TRIGGER CASE PADA KASUS MATI BATANG OTAK (MBO)
KasusSeorang laki-laki usia 25 tahun masuk ruang ROI pasca
craniotomy hari ke-6. Riwayat kecelakaan klien menabrak mobil di
depannya karena mengantuk. Dari pengkajian didapatkan pengeluaran
drainage 100 cc/24 jam, urine output 1800 cc/24 jam, intake 2000
cc/24 jam. Terpasang ventilator mode PSIMV, RR = 18 x/menit, TD=
80/40 mmHg, dopamin 5 mg/24 jam. Klien sudah didiagnosa oleh dokter
MBO. Perawat dan dokter sudah memberitahukan kepada keluarg keadaan
pasien yang sebenarnya. Keluarga belum bisa menerima keadaan pasien
karena pasien adalah anak satu-satunya dan sekarang tercatat
sebagai mahasiwa fakultas kedokteran.
Jump 1 Clarify Unfamiliar TermsKata kunci1. Laki laki2. Usia 25
tahun3. Kecelakaan menabrak mobil4. Post craniotomy = Craniotomy =
Operasi untuk membuka tengkorak (tempurung kepala) dengan maksud
untuk mengetahui dan memperbaiki kerusakan otak.5. Pengeluaran
drainagedrainage = Suatu proses yang menggambarkkan pengeluaran
cairan dari rongga atau luka dengan cara suction atau gravitasi6.
Urine Output = Pengeluaran urine setiap 24 jam dalam satuan ml7.
Intake = jumlah nutrisi yang masuk dalam tubuh kita dalam bentuk
cair maupun padat yang masuk secara peroral, enteral atau
parenteral8. Ventilator mode PSIMVVentilator = suatu alat system
bantuan nafas secara mekanik yang di desain untuk
menggantikan/menunjang fungsi pernafasan.Mode P-SIMV=
(Pressure-Synchronized Intermittent Mandatory
Ventilation)Intermittent Mandatory Ventilation (IMV) merupakan
campuran antara nafas spontan pasien dan kontrol ventilator.
Ventilator memberikan bantuan inspirasi sesuai dengan frekuensi
yang ditetapkan pada selang waktu tertentu, diluar itu pasien masih
dapat bernafas sendiri, sehingga dapat terjadi tabrakkan antara
pernafasan pasien dan pernafasan dari ventilator. Synchronized
Intermittent Mandatory Ventilation.SIMV berbeda dari IMV karena
mandatory breath was synchronized Ventilator memberikan bantuan
inspirasi sesuai dengan frekuensi nafas yang ditetapkan, tetapi
bantuan inspirasi jatuh tepat pada saat pasien memulai usaha nafas
spontan, SIMV + Pressure Support Ventilator bekerja untuk SIMV
dengan volume cycle sedangkan untuk PS dengan pressure cycle9. RR =
Respiration Rate (jumlah seseorang mengambil napas per menit)10. TD
= tekanan yang dialami darah pada pembuluh arteri darah ketika
darah di pompa oleh jantung ke seluruh anggota tubuh manusia.
Tekanan darah dibuat dengan mengambil dua ukuran dan biasanya
diukur seperti berikut - 120 /80 mmHg. Nomor atas (120) menunjukkan
tekanan ke atas pembuluh arteri akibat denyutan jantung, dan
disebut tekanan sistole. Nomor bawah (80) menunjukkan tekanan saat
jantung beristirahat di antara pemompaan, dan disebut tekanan
diastole.11. Dopamin = obat agen vasopressor dan inotropic.
Dopamine bekerja dengan cara meningkatkan kekuatan memompa pada
jantung dan suplai darah ke ginjal dan digunakan untuk meningkatkan
fungsi jantung ketika jantung tak mampu memompa cukup darah12. MBO
(mati batang otak) = kondisi tiadanya distribusi darah dan oksigen
(O2 ) ke otak yang menyebabkan seluruh sistem otak (termasuk batang
otak, saraf dan bagian-bagian otak lain yang mengatur
aktivitas-aktivitas penghidupan seperti pernapasan dan denyut
jantung) tidak lagi bekerja dengan sempurna dan keseluruhan.
