El órgano de la visión es uno de los más importantes en la vida de relación, además de uno de los sentidos más delicados

Los traumas oculares ocupan uno de los primeros lugares las partes del cuerpo humano lesionadas (8 – 12%).

Esto cobra mayor importancia si consideramos que una lesión puede resultar insignificante en algunas partes del organismo y sin embargo en el ojo puede conllevar a la pérdida total de sus funciones. Estos traumatismos pueden ser de varios tipos: heridas, contusiones, quemaduras, etc.

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ACCION TERAPEUTICA YPREVENTIVAEN EL OJO

TRAUMATIZADO

Los traumatismos oculares son mucho más frecuentes en varones que en mujeres, y se presentan normalmente en la edad adulta, aunque los niños no están exentos de riesgo.El segmento anterior se lesiona de forma aislada en más de la mitad de los casos, siendo raras las lesiones aisladas del polo posterior.

Conducta a seguir ante un ojo traumatizado. Acciones de prevención

Identificar en un paciente traumatizado, las estructuras lesionados de los anexos del ojo.

Indicar la conducta ante cada tipo de lesión a nivel de la atención primaria y establecer criterio de remisión cuando sea necesario.

Realizar acciones de promoción y de prevención a nivel de la comunidad que contribuyan a la disminución y erradicación de los traumatismos oculares.

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Sumario

Objetivos

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ACTITUD EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

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EXTRACCIÓN DE RESTOS SÓLIDOS

REVISIÓN DE LOS FONDOS DE SACO

LAVADO OCULAR PROFUSO CON AGUA

REACTIVACIÓN DEL TOXOIDE TETÁNICO

ANTES DE REMITIRADECUADAMENTEAL ESPECIALISTA

QUEMADURAS CORNEALES POR PRODUCTOS QUIMICOS

MEDIDAS INMEDIATAS

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CUERPO EXTRAÑO CORNEAL

HERIDA DE PÁRPADOHIFEMA

DESGARRO RETINIANO

DESPRENDIMIENTO RETINIANO AGUDO

HEMORRAGIA AGUDA DEL VÍTREO

FRACTURA POR ESTALLIDO DE LA ÓRBITA

TRAUMAS

OCULARES

HERIDAS PERFORANTES DEL GLOBO OCULAR

1. El Motivo de Consulta depende de la Gravedad y Localización

La agudeza visual es un síntoma clave y su disminución indica gravedad. En estos casos, inmediatamente después del traumatismo más del 40 % de los pacientes refieren intensa pérdida de agudeza visual (menos de 0,1).

2. La exploración oftalmológica debe realizarse con sumo cuidado hasta descartar alguna herida penetrante del globo ocular para no agravar el cuadro clínico. Al abrir los párpados para explorar el ojo hay que apoyarse sobre el reborde orbitario, evitando ejercer presión sobre el globo ocular.

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ABRASIÓN DE LA CORNEA

PACIENTE CON TRAUMA OCULAR

ASINTOMÁTICO

DOLOR OJO ROJO

ALTERACIÓN DE LA VISIÓN

Tras descartar una herida penetrante ocular puede instilarse anestésico tópico para facilitar la exploración del segmento anterior:

Suelen ser frecuentes en accidentes automovilísticos, riñas, accidentes de trabajo, juegos de niños, etc. Pueden acompañarse de otras lesiones importantes tanto del globo ocular, como del mismo párpado.

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NONOTOMAR LA TENSIÓN OCULAR

MEDICACIÓN TÓPICA ALGUNA

Punto lagrimal, Canalículo,

Sacos lagrimales

Bordes parpebrales

IMPORTANTE

HERIDA DE LOS PARPADOS

Realizar un buen examen físico para precisar extensión y profundidad de las mismas

PERO:

Si la herida es incisa en sentido vertical (es más peligrosa) produce gran separación de los bordes por el daño (sección) del músculo orbicular con

posibilidades de dejar como secuela:

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Extraer cuerpos extraños, vidrios, polvo, fragmentos metálicos mediante limpieza de la región por lavado abundante con

suero fisiológico.

UNA CICATRIZ VISIBLE, ECTROPION, TRIQUIASIS Y COLOBOMA

REMISIÓN AL ESPECIALISTA

CONDUCTA

Torundas húmedas o compresas para eliminar la sangre. Compresión para hacer hemostasia.

