Traumatologia sportiva

Guida pratica alla traumatologia sportiva. Spalla, arti superiorie rachide


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M.Alice AgusScuola di Specializzazionein Ortopedia e Traumatologia Direttore Prof. Peretti, Milano


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L’Autore non ha espresso alcuna opinione sui farmaci ancora in corso di studio.

ISBN 978-88-96124-04-8


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Guida pratica alla traumatologia sportiva. Spalla, arti superiori e rachide - Vol. 2

INDICE

INTRODUZIONE 5

SPALLA 7

Primo Soccorso nella lussazione alla spalla 8

Esame clinico della spalla 9

La spalla dolorosa 10

Rottura della cuffia dei rotatori 12

Fratture - Lussazioni 14

GOMITO, RADIO E ULNA 21

Fratture - Lussazioni 21

Epicondilite - Epitrocleite 23

AVAMBRACCIO 25

Fratture dell’avambraccio 25

POLSO - MANO 29

Fratture carpo, metacarpo, falange 29

Distorsione del polso 31

Lesioni traumatiche (tendini - nervi) 31

Ferite della mano 32

RACHIDE CERVICALE 33

Ipotesi anamnestica 33

Primo soccorso 33


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Esame clinico 34

Principali patologie del rachide cervicale 36

Traumi del plesso brachiale (C5-T1) 39

RACHIDE LOMBARE E TORACICO 41

Anamnesi 41

Esame clinico 41

Principali affezioni del rachide lombare e toracico 42

Fratture delle vertebre toraciche e lombari 47

APPENDICE 49

I Trigger Point (Spalla, Arto superiore, Rachide) 49

Fibromialgia 54

LETTURE CONSIGLIATE 55


INTRODUZIONE

Le problematiche muscolo-scheletriche che riguardano l'attività sportiva, dagli infortuni ai quadri disfunziona-

li progressivi, rappresentano un capitolo sempre più impegnativo dell'attività medica per le implicazioni

psico-motorie che sottendono l'azione terapeutica e si rivelano sempre più determinanti per il risultato clini-

co, la riabilitazione motoria e la ripresa di una corretta attività fisica.

Nel primo fascicolo della presente Guida Pratica alla Traumatologia Sportiva sono state trattate le patologie

degli arti inferiori (ginocchio - caviglia - piede) e del bacino. Questo secondo fascicolo è dedicato alle pato-

logie degli arti superiori (spalla - gomito - polso - mano), al rachide (cervicale - lombare) ed è completato da

un'appendice, ripresa dal Consensus Statement dell'American College of Sport Medicine, dedicata ai proto-

colli di esercizi fisici divisi per fasce di età ed eventuali patologie concomitanti dei pazienti.

Il piano editoriale è strutturato in schede pratiche che presentano, per ogni distretto trattato, singole patolo-

gie in modo sintetico seguendo una logica cronologica che segue il paziente infortunato dal Primo Soccorso,

alla diagnosi/esame clinico, sino alla riabilitazione, secondo lo schema sotto riportato.

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SPALLA

La spalla è un'unità complessa molto instabile da un punto di vista articolare. L'unico vero attacco al torace èla giunzione della clavicola allo sterno. La stabilità funzionale dipende quasi esclusivamente dal sinergismodei legamenti e delle unità muscolo-tendinee. Ci sono 15 muscoli che muovono e stabilizzano la scapola,mentre sono 9 quelli che provvedono al movimento gleno-omerale e infine 6 sostengono il legame della sca-pola al torace. La combinazione di questi muscoli e tendini permette la massima rotazione con il minimostress rotazionale. La cuffia dei rotatori è costituita da un abbinamento di muscoli avvolti in una cuffia tendinea con proprietàneuro-muscolari e visco-elastiche. Questi muscoli stabilizzano l'articolazione gleno-omerale e favorisconol'abduzione e la rotazione dell'articolazione (Fig. 1).

LE PRINCIPALI CAUSE DELLA SPALLA DOLOROSA• Tendinopatia della cuffia dei rotatori• Borsite sub-acromiale• Capsulite (spalla congelata)• Lacerazione della cuffia dei rotatori• Lesioni del labbro glenoideo• Patologia gleno-omerale, acromio-clavicolare, sterno-costale (associate ad artrite e instabilità)• Dolore riferito (da lesioni del collo, intratoraciche, sottodiaframmatiche)• Sindrome del dolore miofasciale• Malattie sistemiche (es. polimialgia reumatica)

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Fig. 1 - Muscoli della cuffia dei rotatori

SOPRASPINATO o sovraspinoso: con la sua azione abduce e ruota all'esterno (extraruo-ta) il braccio, in sinergia con l'azione del deltoide.

SOTTOSPINATO O INFRASPINATO: con la sua azione ruota esternamente il braccio erinforza la capsula dell'articolazione scapolo omerale, stabilizzandola.

SOTTOSCAPOLARE: con la sua azione adduce e ruota verso l'interno il braccio (intraro-tatore).

PICCOLO ROTONDO: Con la sua azione, sinergica nei confronti dell'infraspinato , ruotadebolmente verso l'esterno il braccio.


LE PATOLOGIE TRAUMATICHEI traumi della spalla possono essere di tipo acuto o cronico. Le forme acute sono spesso più semplici da trat-tare dei microtraumi e molti dei traumatismi maggiori possono essere il risultato dell'accumulo di microtrau-matismi. Le forme croniche sono il risultato di una disfunzione a lungo termine, che può avere origine nei trig-ger points miofasciali.

Traumi Diretti (acuti)1. Contusioni2. Lussazioni - sub-lussazioni3. FrattureIl genere maschile è maggiormente predisposto rispetto a quello femminile alle lussazioni per via di un mino-re range di rotazione e flessibilità utile a prevenire lussazioni e sub-lussazioni. Al contrario la popolazione fem-minile è più soggetta a forme di instabilità multi-direzionale. Il rischio di lussazioni ricorrenti fra gli sportivi èproporzionale alla intensità dell'attività sportiva e scende con l'età secondo una casistica precisa: - meno di 18 anni = 90% - meno di 30 anni = 65% - più di 35 anni= 20% Traumi indiretti - indiretti1. Lussazione Acromion/Clavicolare 2. Lussazione Sterno/Clavicolare3. Lussazione Gleno/Omerale Sub-lussazioni:a. Lesione di Bankart (coinvolge il labrum glenoideo anteriore) b. Lesione di Hill - Sachs (erosione della superficie articolare della testa omerale)c. Sindrome dell'arto fantasma 4. Trigger points 5. Strappi della cuffia dei rotatori 6. Stiramenti del labrum Sindrome da sovraccarico (microtraumi)1. Impingement (sindrome da conflitto) 2. Miosite3. Tendinite4. Borsite.

PRIMO SOCCORSO NELLA LUSSAZIONE DELLA SPALLA

Normalmente si riduce facilmente e tempestivamente da perso-nale esperto con manovre di base subito dopo l'infortunio perevitare che la muscolatura si contragga dopo lo shock andandoincontro a spasmo e rendendo l'operazione più dolorosa ed arischio di complicazioni.

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Frattura della clavicola

Dolori costaliTraumi alle dita della mano

Lussazionedella spalla

Tendiniti

Epicondilite

Strappimuscolari

Fig. 1 - lussazione della spalla; stiramento o tendinite della cuffia dei rotatori (area posteriore della spalla); gomito del tennista

(dolore nella parte esterna dell'avambraccio); stiramento dei muscolilombari; contrattura muscoli ischiocrurali; crampi muscolari;

frattura della clavicola; traumi costali


Complicazioni: qualora l'esame fisico suggerisca la presenza di fratture (verifica in area distale dell'arto supe-riore di scarsa circolazione o di compressione nervosa) è preferibile il trasporto al Pronto Soccorso e l'indagi-ne con Raggi X, che comunque deve essere eseguita dopo la manovra di riduzione per verificare il riposizio-namento e controllare eventuali fratture ossee.Immobilizzazione della articolazione e sedazione del dolore con FANS. Dopo un periodo di riposo è neces-sario un consulto ortopedico per verificare la stabilità della spalla, che spesso è più debole a causa dello sti-ramento e della torsione dei legamenti (recupero < al 100%), ponendo l'atleta in condizioni di vulnerabilitàalle recidive. Sequele: la più comune (90% dei casi) è la Lesione di Bankart che viene diagnosticata con:- Esame Fisico: sensazione di dislocazione portando l'arto interessato dietro la testa.- Raggi X: verifica della lesione di Him-Sachs (testa dell'omero danneggiata per frizione)- RM (Risonanza Magnetica): spesso serve una procedura invasiva con mezzo di contrasto.La Lesione di Bankart consiste in una torsione del legamento inferiore gleno-omerale con danneggiamentodella capsula cartilaginea del Labrum (rotazione della testa dell'omero).Il trattamento della lesione di Bankart di solito non è chirurgico e si basa sulla fisioterapia, volta a rinforzare i lega-menti per ottenere una progressiva stabilizzazione della articolazione. La via chirurgica, di norma in artroscopia, èdedicata ad atleti recidivi o con grado di instabilità della articolazione tale da compromettere le loro performance.

ESAME CLINICO DELLA SPALLA

Test di Apley: Verifica limiti o asimmetrie dell'articolazione nel confronto con la spalla sana. Il paziente, sedu-to o in piedi, si tocca la spalla controlaterale. Qualsiasi differenza o disfunzione nel compiere il gesto va con-siderato come indice di positività del test. Test Yergason:- Instabilità del tendine del bicipite: Si ruota esternamente il braccio abbassando l'omero. - Sublussazione bicipite e irritazione del tendine. Gomito a 90° e pronazione l'avambraccio. Test di O'Brien: lesioni alla giunzione labrum-bicipite: il paziente flette la spalla a 90° con adduzione orizzon-tale di 45°. Si stabilizza gomito e polso, mentre si paziente tenta un'adduzione.Test del legamento traverso omerale: si tratta del legamento che mantiene in sede il bicipiteTest di caduta dell'arto: questo test valuta le lesioni della cuffia dei rotatori. L'arto viene posto in completaabduzione e lentamente lasciato. Uno strappo alla cuffia provoca la caduta del braccio.Test dell'apprensione: è utile per le dislocazioni anteriori della spalla. La spalla viene ruotata all'esterno conil gomito a 90° in posizione di abduzione. Si ha reazione di discomfort ed apprensione. Test di Fowler: contestuale al test dell'apprensione, consiste nel spingere la testa dell'omero indietro con laspalla in abduzione e rotazione esterna. Se si provoca una ricollocazione della spalla nella sua sede o il pazien-te sente beneficio, i segni sono indicativi di una sub-lussazione anteriore della spalla.Test del lanciatore: il braccio in abduzione e rotazione (90°) che spinge contro una resistenza. Se vi è insta-bilità anteriore, il paziente prova dolore nella zona posteriore della spalla come risultato di uno stiramentoposteriore della cuffia dovuto a scivolamento anteriore della testa dell'omero.Test di Rowe: il paziente in piedi e inclinato in avanti lascia il braccio libero, mentre si applica una pressionesulla testa dell'omero; una distrazione dell'omero verso il basso è il segno positivo. Segno del solco: braccio libero mentre si tira l'omero verso il basso tentando una distrazione. Test di Drawer: posizione supina, mentre si ruota la spalla di 90°, si mette il braccio sul piano della scapolae muove l'omero in alto e in basso nella fossa glenoidea.Tests di intergità dei tendini e muscoli del sovraspinato:- Test del impingement: lesioni da sovraccarico a tendine sovraspinato e borsa sub-acromiale.- primario: abduzione e flessione orizzontale, poi adduzione e rotazione interna. - di Neer: paziente seduto e arto flesso rimanendo sullo stesso piano.- secondario: abduzione e gomito flesso, poi rotazione indietro e sotto l'arco acromiale.

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Esame del tasto di pianoforte (integrità articolazione acromion-clavicolare): Se la clavicola è mobile simuove come un tasto del pianoforte (lesione del legamento coraco-clavicolare).Esame TC e artrogrammma: sono I migliori per le lesioni capsulari e del labrum. Esame RM: impiegato per gli stiramenti muscolari o le lesioni muscolo-tendinee.

E' importante valutare la lassità dell' acromion-clavicolare ed il segno del solco gleno-omerale con una radio-grafia. Nel caso degli atleti si applica al polso l'esame radiografico un peso alcuni kg.

Principi di valutazionePrincipali movimenti da testare/registrare in un esame clinico completo:• Movimenti attivi, passivi e di elevazione• Movimenti che riattivano il dolore• Abduzione scapolo-omerale• Rotazione passiva latero-esterna e mediale-interna • Resistenza all'abduzione e all'adduzione• Resistenza alla rotazione mediale-interna ed alla rotazione laterale-esterna • Flessione e estensione del gomito• Palpazione• Test muscolari (es. valutazione della forza della presa)• Range di mobilità dell'articolazione

Riabilitazione della spallaLa riabilitazione della spalla è orientata alla ripresa funzionale dell'articolazione ed alla ripresa atletica. Il recu-pero di flessibilità, propriocezione, forza e resistenza muscolare sono gli obiettivi del programma di riabilita-zione.Qualsiasi programma riabilitativo per la spalla deve prima di tutto concentrarsi sulla flessibilità dell'articola-zione attraverso la stabilizzazione scapolo-toracica, per passare poi alla cuffia dei rotatori e ad altri muscolispecifici. La flessibilità si ottiene attraverso esercizi specifici di stretching

Stabilizzazione scapolo-toracica Nella immobilizzazione la scapola dovrebbe essere ben fissata al torace per garantire una base adeguataall'articolazione gleno-omerale. Di seguito vengono riportati alcuni esercizi per la stabilizzazione scapolo-toracica.Sollevare ripetutamente le spalle, ruotare gli arti superiori in posizione completamente distesa - SupinePunches - Press Ups - Bent Over Flys - Ball Balance - Push Ups - Pull Ups

Programma riabilitativo per i muscoli scapolo-omerali della cuffia dei rotatori 4 esercizi principali: • Rotazione interna e esterna in posizione di riposo e con l'arto proiettato in avanti. • Elevazione del piano della scapola girando il pollice alternativamente in alto e in basso.• Flessione ed estensione del piano sagittale.

LA SPALLA DOLOROSA

La causa più frequente è la patologia degenerativa della cuffia dei rotatori. Anamnesi:- età, bilateralità dei sintomi, attività sportiva, professionale, traumi precedenti.- dolore: localizzazione, irradiazione, periodo di comparsa, trigger.

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- Grado di impotenza funzionale.- Rigidità nei movimenti e gesti.- Instabilità (lussazione, sublussazione, apprensione).Diagnosi:- Esame ispettivo: anomalie dei rilievi anatomici.- Palpazione: ricerca dei punti dolorosi.- Mobilità: esame comparativo, presenza di un arco doloroso (60°-120°) e limitazioni alla mobilità passiva (cap-sulite, artrosi, poliartrite reumatoide).- Forza dei muscoli di: deltoide, trapezio, bicipite, cuffia dei rotatori esterni e interni.- Patologia della cuffia dei rotatori: ricerca segno di JOBE (m. sotto-spinoso), test della rotazione esterna,segno di PATTE (m. sotto-spinoso e piccolo rotondo), segno di Gerber, Palm Up test.- Conflitto sub-acromiale: segni di Neer, Hawkins, Yocum.- Instabilità della spalla: test di apprensione, lassità (sulcus test), scatto dinamico.- Bilancio radiologico: proiezione frontale in rotazione neutra, interna ed esterna, profilo della cuffia e profilodel glenoide.- Diagnosi eziologia: su base anamnestica e dell'esame obiettivo, del bilancio radiologico e degli eventualiesami di imaging: artro-TC, RMN, raramente scintigrafia ossea. Diagnosi differenziale: devono essere escluse le nevralgie cervico-brachiali e altri dolori della regionedovuti a lesioni ossee della scapola e dell'omero, sindrome degli scaleni, dolori riferiti (cardiaci, pleurici,polmonari).

CAPSULITE ADESIVA (SPALLA CONGELATA)Colpisce gli over 40 con insorgenza acuta, subacuta o cronica, è correlata a diverse condizioni:• Tendinopatia della cuffia dei rotatori• Infarto del miocardio• Patologie respiratorie• Toracotomia• Allettamento• Diabete (forme gravi)• Patologia tiroidea• Distrofia algica (secondaria)La riduzione della mobilità è praticamente totale e risulta marcata anche al movimento passivo.

TENDINITE DELLA CUFFIA DEI ROTATORIComprende lesioni infiammatorie, degenerative e/o lacerazioni di uno o più tendini della cuffia dei rotatori.Le cause comprendono: Traumi Maggiori / Sovraccarico / Calcificazione del Tendine / Artropatie. Possibili leinstabilità gleno-omerale (Distorsioni / Sub-lussazioni; Debolezza articolazione; Disfunzioni muscolari) e laSindrome da conflitto, statica (osteofiti acromion-clavicolari; capsulite) o dinamica (squilibrio muscolare; insta-bilità della cuffia dei rotatori).L'esordio della sintomatologia è acuto o cronico con dolore notturno e possibile click articolare, accompa-gnato eventualmente da instabilità (giovani), degenerazione (anziani) o sindrome da impingement (frequen-te). La torsione è dolorosa, mentre il movimento è limitato solo dal dolore.

ARTRITISono caratterizzate da Dolore e infiammazione e possono avere origine infettiva, reumatica o metabolica(atropatie).

ARTROSIAnche sequele traumatiche (rottura della cuffia) con pizzicore sub-acromiale.

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LESIONI TRAUMATICHE INVETERATERiguardano soprattutto le lesioni acromio-clavicolari, le fratture del trachite e le lussazioni posteriori non cura-te. Queste forme portano a condizioni di instabilità inveterata difficili da trattare. INSTABILITÀ GLENO-OMERALEColpisce i giovani ed ha un'insorgenza della sintomatologia episodica accompagnata da debolezza nelleforme acute e possibile correlazione a patologie della cuffia, del bicipite, squilibrio muscolare, ipermotilità esintomi neurologici.

