TRISOMIE 21

TRISOMIE 21TRISOMIE 21

Dépistage combiné au Dépistage combiné au premier trimestre de la premier trimestre de la

grossessegrossesse

Philippe DREVON ROANNE 25 01 2010

JOOST VAN KALKAR

T21 1

Préclampsie S évère 8

Prématurissime 8

Hgie Grave 8

Malformation graves 8

Malformations 16

RCIU S évère 24

Prématurés 40

RCIU 80

Pour 800 grossesses

JP BERNARD 78 LE CHESNAY 75 PARIS NECKER

TH ROUSSEAU CHU DIJON



L’OBJECTIFL’OBJECTIF

PLUS DE DIAGNOSTICSPLUS DE DIAGNOSTICS

MOINS D’AMNIOCENTESESMOINS D’AMNIOCENTESES

Les outils du dépistageLes outils du dépistage

Les outilsLes outils du dépistagedu dépistage

AGEAGE

ANTECEDENTSANTECEDENTSSensibilité 25 %Sensibilité 25 %

Les outils du dépistageLes outils du dépistage

CLARTE NUCALECLARTE NUCALESensibilité 70 %Sensibilité 70 %

Les outilsLes outils du dépistagedu dépistage

M S MM S M

Les marqueurs du 2° trimestreLes marqueurs du 2° trimestreSeuls, sensibilité 60 %+ CN : Sensibilité 80% Faux positifs 5 %

Ces deux graphiques représentent les écarts du taux d’hCG et de la fraction libre de la β hCG en cas de trisomie 21, par rapport à leur médiane, de la 10ème à la 20ème semaine de la grossesse. On peut repérer la période de la grossesse la plus favorable (plus grande différence possible entre témoins et trisomiques), pour l’utilisation de l’hCG et de la fraction libre de la β hCG dans le dépistage de la trisomie 21.NB : chaque valeur est encadrée par un intervalle lié aux nombres de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites, plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand.

« « La Nouveauté » La Nouveauté » Les marqueurs du 1° trimestreLes marqueurs du 1° trimestre

Ces deux graphiques représentent les écarts du taux d’inhibine A et de PAPP-A en cas de trisomie 21, par rapport à leur médiane, de la 10 ème à la 20ème semaine de la grossesse. On peut repérer la période de la grossesse la plus favorable (plus grande différence entre témoins et trisomiques), pour l’utilisation de l’inhibine A et de PAPP-A dans le dépistage de la trisomie 21.NB : chaque valeur est encadrée par un intervalle lié aux nombres de cas de trisomies sur lesquels les mesures ont été faites, plus le nombre de cas étudiés est petit, plus l’intervalle est grand.

Pr Y VILLE 2001Pr Y VILLE 2001

Il est nécessaire en 2OO1 de considérer que Il est nécessaire en 2OO1 de considérer que les couples doivent pouvoir accéder au les couples doivent pouvoir accéder au premier trimestre à un véritable conseil premier trimestre à un véritable conseil génétique… génétique…

En utilisant un algorithme de risque En utilisant un algorithme de risque intégrant âge maternel et antécédents intégrant âge maternel et antécédents d’aneuploidie, âge gestationnel, mesure d’aneuploidie, âge gestationnel, mesure échographique de la clarté nucale, PAPP-A et échographique de la clarté nucale, PAPP-A et fraction libre de la b hCG, il a été possible fraction libre de la b hCG, il a été possible d’obtenir un taux de détection de 90% pour d’obtenir un taux de détection de 90% pour un taux de faux-positifs de 5%; ou un taux de un taux de faux-positifs de 5%; ou un taux de détection de 80% pour un taux de faux-détection de 80% pour un taux de faux-positifs réduit à 1 à 2% positifs réduit à 1 à 2%

Les modalités de mise en Les modalités de mise en œuvre sont définies par œuvre sont définies par l’arrêté du 23 juin 2009l’arrêté du 23 juin 2009

