lÇn ®Çu tiªn bëi Gaba vµ céng sù n¨m 1978 [2] vµ còng lµ thÓ Ýt gÆp h¬n.

VÒ l©m sµng, bÖnh cã thÓ gÆp ë bÊt kú ®é tuæi nµo, thËm chÝ kÓ c¶ trÎ em, nh−ng hay gÆp nhÊt ë tuæi trung niªn. Trong nghiªn cøu cña Sarrot-Reynauld, bÖnh gÆp ë ®é tuæi tõ 10-87, tuæi trung b×nh lµ 43[4]. BÖnh nh©n cña chóng t«i lµ bÖnh nh©n nam, 48 tuæi.

BÖnh Castleman thÓ khu tró th−êng kh«ng cã triÖu chøng g× chiÕm kho¶ng 51%. BÖnh nh©n chØ cã c¸c triÖu chøng khi cã sù chÌn Ðp cña khèi u ë tïy vÞ trÝ vµ kÝch th−íc. ThÓ bÖnh nµy khèi u th−êng xuÊt hiÖn ë ngùc trong trung thÊt hay ë bông, khi kÝch th−íc khèi u t¨ng lªn cã thÓ khiÕn bÖnh nh©n ®au ngùc hay ®au bông[5,6]. BÖnh nh©n cña chóng t«i kh«ng cã dÊu hiÖu ®au bông, nh−ng v× cã khèi u ë tiÓu khung chÌn Ðp bµng quang vµ tiÒn liÖt tuyÕn nªn bÖnh nh©n mÆc dï chØ cã 48 tuæi, kh«ng cã dÊu hiÖu nhiÔm khuÈn tiÕt niÖu nh−ng hay bÞ ®i tiÓu nhiÒu lÇn trong ngµy. Tuy nhiªn, c¸c triÖu chøng toµn th©n cã thÓ gÆp ë 31% bÖnh nh©n, bao gåm: suy nh−îc c¬ thÓ (20%), sèt (20%), vµ gi¶m c©n (11%)[4]. BÖnh nh©n cña chóng t«i kh«ng cã

Y häc thùc hµnh (855) - sè 12/2012

131

dÊu hiÖu toµn th©n mµ chØ ph¸t hiÖn ra khi kh¸m søc kháe ®Þnh kú.

Tr¸i ng−îc l¹i, bÖnh Castleman thÓ hÖ thèng hay lan táa th−êng bao giê còng cã triÖu chøng[5,6]. C¸c triÖu chøng th−êng liªn quan ®Õn sù t¨ng tiÕt Interleukin-6 (IL-6), 65% lµ suy nh−îc c¬ thÓ, gi¶m c©n chiÕm kho¶ng 67% vµ sèt chiÕm 69%[4]. H¹ch ngo¹i vi xuÊt hiÖn ë 84%, trung b×nh cã ë 4 vÞ trÝ vµ th−êng kÕt hîp víi gan to vµ/hoÆc l¸ch to (74%)[4]. Héi chøng POEMS ( rèi lo¹n thÇn kinh ngo¹i vi, gan to vµ/hoÆc l¸ch to, rèi lo¹n néi tiÕt, t¨ng M-protein vµ dÊu hiÖu bÖnh lý ngoµi da) xuÊt hiÖn ë 24% bÖnh nh©n [8]. Cuèi cïng, bÖnh Castleman thÓ hÖ thèng ®«i khi kÕt hîp víi BÖnh Kaposi’s sarcoma [4]. BÖnh nh©n cña chóng t«i lµ thÓ khó tró víi mét vÞ trÝ khèi u ë tiÓu khung nªn kh«ng cã c¸c triÖu chøng nh− Castleman thÓ hÖ thèng.

Chôp X- quang tim phæi cã thÓ thÊy nh÷ng dÊu hiÖu bÖnh lý ë nh÷ng tr−êng hîp cã khèi u ë trung thÊt g©y chÌn Ðp xung quanh.

Siªu ©m vµ chôp c¾t líp vi tÝnh sÏ gióp x¸c ®Þnh ®−îc sè l−îng, vÞ trÝ còng nh− kÝch th−íc cña c¸c khèi u nÕu cã. BÖnh nh©n cña chóng t«i khi lµm siªu ©m vµ chôp c¾t líp æ bông ®Òu x¸c ®Þnh ®−îc cã mét khèi u vïng tiÓu khung ( H×nh 2 vµ 3 ).

MÆc dï cã ®Çy ®ñ th«ng tin nh− vËy, nh−ng còng nh− c¸c t¸c gi¶ kh¸c trªn thÕ giíi, chóng t«i chØ cã thÓ chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh lµ bÖnh Castleman sau khi phÉu thuËt lÊy khèi u vµ lµm gi¶i phÉu bªnh ( H×nh 4 vµ 5 ). Nh÷ng tr−êng bÖnh Castleman hÖ thèng th−êng ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng sinh thiÕt h¹ch ngo¹i vi.