ROTTURA DEL CAPO LUNGO BICIPITALEColpisce gli over 40 ed ha un esordio della sintomatologia acuto, con presenza di click articolare, debolezzae correlazione con patologie a carico della cuffia. Si possono osservare: debolezza del gomito, ridotta flessio-ne della spalla, movimento limitato, deformità.

TENDINITE BICIPITALEInsorgenza acuta o cronica con dolori notturni possibili e click articolari, associata a instabilità o patologiadella cuffia dei rotatori. Il movimento è di solito nella norma.

BORSITE SUBACROMIALEInsorgenza acuta o cronica dei sintomi con dolori notturni e correlata a impingement. Il dolore alla torsione èpresente, mentre la mobilità risulta fortemente ridotta.

OSTEOARTRITE ACROMIOCLAVICOLARE:Colpisce gli over 30 ed ha insorgenza cronica con dolore notturno e click articolare; è correlata alla patologiadella cuffia. La torsione è dolorosa, mentre l'elevazione dell'arto è limitata sia al movimento autonomo che aquello passivo. E' osservabile deformità e ipersensibilità.

LUSSAZIONE ACROMIO-CLAVICOLAREColpisce a qualsiasi età ed ha insorgenza acuta (piccoli traumi) con crepitio articolare, dolore alla torsione elimitazione al movimento (elevazione dell'arto), deformità e sensibilità locale.

ARTROPATIA GLENO-OMERALE:Colpisce gli over 40 ed ha esordio cronico, dolore notturno possibile e click articolare. La mobilità attiva e pas-siva è ridotta, mentre si osservano modificazioni radiologiche.

SPONDILOSI CERVICALEColpisce gli over 40 con esordio cronico, dolore sovrascapolare e click articolare possibile, debolezza e cor-relazione a sintomi neurologici. Movimento attivo e passivo nella norma.

ROTTURA DELLA CUFFIA DEI ROTATORI

A carico degli over 40 con insorgenza acuta o cronica, sono legate a traumi gravi nella popolazione giovane,ma anche a forme traumatiche minori per i più anziani, con forti dolori notturni, estrema debolezza dell'arti-colazione, ed eventuale degenerazione della cuffia dei rotatori o impingement.Spesso si tratta di conseguenze di cadute sulla spalla o movimenti di abduzione contro resistenza che riguar-dano frequentemente il sopra-spinoso, ma possono coinvolgere il sopra/sotto-spinoso e il piccolo rotondo.Diagnosi: dolore importante (inserzione della cuffia / nella fossa sotto-spinosa), impotenza della spalla(impossibilità di abduzione attiva e completa), abduzione passiva possibile ma il soggetto non può mantener-la (spalla pseudo-paralitica). L'artrografia mostra la rottura. L'artro-TC localizza la sede e la misura. La radio-grafia mostra gli spostamenti del trochite, dell'acromion e le artrosi sub-acromiali.

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• Disturbi sub-acromiali (pizzicore) è significativo di rottura o di usura della cuffia.

Quadro clinico: dolore permanente legato al conflitto del trochite con la volta acromiale.L'esame clinico (palpazione) cerca i dolori dell'acromion e, in corso di movimenti, quelli che associano ante-pulsione + rotazione interna (segni di Neer, Hawkins, Yocum).

Limitazioni della rotazione esterna (RE) attiva: gomito adeso al corpo, comparazione ampiezza e forza deirotatori.Quando non si riesce a portare la mano alla bocca si compensa alzando il braccio in abduzione (segnodel trombettiere).

Limitazioni della rotazione interna attiva: • Test della forza in opposizione alla rotazione interna• Test di ampiezza della Rotazione Interna (mano dietro alla schiena).

Ricercare il danno del tendine del bicipite (segno positivo: dolore): • Palm up Test: gomito teso e palmo in alto - opposizione a pressione sul polso. • Test di Yagerson: gomito a 90°. Ci si oppone alla flessione sollecitando il bicipite.Ricerca del danno del tendine del sotto spinoso• Amiotrofia della fossa sotto spinosa.

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Rottura parziale inferiore Rottura parziale superiore Rottura totale

Segno di NEER Segno di HAWKINS Segno di YOCUM

RE gomiti al corpo RE in abduzione di 90° RE nulla: segno del trombettiere


• Manovra di Jobe: opposizione ad abduzione in antepulsione 30° e rotazione interna.• Segno di Patte: rotazione esterna in posizione di abduzione a 90° contro resistenza.

Trattamento:• Terapia chirurgica: Reinserzioni: indicate nei giovani, in assenza di lesioni degenerative.• Trattamento conservativo: fisioterapia e rieducazione.• Trattamento rotture della cuffia con conflitto sub-acromiale- Terapia medica: sintomatici e lunga rieducazione. - Il trattamento chirurgico: possibili se la rottura non è ampia, chiudendola con suture. Nei casi inveterati sireinseriscono i tendini a livello del trochite (immobilizzazione 4-6 settimane). La rieducazione è molto lunga. • Trattamento palliativo: allevia i dolori in caso di fallimento del trattamento medico.

Rottura nella cuffia degenerata: colpisce soggetti (35-60 anni) che riportano dolori inveterati sub-acromialicon segni di conflitto. In queste condizioni traumi minimi possono causare rotture più o meno complete.L'evoluzione della rottura è verso un recupero dell'abduzione attiva con calo della forza.

Rottura del capo lungo del bicipite: si accompagna alla comparsa di una deformazione rotonda che si evi-denzia in flessione dell'avambraccio contro resistenza.

Rottura del sotto scapolare: rotazione esterna abnorme e diminuzione della forza di rotazione interna atti-va (segno di Gerber).

FRATTURE - LUSSAZIONI

FRATTURE DELLA CLAVICOLA- Cause: caduta sulla mano/ urti diretti sulla spalla / traumi diretti sulla clavicola. - Localizzazione: a livello del terzo medio (75%) o più distalmente (20%), ma raramente all'interno. - Quadro clinico: solitamente il frammento prossimale è sollevato e la spalla tende a cadere. - Complicanze: frammenti possono danneggiare la pelle o i vasi sotto-claveari e del plesso brachiale. - Diagnosi: su anamnesi e palpazione che localizza il dolore, rileva i frammenti e la mobilità.

Trattamento: il trattamento ortopedico porta alla consolidazione in 3-5 settimane.- Senza spostamento: semplice fasciatura- Spostamento: bendaggio, rimozione alla scomparsa dei dolori (15° gg.) e avvio mobilizzazione- Indicazione chirurgica: osteosintesi con placche nelle fratture scomposte.

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Palm up test Test Yagerson Manovra di Jobe Segno di PATTE

Frattura fra le inserzionitrapezoide/conoide

Frattura mediale con rottura dei legamenti

Fratture a più frammenti


LUSSAZIONE ACROMIO-CLAVICOLARELe distorsioni e le lussazioni acromion-clavicolari avvengono in corso di traumi diretti sulla spalla o di cadutee si tratta spesso di infortuni sportivi. • Classificazione delle distorsioni acromion-clavicolari:Stadio 1: Assenza di spostamento: distensione dei legamenti senza rotturaStadio 2: Sublussazione: rottura dei legamenti acromion-clavicolariStadio 3: Lussazione: rottura dei legamenti acromion-clavicolari e coraco-clavicolariStadio 4: Si ha in aggiunta rottura dei legamenti e del cappuccio delto-trapezoideo.

Diagnosi: la palpazione localizza il dolore. In caso di lussazione si nota un rilievo sulla pelle. La pressionemanuale permette di di ridurre (segno del tasto di pianoforte). Negli stadi 3-4 c'è il segno del cassetto clavi-colare (si può spostare la clavicola avanti e indietro con le dita). Test di riducibilità: riduzione in abduzione conbraccio a 90° (solo con legamenti intatti). Evoluzione: la cicatrizzazione avviene in 4-6 settimane. Se riduzionee contenimento sono insufficienti, ci possono essere sequele funzionali della spalla soprattutto per la praticasportiva. Trattamento ortopedico - Stadi 1 e 2: immobilizzazione del braccio contro il torace, associato a ben-daggio adesivo per 15-21 gg. Stadi 3 e 4: come per gli stadi 1-2 più gesso toraco-brachiale.

LUSSAZIONI STERNO-CLAVICOLARI• Anteriore: frequente, si verifica con cadute sulla spalla e retropulsione, o trauma diretto (sport). La deforma-zione è evidente, con asimmetria e sporgenza in avanti dell'estremità interna e dolore. Diagnosi: si preferisce la TC alla Radiografia per difficoltà nel trovare proiezioni utili.Trattamento: riduzione con pressione anteriore sulla clavicola e bendaggio compressivo. • Posteriore: rara, per trauma diretto o compressione postero-laterale con il braccio in antepulsione.

FRATTURE DELLA SCAPOLA Quasi sempre dovute a traumi diretti violenti, possono avereconseguenze funzionali, contrariamente alle fratture delcorpo che consolidano il più delle volte senza sequele. • Le fratture della glenoide / del collo della scapola (55%fratture della scapola) sono a rischio di sequele artrosiche epossono dare spostamenti importanti.• Le fratture del corpo della scapola di solito consolidanospontaneamente. • Trattamento- Metodo funzionale: fasciatura e mobilizzazione graduale, prima passiva e poi attiva.- Riduzione ortopedica: si immobilizza con apparecchio toraco-brachiale in abduzione.- Riduzione chirurgica: osteosintesi con fili, con viti o mini placca.

LUSSAZIONI DELLA SPALLAPerdita del contatto fra testa dell'omero e cavità glenoide. Lussazione anteriore della spalla (+ frequente nella popolazione adulta eanziana).

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Stadio 1 Stadio 2 Stadio 3 Stadio 4


- Meccanismo: cadute sulla mano con rotazione esterna del braccio. - Lesioni capsulo-ligamentose (fuoriuscita della testa dalla glenoide). Compressione dei vasi ascellari e delplesso brachiale (riduzione d'urgenza). - Lesione del nervo circonflesso con anestesia cutanea e paralisi del deltoide - Lesioni della cuffia dei rotatori: lesioni al sottospinoso e frattura del trochite.- Esame clinico: dolore alla mobilizzazione, eventuale sporgenza della testa omerale e dell'acromion (segnodella spallina). - La palpazione cerca la sporgenza dell'acromion, la vacuità della glenoide, la sporgenza della testa omerale,il polso radiale, i disordini della sensibilità del nervo circonflesso e del nervo radiale. La radiografia frontalemostra lo spostamento e permette di valutare le fratture associate.

Riduzione d'urgenza della lussazione con metodo progressivo (dopo somministrazione di calmanti).- Immobilizzazione: in rotazione interna, gomito adeso al corpo e fasciatura (15-21 gg.).- Complicanze: riduzione instabile; interposizione tendine capo lungo del bicipite; Frattura del trochite.

Lussazione recidivante anteriore: si presenta dopo un periodo variabile e si ripete molte volte per traumi sempre meno violenti (semplice rota-zione esterna + retropulsione). Nel corso delle recidive si registrano riduzioni spontanee. La ripetizione dellelussazioni provoca diverse lesioni:- Lesioni: cercine glenoideo, capsula, testa omerale, bordo della glenoide, cuffia dei rotatori.- L'esame clinico spesso è normale e non c'è dolore fra gli episodi di instabilità. Si eseguono:- Test del solco, che compare sotto l'acromion. - Test del cassetto, che valuta la lassità- Test comparativo di abduzione passiva (la spalla instabile sale più dell'altra).- Iperlassità costituzionale: rotazione esterna anormale, iperestensione digomito e dita.- Test dell'apprensione: rotazione esterna con abduzione e retropulsione(movimento che fa scattare la lussazione). La manovra provoca una "posi-zione di difesa" del paziente.- Test di ricollocamento della testa: rotazione esterna + abduzione +retropulsione, e poi spingere all'indietro la testa con la mano, cosa che fa aumentare l'apprensione. - Test dello scatto dinamico della spalla (Lerat): soggetto disteso, braccio in antepulsione e abduzione conrotazione neutra. Si esercita pressione spingendo la testa omerale contro la glenoide con una mano sul gomi-to, e contemporaneamente l'omero in avanti con l'altra mano. In caso di recidi-va, si ha sublussazione con scatto caratteristico. • Trattamento della lussazione recidivante anteriore: chirurgico (risultati buoniper la ripresa delle attività sportive). Il tasso di recidiva è < 5%. A lungo terminerischio di evoluzione in artrosi. Luxatio erecta: rara, in corso di trauma in abduzione con rischio di compressio-ne dei vasi ascellari e dei nervi del plesso brachiale. Richiede manovra di ridu-zione in urgenza. Si immobilizza con bendaggio per 3 settimane. Lussazione posteriore della spalla: secondaria a trauma per caduta sulla mano con braccio in rotazione inter-na, o un colpo diretto sulla faccia anteriore dell'omero. La mobilizzazione è impossibile e molto dolorosa.

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- Palpazione: evidenzia per esame comparativo la sporgenza della testa dell'omero all'indietro.- Radiografia (proiezione frontale): difficile da interpretare - Lesioni associate: appiattimenti anteriori della testa dell'omero e fratture della glenoide.- Manovra di Riduzione: trazione a 90° di abduzione in rotazione esterna con pressione posteriore sulla testa.Se la stabilità è buona, basta immobilizzare con bendaggio.- Complicanze: recidive frequenti, trattabili chirurgicamente.

FRATTURE DEL TROCHITEFratture parcellari: avulsione del tendine muscolare sottospinoso.La radiografia di profilo distingue le forme scomposte (indicazionechirurgica) da quelle senza spostamento (semplice immobilizzazione) Fratture complete: spostamento raro. Immobilizzazione con braccioin rotazione e abduzione.Frattura del trochite associata a lussazione antero-interna:iper-abduzione, compressione del trochite. Il frammento puòrestare a contatto dell'omero/al proprio posto/attratto dal sotto-spinoso.Fratture comminute: possono lasciare una sporgenza che limital'abduzione.

FRATTURE DEL TROCHINEAvulsioni del sottoscapolare in corso di rotazione esterna contro resistenza (sport), associateanche a lussazioni posteriori della spalla. Immobilizzazione con gomito adeso al corpo.

FRATTURE SUPERIORI DELL'OMEROAvvengono al di sotto dell'inserzione del pettorale e sono frequenti nei giovani sportivi (traumi maggiori) enelle anziane con osteoporosi (traumi minimi). Spesso scomposte in adduzione o in abduzione. La vascolariz-zazione della testa spiega la gravità nei soggetti anziani.Meccanismi di trauma: diretto (caduta sulla spalla), indiretto (caduta sulla mano o sul gomito).Diagnosi: dolore (collo), deformazione (fratture in abduzione), ecchimosi (braccio e gomito)Complicanze: lesioni vasi ascellari (esame polsi radiali), lesioni nervose (plesso brachiale/nervocirconflesso/nervo radiale), cutanee (rare), interposizione muscolari (deltoide, tendine del bicipite).Radiografia (profilo frontale, “ascellare" e TC nei casi difficili) conferma la diagnosi e permette di vedere lalinea di frattura (semplice o complessa) e lo spostamento. Classificazione

I / Fratture extra-articolari- Fratture delle tuberosità (trochite - trochine)- Fratture sotto-tuberositarie (collo chirurgico) [ingranate (70%), non ingranate (30%)].- Fratture sotto-tuberositarie + una delle tuberosità

II / Fratture articolari- Fratture cefaliche (collo anatomico)- Fratture cefalo-tuberositarie

ingranate non scomposteingranate scompostedisingranatecon lussazione anteriore (ingranate o disingranate)con lussazione posteriore

III / Fratture cefalo-metafisarie (esiti degli appiattimenti che si verificano nel corso delle lussazioni)

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Trattamento delle fratture dell'estremità superiore dell'omero:Fratture ingranate: immobilizzazione senza riduzione (stabili) con fasciatura o doccia gessata rimovibiledopo 2 settimane; poi mobilizzazione e dopo 4 settimane rieducazione attiva/passiva.Fratture scomposte: riduzione progressiva in anestesia generale e trazione continua. Si tratta di politrauma-tizzati in attesa di un'osteosintesi. Immobilizzazione: gomito adeso al corpo / apparecchio toraco-brachiale / gesso "pendente".Trattamento chirurgico: riduzione dei frammenti rispettando le inserzioni muscolari, tendinee, capsulari edeliminando le interposizioni. L'osteosintesi è realizzata con diversi materiali.

FRATTURE-LUSSAZIONI DELLA SPALLAFratture-lussazioni anteriori: lussazioni associate a fratture del collo chirurgico. Esiste il rischio di necrosidella testa dell'omero.

- Riduzione della lussazione difficile. Spesso è indicato il trattamento chirurgico (riduzione lussazione e osteo-sintesi della frattura). Il rischio di necrosi è però aumentato.Nelle fratture-lussazioni del soggetto anziano vengono installate delle protesi omerali (Neer), ovvero si prefe-risce una protesi totale quando vi siano lesioni artrosiche preesistenti.Fratture-lussazioni posteriori: spesso secondarie alle lussazioni. La riduzione deve essere tentata per trazio-ne e, in caso di fallimento, bisogna ricorrere alla riduzione chirurgica.Le complicanze (estremità superiore dell'omero):• Complicanze immediate:- Apertura (rara) - Lesioni nervose (1% delle fratture): nervo circonflesso (più frequente), n.radiale, n.ulnare e plesso brachiale.Si rilevano eventuali deficit nervosi prima di qualsiasi manovra di riduzione (indicazione chirurgica). - Lesioni dei vasi ascellari (esclusione con la ricerca del polso e arteriografia). La riduzione chirurgica e l'osteo-sintesi permettono il ripristino vascolare.• Complicanze secondarie:- Necrosi della testa omerale (1%): tardiva (1-2 anni dopo). Si manifesta con dolori e irrigidimento e imma-gine radiologica caratteristica (condensazione e immagine con schiacciamento della superficie cartilagi-nea).- Calli viziosi (riduzione insufficiente o spostamento secondario): poco dolorosi se < 30° di angolazione.Peggiori quelli della tuberosità del trochite, che entrano in conflitto con l'acromion.- Pseudoartrosi (eccezionalmente)- Artrosi omo-omerale: secondarie a fratture con interessamento delle superfici cartilaginee che porta ad irri-gidimento progressivo doloroso.- Rigidità (frequente): da danni alle superfici articolari / qualità della riduzione / precocità della mobilizzazio-ne / eventuali ossificazioni sono invalidanti per i movimenti / le osteosintesi sono irrigidenti.