Sutura de la piel y reparación de la herida

SI se ven precisados a atender al paciente Uds. mismos, aplicar en este caso el primer punto de sutura a nivel del borde libre palpebral (si ha sido afectado) o en el sitio más próximo a este para que quede perfectamente afrontado. Si afecta el tercio interno del borde libre del párpado inferior en ese caso PUEDE SECCIONAR EL CANALÍCULO LAGRIMAL, por lo que se trata de:

Si la herida es horizontal no es tan grave ya que no hay tendencia a la separación de los labios y por lo general cicatrizan sin deformidad.

Debe utilizarse:

Si la herida es contusa (desgarro):

Si es necesario suturas, plastias e injertos.

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Eliminar sustancias extrañas y tejido necrótico

Siempre reactivar toxoide tetánico

Antinflamatorios, analgésicos y antibióticos si es necesario

UNA URGENCIA QUE SOLO DEBE SER SUTURADA POR EL OFTALMÓLOGO

Seda oftálmica 5-0 o 6-0 y agujas traumáticas

Pueden ser de la conjuntiva bulbar, palpebral o fondo de saco y por su extensión pequeñas, medianas y grandes, estas pueden ser superficiales o enmascarar otras a otros niveles.

¡MUY IMPORTANTE!

Conducta:

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REMISIÓN AL ESPECIALISTA

HERIDAS DE CONJUTIVAS

Una buena exploración descarta:una herida escleral y/o un cuerpo extraño intraocular

Limpieza local y aplicación de ungüento oftálmico

Remisión al especialista: si mayor de 5 m m.Sutura con seda 7-0 y aguja atraumática

Otra entidad en la debemos hacer hincapié por su frecuencia en la práctica diaria y que puede ser de competencia de los médicos de la APS es la:

No es más que una quemadura producida por las radiaciones ultravioletas (soldadores, lámparas de rayos ultravioletas, etc.). Casi siempre por descuido, por NO seguir las medidas de protección.

Comienza de 6 a 12 horas posterior a la exposición, es muy alarmante para el paciente y su familia.

Para poder REALIZAR EL EXAMEN OCULAR AL PACIENTE tenemos que instilar colirio anestésico, donde podemos encontrar:

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QUERATOCONJUNTIVITIS ACTÍNICA

Sensación de cuerpo extraño, irritación ocular que más tarde se traduce en fotofobia, dolor, blefaroespasmo y lagrimeo intenso

Ojo rojo, quémosis y a la tinción con fluoresceína la Cornea tiñe observándose un punteado fino

CuadroClínico

NUNCA:

El cuadro desaparece en un período de 24 a 48 horas sin dejar secuelas.

La prevención de los traumatismos oculares es necesario enfocarla desde dos aspectos con respecto a la edad, y son:

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Reposo en una habitación oscuraCompresas frías constantes.Podemos ocluir por 24 horas.Sedantes ligeros

Tratamiento

CORILIO ANESTÉSICO COMO TRATAMIENTO PARA EL HOGAR

.

Tratamiento

Recuperación

PREVENCIÓN, TAREA DE TODOS

LA PREVENCIÓN EN LA INFANCIA LA PREVENCIÓN EN LOS ADULTOS.

PREVENCIÓN EN LA INFANCIA

Recuerda que:¡Los accidentes en los niños siempre son evitables!

¡Siempre que se produce un accidente en un niño, existe una negligencia de un adulto!

Medidas para la protección de los traumatismos oculares en niños:

Debe evitarse que los niños jueguen con objetos altamente peligrosos (espadas, tijeras, cuchillos, tira flechas), ya que pueden ocasionar graves lesiones oculares capaces de disminuir la visión del ojo afecto en diferentes grados, hasta llegar a la ceguera.

Los médicos de Atención Primaria tienen la responsabilidad ante este trabajo y la pueden cumplir mediante las audiencias de salud y los conversatorios que contribuyen a crear en los padres y familiares de los niños la conciencia del peligro de estos juegos.

En el hogar los padres y demás familiares deben estar atentos y vigilantes en el cuidado de los ojos de sus hijos.

