of 7/7
Med Pregl 2010; LXIII (9-10): 689-695. Novi Sad: septembar-oktobar. 689 Klinički centar Vojvodine, Novi Sad Pregledni članak Klinika za urologiju Review article UDK 616.65-006.6-08:613 DOI: 10.2298/MPNS1010689M TRETMAN LOKALNO UZNAPREDOVALOG KARCINOMA PROSTATE TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED PROSTATIC CANCER Goran MARUŠIĆ, Saša VOJINOV i Ivan LEVAKOV Sažetak – Lokalno uznapredovali karcinom prostate maligni je proces koji se prostire izvan kapsule sa invazijom periprostatičnog tkiva i/ili semenih kesica, ali bez regionalnih i udaljenih metastaza. Kod stejdžinga kliničkog T3 stadijuma karcinoma prostate čest je overstaging i understaging. Mogućnosti predikcije za terapiju T3 stadijuma povećavaju se pomoću upotrebe nomograma i veštačkih neuralnih mreža. Opcije lečenja su: radikalna prostatektomija, spoljašnje zračenje i intersticijana implantacija radioizotopa, hormon- ska terapija androgenim blokadama. Radikalna prostatektomija je moguća kod pacijenata u T3 stadijumu sa ekstenzivnom disekcijom limfnih čvorova, semenih kesica, disekcijom neurovaskularnog spleta na strani tumora i resekcijom vrata bešike. Postoperativna radi- oterapija se primenjuje kod pacijenata sa invazijom semenih kesica i infiltracijom kapsule ili sa vrednošću prostata-specifičnog anti- gena iznad 0,1 ng/ml, mesec dana nakon hirurškog tretmana. Definitivna radioterapija se primenjuje kod pacijenata koji ne mogu biti podvrgnuti hirurškom tretmanu u kombinaciji sa hormonskom terapijom. Terapija lokalno uznapredovalog karcinoma ostaje kontro- verzna, novi terapijski modaliteti su zadatak daljih istražiuvanja. Ključne reči: Karcinom prostate; Prostatektomija; Radioterapija; Antagonisti androgena; PSA; Kvalitet života Adresa autora: Prof. dr Goran Marušić, Klinika za urologiju, 21000 Novi Sad, Hajduk Veljkova 1-7, E-mail: [email protected] Uvod Lokalno uznapredovali karcinom prostate (CaP) definisan je kao karcinom koji se prostire izvan kap- sule prostate sa invzijom periprostatičnog tkiva, apeksa, vrata mokraćne bešike ili semenih kesica, ali bez zahvatanja limfnih čvorova i bez udaljenih metastaza. Po konvencijalnom sistemu određivanja stadiju- ma, to je: T3 N0 MO, bilo koji G (tumor prodire kapsulu) T3a – ekstrakapsularna propagacija (unilateralna ili bilateralna) T3b – invazija semenih kesica (American Joint Committee on Cancer TNM Classification ) C-stadijum – (Jewett staging system) Procenjuje se da je 12–25% karcinoma prostate u stadijumu T3. Očekuje se da incidencija javljanja bolesti u ovom stadijumu opada sa povećanom upotrebom pro- stata specifičnog antigena (PSA) za ranu detekciju [1]. Klinička klasifikacija karcinoma prostate Za sve stadijume karcinoma prostate, T-stejdžing procedura počinje sa digito-rektalnim pregledom (DRE), sa primarnom namerom da se napravi dis- tinkcija između intrakapsularnog (T1-2) i ekstrakap- sularnog (T3-4) stadijuma. Pozitivna korelacija iz- među DRE i patohistološkog stadijuma bolesti manja je od 50%. Od imidžing metoda, transrektalni ultra- zvuk (TRUS) najviše je korišćena metoda. TRUS može otkriti neočekivanu ekstrakapsularnu propaga- ciju, ali ne determiniše tumorsku proširenost sa do- voljnom preciznošću da bi mogao biti preporučen za isključivu dijagnostičku proceduru u stadijumu T3. Oko 60% pT3 tumora neće biti otkriveno preopera- tivno TRUS [2]. TRUS kriterijum za ekstrakasularnu proširenost karcinoma prostate uključuje nepravil- nost i diskontinuitet definisanja granice na ultrazvuč- nom pregledu, a na invaziju semenih kesica ukazuje punoća i gubitak normalne oštrine baze prostate. Međutim, prepoznavanje ovih nalaza u većini sluča- jeva zavisi od operatera. Ipak, diferencijacija između T2 i T3 stadijuma ne bi trebala da bude bazirana samo na nalazu TRUS [3]. Takođe, u velikoj multiin- stitucionalnoj studiji, TRUS se nije pokazao kao tač- nija metoda od DRE za dijagnostiku lokalizovane bolesti [4]. Transrektalno vođena biopsija semenih kesica može biti korišćena da poveća preciznost pre- operativnog stejdžinga [5,6]. I kompjuterizivana to- mografija (CT) i magnetna rezonancija (MR) pred- stavljaju visoki tehnički standard, ali nijedna od ovih metoda nije dovoljno pouzdana da bi bila i jedina za procenu tumorske invazije [7]. I dalje, MR prostate je najpreciznija neinvazivna metoda u identifikaciji lokalizovane bolesti [8]. Pogrešne procene u određivanju stadijuma bole- sti ( overstaging and undrestaging) česte su u dija- gnostici ranog stadijuma karcinoma prostate. Korek- tan stejdžing kliničkog T3 stadijuma karcinoma pro- state je još teži, čest je overstaging kod pT2 i under- staging kod pT4 ili pN+ stadijuma (Tabela 1). Određivanje stadijuma karcinoma prostate, kao i procena rizika i dalje se oslanjaju na nivo PSA u se- rumu, kliničkom stadijumu i gradusu. Uvođenjem biopsije prostate po proširenoj shemi, dobijamo in- formacije koje poboljšavaju procenu rizika i mogu biti važnije od kliničkog stadijuma za pacijente sa niskim stepenom rizika. Nove imidžing metode, na- ročito 3D dopler ultrazvuk i MR spektroskopija (koja detektuje različitu ekspresiju metabolita, uklju- čujući holin, kreatin, i citrate, između normalnog i tumorskog tkiva) obećava unapređenje procene rizi- ka kod ovih pacijenata [15] (Tabela 2).