FRATTURE DELLA DIAFISI DELL'OMERODa traumi diretti o indiretti, trasmessi attraverso il gomito, queste fratture provocano impotenza funzionaletotale e sono caratterizzati da deformazione evidente; la radiografia mostra forma e situazione della rima difrattura (trasversale, obliqua, spiroide o complessa).

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Le complicanze • Complicanze immediate:- Lesioni nervose (compressione o infilzamento), spesso del nervo radiale, che provo-cano paralisi degli estensori del polso, anestesia di pollice e indice sulla superficie dor-sale. - Lesioni dei vasi omerali che impongono una ricerca urgente del polso radiale. • Complicanze secondarie:- Calli viziosi (spostamenti secondari) che causano raramente limitazione funzionale etalvolta compressioni nervose.- Pseudoartrosi, frequenti dopo osteosintesi, trattamento ortopedico.• Trattamento ortopedico: immobilizzazione con gesso pendente o toraco-brachiale. Nei casi “non scompo-sti” dopo 20 giorni si sostituisce con un tutore (consolidazione in 6-9 settimane). Le pseudoartrosi sono rare.Il trattamento chirurgico è indicato in caso di paralisi del nervo radiale e nei casi di frattura scomposta pereffettuare osteosintesi stabilizzatrice.• L'osteosintesi con placca presenta numerose complicanze: accesso chirurgico ampio con rischio di lesionedei tessuti nervosi e sequele di pseudoartrosi. Il fissatore esterno è utilizzato in caso di frattura con lesionidelle parti molli.

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GOMITO

Il gomito ha rapporti stretti con vasi e nervi, soggetti a danni da lussazione e frattura del gomito. Ispezione - Palpazione: si considerano 3 punti (olecrano, epicondilo e epitroclea) che normalmente sono“allineati” e formano un triangolo equilatero in un gomito in flessione di 90°. • Nella epicondilite (gomito del tennista) la palpazione è dolorosa, così come la palpa-zione dell'epitroclea è dolorosa nell'epitrocleite (giocatori di golf) e nelle distorsioni enelle fratture-avulsioni dell'epitroclea. • Doccia epitrocleo-olecranica: permette di valutare il nervo ulnare, che può essere irri-tato da conflitti con osteofiti (artrosi del gomito); nei casi di paralisi ulnari per compres-sione, è necessitano liberare il nervo.• Olecrano: mette in evidenza l'igroma del gomito (tasca infiammatoria piena di liquido).• Testa radiale: è dolorosa dopo le fratture, soprattutto con movimenti di prono-supinazione.• Il dolore dell'interlinea è sintomatico nell'artrosi e nelle osteocondriti dissecanti.• Palpazione anteriore del gomito: valutazione del tendine del bicipite e del polso omerale.Radiografia: Il bilancio con proiezione frontale e di profilo consente la diagnosi di numerose lesioni:• Artrosi: pizzicore articolare, osteofiti e corpi estranei.• Osteocondrite dissecante del condilo: difetto del contorno del capitello (bloccaggi). • Miosite ossificante: postumi di lussazioni del gomito e fratture sovra-condiloidee.• Lussazioni della testa radiale: secondarie a fratture dell'ulna e lussazione della testa radiale, con un callovizioso.

FRATTURE - LUSSAZIONI

LE LUSSAZIONI DEL GOMITOFrequenti nell'adulto, di solito secondarie a cadute sulla mano, causano dolore e impotenza articolari. Lussazione postero-esterna (forma più frequente)• Esame obiettivo - Deformazioni caratteristiche: volume aumentato, allargamentoantero-posteriore, avambraccio più corto, l'olecrano sporge all'indietro, la palettasporge in avanti, atteggiamento di flessione/pronazione.• Palpazione: rilievo arrotondato della troclea, la sporgenza dell'olecrano, cupola delradio in superficie, il triangolo olecrano-epicondilo-epitroclea è invertito. • Complicanze: apertura (eccezionale), compressione vascolare (ricerca di polso, calo-re, colorito), compressione nervosa (sensibilità della mano, motricità), frattura del pro-cesso coronoideo (riduzione instabile), frattura dell'epitroclea (impossibilità di riduzio-ne ortopedica).• Complicanze tardive: osteoma del brachiale anteriore (3 fasi: difficoltà nella flesso-estensione e dolore; com-parsa di ossificazione nello spessore del brachiale - qualche mese; voluminosa ossificazione visibile e palpa-bile -18 mesi ca.); irrigidimento del gomito (disturbi funzionali); lussazioni recidivanti (rarissime). • Radiografia: conferma la lussazione e lo spostamento dell'ulna;evidenzia le lesioni associate.• Trattamento: riduzione d'urgenza in anestesia generale per tra-zione sull'avambraccio a gomito flesso, con scatto caratteristico.Si realizza una doccia gessata in flessione a 90° (10 giorni), poi ini-zia la rieducazione del gomito, senza massaggi.Lussazioni particolari: divergente del radio e dell'ulna; trans-ole-cranica del gomito associata a frattura dell'olecrano; isolata della testa radiale (rara) associata a frattura delgomito.

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FRATTURE DEL GOMITOLe fratture sovra-condiloidee del gomito sono frequenti nel bambino e la rima di frattura attraversa spesso lafossetta olecranica (zona di fragilità) con andamento trasversale.

Classificazione delle fratture del gomito

Frattura sovracondiloidea (iperestensione): caduta sulla mano con gomito in iperestensione (80%).• Ispezione e palpazione - deformazioni caratteristiche: a "colpo d'ascia", gomito allargato, sporgenza del-l'olecrano, sporgenza del frammento prossimale; avambraccio più corto; il triangolo epicondilo-epitroclea-olecrano è spostato all'indietro. • Radiografia - di profilo mostra l'epicondilo e l'epitroclea fuori asse, di fronte valuta lospostamento, che comprendere 5 spostamenti elementari (scivolamento posteriore, rota-zione, varo, traslazione esterna, traslazione posteriore). Si definiscono 4 stadi di sposta-mento: - Stadio 1: frattura senza spostamento. - Stadio 2: angolazione semplice - Stadio 3: spostamento - Stadio 4: perdita di contatto fra i frammentiComplicanze immediate: apertura cutanea (rara); compressione dell'arteria omerale (rile-vare il polso radiale e segni d'ischemia - pallore della mano, mano fredda, parestesie diavambraccio e mano- eventuale eco-doppler);c ompressione dei nervi (esame di sensibi-lità cutanea). Fratture in flessione: da cadute sul gomito con spostamento in flessione (20 % dei casi).Si nota sporgenza dietro al frammento diafisario che minaccia il nervo ulnare e tende adaprire la pelle. Il frammento inferiore può comprimere l'arteria omerale.Trattamento ortopedico• Fratture senza spostamento: immobilizzazione con doccia gessata posteriore per 3 set-timane e controllo di eventuali spostamenti secondari. Mobilizzazione progressiva. • Fratture scomposte: riduzione per trazione e posizionamento in flessione.Immobilizzazione con doccia gessata con gomito in flessione (90°-100°) in pronazione. Complicanze (Sindrome di Volkmann - compressione del gesso in flessione): impor-tante illustrare i segni al paziente affinché si liberi con urgenza alla loro comparsa. I segnisono: mano cianotica e pizzicore, dolori all'avambraccio, riduzione della mobilità della mano, retrazione ische-mica dei flessori (artiglio irriducibile), flessione del polso, iperestensione delle metacarpo-falangee, flessionedelle falangi.• Complicanze tardive: pseudoartrosi (eccezione) e calli viziosi (più frequenti) che fanno seguito a scivolamen-to posteriore, accorciamento, traslazione posteriore.• Trattamento delle fratture sovra e intercondiloidee del gomito: indicazione chirurgica.

LE FRATTURE DELL'OLECRANODa traumi diretti o indiretti, in associazione a lussazione, l'olecrano fratturato viene tirato dal tendine tricipi-tale e si spostarsi rendendo l'estensione attiva del gomito impossibile.

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Frattura del condilo esterno Frattura del condilo interno Fratture sovra e intercondiloidee


Esame obiettivo: dolore localizzato (verifica del frammento mobile alla palpazione) Radiografia: mostra forme della rima di frattura e lo spostamentoFratture: mediali (scomposte), alla base (composte), comminute (difficili da ridurre).Trattamento: immobilizzazione con doccia gessata posteriore per 3 settimane (in assenzadi spostamento), seguita da rieducazione blanda; chirurgia con osteosintesi (spostamento).Consolidazione in 6-8 settimane. Casi di pseudoartrosi nelle fratture aperte infettate.

FRATTURE DEL CONDILOSi verificano per traumi trasmessi dall'avambraccio (es. caduta sulla mano). Esame obiettivo: dolore esterno e sporgenza anteriore del condilo. Radiografia: conferma la diagnosi e misura lo spostamento. Il condilo può avereperso la sua vascolarizzazione (rischio di necrosi secondaria).Trattamento - senza spostamenti: gesso per 4-6 settimane. Con spostamenti: chi-rurgia.Sequele: necrosi con cedimento del condilo, irrigidimento doloroso e valgismodel gomito.

FRATTURE DELL'EPITROCLEAFrequenti nel bambino, si verificano per traumi dell'avambraccio. Il frammento può inca-strarsi fra ulna e troclea omerale con rischio di compressione del nervo ulnare.Trattamento - senza spostamento: immobilizzazione gessata per 3 settimane. Con spo-stamento: riduzione chirurgica per stabilizzare il gomito.

FRATTURE DELL'ESTREMITÀ SUPERIORE DEL RADIOFrequenti, a carico del collo del radio o della testa radiale, per cadute sulla mano. Trattamento - Con spostamento minimo: riduzione ortopedica. Con spostamenti impor-tanti: riduzione chirurgica con osteosintesi e immobilizzazione con con gesso. Sequele: riduzione della prono-supinazione (irrigidimento fibroso), callo vizioso, ossificazione.

EPICONDILITE - EPITROCLEITE

Tendiniti inserzionali degli epi-codiloidei per infiammazioneda microtraumi ripetuti. Lalocalizzazione: più frequenteall'epicondilo (gomito del ten-nista), ma anche a livello del-l'epitroclea (epitrocleite). Esame obiettivo: dolore sulrilievo dell'epicondilo, riproducibile in sede d'esame con chiusura del pugno, pronazione contro resistenza,sollevamento del polso contro resistenza. Radiografia: di solito nella norma, ma l'epicondilo può presentare calcificazioni.Diagnosi differenziale: danno della cartilagine (artrosi), compressione del nervo radiale.Trattamento: riposo e somministrazione di antinfiammatori.

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AVAMBRACCIO

Alcuni elementi anatomici (lunghezza delle due ossa, curvatura di pronazione delradio, spazio interosseo libero, articolazioni radio-ulnari mobili) garantiscono laprono-supinazione e devono essere rigorosamente mantenuti. quali:.

FRATTURE DELL'AVAMBRACCIO

Frequenti, per traumi diretti e indiretti sull'avambraccio, trasmessi dalla mano, adesempio nel corso di una caduta. Nell'adulto gli spostamenti sono complessi E'escludere l'associazione con lussazione. Gli spostamenti: possono essere composti: l'angolazione può interessare una o entrambe le ossa (divergen-te o convergente). La convergente favorisce la sinostosi secondaria, con accavallamento per traslazione deiframmenti che determinano un accorciamento, ovvero rotazione associata agli spostamenti sopra descritti.L'ulna presenta raramente una rotazione importante. La rotazione del radio è frequente ed il senso dipendedal tratto di frattura.Esame obiettivo: valuta deformazioni ed eventuali complicanze (vascolari e nervosi).Radiografia: utile per le fratture senza spostamento e la conferma della diagnosi. Trattamento delle fratture dell'avambraccio:• Le fratture non scomposte: immobilizzate con gesso per 4-6 settimane (gomito flesso di 90° e mano in posi-zione funzionale) sotto sorveglianza radiologica • Le fratture scomposte: riduzione particolare per conservare intatto il periostio (focolaio di frattura suscetti-bile di spostamento secondario). Adulti: riduzione chirurgica.Complicanze delle fratture dell'avambraccio: • apertura delle fratture (rischio infezione, ritardo consolidazione, pseudoartrosi).• Complicanze vascolo-nervose (frequenti nell'avambraccio).• Incoercibilità dopo tentativo di riduzione (indicazione chirurgica).• Irriducibilità dovuta a interposizioni muscolari (indicazione chirurgica).• Sindrome di Volkmann (sindrome ischemica dell'arto).• Pseudoartrosi (frequenti): per errata riduzione, provocano dolore e impotenza funzionale• Calli viziosi: riducono la prono-supinazione (osteotomia correttiva).• Sinostosi fra le 2 ossa (post-trattamento ortopedico o chirurgico), favorite dall'ematoma.

LE FRATTURE DEL RADIO (25% delle fratture dell'avambraccio):Gli spostamenti sono variabili e il frammento inferiore si sposta verso l'ulna. Alcune forme particolari:• Frattura di Galeazzi: associa frattura del radio a lussazione radio-ulnare. • Frattura di Essex-Lopresti: associa frattura della diafisi e della testa del radio.Indicazioni terapeutiche: senza spostamento (gesso); con spostamento (osteosintesi). Complicanze: calli viziosi del radio con disturbi funzionali della prono-supinazione.

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85°90°

Posizione neutra

Frattura delle 2 ossa dell'avambraccio Frattura di Monteggia Frattura di Galeazzi


LE FRATTURE DELL'ULNARappresentano il 20% delle fratture dell'avambraccio e avvengono per traumi diretti.Indicazioni terapeutiche: in assenza di spostamento (gesso), mentre in caso di fratture scomposte questedevono essere operate (osteosintesi con placca)

FRATTURA DI MONTEGGIAFrattura dell'ulna associata a lussazione della testa radiale, pertrauma diretto o indiretto (caduta sulla mano in pronazione conrotazione forzata). Si esegue un esame approfondito in tempirapidi per evitare che sembrino lussazioni semplici del radio(rischio callo vizioso secondario)Radiografia: richiede proiezioni frontali e laterali che mostrinola totalità dell'avambraccio.L'evoluzione: dipende dalla riduzione e consolidazione dell'ulna, dalla stabilità della testa radiale, dalla pre-senza di complicanze nervose (frequenza 7 %).Trattamento: riduzione d'urgenza. Complicanze: a volte la testa radiale è irriducibile (indicazione chirurgica) a causa del legamento anulare chefunge da ostacolo. Il trattamento dei casi inveterati è difficile. Nell'adulto si verificano pseudoartrosi dell'ulna(osteosintesi). Calli viziosi (osteotomia).

FRATTURE DELL'ESTREMITÀ INFERIORE DEL RADIOMolto frequenti, nel corso di cadute sulla mano, colpiscono la donna anziana con osteoporosi ed i giovanisportivi. Meccanismi: Iperestensione (spostamento dorsale); Iperflessione (spostamento palmare); Inclinazione radia-le (cuneate esterne); Inclinazione ulnare.Diagnosi: classificazione in base a: lesioni e meccanismi. Si individuano le linee di frattura.

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0 1

4

7 8

3

9

2

5 6

1110

Senza spostamento Frattura senza comminuzione Comminuzione posteriore +/- 2° frammento

Frattura a T frontale bimarginale Frattura a T sagittale Frattura cuneata esterna

Frattura marginale posteriore anteriore Frattura di Goyrand-Smith Frattura a croce o comminuta

Frattura delle 2 ossa Calli viziosi


FRATTURA DI COLLESFrattura a meno di 2,5 cm dall'interlinea radio-carpica, nell'adulto e nel soggetto anziano dopo caduta sulpalmo della mano (compressione + iperestensione) e presenta spostamento caratteristico: • Sul profilo: - Spostamento per schiacciamento osseo dorsale (compressione). - Frattura ingranata (con impatto dell'osso spongioso). - Interlinea articolare inclinata dorsalmente (normale di profilo è 5°).• Frontalmente: - Risalita della stiloide radiale (segno di LAUGIER). - Sporgenza palmare del frammento prossimale.- Avulsione della stiloide ulnare da parte del legamento stilo-radiale triangolare con disgregazione dellaradio-ulnare inferiore.Trattamento - Senza spostamento: gesso per 4-6 settimane.Scomposte: riduzione, ad eccezione di quelle con scarso sposta-mento in soggetti anziani.• La riduzione ortopedica è fatta in anestesia generale o loco-regionale (blocco nervoso), per trazione e pressione dorsale checorregge la deformazione.• Immobilizzazione: gesso (polso in flessione palmare e deviazioneulnare). Fratture instabili: sostituzione del gesso dopo 10 giorni, ridu-cendo flessione e deviazione. Radiografie di controllo al 5° gg. (spostamenti secondari) e avvio mobilizzazionedelle dita,. Rieducazione post-rimozione gesso. Consolidazione avviene in 5-6 sett.Complicanze delle fratture di Colles: • Calli viziosi: per mancata riduzione o spostamento seconda-rio sotto il gesso. Correzione con osteotomia. • La Sindrome del Tunnel Carpale: complicanza frequentedovuta ai tendini dei flessori che vengono compressi e subisco-no irritazione cronica (conflitto e infiammazione) che si riper-cuote sul nervo mediano. I pazienti presentano dolori conrecrudescenza notturna, risvegliati all'esame da iperflessione eiperestensione del polso e dalla percussione; parestesie e dolori irradiati nel territorio del nervo mediano(palmo della mano, prime 3 dita); Si possono avere anche rotture dei tendini (conflitto con il rilievo osseo eusura)Trattamento medico: terapia sintomatica (FANS) associata a terapia mirata con neurotrofici antalgici (riduzio-ne dolore neuropatico) a base di acido α-lipoico (600 mg).In casi estremi: chirurgia con sezione del legamento trasverso del carpo.• Algodistrofia: si scopre alla rimozione del gesso, evidenziando dita edematose e che flettono con difficol-tà. Dolore, calore ed edema sono costanti. E' rilevabile osteoporosi diffusa alla radiografia.