En los Circulos Infantiles esta tarea educativa corresponde al personal que está al cuidado de los niños,

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En la escuela, el maestro ocupa una posición importante y sus recomendaciones pueden contribuir a disminuir estos accidentes.

PREVENCIÓN EN LOS ADULTOS.Medidas preventivas de los traumatismos oculares en los adultos:

En lo que respecta a la prevención de los traumatismos oculares en los adultos en especial los producidos por accidentes de trabajo, debemos partir de que la mayoría son evitables.

El ojo humano no escapa a la frecuencia de los accidentes de trabajo y

ocupa en el orden internacional uno de los primeros lugares entre las partes del cuerpo humano más lesionadas (8–12 %).

Además esto cobra mayor importancia si tenemos en consideración que una lesión (con independencia de su magnitud) es posible que en otra parte del cuerpo no ocasione alteraciones ni deje secuelas de consideración, en tanto que si afecta al ojo, puede tener como consecuencia la pérdida del ojo o de la visión.

Los médicos de Atención Primaria tienen la responsabilidad de dar recomendaciones para beneficio de su comunidad:

1. Localizar los lugares con riesgos de accidentes y traumatismos oculares e investigar su mecanismo de producción, en cada centro de trabajo.

2. Educar al personal, informándole al trabajador los riesgos a los que están sometidos los ojos de acuerdo con el puesto de trabajo.

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3. Que exista un buen nivel de iluminación (ni en defecto ni en exceso) previniendo la fatiga visual de acuerdo con la actividad que realiza el trabajador. Debe velarse, con rigor, por la ubicación del foco de iluminación.

4. Propiciar un buen cromatismo industrial por la existencia de un moderado contraste de colores con la finalidad de poder distinguir los objetos con movimiento, así como los sitios de alta peligrosidad. La fatiga visual se evita por el mencionado cromatismo industrial y también por los colores que se emplean en el ambiente o sitio de trabajo.

5. El uso de protectores individuales de acuerdo con el tipo de trabajo: Duros e irrompibles para partículas de alta velocidad y peso, con protección lateral, para vapores y ácidos. En nuestro país para el corte y alza de la caña se han usado diversos tipos de espejuelos protectores con malla metálica o los plásticos con laterales.

6. Para prevenir las radiaciones ultravioletas, infrarrojas y otras, hay que utilizar la careta con los filtros de absorción adecuada (soldadores).

7. Cada maquinaria debe disponer de su equipo de protección no solo para el trabajador que la maneja sino para los que están alrededor (Protección colectiva).

8. Cumplir las normas de protección y lograr que los trabajadores las cumplan. Revisar periódicamente los equipos y dispositivos de protección.

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9. Analizar por las administraciones y sindicato las responsabilidades por los accidentes oculares del trabajo.

Ahora hablaremos sobre la conducta a seguir ante los sangramientos por traumas en el órgano visual.

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HENMORRAGIA SUBCONJUNTIVAL

Se manifiesta por placas de color rojo brillante u oscuro, que abarca una extensión más o menos grande de la conjuntiva bulbar sin síntomas inflamatorios y que se debe a una extravasación de sangre por rotura de vasos conjuntivales acumulándose la sangre entre la esclera y la conjuntiva.

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HEMORRAGIASOCULARES

TRAUMATICAS

HemorragiasSuperficiales

Se observa una placa rojiza, brillante en la conjuntiva bulbar sin signos ni síntomas de inflamación.

No alteraciones de la visión. En los días siguientes la placa rojiza aumenta en anchura, se fragmenta y

cambia de color igual que un hematoma para desaparecer en 2 ó 3 semanas.

Se debe hacer un buen interrogatorio para confirmar la etiología, pues hay que tener en cuenta que muchas veces se produce por traumatismos pero en otras ocasiones por HTA para lo cual hay que poner el tratamiento adecuado y como ya hemos advertido también puede aparecer en el SIDA dando lugar a confusiones con el sarcoma de Kaposi a este nivel.

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CUADRO CLÍNICO

CONDUCTA

Sarcoma de Kaposi simulando una hemorragia subconjutival

Fomentos tibios para acelerar el proceso de reabsorción de la sangre y explicar al paciente que la misma va a durar en desaparecer aproximadamente 2 semanas y esto no tiene ningún tipo de importanc

HIFEMALa hemorragia en la cámara anterior es una complicación frecuente del traumatismo contuso debido a golpes con piedras, palos, puñetazos, maderas, pelotas, objetos metálicos, proyectiles de escopeta de aire comprimido, etc..