TRETMAN LOKALNO UZNAPREDOVALOG · PDF fileKod stejdžinga kliničkog T3 stadijuma karcinoma prostate čest je ... secondary G grade, clinical T stage, % of cancer at the basis 88,3

  • View
    232

  • Download
    6

Embed Size (px)

Text of TRETMAN LOKALNO UZNAPREDOVALOG · PDF fileKod stejdžinga kliničkog T3 stadijuma karcinoma...

  • Med Pregl 2010; LXIII (9-10): 689-695. Novi Sad: septembar-oktobar. 689

    Kliniki centar Vojvodine, Novi Sad Pregledni lanakKlinika za urologiju Review article UDK 616.65-006.6-08:613 DOI: 10.2298/MPNS1010689M

    TRETMAN LOKALNO UZNAPREDOVALOG KARCINOMA PROSTATE

    TREATMENT OF LOCALLY ADVANCED PROSTATIC CANCER

    Goran MARUI, Saa VOJINOV i Ivan LEVAKOV

    Saetak Lokalno uznapredovali karcinom prostate maligni je proces koji se prostire izvan kapsule sa invazijom periprostatinog tkiva i/ili semenih kesica, ali bez regionalnih i udaljenih metastaza. Kod stejdinga klinikog T3 stadijuma karcinoma prostate est je overstaging i understaging. Mogunosti predikcije za terapiju T3 stadijuma poveavaju se pomou upotrebe nomograma i vetakih neuralnih mrea. Opcije leenja su: radikalna prostatektomija, spoljanje zraenje i intersticijana implantacija radioizotopa, hormon-ska terapija androgenim blokadama. Radikalna prostatektomija je mogua kod pacijenata u T3 stadijumu sa ekstenzivnom disekcijom limfnih vorova, semenih kesica, disekcijom neurovaskularnog spleta na strani tumora i resekcijom vrata beike. Postoperativna radi-oterapija se primenjuje kod pacijenata sa invazijom semenih kesica i infiltracijom kapsule ili sa vrednou prostata-specifinog anti-gena iznad 0,1 ng/ml, mesec dana nakon hirurkog tretmana. Definitivna radioterapija se primenjuje kod pacijenata koji ne mogu biti podvrgnuti hirurkom tretmanu u kombinaciji sa hormonskom terapijom. Terapija lokalno uznapredovalog karcinoma ostaje kontro-verzna, novi terapijski modaliteti su zadatak daljih istraiuvanja.Kljune rei: Karcinom prostate; Prostatektomija; Radioterapija; Antagonisti androgena; PSA; Kvalitet ivota

    Adresa autora: Prof. dr Goran Marui, Klinika za urologiju, 21000 Novi Sad, Hajduk Veljkova 1-7, E-mail: [email protected]

    Uvod

    Lokalno uznapredovali karcinom prostate (CaP) definisan je kao karcinom koji se prostire izvan kap-sule prostate sa invzijom periprostatinog tkiva, apeksa, vrata mokrane beike ili semenih kesica, ali bez zahvatanja limfnih vorova i bez udaljenih metastaza.