LA FRATTURA DI GOYRAND-SMITHCadute sul dorso della mano con angolazione posteriore. Riduzione per trazione,in supinazione, associata a pressione sull'epifisi. Contenimento: gesso che com-prenda il gomito, con polso in flessione e deviazione ulnare. Radiografie di control-lo: ripetute diverse volte per gli spostamenti sotto il gesso. Immobilizzazione per 6settimane.

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BC


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POLSO - MANO

Il polso è un complesso articolare che comprende il carpo, metacarpi, falangi.Esame del polso• Lato palmare: sede del tendine del palmare corto al centro e lateralmente dei tendini palmare lungo e supi-natore lungo. • Lato dorsale: si distinguono i tendini degli estensori.• Margine interno: è occupato dalla testa dell'ulna.• Margine esterno: sotto allo la stiloide radiale si trova la tabacchiera anatomica, fra i tendini dell'estensorelungo del pollice, dell'estensore corto e dell'abduttore lungo.• L'asse della mano, rappresentato dal dito medio è nel prolungamento dell'avambraccio.Palpazione del polso: si cercano stiloide radiale e ulnare, alla tabacchiera anatomica si palpa lo scafoide(dolore localizzato nelle fratture dello scafoide), 2 rilievi sul lato palmare (tuberosità dello scafoide e pisifor-me). Sul lato dorsale c'è una fossetta nel 3° metacarpo (semilunare).

FRATTURE DEL CARPO, METACARPO, FALANGE

LE FRATTURE DELLE OSSA DEL CARPOQuella dello scafoide (70%) è la più frequente, seguita dal pirami-dale. Fratture dello scafoide carpale: Le fratture avvengono di solito nel corsodi una caduta sulla mano in inclinazione radiale e pronazione. - Le linee difrattura:- nel 20% dei casi la linea ha sede a livello del polo superiore ;- nel 70% dei casi a livello del collo;- nel 10 % dei casi alla base dell'osso.• La linea è spesso semplice (fratture comminute eccezionali). La linea è obliqua-orizzontale nel 45% dei casi,perpendicolare nel 50% dei casi, obliqua-verticale nel 3% dei casi. Lo spostamento nelle fratture dello scafoi-de è di solito inesistente o minimo.Esame obiettivo: Il dolore localizzato viene cercato nella tabacchiera anatomica e sul lato dorsale del polso,di fronte allo scafoide. Diagnosi radiografica: difficile individuare la linea di frattura sulle radiografie iniziali. A volte non è visibileprima del 15° giorno, quando l'osteoporosi post-traumatica la rende visibile.Immobilizzazione del polso e della mano: con una stecca. Complicanze delle fratture dello scafoide: • Difetti di consolidazione e necrosi (vascolarizzazione precaria).• Necrosi avascolare: si manifesta 1-2 mesi dopo la frattura con irrigidi-mento doloro-so (si verifica nel 30% delle fratture al polo superiore).• Pseudoartrosi: si verifica quando sia impossibile immobilizzare perfettamente i dueframmenti. L'artrosi compare più tardi.Il trattamento delle fratture dello scafoide• Frattura composta: immobilizzazione con gesso per 6 settimane e nuovo controlloradiografico, con tre possibili quadri clinici:- Consolidazione corretta: assenza di dolore (tabacchiera anatomica). - Consolidazione dubbia: si prolunga l'immobilizzazione fino a 4-6 settimane.- Linea di frattura visibile/Necrosi avascolare evidente: indicazione chirurgica. • Frattura scomposta: se non c'è lussazione del carpo, si riduce e si immobilizzata.

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FRATTURE DELLA MANOSono molto frequenti e si dividono in metacarpali e falan-gee. Principi di immobilizzazione delle dita: l'immobilizzazioneprevede l'uso di stecche posturali dinamiche che permetto-no una rieducazione precoce e soprattutto che evitanoforme di rigidità delle articolazioni e retrazioni legamentose - tendinose debilitanti. Le articolazioni metacar-po-falangee vengono poste in flessione (60°) e le inter-falangee (10°), mentre il pollice deve essere in abdu-zione. Il polso deve essere in flessione dorsale. Si uniscono due dita (sindattilizzazio-ne), nei casi di frattura falangea senza spostamento o le avulsioni dei legamenti. Fratture dei metacarpi: colpiscono collo, diafisi, base, e talvolta la testa e ilrivestimento cartilagineo. Spostamento in base alla trazione di flessori e interos-sei.Fratture del collo dei metacarpi: classica dei pugili, frequentemente a carico del5° metacarpo. spostamento minimo: immobilizzazione (3-4 settimane) con gesso cheblocca la metacarpo-falangea in flessione. Spostamento impor-tante: riduzione in flessione metacarpo-falangea e stecca dorsa-le gessata.Fratture - base del 1° metacarpo: fratture articolari (di Bennette Rolando) ed extra-articolari.Frattura di Benett: frattura-lussazione con distacco di frammen-to stabile al 1° metacarpo. L'altro frammento epifiso-diafisario èattratto dall'abduttore del pollice con lussazione dell'articolazione trapezo-metacar-pale. La riduzione è ortopedica. Frattura di Rolando: divide l'epifisi in 2 parti.Fratture diafisarie dei 4 metacarpi interni: scarso spostamento, immobilizzate conun gesso per 3-4 settimane.

FRATTURE DELLE FALANGIFratture della dialisi: trasversali, oblique (corte o lunghe) o comminutecon spostamento variabile in funzione della localizzazione della linea difrattura. Il trattamento prevede:• In assenza di spostamento: immobilizzazione della 1^ e 2^ falange conadesivo. • Spostamento è importante (> 15°): riduzione per trazione e stabilizza-zione in flessione. Questa riduzione è mantenuta con:• Stecca fissata con adesivi, bendaggio o gesso.• Doccia gessata• Cuscinetto nel palmo della mano e bendaggio.• Complicanze: disturbi trofici, rigidità articolare e aderenze tendinee. Fratture epifisarie delle 2 prime falangi: spesso scomposte con spo-stamento sul piano sagittale. La riduzione ortopedica è molto difficile damantenere e si è portati all'indicazione chirugica. Fratture della falange distale:• Fratture della dialisi: spesso aperte, si spostano in flessione la mag-gior parte delle volte. Riduzione, posizionamento dell'unghia, sutura e stabilizzazione con stecca palma-re (F2 F3).• Fratture dell'estremità: spesso comminute, si immobilizzano con una piccola stecca che protegge il dito econsolidano molto bene. Spesso associate a schiacciamenti con lesioni.

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• Fratture della base di F3: avulsione del tendine estensore sulla base della falan-ge. Si immobilizza il dito in iperestensione per 6-8 settimane con una stecca. Senon trattato, il dito perde l'estensione dell'ultima falange e si mette in posizione diflessione (dito a martello). • Fratture del margine anteriore: corrispondono all'avulsione dell'inserzione del tendi-ne del flessore profondo e si accompagnano a lussazione dorsale di F3. Distorsioni e le lussazioni laterali delle dita: caratterizzate da rottu-re dei legamenti collaterali con instabilità laterale all'esame obiettivo.Sindattilizzazione delle due dita con 1 o 2 adesivi.

DISTORSIONI DEL POLSO

Le "distorsioni" in corso di traumi Si distinguono in benigne o gravi, associate a lussazione.Distorsioni benigne: distensioni dei legamenti senza rottura (dolore alla mobilizzazione). Diagnosi clinica(radiografia nella norma). Eventuali rotture parziali senza instabilità del polso.Distorsioni gravi: rotture dei legamenti nelcorso di movimenti forzati (divaricazione,deviazioni esterne, ecc..). L'instabilità si evi-denzia durante l'esame obiettivo per esacer-bazione del dolore. Si individuano i movimen-ti anormali con delle radiografie dinamiche.Lussazioni del carpo:• Lussazione del semilunare: è la più frequen-te. Si notano disturbi al nervo mediano, com-presso dall'osso. La riduzione è ortopedica.La complicanza è la necrosi.• Lussazione retro-lunare del carpo: il semiluna-re rimane sotto al radio e tutto il resto del carpo si lussa indietro. La lesione è associata alla frattura dello scafoide.• Instabilità cronica del carpo: senza immobilizzazione la cicatrizzazione dei legamenti lesionati è imperfettae conduce a instabilità cronica, caratterizzata dal polso livellato. Il paziente sente uno scatto doloroso nelcorso di certi movimenti forzati.

LESIONI TRAUMATICHE (TENDINI - NERVI)

LESIONI TRAUMATICHE DEI TENDINI DELLA MANOLe rotture tendinee sono rare e si verificano soprattutto in associazione a ferite profonde. Tendini flessori: localizzazione della lesione condiziona la prognosi:- Sezione flessore profondo: impossibile flettere l'ultima falange.- Sezione flessore superficiale: impossibile flettere il dito con le altre in estensione- Sezione flessore del pollice: flessione unica delle falangi distale e prossimale.Trattamento delle sezioni dei tendini flessori: sutura del tendine flessore in urgenza.Tendini estensori : La deformazione del dito varia con la sede:

• Sezione estensore: impossibile estendere F3. Interfalangea distale in flessione.• Sezione terminale su F2: l'ultima falange si mette in iperestensione• Sezione sistema estensore F1: impossibile estendere il dito. Le interfalangee in flessione.La flessione della metacarpo-falangea è sinonimo di una lesione del dorso della mano o del polso.Trattamento:• Dito a martello: riduzione per iperestensione, mantenuta con gesso o stecca in plastica. • Sezione a livello della bandeletta mediana: chirurgia.

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AR AV

Profil normal luxation du semi-lunaire

mécanisme de la réduction: traction sur les doigtaassociée à une pression sur le semi-lunaire

nécrose du semi-lunairePlâtre en flexion: 15 jours, puisen position de fonction: 15 jours


LESIONI TRAUMATICHE DEI NERVI PERIFERICILe lesioni dei nervi possono essere: sezioni, stiramenti o compressioni. Uno stiramento del nervo può provo-care Neuroaprassia (blocco del nervo - guarisce in 3 mesi), Assonotmesi (assone distrutto, ma persiste conti-nuità delle guaine), Neurotmesi (interruzione totale).Degenerazione Walleriana post-traumatica: inizia con l'interruzione dell'assone ed ilriassorbimento della mielina. A valle della lesione sussistono disturbi multipli: motori (atro-fia muscolare), sensitivi (anestesia completa), Sudorazione abolita, Atrofia della pelle edelle unghie, nervo non eccitabile distalmente. L'elettromiografia mostra attività sponta-nea anormale a riposo. Con i movimenti volontari mancano i potenziali di azione dell'uni-tà motrice.Paralisi parziale o il recupero motorio sono valutati secondo la scala internazionale.0: muscolo non contrattile.1: semplice contrazione percepita con la mano ma che non dà movimento.2: movimento ottenuto eliminando l'azione di un peso sul segmento dell'arto.3: movimento ottenuto contro l'azione del peso sul segmento dell'arto.4: movimento ottenuto contro resistenza moderata.5: contrazione normale, per forza e ampiezza.Il recupero della sensibilità è valutato con la puntura, con stimolo termico, test di sensibilità.Paralisi radiale: in traumatologia dopo fratture dell'omero. Si cerca: assenza corda del lungo supinatore;caduta del polso (paralisi radiali e ulnare posteriore); perdita flessione dorsale delle prime falangi (estensorecomune); paralisi estensore del pollice: retropulsione del pollice impossibile con la mano a piatto; disturbisensitivi in una zona della superficie dorsale della mano (1° e 2° metacarpo).

FERITE DELLA MANO

Si procede con l'anamnesi della contusione ed alla classificazione:• Ferite franche (coltello), sezione completa (sega), ferite lacere multiple, schiacciamento.• Casi particolari: morsi, ferite da fresa, da arma da fuoco, infiltrazioni (vernice grassa).L'esame obiettivo valuta le lesioni superficiali (edema, ferita, secrezioni, margini cutanei, abrasione, scuoia-mento, amputazione). Si verifica la compromissione dei tessuti (muscoli, tendini e nervi):• Lesioni tendinee:- Flessori delle dita (le sezioni parziali possono passare inosservate)- Sezione dei 2 tendini (estensione del dito con flessione attiva impossibile)- Sezione del tendine profondo: flessione impossibile.- Sezione del tendine superficiale: flessione dell'interfalangea prossimale impossibile - Sezioni multiple a livello del polso.- Estensori delle dita: sezione F2 (dito a martello); sezione F1: perdita estensione di F2.- Sezione della metacarpo-falangea/faccia dorsale della mano: deficit estensione su F1.- Sezione dei fasci laterali sulla metacarpo-falangea: deficit parziale di estensione.- Lesioni multiple (con retrazione) a livello del polso.- Estensione, retropulsione e abduzione a livello del pollice• Lesioni nervose: ricerca sensibilità dei nervi collaterali, del mediano al polso e al gomito.• Lesioni vascolari: colorito, calore locale e polso capillare. Lesioni a. radiale e ulnare (Doppler).• Lesioni ossee da escludere con delle radiografie.Trattamento: riparazione delle lesioni tendinee, vascolari e nervose in anestesia generale o loco-regionale.sutura delle lesioni cutanee. Prevenzione del tetano. Amputazioni. Stabilizzazione con bendaggio non com-pressivo e mano sollevata. Per i flessori: stecca dorsale brachio-palmare a 90°. Per gli estensori: dito a martel-lo e stecca con interfalangea in iperestensione. Rieducazione precoce.

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RACHIDE CERVICALE

Il rachide cervicale comprende 7 vertebre cervicali differenti:L'arteria vertebrale decorre in un tragitto osseo, a partire dalla 6a cervicale.

IPOTESI ANAMNESTICA

Il questionario principale per una approfondita indagine anamnestica del paziente può seguire il seguente schema:• Quali sono i sintomi più importanti per Lei? Dolore, Torpore, Formicolii. Perdita di sensibilità.• In quale parte sente i sintomi più rilevanti? Collo, Spalla, Scapola, Braccio sopra al gomito, Braccio sotto ilgomito, Mani o dita. • Quale dei seguenti andamenti descrive meglio i suoi sintomi? Cronico, Intermittente, Variabile.• Sente torpore a tutto il braccio o a tutta la mano?• Ha disturbi del sonno a causa dei sintomi?• Sente un miglioramento dei sintomi muovendo il collo?

PRIMO SOCCORSO

Il primo soccorso ideale in un trauma inizia dalla osservazione dell'evento che può determinare un trauma spi-nale. Lo staff medico sportivo, ogni volta che è presente sul campo di gara o di allenamento dovrebbe quin-di osservare con attenzione ogni atto dell'atleta per avere conoscenza del meccanismo e del livello traumati-co ancora prima di prestare effettivamente soccorso all'infortunato.Le fasi iniziali del soccorso in caso di trauma al rachide sono critiche e devono partire da una valutazione deiparametri vitali di base e dallo stato di conoscenza dell'infortunato, prevedendo un immediata attivazione delservizio di emergenza in caso di disfunzioni ad uno dei seguenti parametri:

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45°70°85°

Fig. 1 - Mobilità del rachide cervicale

ANAMNESI IPOTESI

Il paziente riporta dolore al collo diffuso e aspecifico, esacerbato dal movimento Il paziente riporta dolore in una determinata postura che si allevia modificando la posizione Trauma con sintomi cervicali esacerbati in ortostatismo ed alleviati in posizione supina Il paziente riporta dolore aspecifico al collo con senso di torpore e formicolii agli arti superiori Il paziente riporta dolore al collo con sintomi bilaterali agli arti superiori, instabilità e perdita di coordinazione agli arti inferiori

Dolore MeccanicoSindrome della faccetta cervicaleStiramento o strappo muscolare cervicale Instabilità cervicale, specialmente se il paziente riporta disestesia facciale durante i movimenti Instabilità cervicale, specialmente se i pazienti riportano disestesie facciali al movimento Radiculopatia cervicale Mielopatia cervicale


Vie aeree libere (Fig. 2), Respirazione regolare,Circolazione (pulsazioni) e perfusione periferica (satura-zione O2), Livello di conoscenza, che viene realizzatoverificando le sensazioni di dolore e affaticamentogenerali, oltre alla Funzionalità degli arti inferiori,della Vista e dell'Udito. In caso di perdita di conoscen-za la Scala di Glasgow (Tab. 1) è utile a stratificare laseverità dell'infortunio.

Lo screening neurologico viene eseguito testando la sensibilità ai quattro estremi degli arti. In particolare èessenziale nelle prime fasi del soccorso verificare segni di paralisi o di frattura. In breve alcuni segni gravi sono:• Testa, collo e schiena immobili• Incapacità di aprire e chiudere le dita dei piedi o di muovere gli arti (inferiori e superiori)• Senso di torpore a gambe, braccia, spalle o qualsiasi parte del corpo• Disallineamenti di testa, collo, rachide• Dolori addominali, vomito, sanguinamento o escrezione di fluidi da bocca, naso, orecchio• Ossa in evidenza o rumore al movimento• Deformazioni della parte interessata dall'infortunio• Impossibilità di muovere o sostenere peso della articolazione interessata• La zona interessata appare blu, pallida e fredda, a differenza della controparte anatomica.Prima del trasposto l'atleta deve essere stabilizzato con tecniche utili alla immobilizzazione in linea(testa-collo-rachide) per il successivo trasporto. In caso di rachide instabile si procedere con immobiliz-zazione nella posizione dell'infortunio (es. supporti di spugna) minimizzando i movimenti. Negli sport da contatto (es. rugby), particolarmente soggetti a traumi al rachide, cervicali e al capo, leLinee Guida di Primo Soccorso americane indicano le condizioni in cui sia adeguata o meno la rimozio-ne del casco e delle protezioni a spalle e ginocchia. Si possono utilizzare la lettiga tipo Miller, la tavolarigida standard, il materassino gonfiabile, lo scoop strecher.Per la massima efficacia del Primo Soccorso è di estrema importanza stilare un Piano di Emergenza inanticipo che preveda la distribuzione dei compiti fra i soggetti normalmente presenti in campo, la com-pilazione dell'attrezzatura necessaria, le principali modalità di intervento, al fine di ottenere un lavoro disquadra piuttosto che tante attività individuali. In ogni caso è opportuno che tutti i soggetti coinvolti nelPrimo Soccorso siano abilitati a queste attività.