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CUIDADO

CONDUCTATERAPÉUTICA

HemorragiasSuperficiales

La fuente de la hemorragia está en el iris o el cuerpo ciliar de forma característica que se designan por grados habitualmente:

<1/3 1/3 a 1/2 >1/2 Total de la cámara anterior.

La disminución de la visión está de acuerdo con el sangramiento.Al Examen Ocular encontramos el humor acuoso sanguinolento y sangre de color rojo brillante en la porción inferior de la cámara anterior formando un nivel

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GRADO II GRADO III GRADO IVGRADO I

CLASIFICACIÓN

CUADRO CLINICO

cuando es fresca y rojo oscuro cuando es sangre antigua. Ya referimos que el sangramiento puede ser desde medio milímetro o llegar a ocupar la totalidad de la cámara anterior, donde pueden existir varias complicaciones algunas producidas por una conducta inadecuada.

La mayoría de los HIFEMAS traumáticos son inocuos y transitorios y requieren simplemente observación diaria hasta que se resuelven espontáneamente.

El riesgo es una hemorragia secundaria, a menudo mayor que la original, que se puede producir habitualmente en cualquier momento dentro de las primeras 24 horas y hasta 1 semana después de la primera lesión.

El médico que recibe un traumatizado después de hacer un buen interrogatorio y examen ocular si comprueba sangre en cámara anterior debe remitir al oftalmólogo, y a pesar del buen estado general que presente el lesionado si confirmamos un HIFEMA

SU TRASLADO SE REALIZARÁ EN AMBULANCIA EN POSICIÓN SEMISENTADO (FOWLER) Y SIEMPRE ES DE

INGRESO

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TRATAMIENTO

Ingreso Reposo absoluto con la cabeza elevada en un ángulo de 45° Dieta baja en residuos Oclusión binocular preferiblemente en los niños Colirios antinflamatorios según la magnitud del trauma. Colirios hipotensores si la TO es elevada. Midriáticos después de las primeras 48 horas. Antiflamatorios no esteroideos o esteroides en dependencia de la

intensidad del traumatismo. Sedación, si se considera necesario. Tratamiento de las complicaciones.

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Hemosiderosis CORNEAL

Ambliopía por privación(en niños)

Resangramiento

Hipertensión ocular secundaria

CONDUCTA

Complicaciones

Cuando el HIFEMA no se trata en el tiempo establecido se puede producir la HEMOSIDEROSIS que consiste en la impregnación de pigmentos hemáticos en el endotelio corneal, lo que produce una opacidad, que es igual a una pérdida de la visión de ese ojo.Por lo tanto, el principal objetivo del tratamiento es Ia prevención de la hemorragia secundaria, el control de la elevación de la presión intraocular y el tratamiento de las complicaciones asociadas.

HEMOVITREA

No es más que la presencia de sangre en el vítreo. La causa traumática es la más frecuente aunque existen otras. Ya nos referimos a ella al mencionar las patologías que son catalogadas como:

¡URGENTES!

Disminución de la visión en un grado marcado que depende de la magnitud y situación de las mismas.

Examen ocular:

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CUADRO CLÍNICO

Cuando las hemorragias son pequeñas tienen un color rojo al examen con el oftalmoscopio, cuando son mayores aparecen como masas de color rojo oscuro y si son muy extensas llenan la cavidad vítrea y no puedo obtenerse ningún reflejo.

A la oftalmoscopia a distancia: cuando son pequeñas las hemorragias se ven opacidades de color grisáceo flotando en el vítreo que hacen contraste con el fondo rojo naranja. Cuando es intensa dará lugar a pérdida del fulgor pupilar, y los detalles del fondo de ojo se harán imperceptibles, lo que impide ver el reflejo rojo naranja y el diagnóstico se realiza a través de la presencia de las tres imágenes de Purkinje lo cual nos indica que el cristalino está transparente y por tanto la opacidad depende del vítreo.