Kehilangan fungsi otak ini umumnya tidak lagi dapat dipulihkan,
akhirnya membawa kepada masalah kematian otak13. Keluarga belum
bisa menerima14. Anak satu satunya15. Mahasiswa Fakultas
KedokteranJump 2 Define The ProblemKasus KLL Post Craniotomy hari
ke 6 dengan diagnosa medis MBO. DEFINISI MBOKematian batang otak
didefinisikan sebagai hilangnya seluruh fungsi otak, termasuk
fungsi batang otak, secara ireversibel. Tiga tanda utama
manifestasi kematian batang otak adalah koma dalam, hilangnya
seluruh reflex batang otak, dan apneu.Diagnosis kematian batang
otak merupakan diagnosis klinis. Tidak diperlukan pemeriksaan lain
apabila pemeriksaan klinis (termasuk pemeriksaan refleks batang
otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan secara adekuat. Apabila
temuan klinis yang sesuai dengan kriteria kematian batang otak atau
pemeriksaan konfirmatif yang mendukung diagnosis kematian batang
otak tidak dapat diperoleh, diagnosis kematian batang otak tidak
dapat ditegakkan. LANGKAH PENETAPAN KEMATIAN BATANG
OTAKLangkah-langkah penetapan kematian batang otak meliputi hal-hal
berikut:1. Evaluasi kasus koma2. Memberikan penjelasan kepada
keluarga mengenai kondisi terkini pasien3. Penilaian klinis awal
refleks batang otak4. Periode interval observasia. sampai dengan
usia 2 bulan,periode interval observasi 48jamb. usia lebih dari 2
bulan sampai dengan 1 tahun, periode interval observasi 24 jamc.
usia lebih dari 1 tahun sampai dengan kurang dari 18 tahun, periode
interval observasi 12 jamd. usia 18 tahun ke atas, periode interval
observasi berkisar 6 jam5. Penilaian klinis ulang reflex batang
otak6. Tes apneu7. Pemeriksaan konfirmatif apabila terdapat
indikasi8. Persiapan akomodasi yang sesuai9. Sertifikasi kematian
batang otak10. Penghentian penyokong kardiorespirasi
DIAGNOSIS MATI BATANG OTAKDiagnosis MBO barangkali merupakan
diagnosis paling penting yang pernah dibuat oleh dokter, karena
bila telah dipastikan, normalnya ventilator akan dilepaskan dari
pasien dan henti jantung akan terjadi tidak lama kemudian. Jadi,
diagnosis ini merupakan ramalan yang terlaksana dengan sendirinya
(self-ful filling prophecy). Kebanyakan dokter yang merawat dapat
membenarkan dilepaskannya ventilator dari pasien, karena meneruskan
ventilasi mekanis memberikan stres bagi famili pasien dan staf
perawatan. Selain itu, terapi yang diteruskan secara tidak langsung
menyatakan bahwa pemulihan masih dimungkinkan dan memberi famili
pasien harapan palsu. Namun ventilasi yang diteruskan selama
periode yang singkat sesudah diagnosis MBO memungkinkan perolehan
organ kualitas bagus untuk tujuan transplantasi dan seringkali
dilakukan.Penerimaan batang otak sebagai sumber kehidupan dan
penghentian ventilasi sebagai akibat diagnosis MBO potensial sulit
bagi orang awam untuk menerimanya. Tidaklah mudah untuk memberitahu
famili pasien, yang berwarna merah, hangat dan kelihatannya
bernafas dengan nyaman pada ventilator, mati. Bahkan lebih sulit
lagi jika famili pasien melihat gerakan pasien yang dinyatakan
dokter timbul pada tingkat spinal dan tidak mengindikasikan fungsi
otak. Masyarakat di negara maju seperti Inggris sangat mempercayai
dokter dan biasanya tidak dijumpai kesulitan tatkala dibuat
diagnosis MBO.Sekarang ini sudah dapat diterima bahwa batang otak,