ESAME CLINICO

a. Il test di distrazione: questo test evidenzia gli effetti positivi della trazione sulla sintomatologia, riducen-do il dolore se: 1. il dolore dipende da un restringimento del forame.2. le articolazioni vertebrali sono irritate.

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Score Eye opening Spontaneously 4 to spech 3 to pain 2 none 1 Verbal response orientated 5 confused 4 inappropriate 3 uncompreehensible 2 none 1 Motor response obeys commands 6 localises to pain 5 withdraws from pain 4 flexion to pain 3 extension to pain 2 none 1 Maximum score 15

Glasgow coma scale

Fig. 2 - Manovra di Heilmich per le vie aeree

Tab. 1: La Scala di Glasgow, sviluppata dalla Società

Britannica di MedicinaRiabilitativa definisce con un

punteggio su di una scala 1 -15tre gradi di severità, da mode-rato (13-15) a medio (9-12) fino

a severo (<9)


D'altra parte il test in molti casi aumenta il dolore che coinvolge ilegamenti. b. Test di compressione: la pressione sulle vertebre aumenta ildolore in caso di restringimento del forame o le faccette vertebralisono irritate. c. Test di Valsalva: questo test si realizza con una espirazione forza-ta a epiglottide chiusa. In questo modo la pressione endorachideaaumenta mettendo in evidenza lo spazio occupato dalla lesione.d. Test di deglutizione: la difficoltà nel deglutire può dipendere dauna patologia spinale cervicale. Un aumento della sintomatologiaalgica o la difficoltà nel deglutire (disfagia) causata da una patologiaspinale anteriore può dipendere da: sublussazione vertebrale,osteopatia, protrusione, edema dei tessuti molli o neoplasie.e. Test di Adson: questo test valuta le condizioni dell'arteria succla-via. Si controlla la pulsazione radiale del paziente, quindi si procedead abduzione, estensione e rotazione esterna del braccio. Il pazien-te dopo avere preso un profondo respiro procede a ruotare la testaverso la parte coinvolta dalla sintomatologia. Se il test è positivo ci sarà una riduzione della pulsazione.f. Test dell'arteria vertebrale: questo test misura il flusso dell'arteria vertebrale. Il medico sostiene il capocon le mani e la testa viene lentamente posta in trazione e contemporaneamente ruotata e flessa sul lato.Dopo tale manovra il paziente dovrebbe essere valutato in termini di perdita di equilibrio, difficoltà di eloquioe perdita di coscienza. Il riscontro di uno qualsiasi di questi disturbi viene acquisito come elemento di positi-vità per un'occlusione parziale o completa dell'arteria vertebrale.g. Manovra di Spurling: iperestensione con rotazione esterna. L'esacerbazione di dolore sul lato della rotazio-ne è indicativa di stenosi foraminale e irritazione della radice dei nervi. il paziente è seduto, mentre l'esaminato-re esercita una compressione sulla testa del paziente. La pressione viene esercitata dapprima verso il basso,quindi ripetuta con leggere flessioni sui lati. Riscontri: La manovra evoca un dolore lancinante alla spalla ed albraccio in seguito a compressione radicolare (Tab. I) e può essere correlato al dermatome (Fig. 3). La validità .deltest può essere compromessa per pazienti con osteoartriti, osteoporosi e stenosi cervicale congenita.

h. Test di distrazione foraminale: il test fa parte delle prove di esclusione utili alla individuazione di radiculopa-tie. Il paziente è seduto, mentre l'esaminatore pone le mani sulla nuca e intorno al collo esercitando una forzadi distrazione verso l'alto. Se il dolore o i sintomi di parestesia si riducono, il test è positivo. Questo test non deveessere eseguito in caso di sospetta instabilità cervicale.

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C3

C4

T1C7 T1

C6

C6 C5

C8

C8

C8

C7

C7 C6C6C5

C4

C3

T1

T1C8

C7

C6

Spazio discale C4-5

C5-6

C6-7

C7-T1

Radice nervosa C5

C6

C7

C8

Anomalie sensoriali Faccia esterna del braccio

Faccia esterna

dellíavam braccio/pollice/indice

Avambraccio, dito medio

Anulare e mignolo

Rfilessi alterati Ridotto riflesso

bicipitale Ridotto riflesso del

bicipite e delbrachioradiale Ridotto riflesso

del tricipite Ridotto riflesso

del tricipite

Perdita dei movimenti Abduzione del braccio

Flessione del gomito,estensione del polso

Estensione del gomito

Presa

Tab. 1 - Segni e sintomi di radiculopatia cervicale


PRINCIPALI PATOLOGIE DEL RACHIDE CERVICALE

Le principali categorie di traumi cervicali comprendono:• Distorsioni e strappi• Contusioni• Lussazioni e Fratture (meno comuni).E' difficile distinguere uno strappo da una distorsione in una regione come quella cervicale. La persistenza dispasmi per 24-48 ore è il più comune fra i sintomi. Attenzione a quelli che indicano una lesione ai dischi inter-vertebrali. Le lesioni da flessione forzano i corpi vertebrali insieme in direzione anteriore, singolarmente in dire-zione posteriore, mentre nei traumi da estensione è il legamento anteriore longitudinale che tiene i corpi verte-brali ad essere leso. Cervicoartrosi: è la più frequente e colpisce gli over 30 con segni di degenerazione che interessano le apofisiarticolari posteriori e l'articolazione disco-vertebrale (i dischi si comprimono). L'irrigidimento del rachide cervi-cale avviene progressivamente. Le lesioni sono più frequenti sono a livello del disco C5-C6. Vi sono segni radio-logici (compressione discale, la condensazione ossea marginale, gli osteofiti). Si distinguono:• Cervicalgie: secondarie a lesioni con dolori al movimento da sforzo o trauma. • Radiculopatie algiche: correlate a irritazioni o compressioni radicolari (conflitto discale e osteofitico). La com-pressione provoca nevralgie cervico-brachiali, che irradiano fino alla mano. • Segni di deficit: rari (esame della sensibilità, motricità e riflessi). • Segni di compressione midollare: correlati a osteofiti voluminosi che sporgono nel canale. • Segni di compressione dell'arteria vertebrale: cefalee o vertigini con l'estensione del collo.Il trattamento della cervicartrosi è anzitutto medico ed è importante mettere a riposo il rachide cervicale (colla-re). La rieducazione vertebrale deve essere fatta al di fuori delle crisi dolorose. Il trattamento chirurgico è raro(liberazione radicolare associata ad artrodesi). Le ernie discali cervicali: tipiche nei soggetti 20-35 anni (movimenti bru-schi), provocano cervicalgia, brachialgia e contrattura muscolare. Il dolorevaria con la localizzazione:• Ernia laterale (più frequente): segni neurologici • Ernia è mediana: sintomatologia a carico di braccio e gamba. •Se il disco sporge, il dolore ha sede nel mezzo e si irradia alla scapola.Il dolore aumenta con gli stress meccanici. Il test di distrazione riduce ildolore, al contrario del test di compressione che lo aumenta. I doloriaumentano anche con la tosse e lo starnuto.Il trattamento medico è di solito sufficiente (collare, antalgici, neurotrofici).Esami complementari: la TC o la RMN mettono bene in evidenza le ernie compressive sotto-legamentose equelle escluse (indicazione chirurgica per decompressione radicolare o midollare).Sindrome delle coste cervicale: causa compressione del plesso brachiale e dell'arteria ascellare, parestesie allemani (polso radiale). I disturbi non sempre sono presenti. si cerca una prominenza nella fossa sopra-clavicolare,mentre si osserva se scompare il polso radiale quando il paziente gira la testa di lato interessato trattenendo ilrespiro (compressione vascolare fra gli scaleni). Si cercano quindi segni di ischemia a livello della mano, modifi-cazioni nel colore o nel trofismo, disturbi della sensibilità.Fratture e lussazioni del Rachide Cervicale: sono il risultato di flessione-estensione-distrazione e rotazione.L'epidemiologia conta un 12% di casi da traumi sportivi. Si distinguono:• Fratture semplici (ortopediche) • Fratture complicate (lesioni neurologiche).• Lussazioni stabili: arco posteriore, faccette articolari e legamento posteriore intatti, • Lussazioni instabili: tutti gli altri casi.Clinica caratterizzata da dolore, torcicollo, perdita dei movimenti, contrattura e spesso incoscenza. Nel Primo Soccorso domina il concetto di stabilità che condiziona: prognosi e indicazioni terapeutiche. Le lesio-

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ni del corpo vertebrale, dell'arco posteriore, del disco e dei legamenti, si associano in modo variabile e provo-cano lesioni "stabili" o "instabiliBilancio Radiologico ed Esame Clinico:1. Esame radiologico rapido preliminare con proiezione frontale e di profilo lungo tutta la colonna cervicale epoi una frontale "a bocca aperta" per rivelare le lesioni ossee.2. Se le prime radiografie sono nella norma, si procede all'esame clinico con mobilizzazione del collo ricerca ipunti dolorosi sulle apofisi spinose e fra di esse e una limitazione dei movimenti. 3. A questo punto può essere fatto un bilancio radiologico dinamico usando precauzioni per cogliere le rotturelegamentose isolate che non sono evidenti sulle radiografie semplici. Lesioni del rachide cervicale inferiore (da C3 a C7):• Traumi in compressione (es. tuffi):- Fratture del corpo vertebrale:

- Anteriori (stabili): muro posteriore intatto.- Comminute (instabili): lesioni nervose nel 50% dei casi

- Fratture "tear drop" (23%): turbe neurologiche nell'80% dei casi

Traumi in flessione-estensione-distrazione (es. infortunio da Rugby)• Distorsioni (gravità media / 5 %): estensioni brusche della testa, caratterizzati da cefalee, cervicalgie, pareste-sie, disturbi visivi e uditivi, vertigini. 1/3 sono disco-legamentose.Trattamento con collare o minerva - recupero in 6 settimane/ fino a 4 mesi.Distorsioni gravi (14%): flessione-distrazione / estensione-distrazione• Lesione del legamento vertebrale comune posteriore (LVCP) per inflessione (instabile), per estensione (frattu-ra). Complicanze neurologiche importanti. Trattamento: chirurgico.Fratture / lussazioni bi-articolari (9%):• in flessione (instabile): spostamento vertebrale con lesione del disco e rottura dei legamenti. Complicanzemidollari (50% ). La TC mostra fratture delle faccette articolari.Trattamento: riduzione in urgenza, sotto anestesia associata a miorilassanti. Riduzione progressiva indicata nellelussazioni non trattate (osservazione dopo 1-3 settimane o più)..• in estensione (2%): lesione del legamento intervertebrale. Trattamento con riduzione e, a volte, con ablazionedel frammento articolare. Osteosintesi completata da artrodesi.Traumi in rotazione (40% dei casi):La radiografia frontale mostra la deviazione di un'apofisi; il profilo mostra antelistesi del corpo; quella a 3/4

mostra la divaricazione unco-vertebrale. La TC cerca le seguenti lesioni articolari :I - Frattura uni-articolare (20 %)Frequente danno all'apofisi della vertebra sottostante.Immagine (TC) del frammento rotto e delle due apofisi. Instabilità: presenza di lesione al disco e dell'antelistesi.Trattamento: artrodesi anteriore.II - Frattura-separazione del massiccio articolare (10 %) Disturbi radicolari nel 40% dei casi.Meccanismo per rotazione con iperestensione o talvolta flessione.Trattamento con artrodesi uni o bi-segmentaria.

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Schiacciamento anteriore Frattura comminuta “Tear drop”


III - Lussazione unilaterale con agganciamento faccetta (10 %)Meccanismo di flessione rotazione controlaterale.Complicanze midollari o radicolari. Lesioni discali frequenti.Esame obiettivo: rotazione e inclinazione opposta alla faccetta lussata.Clinica: dolore con irradiazione della radice nervosa coinvolta.Radiografia (di profilo): lussazione e segni di scivolamento/ rotazione.Radiografia (frontale): abbassamento delle apofisi spinose.Trattamento: riduzione urgente in anestesia. La radiografia di controllo conferma la riduzione. Si porta un colla-re per 6 settimane sotto controllo radiografico (dopo 8 giorni e dopo 6 settimane) + test di stabilità (in caso diinstabilità nuovo intervento chirurgico)Dislocazioni traumatiche atlo-epistrofiche (rare e di solito fatali)Iperflessione brusca e rottura dei legamenti fra atlante ed epistrofeo (legamento traverso). Fratture dell'atlante (rare):Seguono un trauma in compressione e sono "stabili". I dolori sono molto importan-ti e talvolta aggravati da nevralgia del nervo occipitale. La radiografia frontale "abocca aperta" mostra la separazione delle masse laterali dell'atlante, mentre il pro-filo mostra le fratture dell'arco posteriore. La TC, eseguita d'urgenza, fa il bilancio degli elementi fratturati. In assenza dispostamento è sufficiente il gesso o un collare (sorveglianza radiologica stretta).Con spostamento, la consolidazione ossea è ottenuta per trazione, seguita dacollare.Fratture dell'epistrofeo:Fratture dell'apofisi odontoide:Il dente garantisce il 50% della rotazione rachidea e piccole deformazioni possono essere gravi. Traumi: rotturalegamenti, dislocazione atlo-epistrofea, frattura odontoide.Fratture dell'apice: rare, stabili e trattabili con collare.Fratture orizzontali: frequenti, stabili o instabili, consolidano con difficoltà (60% di pseudoartrosi). Fratture OBAV: oblique in basso e in avanti.Fratture OBAR: oblique in basso e indietro. Diagnosi tipica in soggetti giovani ovvero nelle donne anziane (origine artrosica). Caratteristiche: dolori sotto-occipitali accompagnati talora da disfagia; anamnesi di trauma violento in flessione o in estensione; disordi-ni neurologici (scariche "elettriche" in tutto il corpo alla flessione del capo); sindrome di Brown Sequard (emi-plegia + emianestesia opposta); nevralgia del nervo occipitale di Arnold; talora tetraplegia con disturbi respi-ratori.Radiologia: proiezione frontale "a bocca aperta" per le due prime cervicali e l'occipita-le. Il profilo mostra la linea di frattura (inclinazione e spostamento). La TC conferma il con-solidamento osseo, in corso di trattamento.Diagnosi differenziale (radiologica): assenza di apofisi; ipoplasia; ossiculum odontoi-dum. Lesioni associate: frattura dell'arco posteriore dell'atlante; frattura dell'angolo ante-ro-inferiore di C2 (iperestensione).Fratture del dente in flessione: il rischio per il midollo è molto elevato. Il trattamentoortopedico per trazione con staffa in estensione (8 settimane), prima del gesso, sotto stret-to controllo radiologico. Le radiografie dinamiche valutano la stabilità.Fratture del dente in estensione: in assenza di spostamento è sufficiente un collare o un gesso per 8 settima-ne sotto sorveglianza radiologica. Con spostamento, trazione in flessione e gesso.Il trattamento chirurgico è indicato se la rieducazione è impossibile (spostamento secondario, nonostante la tra-zione), oppure per ragioni mediche ed in caso di pseudoartrosi.L'evoluzione delle fratture del dente è segnata da frequenti pseudoartrosi e complicanze neurologiche tardive(parestesie, goffaggine delle mani; affaticamento arti inferiori, tetraparesi)

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Fratture dei peduncoli dell'epistrofeo:Meccanismi:- Estensione + distrazione (impiccagione, incidente in moto, colpo sul collo) - Estensione + compressione (colpo sulla testa, ribaltamento in auto, ecc..). Classificazione:I : frattura isolataII : frattura isolata + lesione del discoIII : fratture isolata + lesione del disco + lussazione apofisi articolari posteriori C2-C3.Trattamento:Tipo I: trazione e immobilizzazione (4-6 settimane), seguita da collare fino a consolidamento.Tipo II: a) stabile e assenza disturbi neurologici - collare per 6 settimaneb) stabile e presenza di disturbi neurologici - trazione per 6 settimaneFrattura instabile: avvitamento dei peduncoli o artrodesi.

TRAUMI DEL PLESSO BRACHIALE (C5-T1)

E' un network nervoso diviso in radici, tronchi e corde che ramificano alle terminazioni nervose. • Riflessi - Dermatomi - Miotomi:C5: Azione neuro-muscolare: Abduzione della spalla, flessione del gomito.Propiocezione: zona laterale del braccio.Riflessi controllati: Bicipiti.C6: Azione neuro-muscolare: Estensione del Polso.Propriocezione: Avambraccio laterale, Pollice, e Indice.Riflessi controllati: Brachioradiali.C7: Azione neuro-muscolare: Estensione del gomito, flessione del polso, estensione delle dita.Propiocezione: dito medio.Riflessi controllati: Tricipiti.C8: Azione neuro-muscolare: Flessione delle Dita.Propiocezione: Avambraccio medio, Anulare, e mignolo. Riflessi controllati: Nessuno.T1: Azione neuro-muscolare: Abduzione e adduzione delle dita.Propiocezione: braccio.Riflessi controllati: Nessuno.Le lesioni periferiche dei nervi sono comuni nell'attività dei Medici dello Sport, in particolare per il nervo ascel-lare ed il plesso brachiale della spalla, il radiale, l'ulnare del gomito, ed il mediale del polso.• Classificazione dei traumi: - Compressione: lesione o ischemia (anemia locale) per riduzione di apporto metaboliti.- Strappi da trazione (+ frequente): lo stiramento dei nervi produce un danno ai vasi epineurali. Il grado di lesione dipende dalla dinamica del trauma, dunque dal carico di pressione o tensione nell'unità ditempo. Un trauma severo produce un'avulsione che non è riducibile.- Frizione: si produce una lesione che somiglia molto al risultato di una scottatura.• Gradi di lesione nervosa: - 1^ - Neuroaprassia: interruzione temporanea di alcune fibre nervose (debolezza muscolare) - 2^ - Axonotmesi: perdita motoria, deficit propiocettivo.- 3^ - Neurotmesi: perdita funzione nervosa e deficit motorio-sensoriale (oltre un anno).• Meccanismo della lesione: - Un colpo che forza la testa su di un lato, mentre la spalla ipsilaterale si abbassa. - Iperestensione del rachide cervicale.- Estensione del rachide cervicale, compressione, e rotazione.