Article 1 Article 1

Lors de la Lors de la consultationconsultation médicale prévue à médicale prévue à l'article l'article R. 2131-2R. 2131-2 du code de la santé du code de la santé publique, toute femme enceinte, quel publique, toute femme enceinte, quel que soit son âge, est informée de la que soit son âge, est informée de la possibilitépossibilité de recourir à un de recourir à un dépistagedépistage combinécombiné permettant d'évaluer le risque permettant d'évaluer le risque de trisomie 21 pour l'enfant à naître. Ce de trisomie 21 pour l'enfant à naître. Ce dépistage associe le dosage des dépistage associe le dosage des marqueursmarqueurs sériques du sériques du premierpremier trimestretrimestre, réalisé à partir d'un , réalisé à partir d'un prélèvement sanguin, et les mesures prélèvement sanguin, et les mesures échographiques de la échographiques de la clartéclarté nucalenucale et de et de la longueur cranio-caudale.la longueur cranio-caudale.

Article 2 Article 2 .Si le dépistage combiné du premier Si le dépistage combiné du premier trimestre, mentionné à l'article 1er, n'a trimestre, mentionné à l'article 1er, n'a pu être réalisé, la femme enceinte est pu être réalisé, la femme enceinte est informée de la possibilité de recourir à un informée de la possibilité de recourir à un dépistage dépistage séquentielséquentiel intégré intégré du du deuxièmedeuxième trimestretrimestre. Ce dépistage associe le dosage . Ce dépistage associe le dosage des des marqueursmarqueurs sériquessériques du deuxième du deuxième trimestre, réalisé à partir d'un trimestre, réalisé à partir d'un prélèvement sanguin, et les mesures prélèvement sanguin, et les mesures échographiques de la échographiques de la clartéclarté nucalenucale et de et de la longueur cranio-caudale qui ont été la longueur cranio-caudale qui ont été effectuées au premier trimestre.effectuées au premier trimestre.

Article 3Article 3Si le dépistage combiné du premier Si le dépistage combiné du premier trimestre, mentionné à l'article 1er, ou trimestre, mentionné à l'article 1er, ou le dépistage séquentiel intégré du le dépistage séquentiel intégré du deuxième trimestre, mentionné à deuxième trimestre, mentionné à l'article 2, n'ont pu être réalisés, la l'article 2, n'ont pu être réalisés, la femme enceinte est informée de la femme enceinte est informée de la possibilité de recourir à un dépistage possibilité de recourir à un dépistage par les par les seulsseuls marqueursmarqueurs sériquessériques du du deuxième trimestre.deuxième trimestre.

LE SEUIL DU RISQUE A PARTIR LE SEUIL DU RISQUE A PARTIR DUQUEL L’AMNIOCENTESE EST DUQUEL L’AMNIOCENTESE EST

PRISE EN CHARGE RESTE A 1/250, PRISE EN CHARGE RESTE A 1/250, LE CALCUL PRENANT EN COMPTE LE CALCUL PRENANT EN COMPTE

L’AGE MATERNEL, LES MSM, L’AGE MATERNEL, LES MSM, L’EPAISSEUR DE LA CN ET LA LCC. L’EPAISSEUR DE LA CN ET LA LCC. LE RESULTAT EST RENDU PAR LE LE RESULTAT EST RENDU PAR LE LABORATOIRE AU PRESCRIPTEUR LABORATOIRE AU PRESCRIPTEUR

QUI EST SEUL HABILITE A LE QUI EST SEUL HABILITE A LE TRANSMETTRE A LA PATIENTE (A TRANSMETTRE A LA PATIENTE (A QUI IL EST UTILE DE DONNER UN QUI IL EST UTILE DE DONNER UN

EXEMPLAIRE)EXEMPLAIRE)

AGEAGE ANTCANTC ECHOECHO LABOLABO

Risque Combiné Risque Combiné T1 ou Séquentiel T1 ou Séquentiel

T2T2

<1/100<1/10000

>1/25>1/2500

1/1000>R<1/1/1000>R<1/250250

OU < 1/51OU < 1/51

T2T2&&T3T3

GENETIC GENETIC SCANSCANPAR QUI ?PAR QUI ?

ENTRE T1 ET T2ENTRE T1 ET T2CaryotypeCaryotype- +

< 0 >0D’APRES JP BERNARD

Les outilsLes outils dudu diagnostic

•PVC par qui ?PVC par qui ?

capacité de capacité de technicage ?technicage ?