    Po konvencijalnom sistemu odreivanja stadiju-ma, to je:

    T3 N0 MO, bilo koji G (tumor prodire kapsulu)T3a ekstrakapsularna propagacija (unilateralna

    ili bilateralna)T3b invazija semenih kesica (American Joint

    Committee on Cancer TNM Classification)C-stadijum (Jewett staging system)Procenjuje se da je 1225% karcinoma prostate u

    stadijumu T3. Oekuje se da incidencija javljanja bolesti u ovom stadijumu opada sa poveanom upotrebom pro-stata specifinog antigena (PSA) za ranu detekciju [1].

    Klinika klasifikacija karcinoma prostate

    Za sve stadijume karcinoma prostate, T-stejding procedura poinje sa digito-rektalnim pregledom (DRE), sa primarnom namerom da se napravi dis-tinkcija izmeu intrakapsularnog (T1-2) i ekstrakap-sularnog (T3-4) stadijuma. Pozitivna korelacija iz-meu DRE i patohistolokog stadijuma bolesti manja je od 50%. Od imiding metoda, transrektalni ultra-zvuk (TRUS) najvie je koriena metoda. TRUS moe otkriti neoekivanu ekstrakapsularnu propaga-ciju, ali ne determinie tumorsku proirenost sa do-voljnom preciznou da bi mogao biti preporuen za iskljuivu dijagnostiku proceduru u stadijumu T3. Oko 60% pT3 tumora nee biti otkriveno preopera-tivno TRUS [2]. TRUS kriterijum za ekstrakasularnu

    proirenost karcinoma prostate ukljuuje nepravil-nost i diskontinuitet definisanja granice na ultrazvu-nom pregledu, a na invaziju semenih kesica ukazuje punoa i gubitak normalne otrine baze prostate. Meutim, prepoznavanje ovih nalaza u veini slua-jeva zavisi od operatera. Ipak, diferencijacija izmeu T2 i T3 stadijuma ne bi trebala da bude bazirana samo na nalazu TRUS [3]. Takoe, u velikoj multiin-stitucionalnoj studiji, TRUS se nije pokazao kao ta-nija metoda od DRE za dijagnostiku lokalizovane bolesti [4]. Transrektalno voena biopsija semenih kesica moe biti koriena da povea preciznost pre-operativnog stejdinga [5,6]. I kompjuterizivana to-mografija (CT) i magnetna rezonancija (MR) pred-stavljaju visoki tehniki standard, ali nijedna od ovih metoda nije dovoljno pouzdana da bi bila i jedina za procenu tumorske invazije [7]. I dalje, MR prostate je najpreciznija neinvazivna metoda u identifikaciji lokalizovane bolesti [8].

    Pogrene procene u odreivanju stadijuma bole-sti (overstaging and undrestaging) este su u dija-gnostici ranog stadijuma karcinoma prostate. Korek-tan stejding klinikog T3 stadijuma karcinoma pro-state je jo tei, est je overstaging kod pT2 i under-staging kod pT4 ili pN+ stadijuma (Tabela 1).

    Odreivanje stadijuma karcinoma prostate, kao i procena rizika i dalje se oslanjaju na nivo PSA u se-rumu, klinikom stadijumu i gradusu. Uvoenjem biopsije prostate po proirenoj shemi, dobijamo in-formacije koje poboljavaju procenu rizika i mogu biti vanije od klinikog stadijuma za pacijente sa niskim stepenom rizika. Nove imiding metode, na-roito 3D dopler ultrazvuk i MR spektroskopija (koja detektuje razliitu ekspresiju metabolita, uklju-ujui holin, kreatin, i citrate, izmeu normalnog i tumorskog tkiva) obeava unapreenje procene rizi-ka kod ovih pacijenata [15] (Tabela 2).

  • Marui G, i sar. Tretman karcinoma prostate690

    Mogunosti predikcije uspenosti leenja T3 stadijuma karcinoma prostate

    Da bismo odredili opciju tretmana, mere za pro-cenu su potrebne kako bismo klasifikovali pacijente prema njihovim individulanim klinikim parametri-ma bolesti, te time omoguili racionalne preporuke za definisanje algortama intevencije. Cilj je rana inter-vencija i definitivni tretman kod pacijenta koji imaju potencijalno izleivu bolest, izbegavajui invazivne procedure kod pacijenta sa potencijalno indolentnom boleu. Slino tome, identifikacija pacijenta sa viso-kim rizikom olakava uvoenje rane multimodalne terapije uz neoadjuvantnu i adjuvantnu terapiju.