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- Stiramento del tronco superiore. • Valutazione delle lesioni al plesso brachiale: 1. Anamnesi di precedenti lesioni al plesso brachiale. 2. Grado di mobilità del collo e della spalla 3. Sensibilità della fossa sopraclavicolare 4. Misura dei riflessi. 5. Valutazione dei dermatomi. 6. Misura della forza bilaterale. • Tensione del plesso Brachiale: paziente in posizione supina, spalle sollevate con gomiti allargati fino all' esor-dio del dolore. Poi si fanno ruotare le spalle fino al punto di esordio del dolore. Quindi si supina l'avambracciomentre si sostiene spalla e avambraccio. Infine si flette ed estende il gomito. La sintomatologia indica problemidi origine cervicale. • Trattamento e Riabilitazione: 1. Ghiaccio, seguito da riscaldamento, massaggio e stretching. 2. Assicurarsi che l'atleta non torni all'attività fisica troppo presto..3. Esercizi: per aumentare il grado di mobilità e resistenza progressiva; per la propiocezione.4. L'impiego di un collarino è raccomandato durante la fase si ripresa dell'attività fisica.5. Stimolazioni elettriche selettive dei muscoli denervati per:- Esercitare e rafforzare la muscolatura risparmiata dalla patologia o dal trauma.- Eliminare l'atrofia muscolare e la fibrosi dei muscoli denervati sino alla re-innervazione.Nella elettrostimolazione dei muscoli denervati la durata dell'impulso dovrebbe essere la più breve possibile edil potenziale applicato nel modo più rapido possibile. La pausa fra stimoli successivi dovrebbe essere 4-5 voltepiù lunga della durata dello stimolo per evitare l'affaticamento muscolare. L'amperaggio dovrebbe essere suf-ficiente a ottenere la contrazione senza causare disagio. • Criteri per la ripresa dell'attività fisica: 1. Grado di mobilità attiva dell'articolazione completa.2. Recupero complete della forza, della potenza e della resistenza del collo, delle spalle e delle braccia. 3. Sensazione normale. 4. Axonotmesi: non riprendere l'attività sino a recupero muscolare in assenza di segni degenerativi.5. Appropriato collarino regolarmente indossato (tutore posizionato da assistente o familiare). 6. Autorizzazione del medico curante.

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RACHIDE LOMBARE E TORACICO

La lordosi lombare fisiologica è di circa 50°. Si possono osservare iperlordosi considerevoli soprattutto nelladonna anziana (talora all'origine di dolori da sovraccarico posteriore). La scomparsa della lordosi lombare conrigidità si vede nei rachidi dolenti e contratti (ernie discali). Si possono vedere anche inversioni della lordosilombare nell'artrosi e soprattutto nella spondilite anchilosante. La lordosi è favorita da certi sports.

ANAMNESI

• Report di dolore del piede, femore, anca, schiena (indici di lombalgia).• Report di dolore del piede o sotto il ginocchio, +/- accompagnati datorpore. • Report di incremento del dolore in ortostatismo, passeggio, seduta,distensione, flessione, tosse.

ESAME CLINICO ORTOPEDICO

L'esame prevede la verifica della mobilità del rachide con le seguenti tecniche:• Misura del grado flessione ed estensione, di rotazione toraco-lombare in senso sagittale e laterale.• Identificazione dei segmenti a livello lombare e determinazione della mobilità postero-anteriore con valu-tazione della disfunzione segmentale. Attraverso la pressione è possibile individuare un disallineamento ver-tebrale o una lesione del tratto T11-L5/S1.• Test del dolore in posizione prona sotto pressione a livello dei processi spinali (T10-T7 e L2-T11) e delle arti-colazioni vertebrali. • Test del dolore in fase attiva del paziente che in ortostatismo realizza una flessione rotatoria ed una estan-sione rotatoria del busto facendo perno sul rachide lombare.• Motilità dei segmenti toraco-lombari con registrazione di ipomobilità e ipermobilità.• Test di McKenzie: valutazione anamnestica, del grado di mobilità e di specifici movimenti utili ad un inqua-dramento posturale e disfunzionale del soggetto esaminato.• Instabilità dei segmenti lombari (Test di instabilità in posizione prona):- Dolore durante la flessione ad arco bacino-lombare.- Dolore durante il movimento di ritorno dalla flessione ad arco.

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Vertebra cervicale Vertebra dorsale Vertebra lombare

L'orientamento delle faccette articolari spiega la migliore rotazione cervicale.

COLONNA LOMBARE COLONNA TORACICA

FLESSIONE 45° 30°

ESTENSIONE 35-45°

40°

FLESSIONE LATERALE 20° 30°

ROTAZIONE ASSIALE 10-15°

30°

MOBILITÀ DEL RACHIDE LOMBARE E TORACICO


- Accelerazioni o rallentamenti anomali del tronco durante l'esecuzione degli esercizi.- Segno di Gower: positivo se il soggetto spinge sui femori quando si rialza.- Inversione del ritmo lumbo-pelvico: positivo se le ginocchia flettono e la pelvi si muove.- Pattern aberrante: tutti i pazienti che mostrino uno qualsiasi dei precedenti movimenti.• Capacità di alzare la gamba in posizione diritta: viene eseguito in modo passivo che attivamente; si misural'angolo che si forma con l'altra gamba sul piano d'appoggio. Inoltre viene registrato il grado di resistenza almovimento passivo e la difficoltà in quello attivo.• Classificazione scoliosi: - Atteggiamento scoliotico (asimmetria arti inferiori): curvatura presente in posizione eretta e assente in posi-zione seduta.- Atteggiamento scoliotico (posturale): curvatura presente in posizione eretta e seduta, ma assente in flessione. - Scoliosi strutturale: curvatura presente in posizione eretta, seduta ed in flessione.• Esami strumentali- Radiografia frontale:

- proiezione dinamica (frontale + inclinazione laterale): per sospetto di un'erniasul lato.

- proiezione frontale: per sospetta compressione o sclerosi, che possono corri-spondere ad un danno tubercolare, e spondilite anchilosante. - Radiografia di profilo:

- Sospetta iperlordosi legata a insufficienza muscolare. - Si possono individuare le forme di cifosi:

- Cifosi regolare dell'adolescente: spesso dovuta alla malattia di Scheuermann - Cifosi per schiacciamento traumatico (anche di origine neoplastica)- Cifosi per anomalie vertebrali congenite.

- Radiografia di profilo (tre/quarti):- sospetta spondilolisi (da traumi) o iperlordosi. La spondilolisi si traduce in un'immagine che evidenzia un

collare a livello del collo del “cagnolino”. La TC conferma la diagnosi.- Sacco-radicolografia (mielografia con iniezione mezzo di contrasto): visualizza le stenosi di origine discale - La Discografia (iniezione mezzo di contrasto nel disco): eventuali ernie discali. Evidenzia:

- Ernie discali o semplici discopatie- Ernie esteriorizzate- Discopatia degenerativa (aspetto evocativo)

- La TC (tomografia computerizzata) misura il calibro del canale midollare ed eventuali restringimenti provo-cati da ernie discali, tumori, osteofiti, ecc.. La TC mostra le ernie discali laterali che sfuggono alla sacco-radi-colografia (ernie intra-foraminali). L'imaging con la risonanza magnetica visualizza lo stato di degenerazione dei dischi.

PRINCIPALI AFFEZIONI DEL RACHIDE LOMBARE E TORACICO

LOMBALGIALa lombalgia rappresenta il problema più frequente della patologia vertebrale. Nella maggioranza dei casi èdovuta a discopatia, ad artrosi o spesso al "colpo della strega”.• Eziologia: fattori meccanici / traumi o i micro-traumi (es. sport da salto e pesistica).• Sequele cliniche: lombalgie e radiculopatie. I pazienti lamentano claudicatio radicolare • La lombalgia acuta ha un esordio improvviso che segue un movimento sbagliato. Il dolore è immediato e il sog-getto si sente “bloccato”. Ogni movimento è doloroso. Si instaura una contrattura muscolare riflessa. Si nota per-dita o inversione della lordosi lombare e atteggiamento antalgico. L'evoluzione è favorevole con qualchegiorno/settimana di riposo, farmaci antalgici e neurotropi (es. Ac. _-lipoico), antinfiammatori e miorilassanti. • La lombalgia cronica è persistente, variabile per localizzazione e intensità. Comunemente ha localizzazione

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bassa, trasversale, talora irradiata verso il gluteo, le esacerbazioni si collocano al risveglio e l'intensità aumen-ta in posizione eretta/sotto sforzo e si riduce in posizione distesa.L'esame obiettivo rivela punti dolorosi precisi alla pressione degli spazi inter-spinosi, o nelle docce paraver-tebrali. Può esserci rigidità. La radiografia può mostrare segni di alterazione discale e di artrosi.Nella diagnosi differenziale bisogna saper escludere le affezioni viscerali (patologie renali, ginecologiche,digestive) e tutte le altre affezioni rachidee (neoplasie, morbo di POTT, sequele di epifisite, spondilite anchi-losante) e le forme psicogene.Il trattamento prevede la rieducazione vertebrale (muscoli lombari, addominali, stiramenti degli ischio-crura-li, ecc.), la correzione delle turbe statiche e, in caso di fallimento, la stabilizzazione mediante artrodesi o pro-tesi discale.

LOMBOSCIATALGIALa nevralgia sciatica comune è una radiculopatia (L5 o S1) lega-ta a un conflitto disco-radicolare da ernia discale. L'ernia disca-le può comprimere una o più radici (Fig. 4). E' una forma frequente, soprattutto nel giovane (40 anni).Talvolta c'è un trauma scatenante (caduta, movimento sbaglia-to, sollevamento di un carico), altre volte micro-traumi ripetuti.Le ernie postero-laterali e laterali comprimono elettivamenteuna radice, mentre quelle mediane possono comprimere 2radici o tutto l'involucro, dando la sindrome della cauda equina. L'ernia sottolegamentosa rimane al di sottodel legamento, mentre l'ernia esclusa penetra nel canale lombare.I segni clinici dell'ernia comprendono: dolore che si irradia dalla radice, localizzazione bassa con irradiamen-to ai glutei, alla coscia, al polpaccio e al piede. In particolare:• Compressione S1: irradia alla faccia posteriore della gamba e sul bordo esterno del piede.• Compressione della radice L5: dolore alla faccia dorsale del piede e l'alluce.L'intensità del dolore è influenzato da fattori meccanici (postura, marcia, sforzi, tosse, ponzamento). La pre-senza di disturbi urinari e genitali segnalano l'interessamento della cauda equina.L'Esame obiettivo: ricerca sistematicamente i segni di dolore:• Punti dolorosi latero-vertebrali alla pressione in L4-L5 e L5-S1 (ma anche a livelli inferiori).• Segno del campanello: la pressione nella doccia para-vertebrale provoca irradiazione alla gamba.• La rigidità segmentaria si valuta con la distanza mano-suolo e con il test di SCHOBER. • Atteggiamento antalgico : perdita della lordosi o flessione diretta o crociata.• Segni di sofferenza delle radici.• Manovra di Lasègue: elevazione arto inferiore con ginocchio in estensione che riproduce il dolore sciaticodi origine discale. La flessione dorsale del piede accentua il dolore.. • Segno di Kernig: flessione cervicale che risveglia dolori sciatici o lombari per tensione del nevrasse.• Manovra di Valsalva: gli sforzi a glottide chiusa risvegliano il dolore per compressione del disco.• Ricerca dei disturbi (sensibilità, motricità e riflessi): interessamento di L4.

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Fig. 4 - Esempi di localizzazione dell'ernia

Dolore Sensibilità Motricità Riflesso rotuleo

Interessamento di L4


• Esame radiologico: proiezioni frontali e di profilo dei dischi L5-S1 e L4-L5. Pattern:- Disco: altezza normale, schiacciamento evidente, asimmetrico (inclinato dal lato dell'ernia).- Radiografia in inclinazione laterale: il disco leso rimane aperto dal lato dell'ernia.- La sacco-radicolografia: mostra bene le ernie mediane, paramediane e laterali.- TC e la RMN: mostrano le ernie molto laterali nel forame.- Elettromiogramma: rivela segni di irritazione radicolare/denervazione.Forme cliniche (iper-algiche o paralizzanti). Il deficit sensitivo-motorio appare subito o dopo qualche settima-na di evoluzione (L5-paralisi dei muscoli della gamba; S1-paralisi del tricipite con abolizione del riflesso achil-leo). Spesso sono ernie piccole che comprimono una radice in un canale già stretto.La diagnosi differenziale della lombosciatalgia da ernia discale prevede l'esclusione di discartrosi, neoplasiedel rachide, spondilo-disciti e altre radiculopatie, coxartrosi e dolori sacro-iliaci (Fig. 8).

TrattamentoTerapia medica: riposo a letto, allungamenti su lettino, manipolazioni vertebrali, lombostat gessato, antin-fiammatori e i miorilassanti, massaggi miorilassanti e la fisioterapia (infrarossi, ecc..)Si ottiene la guarigione nel 90% dei casi con il trattamento medico. Recidive possibili.La rieducazione vertebrale: indispensabile per rinforzare gli addominali, i lombari e ridurre le recidive.

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Dolore Sensibilità Motricità Riflesso ischio-crurale

Interessamento di L5

Dolore Sensibilità Motricità (tricipite, eversione) Riflesso achilleo

Interessamento di S1

Test di avvicinamento forzato delle ali iliache (Ericksen) Abduzione + RE Test de Gaenslin


Il trattamento chirurgico (escissione dell'ernia e del nucleo polposo): pazienti con dolore dopo 3 mesi di trat-tamento medico e che presentano forme iperalgiche e paralizzanti. Altri trattamenti: chemionucleolisi, nucleotomia.

ARTROSI LOMBARELe lesioni degenerative hanno sede alivello delle apofisi articolari e dell'ar-ticolazione intervertebrale anteriore(discopatia). L'evoluzione segue unordine cronologico abituale:- Degenerazione del disco: il nucleodegenera, l'anello fibroso si fissu-ra, formando un'ernia discale. - Artrosi inter-ipofisaria: usuradelle apofisi articolari per sovrac-carico da compressione deldisco, riduzione calibro dei forami degli osteofiti che causano radiculopatie altiche / stenosi del canale. - Instabilità: l'usura delle faccette e la compressione del disco favoriscono lo scivolamento vertebrale La TC mostra le diverse cause dei conflitti radicolari nel canale stretto artrosico (fig. 9).

NEVRALGIA CRURALE E' dovuta a una compressione della radi-ce L3 o L4 da parte di un'ernia discale oper conflitto misto, discale e artrosico. Ildolore si irradia sulla faccia anterioredella coscia, fino al ginocchio.L'esame ricerca il segno di Lasègue crura-le (flessione del ginocchio, associataall'estensione dell'anca, provoca un dolore per la messa in tensione del nervo crurale)La diagnosi differenziale esclude la nevralgia parestesia / otturatoria, le sindrome di MAIGNE).

SPONDILOLISI (SPL) Scivolamento di una vertebra rispetto alla vertebrasottostante. L'80 % delle SPL hanno sede a livello diL5, il 10 % a livello di L4. Si possono osservare lisi istmi-che a tutti i livelli.EziologiaLa lisi istmica equivale ad una frattura da micro-traumiin soggetti con iperlordosi. Di solito non vi sono segni clinici, ma talvolta si manifestano lombalgie di natura meccanica dopo sforzi spor-tivi o ortostatismo prolungato, che possono dare irradiazione unilaterale o bilaterale. I dolori lombari e radi-colari, per sollecitazione discale e delle radici, dipendono dai movimenti anormali permessi dalla lisi istmica.Nelle forme più gravi lo scivolamento è spesso rapido.L'Esame obiettivo mostra iperlordosi con sovraccarico anormale della regione istmica. Quando lo scivola-mento è importante, si vede e si sente alla palpazione una diminuzione dello spazio fra le apofisi spinose. Gliischio-crurali sono contratti e limitano la flessione anteriore del bacino così come i flessori dell'anca (psoas equadricipite) che provocano iperlordosi secondaria all'anteversione pelvica.La radiografia della SPL misura lo scivolamento vertebrale e mette in evidenza la distrofia regionale lombo-sacrale. La SPL è visibile nelle proiezioni di tre quarti, in cui si vede "il collare del cagnolino".

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A B C D E

Fig. 9 - L'ernia discale può sovrapporsi all'artrosi (A), pùo esserci conflitto conl'apofisi superiore (B), con l'osteofita marginale posteriore (C), un conflitto misto

osteofiti e disco (D) od osteofiti delle 2 apofisi e del corpo vertebrale (E).


Il trattamento della SPL prevede una semplice sorveglianza radiologica nelle forme ben sopportate, con rie-ducazione vertebrale, per la quale è fondamentale migliorare la statica lombo-sacrale, correggendo l'iperlor-dosi, insistendo sulla tonificazione dei muscoli addominali e sugli allungamenti progressivi dei muscoli (ileo-psoas, quadricipite) e di quelli ischio-crurali. Il trattamento medico sintomatico è indicato negli episodi di lombalgia o sciatalgia da sforzo. Le forme piùgravi portano all'abbandono degli sport che esacerbano dolore. Il trattamento chirurgico è indicato solo nelle forme dolorose o nei casi in cui lo scivolamento si aggrava inmodo regolare nelle radiografie.