•PLA temps d’attente ?PLA temps d’attente ?

ROLE DU MGROLE DU MG

DATATIONDATATION

INFORMATIONINFORMATION

CONTRÔLE DE LA BONNE CONTRÔLE DE LA BONNE EXECUTION ?EXECUTION ?

DATATIONDATATION Si les cyclesSi les cycles de la patiente sont réguliers de la patiente sont réguliers

(de 28 à 30 jours), c’est la date des (de 28 à 30 jours), c’est la date des dernières règles qui détermine le Début dernières règles qui détermine le Début de la Grossesse ( DG) :de la Grossesse ( DG) :

DR = 01 / 03 /2009DR = 01 / 03 /2009

DG = 15 / 03 / 2009DG = 15 / 03 / 2009

AP = 09 / 12 / 2009 pour 40 SA AP = 09 / 12 / 2009 pour 40 SA ½½

Si les cycles sont irréguliers, très longs Si les cycles sont irréguliers, très longs ou très courts, il est utile de demander ou très courts, il est utile de demander une échographie de datation.une échographie de datation.

ATTENTIONATTENTION : : l’échographie de datation ne l’échographie de datation ne dispense pas de l’échographie dite du dispense pas de l’échographie dite du 1er trimestre.1er trimestre.

Dr COMBOURIEUDr COMBOURIEU

DATATIONDATATION

LE BON MOMENT POUR L’ECHO ET LE BON MOMENT POUR L’ECHO ET LES DOSAGES, EN FONCTION DE LES DOSAGES, EN FONCTION DE LA CINETIQUE DES MSMLA CINETIQUE DES MSM

12 SEMAINES 12 SEMAINES REVOLUES REVOLUES

D’AMENORRHEED’AMENORRHEE AU PLUS TOT 11S1J ETAU PLUS TOT 11S1J ET

AU PLUS TARD 13S6JAU PLUS TARD 13S6J


EXISTENCE ET MODALITES DU EXISTENCE ET MODALITES DU DEPISTAGEDEPISTAGE

RESPECT DU LIBRE CHOIX A RESPECT DU LIBRE CHOIX A TOUTES LES ETAPES DU TOUTES LES ETAPES DU

DEPISTAGEDEPISTAGE

RISQUES INHERENTS AUX RISQUES INHERENTS AUX PRELEVEMENTSPRELEVEMENTS

• EXTRAIT DE L’ANNEXE A L’ARRETE DU 23 6 9EXTRAIT DE L’ANNEXE A L’ARRETE DU 23 6 9• 1. 1. Information, demande et consentement de la femme enceinte en vue d’un dépistage prénatalInformation, demande et consentement de la femme enceinte en vue d’un dépistage prénatal• avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21avec utilisation des marqueurs sériques maternels de la trisomie 21• Au cours d’une consultation médicale individuelle, la notion de dépistage est expliquée à la femme Au cours d’une consultation médicale individuelle, la notion de dépistage est expliquée à la femme

enceinteenceinte• par comparaison avec celle de diagnostic. Une information claire est donnée sur la mesure de la par comparaison avec celle de diagnostic. Une information claire est donnée sur la mesure de la

clarté nucale.clarté nucale.• Des entretiens ultérieurs peuvent être proposés avec, le cas échéant, désignation d’une personne Des entretiens ultérieurs peuvent être proposés avec, le cas échéant, désignation d’une personne

ressourceressource• (sages-femmes, traducteurs...).(sages-femmes, traducteurs...).• Toute prescription d’une analyse portant sur les marqueurs sériques maternels est précédée d’une Toute prescription d’une analyse portant sur les marqueurs sériques maternels est précédée d’une

informationinformation• qui porte sur :qui porte sur :• – – le risque pour l’enfant à naître d’être atteint d’une le risque pour l’enfant à naître d’être atteint d’une maladie d’une particulière gravitémaladie d’une particulière gravité, ,