    Stratifikacija rizika po prognostikim grupama obino se izvodi kroz nomograme ili vetake neuralne mree (ANN-artificial neural networks). Nomogrami

    ukljuuju nezavisne varijable za informacije o prognozi koristei karakteristike tumora pre i posle tretmana (kliniki stadijum, PSA pre tretmana, Gleason scoore), da bi se predvideli definisani kliniki ishodi kroz dife-rencijaciju pacijenta sa visokim i niskim rizikom, sa najveom moguom preciznou [16]. Iako je bilo pri-hvaeno da kompjuterske metode, kao ANN, bolje predviaju kliniki ishod, Kattan [17] demonstrirao je da tradicionalne statistike metode (Cox regression) kroz nomograme, obezbeuju iste, ako ne i bolje pret-postavke za ishod bolesti (Tabela 3).

    Kod pacijenata u T3 stadijumu CaP, najinteresan-tniji nomogrami su oni koji mogu da predvide eksra-kapsularnu propagaciju Gilliland i saradnici [19], invaziju semenih kesica Bostwick i saradnici [20], Pisansky i saradnici [21], Koh i saradnici [22] i pozi-tivne margine Ackerman i saradnici [23], Rabbani i saradnici [24] (Tabela 4).

    Tabela 1. Procenti overstaginga i understaging-a kod lokalizo-vanog karcinoma prostate (T3)Table 1. Percentage of overstaging and understaging in locali-zed prostatic cancer (T3)

    Autor/Author pT2 pT4/N+Morgan et al. (9) 22% 42%Van den Ouden et al. (10) 15% 3.4% / 15.6%Lerner et al. (11) 17% /33%Van Poppel et al. (12) 13% 8% /11%Martinez de la Riva et al. (13) 26.5% 8.4% / Ward et al. (14) 27% /27%

    Legenda: pT2 lokalizovani karcinom prostate, pT4/N+ - karcinom sa invazi-jom okolnih struktura/metastaze u limfnim vorovimaLegend: pT2 localized prostatic cancer, pT4/N+ - carcinoma with local invasi-on/metastasis in lymph nodes

    Tabela 3. Nomogrami i ANN za patohistoloki stadijum: input i tanostTable 3. Nomograms and ANN for patohystologic stage: input and accuracy

    Patoloki stadi-jum/Patologi-cal stage

    Input varijableInput of variables

    Tanost %

    Accuracy %

    Nomogrami/Nomograms

    Partin et al.Biopsy G score, kliniki stadijum,PSA

    Biopsy G score, clinical stage, PSA74,4

    Ohori et al.

    PSA, kliniki T-stadijum, Biopsy G score, % pozitiv-nih bioptata, % kancera u biptatima/PSA, clinical T

    stage, Biopsy G score, % positive bioptats %of cancer in bioptats

    80,6

    Kattan et al.

    PSA, kliniki T-stadijum, primarna biopsija G-gradu-sa, sekundarna biopsija G-gradusa, volumen prostate, mm kancera, mm biopsije/PSA, clinical T stage, pri-

    mary biopsy of G grade, secondary biopsy of G grade, prostate volume, mm cancer, mm biopsy

    79

    Koh et al.

    PSA, primarni G-gradus, sekundarni G-gradus, kliniki T-stadijum, % kancera na bazi/PSA, primary G grade, secondary G grade, clinical T stage, % of cancer at

    the basis

    88,3

    Cagiannoset al.

    PSA, kliniki T stadijum, biopsy G scorePSA, clinical T stage, biopsy G score

    76

    Gancarczyket al.

    PSA, biopsy G score, % pozitivnih biopsija na karci-nom/PSA, biopsy G score, % of biopsies positive to

    carcinoma

    not available

    Graefen et al.PSA, biopsija sa visokim gradusom kancera, biopsije

    pozitivne na kancer/PSA, biopsy with high cancer gra-de, biopsies positive to cancer

    82,1

    ANNs

    Batuello et al.Kliniki T-stadijum, G score, PSA

    Clinical T stage, G score, PSA77-81

    Zlotta et.al.

    Starost, rasa, PSA, PSA velocity, totalni volumen prostate, volumen prelazne zone, denzitet PSA

    PSA denzitet prelazne zone, biopsy G scoreAge, race, PSA,PSA velocity, total prostate volume,

    transient zone volume, PSA densityPSA density of the transient zone,

    biopsy G score

    pT2-91pT3-69pT4-82

    Skraenice CaP karcionom prostate PSA prostata specifini antigen DRE digito rektal na egzaminacija TRUS transrektalni ultrazvuk prostate CT kompjuterizovana tomografija MR magnetna rezonanca RP radikalna prostatektomija NHT neoauvantna hormonalna terapija RTOG