COCCIGODINIA Provoca dolori coccigei riferiti a traumi da caduta in posizione seduta. La radiografia mostra in certi casi unafrattura delle ultime sezioni del sacro o un coccige sublussato in avanti. I dolori aumentano in posizione sedu-ta o con la defecazione e persistono per 6-12 mesi, ma tendono a diminuire spontaneamente. Il trattamentomedico e fisioterapico porta quasi sempre a un miglioramento.

STENOSI LOMBARE• Dolore alle gambe durante la marcia che si allevia sedendosi• Età > 65 anni• Dolore sotto le ginocchia• Dolore al di sotto dell'anca• Dolore importante ai piedi• Esame Fisico:- Test sotto sforzo in due fasi: 15' di tapirulan + 10' di riposo. Vengono registrati i tempi di sviluppo della sin-tomatologia e la resistenza alla marcia.- Test di Rhomberg anormale: 10' in posizione ortostatica con i piedi uniti e gli occhi chiusi per determinare imovimenti compensatori necessari a mantenere la posizione.- Deficit vibratorio: si esegue al primo metatarso con uno stimolatore a 128 Hz, considerando anormale lamancata percezione della vibrazione da parte del paziente.- Affaticamento: si testa la forza dei flessori ed estensori (ginocchio) e dell'alluce.- Dolore al femore dopo 30 secondi di estensione del bacino.

INSTABILITÀ LOMBARE• Età < 37 anni• Flessione lombare > 53° (inclinometro)• Estensione totale > 26°• Ipo- / Iper-mobilità durante il test di mobilità intervertebrale

RADICULOPATIA LOMBARE:• Debolezza muscolare, Torpore, Formicolii, Bruciore, Parestesie

RADICULOPATIA LOMBO-SACRALE:• Sensibilità alle vibrazioni• Debolezza muscolare ai muscoli della coscia, agli estensori dell'alluce, ai flessori dell'anca.• Riflessi dei tendini di Achille e Patellari.• Prova di alzata della gamba diritta.

SPONDILITE ANCHILOSANTE• Sintomi: assenza di dolore in fase di distensione del corpo; dolori notturni alla schiena; rigidità alla mattina per-sistente per oltre 5 ore; dolore e rigidità durante l'attività fisica; esordio della sintomatologia prima dei 40 anni.

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• Misura dell'espansione della gabbia toracica (< 7 cm)• Test di Shober: vengono marcati due punti a 5 cm e 10 cm sotto la S2 e si calcola quindi la differenza fra ladistanza dei due punti in posizione di massima estensione e massima flessione della schiena. La positività siha per una differenza < 4 cm.• Lordosi lombare (visiva)• Sensibilità alla pressione ileo-sacrale, lombare e fra i segmenti spinali con il paziente in posizione eretta.L'esordio di una sensazione dolorosa è un indice positivo del test.

DISFUNZIONE SACRO-ILIACA• Report dell'accesso di dolore in: posizione eretta, in marcia, seduti, distesi, per colpi di tosse o raffreddore,movimenti intestinali, portando calzature con tacco, attività lavorativa.• Esame fisico:- Test di flessione delle ginocchia: il paziente in posizione prona sulla pancia mantiene con l'aiuto dell'esami-natore i talloni uniti. Dopo una flessione di 90° delle ginocchia una differenza di lunghezza (talloni disossati)indica la positività del test.- PSIS Test: l'esaminatore verifica la posizione e la simmetria del bacino in vari punti per determinare una even-tuale disfunzione ortopedico-posturale.- Test di flessione in piedi: il paziente esegue una flessione in avanti completa, mentre si verifica la motilitàsacro-iliaca ed eventuali disfunzioni di ipomobilitià.- Test di Gillet: mobilità ileo-sacrale in punti specifici (processi spinosi in L5, S1, S3, apice sacrale). - Test del dolore:

- Distrazione: pressione con direzione postero-laterale.- Compressione: compressione su di una cresta iliaca in direzione opposta. - Gaenslen Test: gamba distesa portata passivamente alla massima flessione. - Patrick test: il ginocchio di una gamba è flesso con il piede poggiato sull'altro ginocchio a livello del mal-

leolo, mentre si esercita una pressione sul ginocchio flesso verso il basso.- Test di carico del sacro: paziente prono, si esercita pressione sul sacro.- Test di carico del femore: paziente in posizione supina con l'anca flessa a 90° ed il ginocchio flesso, men-

tre si applica posteriormente al femore una pressione variando l'angolo di abduzione/adduzione dell'anca.

FRATTURE DELLE VERTEBRE TORACICHE E LOMBARI

Le fratture toraco-lombari sono frequenti e si verificano in occasione di traumi in flessione (caduta dall'alto,caduta di un peso sulla schiena - trauma da contatto), con eventuale rotazione associata. Queste fratture sono favorite dall'osteoporosi (anziano) o a volte da una metastasi vertebrale. La stabilità poggia sul concetto di treppiede vertebrale (davanti: corpi vertebrali impilati con interposizio-ne dei dischi; dietro: due apofisi articolari in contatto con le sopra- e sotto-stanti). L'instabilità di una frattura dipende soprattutto dalle lesioni posteriori. L'instabilità è presente quando c'è:1. rottura del legamento interspinoso. 2. frattura dell'apofisi spinosa.3. frattura di una faccetta articolare o rottura dei legamenti articolari.4. frattura di un peduncolo.5. frattura comminuta del corpo vertebrale.Lo scivolamento di un corpo vertebrale, sulla radiografia di profilo, implica più lesioni possibili:• rottura del legamento interspinoso,• lussazione di una faccetta articolare• lussazione delle due faccette (scivolamento superiore a 2/3),• frattura bilaterale dell'arco posteriore (spondilolistesi traumatica).

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In tutti i casi di lussazione, il disco intervertebrale presenta lesioni ed è suscettibile di degenerazione. Le fratture complesse si associano a lesioni posteriori del corpo e dell'arco (esame TC).Le associazioni più frequenti sono:• frattura schiacciamento + lussazione delle faccette,• frattura schiacciamento + frattura degli istmi sottostanti,• frattura comminuta del corpo e dell'arco posteriore,• frattura-lussazione con frattura dei peduncoli e di molti archi posteriori,• fratture comminute di molti corpi e molti archi posteriori. Si possono avere compressioni midollari o radicolari da trattare in regime di urgenza.Fratture semplici del corpo, per schiacciamento:indagine del punto doloroso (apofisi spinosa, legamento interspinoso) prima dellaradiografia, utile a precisare il numero di vertebre interessate.Angolazione marcata se è colpita una vertebra, più regolare con più vertebre.Un crollo dorsale aumenta la cifosi, quello lombare diminuisce la lordosi.Le fratture per schiacciamento sono di solito stabili. La stabilità poggia sul concetto di treppiede vertebrale (davanti: corpi vertebrali impila-ti con interposizione dei dischi; dietro: due apofisi articolari in contatto con le sopra- e sotto-stanti). La stabi-lizzazione è completata dai legamenti intersomatici, interarticolari, interspinosi e intertrasversari. Terapia delle fratture da schiacciamento:• Metodo funzionale (fratture semplici): riposo, antidolorifici e cuscino lordosante. Rieducazione.• Metodo ortopedico (fratture instabili): - Lesioni neurologiche assenti: le fratture lombari vengono ridotte e stabilizzate con il metodo ortopedico diBÔHLER (ricerca iperlordosi lombare). Con il gesso (3-4 mesi) è consentita la stazione eretta e la rieducazio-ne muscolare è intrapresa rapidamente. - Lesioni neurologiche presenti: indicazione al trattamento chirurgico netta. * L'esame neurologico (motricità, sensibilità e riflessi) permette una diagnosi abbastanza precisa. * Mielografia, TC o RMN sono utili per testare la compressione prima di asportare i frammenti. * Problema del controllo della vescica: la lesione dei centri sacrali o della cauda equina compromettono ilcontrollo riflesso della vescica, che si svuota in modo incompleto e spesso con rigurgito vescicole.L'esame neurologico deve essere minuzioso al fine di ricercare l'integrità dei territori sensitivi. Esame della motricità (ogni articolazione è controllata da 4 miotomi) - Anca: flessione : L2-L3 , estensione: L4-L5. Ginocchio: flessione: L5-S1, estensione L3-L4.Piede: flessione: S1-S2, estensione: L4-L5.La rieducazione vertebrale:- Fratture lombari: si applica il metodo funziona-le si indirizza ai muscoli estensori.- Fratture del rachide: si applica durante e dopola gessatura per il tono muscolare.- Post-chirurgico: si applica durante e dopo lagessatura per il tono muscolare.- Disturbi neurologici: evita piaghe da decubito,infezioni polmonari, atrofia e retrazione musco-lare.

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S1,2

L 2,3

L 3,4

L 4,5

L 4,5L5,S1

L1

L2

L5

L3

L4

L5

L5

S1 S1

S2

S3S4


APPENDICE

I TRIGGER POINT

I trigger points sono aree localizzate altamente irritabili e palpabili di un muscolo, di dimensioni varie e cherisultano dolenti quando viene esercitata una pressione su di essi. Di seguito riportiamo una sintesi delle prin-cipali tecniche diagnostiche e terapeutiche esposte nel 1^ fascicolo.

INDIVIDUAZIONE TRIGGER POINTSPalpazione - elementi discriminanti: rigidità del muscolo colpito, dolorabilità dell'area interessata, nodulo obanda tesa plapabile, presenza di dolore riferito, riproduzione dei sintomi presentati dal paziente.Strumenti: Dermometro e Algometro

TECNICHE TERAPEUTICHEIniezioni:• Iniezione di un anestetico locale: Procaina cloridrato all'1% in soluzione; Lidocaina cloridrato (0,5%);Anestetici locali a lunga durata; Adrenalina; Corticosteroidi• Iniezione di tossina botulinica A• Puntura a seccoSpray and stretch: poco maneggevole per l'impiego di sostanze volatili e infiammabiliRilassamento e stiramento:• Rilassamento post-isomerico: identificazione dei trigger point, contrazione del muscolo interessato con resi-stenza isometrica per 3-10 sec., rilascio della contrazione e allungamento del muscolo fino al punto di resi-stenza. • Inibizione reciproca: attivazione del muscolo antagonista a quello interessato con rilassamento delle fibremuscolari interessate dal trigger point dolente.• Rilassamento posizionale: contrazione isometrica, contrazione isotonica, contrazione isotonica eccentricaTecniche di massaggio: compressione, percussione profonda.Le principali tecniche validate in letteratura ad oggi per il trattamento dei trigger point sono lo spray andstretch, le iniezioni, la puntura a secco ed il release del trigger point.

MUSCOLI DEGLI ARTI SUPERIORI E DEL RACHIDEI muscoli principali che risultano sede di trigger point dolorosi e limitanti la funzionalità nella pratica clinica sono:

MUSCOLI DELLA SPALLA• Il muscolo trapezio (spalla - braccio - capo): presenta numerosi trigger point responsabili di dolorabilitàalle superfici posteriori e laterali del collo, alla regione temporale e mandibolare (fasci medio-superiori),dolore locale irradiato alla colonna vertebrale (fasci intermedi), dolore della colonna cervicale, in area mastoi-dea e sopra-scapolare (fasci inferiori). La diagnosi differenziale deve considerare anche la disfunzione artico-lare e dell'apparato capsulo-legamentoso. Al paziente si consiglia una una postura eretta e la riduzione dellostress. Le principali tecniche di trattamento sono tutte ampiamente validate.• Il muscolo elevatore della scapola (spalla - capo): è caratterizzato da due trigger point che provocanoquadri dolorosi all'area triangolare delimitata dalla spalla, dalla scapola e dalla nuca. Le principali manifesta-zioni riguardano forme di dolenza e rigidità del collo, spesso esiti a lungo termine dell'utilizzo del bastone percamminare. La diagnosi differenziale prevede fra le cause anche la disfunzione dell'articolazione scapolo-toracica, l'apofisite, la sindrome da conflitto della spalla. Ai pazienti:si consiglia di evitare lo stress, posi-zioni del collo scomode e l'aria condizionata. Ad eccezione delle iniezioni tutte le altre tecniche principalisono ampiamente validate.

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• I muscoli romboidi piccolo e grande (spalla): caratterizzati da tre trigger point responsabili di quadri dolo-rosi al margine mediale della scapola, con estensione alla faccia superiore della spina della scapola versol'acromion. Le manifestazioni riguardano pazienti che riferiscono dolore localizzato o regionale (C5-C7) -mediale periscapolare, ovvero alterato scivolamento o scricchiolio dell'articolazione scapolo.toracica. La dia-gnosi differenziale prevede anche la sindrome scapolo-costale, la fibromialgia ed eventuali patologieinternistiche. Ai pazienti si consiglia di fare attenzione soprattutto alla postura, evitando di mantenere le spal-le incurvate. Le principali tecniche sono fortemente indicate, con l'eccezione delle iniezioni.• Il muscolo deltoide (spalla - braccio): ha diversi trigger point che possono essere causa di quadri doloro-si localizzati entro 5-10 cm dal punto centrale. Le principali manifestazioni cliniche riguardano pazienti in ria-bilitazione post-trauma, con dolorabilità delle spalle, riduzione del movimento libero, soprattutto in abduzio-ne. La diagnosi differenziale prevede anche la sindrome da conflitto, la borsite sottoacromiale, la radicu-lopatia (C5), la tendinopatia della cuffia dei rotatori, l'osteoartrosi dell'articoiolazione acromio-clavico-lare. Al paziente si consiglia stretching e fare attenzione ad eseguire gesti atletici nella posizione corretta. Letecniche principali indicate sono la puntura a secco ed il rilassamento del trigger point.

MUSCOLI DELL'ARTO SUPERIORE• Il muscolo infraspinato (braccio): caratterizzato da diversi trigger point, responsabili di quadri dolorosilocalizzati nel ventre muscolare (dolore profondo) in area dermatomero C4, estesa su di una superficie ellitti-ca di 5 cm, con diffusione laterale all'avambraccio. Questi quadri si riscontrano in pazienti con perdita di forzain abduzione. I pazienti riferiscono sindrome dell'arco doloroso, dolore notturno, borsite subacriomale, ten-dinopatia della cuffia dei rotatori. La diagnosi differenziale prevede anche: capsulite, radicolopatia C5-C6,borsite subacromiale, tendinite calcifica, nodulo calcifico, tendinopatia della cuffia dei rotatori. Alpaziente si consiglia di evitare pesi eccessivi e di dormire con le braccia al di sopra del capo. Tutte le tecni-che principali sono ampiamente validate con l'eccezione della puntura a secco.• Muscolo sottoscapolare (braccio): è caratterizzato da un trigger point ascellare molto doloroso con esten-sione di 5-8 cm localizzata all'articolazione glenomerale, con diffusione periferica e irradiamento alla facciaposteriore del braccio e antero-posteriormente sino al polso. Le indicazioni al trattamento riguardano: tendi-nopatia della cuffia dei rotatori, capsulite adesiva (spalla congelata) e riduzione del movimento di abduzionee rotazione esterna. Nella diagnosi differenziale bisogna considerare le sindromi da conflitto, la patologiadella cuffia dei rotatori, la radiculopatia cervicale (C7), la patologia cardiopolmonare. E' importantevalutare anche il muscolo infraspinato ed il piccolo pettorale. Al paziente si consiglia di mantenere una postu-ra eretta da fermi e durante il cammino. • Muscolo grande rotondo (braccio): la stimolazione dei trigger point provoca dolore profondo all'articola-zione glenomerale e zona ovale, con diffusione all'avambraccio posteriore. Le indicazioni al trattamentoriguardano: capsulite adesiva; dolore lieve a riposo e più intenso portando la mano sopra alla testa, oppurealla guida; sindromi da conflitto. La diagnosi differenziale considera anche la sindrome da conflitto, tendi-nopatia della cuffia dei rotatori, quadri neurologici cervicali (C6-C7), calcificazione del tendine del m.sovraspinato (morbo di Duplay). Valutazione di altri muscoli: m. romboidi, m. tricipite brachiale, m. grandedorsale, m. piccolo rotondo, m. piccolo pettorale. Consigli: docce calde e stretching, dormire abbracciandoil cuscino e attenzione negli esercizi ginnici.• Il muscolo bicipite brachiale (avambraccio - braccio) è caratterizzato da due trigger point portano adolore localizzato superficiale che si estende dalla spalla all'ambraccio. Le indicazioni al trattamento riguar-dano: dolore alla spalla in sede anteriore, tendinite del capolungo, dolore alla fossa cubitale. La diagnosidifferenziale prevede anche l'osteoartrosi acromioclavicolare, la borsite subacromiale, la tendinitedel bicipite, la radiculopatia C5. Al paziente si consiglia di esercitare i muscoli antagonisti (tricipite bra-chiale) e di fare attenzione alla postura. Nessuna delle tecniche per i trigger point ha ampia validazione inletteratura.• Il tricipite brachiale (avambraccio - braccio) presenta numerosi trigger point che possono condurre adolore al margine superolaterale della spalla, irradiato verso il basso, con forte dolore intorno all'olecrano

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(capo lungo) oppure localizzato all'epicondilo mediale che irradia lungo il margine mediale dell' avambraccio(capo mediale), ovvero localizzato sulla linea mediana che irradia all'avambraccio posteriormente. I tipici can-didati a questi quadri dolorosi sono i giocatori di golf e tennis o chi svolge comunque uno sport con l'impie-go di racchette; e ancora chi presenta artrosi del gomito o della spalla. La diagnosi differenziale consideraanche le lesioni al nervo radiale, la neuropatia ulnare, la neuropatia C7. Ai pazienti si consiglia di rivede-re le posizioni del braccio nei lavori manuali ripetitivi. L'unica tecnica per i trigger point che non risulta ampia-mente validata è quella della puntura a secco. • Muscolo pronatore rotondo (avambraccio): le indicazioni al trattamento riguardano il dolore al polsodurante la supinazione, la difficoltà a unire le mani e ad estendere il polso, il dolore alla guida e per compen-sazione alla spalla. I pazienti riferiscono un dolore profondo localizzato nel palmo della mano, con irradiazio-ne all'avambraccio antero-lateralmente. La diagnosi differenziale prevede: sindrome del tunnel carpale,osteoartrosi dell'articolazione prossimale del pollice, discopatia radio-ulnare. Valutazione di altri musco-li: m. flessori delle dita, m. scaleni, m. grande pettorale. Ai pazienti si consiglia stretching, automassaggio, dimodificare la tecnica di presa degli oggetti e l'impugnatura dell'attrezzatura nel tennis e nello sport.• Muscolo brachioradiale (avambraccio - polso - mano): le indicazioni al trattamento comprendono: epi-condilite bilaterale, dolore al dorso del pollice, debolezza alla presa e lesioni da sovraccarico. Il pazienteriferisce dolore a livello dell'epicondilo e al dorso del pollice. Nella diagnosi differenziale si considerano:tenosinovite e osteoartrosi del pollice. Altri muscoli da valutare: m. bicipite brachiale, m. brachiale, m.estensore radiale e breve del carpo, m. supinatore, m. estensore delle dita. Al paziente si consiglia l'utiliz-zo di tutori al polso e la modifica della presa dell'attrezzatura (es. racchetta da tennis). E' importanet evita-re il trasporto di oggetti pesanti.