notamment la trisomie 21 ;notamment la trisomie 21 ;• – – l’analyse des marqueurs sériques maternels en précisant :l’analyse des marqueurs sériques maternels en précisant :• – – qu’un qu’un calcul de risquecalcul de risque est effectué. Il prend notamment en compte les résultats de l’échographie est effectué. Il prend notamment en compte les résultats de l’échographie• prénatale du premier trimestre, lorsque ces résultats sont disponibles et que les critères de mise prénatale du premier trimestre, lorsque ces résultats sont disponibles et que les critères de mise

enen• oeuvre en matière de mesures échographiques sont satisfaits ;oeuvre en matière de mesures échographiques sont satisfaits ;• – – que le résultat est exprimé en risque pour l’enfant à naître d’être atteint de la maladie. Ce risque que le résultat est exprimé en risque pour l’enfant à naître d’être atteint de la maladie. Ce risque

ne permet pas à lui seul d’établir le diagnostic de cette maladie ;ne permet pas à lui seul d’établir le diagnostic de cette maladie ;• – – que le risque sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant que le risque sera rendu et expliqué par le médecin prescripteur ou un autre praticien ayant

l’expériencel’expérience• du dépistage prénatal, notamment de la trisomie 21 :du dépistage prénatal, notamment de la trisomie 21 :• – – si le risque est faible, il n’écarte pas complètement la possibilité pour le foetus d’être atteint desi le risque est faible, il n’écarte pas complètement la possibilité pour le foetus d’être atteint de• l’affection ;l’affection ;• – – si le risque est élevé, un prélèvement à visée diagnostique sera proposé à la femme enceinte. si le risque est élevé, un prélèvement à visée diagnostique sera proposé à la femme enceinte.

Seul le résultat du caryotype foetal permettra de confirmer ou non l’existence de l’affection. Seul le résultat du caryotype foetal permettra de confirmer ou non l’existence de l’affection. Les Les risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement risques, les contraintes et les éventuelles conséquences de chaque technique de prélèvement seront expliquésseront expliqués ; ;

• – – que la réalisation d’un prélèvement sanguin au second trimestre peut s’avérer nécessaire (en casque la réalisation d’un prélèvement sanguin au second trimestre peut s’avérer nécessaire (en cas• d’impossibilité de réaliser le calcul de risque combiné du premier trimestre).d’impossibilité de réaliser le calcul de risque combiné du premier trimestre).• Après avoir demandé la réalisation de l’analyse portant sur les marqueurs sériques maternels, la Après avoir demandé la réalisation de l’analyse portant sur les marqueurs sériques maternels, la

femmefemme• enceinte exprime son consentement par écrit.enceinte exprime son consentement par écrit.


CHOIX DE L’ECHOGRAPHISTECHOIX DE L’ECHOGRAPHISTE

LIBRE CHOIX DE L’ECHOGRAPHISTE LIBRE CHOIX DE L’ECHOGRAPHISTE MAISMAIS

DEPISTAGE COMBINE LIE A LA DEPISTAGE COMBINE LIE A LA SOUMISSION DE CELUI-CI A UNE EPP SOUMISSION DE CELUI-CI A UNE EPP POUR LA MESURE DE LA CN ET DE LA POUR LA MESURE DE LA CN ET DE LA LCC , ET A SON APPARTENANCE A UN LCC , ET A SON APPARTENANCE A UN

RESEAU PERINATALITE QUI LUI RESEAU PERINATALITE QUI LUI ATTRIBUE UN NUMERO DE REFERENCE ATTRIBUE UN NUMERO DE REFERENCE

POUR LES 5 ANS A VENIR.POUR LES 5 ANS A VENIR.