dan bukan seluruh otak, pengatur respirasi dan stabilitas
kardiovaskular. Diyakini bahwa untuk mendapatkan kesadaran harus
ada kontinyuitas neuronal antara sistem saraf periferal dan
korteks. Bila batang otak yang menghubungkan keduanya mati,
kontinyuitas sistem yang diaktifkan oleh retikular terganggu dan
tidak dapat timbul kesadaran.Diagnosis MBO dan petunjuknya dapat
dilihat pada fatwa IDI tentang MBO. Diagnosis MBO mempunyai dua
komponen utama. Komponen pertama terdiri dari pemenuhan
prasyarat-prasyarat dan komponen kedua adalah tes klinik fungsi
batang otak.Pada hakekatnya sebelum melakukan tes klinis, dokter
harus menetapkan tanpa keraguan bahwa pasien komatous dan
bergantung pada ventilator dan mempunyai kondisi yang konsisten
dengan koma ireversibel dan hilangnya fungsi batang otak. Pasien
dengan MBO tidak dapat bernafas. Dokter-dokter yang tidak familiar
dengan diagnosis MBO kadang-kadang menyarankan dokter seniornya
untuk melakukan testing pada pasien yang tidak bergantung pada
ventilator dengan cedera berat. Fenomena ini menonjolkan tiga hal.
Pertama dokter-dokter yang bekerja di ICU perlu lebih dahulu
mengkaji langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis MBO sesuai
fatwa IDI yang memang belum tersosialisasikan dengan baik, agar
jangan sampai melewatkan langkah-langkah yang harus dijalani
sebelum melakukan testing arefleksia batang otak. Kedua adalah
adanya kenyataan bahwa beberapa pasien menderita cedera otak berat
yang akhirnya inkompatibel dengan kehidupan yang lama, namun kausa
kematiannya bukanlah MBO. Beratnya cedera otak pada pasien-pasien
ini dapat mengindikasikan keputusan untuk menghentikan terapi aktif
atau membatasi terapi aktif. Keputusan penghentian atau limitasi
terapi individual untuk tiap pasien dan sangat kontras dengan
diagnosis MBO yang identik bagi semua pasien. Hal ketiga adalah
perlunya tanpa keraguan memantapkan diagnosis cedera otak
ireversibel yang cukup untuk menyebabkan koma apneik. Diagnosis
yang kompatibel adalah cedera kepala, perdarahan subarakhnoid,
perdarahan intraserebral, tenggelam dan henti jantung. Penegakan
diagnosis memerlukan anamnesis yang cukup dan pemeriksaan klinis
serta investigasi (biasanya CT Scan).Elektrolit, gula darah dan gas
darah arterial hendaknya diperiksa dan gangguan yang cukup untuk
menyebabkan koma hendaknya diatasi. Selain itu, upaya yang
sungguh-sungguh harus sudah dikerjakan untuk mengatasi efek-efek
edema serebri, hipoksia dan syok. Sebagai konsekuensi, untuk
memenuhi prasyarat-prasyarat, diperlukan waktu dan tidaklah biasa
untuk menegakkan diagnosis MBO sebelum 24 jam perawatan di rumah
sakit. Seringkali pasien sudah dirawat di rumah sakit jauh lebih
lama.CT Scan bermanfaat tidak saja untuk mengetahui kausa MBO,
tetapi juga untuk memperlihatkan efek herniasi lewat tentorium dan
foramina magnum. Kompresi arteri dan vena mengakibatkan edema
sitotoksik dan tekanan intrakranial dapat meningkat akibat
terhalangnya drainase cairan serebrospinal oleh sumbatan aquaduktus
atau ruang subarakhnoid. Perubahanperubahan ini menyebabkan
herniasi berlanjut dan posisi otak menurun. Penurunan ini begitu
besar sehingga cabang-cabang arteri basilaris (yang mendarahi
batang otak) teregang dan mengakibatkan perdarahan intraparenkimal