MUSCOLI DEL POLSO, DELLA MANO E DELLE DITA• Muscolo palmare lungo (mano - avambraccio): le indicazioni al trattamento comprendono: dolorabilità alpalmo della mano; difficoltà nella prensione; gomito del tennista. Il paziente riferisce dolore diffuso anterior-mente all'avambraccio, al palmo della mano con estensione di 2-3 cm e sensazione di puntura nell'area cir-costante. Nella diagnosi differenziale si considerano: dolore neurogenico, sindrome tunnel carpale, sindromedolorosa regione complessa. Valutazione altri muscoli: m. flessore radiale del carpo, m. brachiale, m. prona-tore rotondo, m. tricipite brachiale. Ai pazienti si consiglia stretching, di evitare strumenti a percussione eprese prolungate nel tempo.• Muscoli flessori del polso (polso - mano): le indicazioni al trattamento comprendono: dolore a mano,polso e dita (sede di trigger point) nell'utilizzo di forbici, nella prensione, negli sforzi ripetitivi; epitrocleite(gomito del golfista). Il paziente riferisce dolore inferiormente ai muscoli del braccio, ai muscoli del polso, allamano es alle dita. Nella diagnosi differenziale si considerano: nevrite ulnare, neuropatia cervicale, disfunzio-ne ossa del carpo, tenisinovite, lesioni da sovraccarico, osteoartrosi e artite reumatoide. A ltri muscoli da valu-tare: m. della spalla, del braccio, m. scaldni, m. flessore lungo del pollice. Al paziente si consiglia stretching,di evitare torsioni ripetute e modificare la presa dell'attrezzatura (es. mazza da golf).• Muscoli estensori del polso (polso - mano): le indicazioni al trattamento comprendono: dolore ad avam-braccio, polso, mano con rigidità alle dita, perdita di controllo alla presa ed alla torsione che risultano dolo-rose, gomito del tennista. Il paziente riferisce dolore al m. estensore radiale lungo del carpo, al di sopra del-l'epicondilo, irradiato fino al pollice ed al dorso della mano; al m. estensore breve del carpo; localizzato allasuperficie ulnare, al polso e al dorso della mano. Nella diagnosi differenziale si considerano: epicondilite, radi-culopatia (C5-C6), tenosinovite, sindrome del tunnel carpale, osteoartrosi. Altri muscoli da valutare: m. supi-natore, m. brachioradiale m. estensore lungo, m. tricipite brachiale, m. bicipite brachiale, m. anconeo. Alpaziente si consiglia stretching, di usare tutori del polso, di modificare la presa dell'attrezzatura (es. tennis egolf). Fra le tecniche, ad eccezione del rilassamento, sono tutte validate.• Muscoli estensori delle dita (dita): le indicazioni al trattamento comprendono dolore alle dita, allamano ed al polso, una riduzione della presa ed il gomito del tennista. Il paziente riferisce dolore diffusoall'avambraccio e all'epicondilo laterale. Nella diagnosi differenziale si considera la Radicolopatia (cervica-

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le), l'epicondilite, l'osteoartrosi, le tenosinoviti, oppure il dolore meccanico. Altri muscoli da valutare: m.brachioradiale, m. supinatore, m. estensore radiale lungo, m. estensore dell'indice. Al paziente si consiglia-no esercizi domiciliari, modifica dell'impugnatura dell'attrezzatura, di evitare prese prolungate e abitudiniche mantengano compresse le mani. Le tecniche terapeutiche sono tutte validate ad eccezione di quelladel rilassamento.• Muscolo supinatore (polso - mano): le indicazioni al trattamento comprendono: il gomito del tennista,dolore all'articolazione del pollice, dolore alla supinazione del polso e quando si stringe la mano. Il pazien-te riferisce dolore all'epicondilo laterale e nello spazio interdigitale del pollice. Nella diagnosi differenzia-le riconsiderano la tenosinovite, l'epicondilite laterale e l'instabilità capitello radiale. Altri muscoli da valu-tare: m. estensore comune, m. bicipite brachiale, m. tricipite brachiale, m. anconeo, m. brachiale, m. pal-mare lungo, m. estensore radiale. Al paziente si consiglia di cambiare posizione di gioco (polsi flessi dor-salmente), di usare benda compressiva ed evitare una presa prolungata. Le tecniche terapeutiche sonotutte validate ad eccezione della puntura a secco.• Muscolo opponente/adduttore del pollice (mano - dita): le indicazioni al trattamento comprendono: ilpollice del tagliaerba, del tastierista, del giocatore di videogame; la perdita del controlllo in azioni quotidia-ne quali abbottonare, cucire, scrittura, disegno, etc. Il paziente riferisce dolore al m. opponente del pollice,sulla superficie del palmo, all'estremità distale del radio e sulla superficie del polso, al m. adduttore del pol-lice, sulla superficie dorsale e palmare del pollice. Nella diagnosi differenziale si considerano la tenosinovite,la sindrome del tunnel carpale, il pollice a scatto, la discopatia dell'articolazione radio-ulnare distale, la disfun-zione meccanica, la frattura e la sublussazione. Altri muscoli valutare sono il m. abduttore breve del pollice, ilm. flessore breve del pollice ed il m. flessore lungo del pollice. A paziente si consigliano stretching e termo-terapie. Fra le tecniche la Spray and Stretch e le iniezioni di anestetici sono le più validate.MUSCOLI DEL TRONCO E DEL RACHIDE• Muscoli interossei dorsali (tronco): le indicazioni al trattamento comprendono rigidità e dolore alle dita(soprattutto pianisti). Dolore artrosico alle dita (scultori e artisti). Il paziente riferisce dolore del dito indice, sfu-

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C1

C8T1

T6

T4

T12

T10

L1

L5S1

S3

S5

Cervical spinal nerve roots C1 - C7correspond with upper espect ofvertebral bodies.

Sensation of C7 nerve is forthe middle finger.

C8 and lower spinal nerve rootsleave below the correspondingvertebral body

Sensation of T4 spinal nerve isapproximately level with thenipple line.

Sensation of T6 spinal nerve root isapproximately level with the bottomof the sternum.

Sensation of T10 spinal nerve root isapproximately level with the abdomen.

Sensation of T12 spinal nerve root isapproximately level with thepubic bone.

The sensation of lumbar nervesare over the legs.

Sensation of S3,S4 & S5 nerves is thePerincal (genital) area.

Bone notch at the baseof the neck is C7.

The spinal cord endsapproximatelybetween L1 & L2.

Sacral cord segments(S1-S5 “Cauda Equina”)are level with T12-L1Vertebrae.

The sacral vertebraeare fused to make upthe sacrum.

The sacral vertebraeare fused to make thecoccyx or “tail bone”.

ANTERIOR

Radial, dors.antebrach.cut (C5-6)

Lateralantebrachialcutan. (C5-6)

Radialsuperficial(C6-8)

Palmar

Palmar, digital

Palmar, digital

Palmar

Median (C5-8)

Dorsal

Dorsal digital

Proper palmar digital

Proper palmar digital

Dorsaldigital

Radialsuperficial(C6-8)

Ulnar (C8-T1)

Medialbrachialcut. (C8-T1)

Medialbrachial cut.(T1-2)

Intercostobrachial (T2)

Axillary,sup. lat.cut. (C5-6)

Supra-clavicular(C3-4)

POSTERIOR

Post. brac. cut.

Inf. lat. cut.

Post.antebrach. cut.

Lateralantebrachialcutan. (C5-6)


mato sulla superficie palmare e sul dorso. Nelladiagnosi differenziale si considerano la radicolo-patia cervicale, la nevrite ulnare, l'intrappolamen-to dei nervi digitali, la disfunzione articolare. Altrimuscoli da valutare sono i m. intrinseci del polli-ce, i m. scaleni, il m. grande dorsale, i m. flessoried estensori delle dita. Ad eccezione della inie-zione di anestetici locali, tutte le altre tecnichenon hanno una piena validazione. Al paziente siconsiglia stretching e di modificare la presa del-l'attrezzatura (es. tennis e golf).• Il muscolo sacrospinale (tronco) è caratterizza-to da numerosi trigger point responsabili di qua-dri dolorosi che possono coinvolgere medial-mente la colonna vertebrale e anteriormentel'addome, l'area lombare dei glutei e l'areasacroiliaca. Le indicazioni al trattamento compren-dono quei pazienti che soffrono di lombalgia a seguito di sollevamenti, con ridotta mobilità articolare. La dia-gnosi differenziale prevede inoltre radicolopatie, angina, patologie visceralie infiammazione pelvica. Alpaziente si consiglia di fare riscaldamento prima dell'attività fisica, bagni caldi e evitare di sollevare pesi.Nessuna delle tecniche per i trigger point ha acquisito al riguardo ampie evidenze i letteratura.• I muscoli multifido/rotatori (tronco) sono caratterizzati da diversi trigger point che portano a quadri dolo-rosi localizzati e irradianti verso l'addome (m. multifido), ovvero mediali lungo la spina dorsale (m. rotatori). Ipazienti con lombalgia persistente e profonda, oppure con problemi vertebrali e coccigodinia sono i candi-dati elettivi. Nella diagnosi differenziale si considerano le radiculopaite, il dolore viscerale, l'angina e l'infiam-mazione pelvica. Al paziente si consiglia di fare attenzione alla postura. Nessuna delle principali tecniche ditrattamento dei trigger point risulta ampiamente valicata.• Il muscolo obliquo esterno (tronco) è caratterizzato da numerosi trigger point che conducono a quadridolorosi viscerali, a dolore addominale che si estende al torace, a dolore localizzato a livello dei testicoli, adolorabilità della vescica accompagnata da un aumento della frequenza di minzione. Sono indicati per que-sta diagnosi i pazienti con dolore e tensione addominali, dolore all'inguine, ai testicoli, alla vescica, nausea,coliche, dismenorrea, diarrea, disturbi viscerali e sindrome dell'intestino irritabile. La diagnosi differenzialeconsidera anche le patologie renali, epatiche e pancreatiche, la colite, l'appendicite, l'ernia iatalae, le malat-tie peritoneali, l'infiammazione pelvica, ovarica, vescicale. Al paziente si consiglia l'attività sportiva, mentrel'unica tecnica validata in letteratura è quella del rilassamento del trigger point.• Il muscolo traverso dell'addome (tronco) presenta due soli trigger point che possono condurre a stati dolo-rosi a carico dell'inguine, dei testicoli, a pirosi esofagea, nausea, vomito, gonfiore addominale, diarrea e dolo-re lombare. La diagnosi differenziale considera anche le patologie viscerali. Al paziente si consiglia attivitàsportiva e esercizi di stiramento. L'unica tecnica ampiamente validata è il release del trigger point.• Il muscolo retto dell'addome (tronco) è caratterizzato da due trigger point alle estremità superiore edinferiore che può essere causa di quadri dolorosi divisi per fasci muscolari superiori (sino alla pirosi esofagea),inferiori (dolore tra pube ed ombelico) e laterali (pseudoappendicite). La diagnosi differenziale consideraanche le patologie viscerali e quelle ginecologiche. Al paziente si consiglia di controllare il peso corporeo,mentre le tecniche classiche per i trigger point non risultano ampiamente validate.• Il muscolo quadrato dei lombi (tronco) presenta due trigger point che possono condurre a dolore localiz-zato a livello dei glutei. I pazienti candidabili alla diagnosi sono quelli che riportano dolore durante i rapportisessuali, dolore lombare persistente anche a riposo ed in posizione eretta, dolore ai glutei e all'anca, scoliosidiscale. La diagnosi differenziale prende in considerazione la sacroileite, la borsite dell'anca, la radiculopatiadell'anca, il dolore discale, il dolore ileo-lombare e lombosacrale, la spondilosi, la disfunzione costale.

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C2

V2

V3

C3C4

V1

Dermatomes are areas on the skin supplied bysensory fibers of the spinal nerves

C2C3

C7

C8

T2T3

T4T5T6T7T8T9T10T11T12L1L2L3L4L5

T1

C6C5

C4

S2S1


• I muscoli ilopsoas/grande iliaco (tronco) sono caratterizzati rispettivamente da uno e due trigger point,responsabili di quadri dolorosi alla colonna vertebrale con diffusione laterale, di dolore alla coscia sulla facciaanteriore. I pazienti tipici sono quelli con lombalgia, dolore all'inguine, scoliosi e asimmetria pelvica. La dia-gnosi differenziale considera l'osteoartrosi dell'anca, la lesione del quadricipite femorale, l'erniainguinale/femorale, l'artrite reumatoide, le malattie gastrointestinali, le sindromi da riempimento. Al pazien-te si consigliano esercizi di stretching, di rinforzare il muscolo traverso e di non restare seduti troppo a lungo.Le due tecniche più validate sono lo spray and stretch ed il rilassamento del trigger point.

LA FIBROMIALGIA

La Fibromialgia è una forma reumatica dei tessuti molli o muscolari e causa sindromi dolorose e spossatezzadi specifiche aree (muscoli e tender points). A differenza di altre forme reumatiche, la fibromialgia non causadeformazioni articolari. Data la complessità del puzzle di sintomi e le difficoltà di un inquadramento eziologico, sono stati definitidieci aspetti che inquadrano la patologia:1) La fibromialgia è anzitutto caratterizzata da un dolore ed una debolezza muscolari diffusi.2) La fibromialgia può essere idiomatica o secondaria a malattie reumatologiche.3) La fibromialgia è spesso confusa con altre patologie ed il paziente arriva da un lungo percorso (mesi o anni)di diagnosi senza esito certo e risultati terapeutici.4) I soggetti (90% ) affetti da fibromialgia sofforno di disturbi del sonno e grave affaticamento.5) La fibromialgia è associata a sintomi addizionali:• Cefalee• Vescica o colon irritabile• Disturbi alla memoria• Disturbi alla articolazione mandibolare• Dolore pelvico • Ipersensibilità ai rumori• Sensibilità alle variazioni di temperatura• Sindrome da gambe senza riposo• Depressione• Ansia6) Vi sono aspetti psicologici e fisici associati alla fibromialgia7) La sindrome non si manifesta in modo identico fra paziente e paziente.8) La diagnosi di fibromialgia focalizza i tender points, ma non esistono test certi.9) Si impiegano sia terapie mediche che fisiche.10) La fibromialgia tocca più le donne degli uomini (2-4% della popolazione generale).

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LETTURE CONSIGLIATE

SpallaThe Shoulder, (Saunders Press, by Rockwood and Matsen)Injuries to the Throwing Arm, (Saunders Press, by Zarin, Andrews, Carson) Orthopedic Sports Medicine, Saunders Press, by DeLee and Drez)

Traumi plesso brachiale- Special Tests for Orthopedic Examination, Slack Publishers, Konin, Wiksten, and Isear. 1997 ISBN 1-55642-351-9 - Collins, Kathryn M.D. "Nerve Injuries in Athletes." The Physician and Sportsmedicine. Vol. 16:92, Jan. 1988. - Cummings, John P. "Conservative Management of Peripheral Nerve Injuries Utilizing Selective ElectricalStimulation of Denervated Muscle with Exponentially Progressive Current Forms." The Journal ofOrthopaedic and Sports Physical Therapy. Vol. 7:11, Jul/Aug 1985. - Gray, Henry F.R.S. Gray's Anatomy Lea and Febiger, Philadelphia. 29th ed. 1973. - Harrelson, Gary L. MS, ATC, LAT. "Evaluation of Brachial Plexus Injuries." Sportsmedicine Update. Vol. 4:3,Fall 1989. - Magee, David J. Orthopedic Physical Assessment. W.B. Saunders Company. HBJ, Philadelphia. 1987. - Richards, Robin R. M.D. "Injury to the Brachial Plexus during Putti Platt and Bristow Procedures." TheAmerican Journal of Sports Medicine. Vol. 15:374, Jul/Aug 1987. - Konin, Wiksten, and Isear. Special Tests for Orthopedic Examination, Slack Publishers, 1997 ISBN 1-55642-351-9

Trigger Points- Davies et al. The Trigger Point Therapy Workbook. 2nd edition, new Harbinger. 2004- Kuchera W. et al. Osteopathic Principles in Practice. Columbus: Greyden Press, 1994- Travell J The Trigger Point Manual (vol. 1). Baltimore: Lippincott, Williams & & Wilkins, 1993- Travell J The Trigger Point Manual (vol. 2). Baltimore: Lippincott, Williams & & Wilkins, 1999- Zohn D et al. Muskoloskletal Pain: Diagnosis & Physical Treatment, 2nd edition. Baltimore: Williams &Wilkins. 1988- Jarmey C et al. The concise book of muscles. Chichester/Berkeley: Lotus publishing/North Atlantic Book,2003.

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Finito di stampare nel mese di Febbraio 2009




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Traumatologia sportiva