• EXTRAIT DE L’ANNEXE A L’ARRETE DU 23 6 9EXTRAIT DE L’ANNEXE A L’ARRETE DU 23 6 9• 2. 2. Examen échographique : mesures de la Examen échographique : mesures de la clarté nucaleclarté nucale• et de la et de la longueur cranio-caudalelongueur cranio-caudale• Les mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale sont effectuées préalablement au dosageLes mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale sont effectuées préalablement au dosage• biochimique, sauf en cas de conclusion d’une convention mentionnée à l’article 7 du présent arrêté.biochimique, sauf en cas de conclusion d’une convention mentionnée à l’article 7 du présent arrêté.• La fenêtre dans laquelle ces mesures doivent être effectuées se situe entre La fenêtre dans laquelle ces mesures doivent être effectuées se situe entre 11 semaines d’aménorrhée (SA) +11 semaines d’aménorrhée (SA) +• 0 jour et 13 SA + 6 jours0 jour et 13 SA + 6 jours (soit de 45 mm à 84 mm de longueur cranio-caudale). (soit de 45 mm à 84 mm de longueur cranio-caudale).• Les mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale doivent :Les mesures de la clarté nucale et de la longueur cranio-caudale doivent :• – – être rendues en millimètre et en dixième de millimètre ;être rendues en millimètre et en dixième de millimètre ;• – – faire l’objet d’un compte rendu :faire l’objet d’un compte rendu :• – – indiquant le nom de l’échographiste ;indiquant le nom de l’échographiste ;• – – précisant le réseau de périnatalité auquel l’échographiste adhère et son identification au sein de ceprécisant le réseau de périnatalité auquel l’échographiste adhère et son identification au sein de ce• réseau ;réseau ;• – – daté et mentionnant la date de réalisation de l’échographie ;daté et mentionnant la date de réalisation de l’échographie ;• – – signé par l’échographiste ;signé par l’échographiste ;• – – effectué en autant d’exemplaires que nécessaire (pour éviter toute erreur de recopiage).effectué en autant d’exemplaires que nécessaire (pour éviter toute erreur de recopiage).• Le cas échéant, ces mesures et la date de l’échographie pourront être directement portées dans un systèmeLe cas échéant, ces mesures et la date de l’échographie pourront être directement portées dans un système• informatisé de recueil commun.informatisé de recueil commun.• S’il n’est pas possible d’obtenir une image satisfaisante, la mesure de la clarté nucale n’est pas rendue parS’il n’est pas possible d’obtenir une image satisfaisante, la mesure de la clarté nucale n’est pas rendue par• l’échographiste.l’échographiste.• Dans un but d’amélioration des pratiques, le contrôle de qualité des mesures de la clarté nucale et de laDans un but d’amélioration des pratiques, le contrôle de qualité des mesures de la clarté nucale et de la• longueur cranio-caudale, prises en compte dans le calcul de risque, repose sur :longueur cranio-caudale, prises en compte dans le calcul de risque, repose sur :• – – l’adhésion des échographistes à un programme d’assurance qualité portant sur la mesure de la clartél’adhésion des échographistes à un programme d’assurance qualité portant sur la mesure de la clarté• nucale et de la longueur cranio-caudale, dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles ;nucale et de la longueur cranio-caudale, dans le cadre de l’évaluation des pratiques professionnelles ;• – – la production d’images documentant la qualité des mesures ; deux clichés explicites figurent dans lela production d’images documentant la qualité des mesures ; deux clichés explicites figurent dans le• dossier médical et permettent de juger :dossier médical et permettent de juger :• – – de la qualité du plan sagittal, de la position des curseurs, de l’agrandissement pour le cliché de la clartéde la qualité du plan sagittal, de la position des curseurs, de l’agrandissement pour le cliché de la clarté• nucale ;nucale ;• – – de la qualité du cliché de la longueur cranio-caudale.de la qualité du cliché de la longueur cranio-caudale.• Le respect de ces critères relève de la responsabilité de l’échographiste ;Le respect de ces critères relève de la responsabilité de l’échographiste ;• – – un suivi des médianes et de la distribution des mesures de la clarté nucale ;un suivi des médianes et de la distribution des mesures de la clarté nucale ;• – – l’adhésion des échographistes à un réseau de périnatalité associé à un ou plusieurs CPDPN.l’adhésion des échographistes à un réseau de périnatalité associé à un ou plusieurs CPDPN.• Les appareils échographiques doivent satisfaire aux conditions suivantes :Les appareils échographiques doivent satisfaire aux conditions suivantes :• – – existence d’un registre de maintenance tenu à jour. Ce registre consigne toutes les opérations deexistence d’un registre de maintenance tenu à jour. Ce registre consigne toutes les opérations de• maintenance réalisées sur l’appareil échographique ; maintenance que l’exploitant assure lui-même ou qu’ilmaintenance réalisées sur l’appareil échographique ; maintenance que l’exploitant assure lui-même ou qu’il• fait assurer ;fait assurer ;• – – présence d’un ciné-loop d’au moins 200 images ;présence d’un ciné-loop d’au moins 200 images ;• – – deux sondes, dont une sonde endo-vaginale ;deux sondes, dont une sonde endo-vaginale ;• – – présence d’un zoom non dégradant ;présence d’un zoom non dégradant ;• – – possibilité de mesures au dixième de millimètre.possibilité de mesures au dixième de millimètre.• Les médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique ou en imagerie médicale et les sages-femmes, ayantLes médecins spécialistes en gynécologie-obstétrique ou en imagerie médicale et les sages-femmes, ayant• débuté l’exercice de l’échographie obstétricale à partir des années 1994-1995, doivent être titulaires du diplômedébuté l’exercice de l’échographie obstétricale à partir des années 1994-1995, doivent être titulaires du diplôme• interuniversitaire d’échographie en gynécologie-obstétrique ou de l’attestation en échographie obstétricale pourinteruniversitaire d’échographie en gynécologie-obstétrique ou de l’attestation en échographie obstétricale pour• les sages-femmes. Les médecins généralistes et les autres médecins spécialistes doivent avoir validé le DIUles sages-femmes. Les médecins généralistes et les autres médecins spécialistes doivent avoir validé le DIU• d’échographie générale ainsi que son module optionnel de gynécologie-obstétrique.d’échographie générale ainsi que son module optionnel de gynécologie-obstétrique.