dan memperparah edema.Tes klinis. Sebelum melakukan tes formal,
kita harus memastikan bahwa pasien tidak menunjukkan postur
abnormal (deserebrasi dan dekortikasi) dan tidak mempunyai refleks
okulo-sefal aktif (fenomena mata kepala boneka) atau aktivitas
kejang. Bila ada salah satu gejala tersebut, pasti terjadi hantaran
impuls saraf lewat batang otak dan selanjutnya tes tidak diperlukan
dan tidak tepat untuk dilakukan. Batang otak berarti masih
hidup.Tes formal fungsi batang otak dilaksanakan di samping tempat
tidur dan memerlukan demonstrasi apnea dalam keadaan hiperkarbia
dan tidak adanya refleks batang otak. Peralatan canggih tidak
diperlukan selain analisis gas darah. Tes ini sendiri mudah
dilakukan, hanya memerlukan waktu beberapa menit dan hasilnya
jelas. Bila memang tanda-tanda fungsi batang otak yang hilang di
atas ada semua, maka hendaknya secara sistematis diperiksa 5
refleks batang otak (lihat tabel 3). Kelima refleks harus negatif
sebelum diagnosis MBO ditegakkan. Tes terhadap refleks-refleks
batang otak dapat menilai integritas fungsional batang otak dengan
cara yang unik. Tidak ada daerah otak lainnya yang dapat diperiksa
sepenuhnya seperti ini. Tes ini mencari ada atau tidak ada respons,
dan bukan gradasi fungsi. Ini mudah dilakukan dan dapat dimengerti
oleh setiap dokter atau perawat yang terlatih. Ini tidak bergantung
pada mesin, atau super spesialis.Namun, apnea dan arefleksia saraf
kranial juga terjadi pada keadaan nonfatal lain seperti ensefalitis
batang otak dan sindroma Guillain-Barre.Lagi-lagi perlu ditekankan
bahwa tes-tes jangan dilakukan bila prasyarat-prasyarat belum
dipenuhi. Ini perlu diperhatikan agar jangan sampai terjadi
kesalahan prosedur sebab selalu ada saja laporan kasus yang
menggambarkan keadaan yang menyerupai MBO tetapi ternyata dapat
pulih kembali. Bila setiap kasus didekati secara sistematis, tidak
akan terjadi kesalahan.
FAKTOR PERANCUDalam membuat diagnosis MBO kadang-kadang dijumpai
kesukaran. Bila dokter yang bertugas masih ragu-ragu mengenai: a)
diagnosis primer, b) kausa disfungsi batang otak yang reversibel
(obat atau gangguan metabolik), c) kelengkapan tes klinis, maka
hendaknya jangan dibuat diagnosis MBO !!.Kondisi-kondisi berikut
dapat mempengaruhi diagnosis klinis mati batang otak, sehingga
hasil diagnosis tidak dipastikan hanya berdasarkan pada alasan
klinis. Pada keadaan ini pemeriksaan konfirmatif
direkomendasikan:1. Trauma spinal servikal berat atau trauma fasial
berat2. Kelainan pupil sebelumnya3. Level toksis beberapa obat
sedatif, aminoglikosida, antidepresan trisiklik, antikolinergik,
obat antiepilepsi, agen kemoterapi, atau agen blokade
neuromuscular4. Sleep apnea atau penyakit paru berat yang
mengakibatkan retensi kronis CO25. Manifestasi berikut terkadang
tampak dan tidak boleh diinterpretasikan sebagai bukti fungsi
batang otak:a. Gerakan spontan ekstremitas selain dari respon
fleksi atau ekstensi patologisb. Gerakan mirip bernafas (elevasi
dan aduksi bahu, lengkungan punggung, ekspansi interkosta tanpa
volume tidal yang bermakna)c. Berkeringat, kemerahan, takikardid.
Tekanan darah normal tanpa dukungan farmakologis, atau peningkatan
mendadak tekanan darahe. Tidak adanya diabetes insipidusf. Refleks
tendon dalam, refleks abdominal superfisial, respon fleksi tripelg.