VÒ ®iÒu trÞ, bÖnh Castleman thÓ khu tró th−êng cho kÕt qu¶ tèt sau khi phÉu thuËt lÊy ®i ®−îc khèi u. BÖnh nh©n cña chóng t«i ®−îc chÈn ®o¸n tr−íc vµ sau mæ lµ u sau phóc m¹c vïng tiÓu khung, khèi u ®−îc phÉu thuËt lÊy bá triÖt ®Ó. BÖnh nh©n ra viÖn sau mæ 07 ngµy víi kÕt qu¶ tèt. Sau 03 th¸ng vµ 06 th¸ng, bÖnh nh©n ®−îc kh¸m l¹i cho kÕt qu¶ tèt.

BÖnh Castleman thÓ hÖ thèng, sau khi ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh sÏ ®−îc ®iÒu trÞ kÕt hîp nhiÒu ph−¬ng ph¸p kh¸c nhau: ngo¹i khoa ( 35%), liÖu ph¸p Corticoide (53%) vµ hãa trÞ liÖu (63%) [4]. BÖnh nh©n cã thÓ ®iÒu trÞ b»ng ®¬n tri liÖu, nh−ng ®a trÞ liÖu hay ®−îc ¸p dông h¬n, ®Æc biÖt ë bÖnh nh©n kÕt hîp víi bÖnh Kaposi’s sarcoma. MÆc dï ph¶i phèi hîp nhiÒu liÖu ph¸p ®iÒu trÞ nh− vËy nh−ng kÕt qu¶ ®iÒu trÞ bÖnh Castleman hÖ thèng l¹i tr¸i ng−îc víi thÓ khu tró, chØ cã kho¶ng 21% ®−îc ch÷a khái, 65% thuyªn gi¶m ®−îc c¸c triÖu chøng, tû lÖ tö vong trong 5 n¨m lµ 18%[4]. Ngoµi c¸c ph−¬ng ph¸p ®iÒu trÞ trªn, mét sè

ph−¬ng ph¸p còng ®ang ®−îc ¸p dông nh− sö dông Interferon-alpha[7], retinoic acide [9] vµ kh¸ng thÓ ®¬n dßng anti-IL-6 [10], vµ cho nh÷ng kÕt qu¶ ®Çy høa hÑn.

KÕT LUËN BÖnh Castleman lµ mét t¨ng s¶n hÖ h¹ch b¹ch

huyÕt bÖnh hiÕm gÆp víi nguyªn nh©n sinh bÖnh ch−a ®−îc râ rµng. BÖnh cã hai thÓ ®ã lµ thÓ khu tró vµ thÓ lan táa hay hÖ thèng víi biÓu hiÖn triÖu chøng vµ kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tr¸i ng−îc nhau. C¶ hai thÓ chØ ®−îc chÈn ®o¸n x¸c ®Þnh b»ng kÕt qu¶ gi¶i phÉu bÖnh sau khi ®−îc phÉu thuËt hoÆc sinh thiÕt h¹ch ngo¹i vi.

ThÓ khu tró víi triÖu chøng nghÌo nµn vµ cho kÕt qu¶ ®iÒu trÞ tèt sau khi tiÕn hµnh phÉu thuËt. Ng−îc l¹i, thÓ lan táa cã triÖu chøng nhiÒu h¬n, ®iÒu trÞ th−êng kÕt hîp nhiÒu ph−¬ng ph¸p nh−ng kÕt qu¶ kh«ng kh¶ quan.

TµI LIÖU THAM KH¶O 1. Castleman B, Iveson L, Mendenez VP. Localized

Midiastinal lymph note hyperplasia. Cancer 1956; 9: 822-30.

2. Gaba AR, Stein RS, Sweet DL, Variakojis D. Multicentric giant lympho note hyperplasia. Am J Clin Pathol 1978; 6:86-90.

3. Keller AR, Hochholzer L, Castleman B. Hyaline-vascular and plasma cells types of giant lymph note hyperplasia of the mediastinum and other locations. Cancer 1972; 29: 670-83.

4. Sarrot-Reynauld F. Castleman’s Disease. Rev Med Interne 1999.

5. Herrada J, Cabanillas F, Rice L, Manning J, Pugh W. The clinical behavior of localized and multicentric Castleman disease. Ann Inter Med 1998; 128:657-62.

6. Sarrot-Reynauld F, Cacoub P et le Groupe FranÇais d’Etude de la Maladie de castleman. Maladie de Castleman: Ðdtude prÐliminaire d’une cohorte nationale de 67 cas. Rev Med interne 1998; 19: 413S.

7. Pavnilis NA, Briassoulis A, Klouvas G, Bai M. Is Interferon-alpha an active agent in Castleman’disease? Ann Oncol 1992; 3:85-5.

8. Rose C, Mahieu M, Hachulla E, Facon T, Hatron PY, Bauters F, Devulder B. Le POEMS syndrome. Rev Med Interne 1997; 18:553-62.

9. Rieu P, Droz D, Gessain A, Grunfeld JP, Hermine O. Retinoic acid for treatment of multicentric Castleman’s disease. Lancet 1999; 354:1262-3.

10. Beck JT, Hsu SM, Wijdenes J, Bataille R, Klein B, Vesole D et al. Brief report: Allevation of systemic manifestation of Castleman’s disease by monoconal anti-interleukin-6 antibody. N Engl J Med 1994; 330:602-5.