Las hemorragias pequeñas con frecuencia se reabsorben, otras son absorbidas parcialmente y en las mayores pueden dar como resultado masas membranosas

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permanentes y bandas que tienen su origen en la retina, que al contraerse son causa de desprendimiento de retina.

El médico que sospecha en un traumatizado después de hacer un buen interrogatorio y examen ocular sangre en vítreo debe remitir al oftalmólogo.

SU TRASLADO SE REALIZARÁ EN AMBULANCIA EN POSICIÓN SEMISENTADO (FOWLER) Y SIEMPRE ES DE

INGRESO

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TRATAMIENTO

Bandas traccionalespost hemorragia

Desprendimiento de retina

Reposo absoluto. Oclusión binocular. En ocasiones es necesario cirugía (Vitrectomía).

HEMORRAGIAS EN RETINA

Son los sangramientos que aparecen en la retina. Pueden tener diferente localización y forma de acuerdo al lugar donde se encuentre situada. Si están localizadas en la capa de fibras nerviosas tiene forma estriada o en llamas y cuando son profundas son redondeadas. Estamos tratando las de etiología traumática más tenemos que aclarar que existen otras muchas causas de estas hemorragias igualmente importantes pero que no tocaremos ahora.

HEMORRAGIAS EN RETINA

El paciente presenta disminución de la visión dependiendo de la lesión retiniana y sobre todo de la situación de la hemorragia, si se encuentra en la mácula la visión se haya muy afectada.Al realizar el examen ocular observamos al fondo de ojo hemorragias retinianas que pueden variar en tamaño, forma y posición, se encuentran con mayor

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CUADRO CLÍNICO

CONDUCTA

frecuencia en las proximidades de los vasos mayores y también en la región macular. Cuando aparecen en la capa de las fibras nerviosas adquieren el aspecto de llamas y cuando están en las capas más profundas son redondeadas y de contorno irregular. A veces se observa una extravasación grande, redonda en la región macular entre la retina y el cuerpo vítreo que se llama hemorragia subhialoidea o preretiniana, tiene los contornos redondeados por debajo y rectos por encima (como un bolsillo)

Las hemorragias retinianas se reabsorben lentamente. Las más pequeñas pueden no dejar secuelas, pero con mucha frecuencia quedan residuos blancos, a veces pigmentados, cuando son grandes pueden llegar al vítreo y ser remplazado por tejido conjuntivo (retinitis proliferante). Pueden ir seguidas de glaucoma, opacidades del vítreo y desprendimiento de retina.

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Tejido conjuntivo traccional en vítreo

Desprendimiento de retina con hemorragia y desgarro

En los traumas contusos se producen otras afecciones acompañadas de hemorragias intrarretinales como la conmoción retiniana que indica una concusión de la retina sensorial que da lugar a una tumefacción turbia que da a la zona afectada un aspecto gris. Suele afectar al fondo de ojo temporal y ocasionalmente a la mácula, pudiéndose ver una "mancha rojo cereza" en Ia fóvea. El pronóstico en los casos leves es bueno, con resolución espontánea sin secuelas en 6 semanas.La afectación grave de la mácula puede asociarse con hemorragia intrarretiniana. Los consiguientes cambios maculares postraumáticos incluyen degeneración pigmentaria progresiva y formación de un agujero macular.

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Conmoción retiniana afecta mácula

Conmoción retiniana asociada a hemorragia

Agujero macular completo

El médico integral comunitario debe hacer un buen interrogatorio acompañado de un buen examen subjetivo siguiendo todas las recomendaciones que le hemos dado a lo largo de esta clase y la tele conferencia, un ojo traumatizado implica cuidados especiales desde que llega a nosotros, al realizar la inspección primero y el examen hasta donde no se haga más daño del que ya trae, para llegar a un buen diagnóstico y hacer una remisión correcta al oftalmólogo. Dar los primeros auxilios tal como se ha explicado evitando el ejercicio y la excitación procurando el descanso.

LAS HEMORRAGIAS TRAUMÁTICAS GRAVES PUEDEN ACOMPAÑARSE DE UN BUEN ESTADO GENERAL

PERO

LA REMISIÓN AL ESPECIALISTA ES SEMISENTADO EN AMBULANCIA

SIEMPRE ES DE INGRESO

FIN

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TRATAMIENTO

REMISIÓN AL OFTALMÓLOGO