Refleks Babinski
PEMERIKSAAN KONFIRMATIF APABILA TERDAPAT INDIKASIDiagnosis mati
batang otak merupakan diagnosis klinis. Tidak diperlukan
pemeriksaan lain apabila pemeriksaan klinis (termasuk pemeriksaan
refleks batang otak dan tes apnea) dapat dilaksanakan secara
adekuat. Pada beberapa pasien dengan kondisi tertentu seperti
cedera servikal atau kranium, instabilitas kardiovaskular, atau
faktor lain yang menyulitkan pemeriksaan klinis untuk menegakkan
diagnosis mati batang otak, perlu dilakukan tes
konfirmatif.Pemilihan tes konfirmatif sangat tergantung pada
pertimbangan praktis, mencakup ketersediaan, kemanfaatan, dan
kerugian yang mungkin terjadi. Beberapa tes konfirmatif yang biasa
dilakukan antara lain:1. Angiography (conventional, computerized
tomographic, magnetic resonance, dan radionuclide):kematian batang
otak ditegakkan apabila tidak terdapat pengisian intraserebral
(intracerebral filling) setinggi bifurkasio karotis atau sirkulus
Willis2. Elektroensefalografi:kematian batang otak ditegakkan
apabila tidak terdapat aktivitas elektrik setidaknya selama 30
menit.3. Nuclear brain scanning: kematian batang otak ditegakkan
apabila tidak terdapat ambilan (uptake) isotop pada parenkim otak
dan/atau jaringan vaskular, bergantung teknik isotop (hollow skull
phenomenon)4. Somatosensory evoked potentials: kematian batang otak
ditegakkan apabila tidak terdapat respon N20-P22 bilateral pada
stimulasi nervus medianus.5. Transcranial doppler ultrasonography:
kematian batang otak ditegakkan oleh adanya puncak sistolik kecil
(small systolic peaks) pada awal sistolik tanpa aliran diastolik
(diastolic flow) atau reverberating flow, mengindikasikan adanya
resistensi yang sangat tinggi (very high vascular resistance)
terkait peningkatan tekanan intrakranial yang besar.
PENILAIAN DAN SERTIFIKASI1. Dua dokter spesialis yang
berkompeten (minimal 3 tahun setelah lulus dan telah mendapatkan
pelatihan untuk menentukan MO) dapat mendiagnosis MO untuk
menerbitkan sertifikasi MO. Mereka adalah dokter anak, anestesi,
neurologi dan bedah saraf. Dokter yang berkepentingan dalam
transplantasi organ tidak disertakan untuk sertifikasi MO2.
Penilaian dan sertifikasi harus diulang setelah penilaian pertama
(dengan interval diantara 2 pemeriksaan tergantung dari usia
penderita), tidak harus dokter spesialis yang sama3. Sertifikasi MO
ditentukan oleh sejumlah dokter pertama (dokter A dan B) dan
dilengkapi oleh 2 dokter yang lainnya (dokter C dan D) atau dokter
A dan B jika dokter yang sama dapat melakukan tes ulangan4. Waktu
untuk menentukan kematian adalah waktu tes ke dua. Jika detak
jantung penderita berhenti sebelum tes kedua, saat itu ditetapkan
sebagai waktu kematian5. Sertifikasi MO hanya dilakukan di RS
dengan fasilitas lengkap perawatan intensif kardiopulmoner pada
penderita koma.
KESIMPULANKematian batang otak didefinisikan sebagai hilangnya
seluruh fungsi otak, termasuk fungsi batang otak, secara
ireversibel. Tiga tanda utama manifestasi kematian batang otak
adalah koma dalam, hilangnya seluruh reflex batang otak, dan apnea.
Jadi seorang dokter harus memahami benar konsep kematian batang
otak, karena hal ini di antaranya dapat bermakna tidak perlunya
lagi life support (penyokong kehidupan) atau sebagai suatu syarat
mutlak diperkenankannya donor organ untuk transplantasi.