L’ORDONNANCE

SON REDACTEUR ENGAGE SA RESPONSABILITE

ELLE CERTIFIE LA SOUMISSION AU DEVOIR D’ INFORMATION

IL VAUT MIEUX INSCRIRE LA DATE DES DERNIERES REGLES EN PRECISANT LA NECESSITE DE NE PAS ATTENDRE POUR PRENDRE RV POUR L’ ECHOGRAPHIE, PLUTOT QU’ UNE

FOURCHETTE DE DATES DE REALISATION

ELLE PRECISE LE TYPE DE MARQUEURS A DOSER

SEUL L’ ECHOGRAPHISTE PEUT AFFIRMER LA DATE DE DEBUT DE GROSSESSE ET LA DATE LIMITE POUR LES MARQUEURS

CONTRÔLE DE LA BONNE CONTRÔLE DE LA BONNE EXECUTION ?EXECUTION ?

C’EST UNE OBLIGATION POUR LE C’EST UNE OBLIGATION POUR LE PRESCRIPTEURPRESCRIPTEUR

SVP DONNEZ UNE FICHE DU RESULTAT A L’ INTERESSEE, ON NE FAIT SVP DONNEZ UNE FICHE DU RESULTAT A L’ INTERESSEE, ON NE FAIT PAS L’ECHOGRAPHIE DE 2° TRIMESTRE DANS LE MEME ESPRIT SELON PAS L’ECHOGRAPHIE DE 2° TRIMESTRE DANS LE MEME ESPRIT SELON

QUE LE RISQUE EST A 1 / 251 OU A 1 / 10000QUE LE RISQUE EST A 1 / 251 OU A 1 / 10000

CONCLUSIONCONCLUSIONLE CALCUL DE RISQUE INTEGRE OU LE CALCUL DE RISQUE INTEGRE OU

SEQUENTIEL REPOND A L’OBJECTIF + SEQUENTIEL REPOND A L’OBJECTIF + DE DIAGNOSTIC ET – D’ACTES DE DIAGNOSTIC ET – D’ACTES

INVASIFSINVASIFS

LA BONNE DATELA BONNE DATE

LA BONNE INFORMATION LA BONNE INFORMATION

L’ECHOGRAPHISTE REFERENCEL’ECHOGRAPHISTE REFERENCE

JUSQU’AUX PROCHAINES JUSQU’AUX PROCHAINES MODALITES….MODALITES….

CE PROGRAMME SERA BIENTÔT SUR

www.fmc-roanne.fr

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TRISOMIE 21