30
Traumatismele Pumnului si Mainii Conf. Dr. Ovidiu Alexa Dr.Ouatu Ctin

Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Citation preview

Page 1: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Traumatismele Pumnului si Mainii

Conf. Dr. Ovidiu AlexaDr.Ouatu Ctin

Page 2: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Anatomie

pumnul (gatul mainii) - proximal:limita distala a antebratului- distal:linie ce trece pe sub scafoid,pisiform

mana- proximal:de la nivelul pumnului- distal: la nivelul pliurilor digito-carpiene - paleta turtita dorso-palmar

Page 3: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Mana prezinta 3 regiuni osoase: superior carpul format din 8 oase dispuse

pe 2 siruri. Urmeaza regiunea metacarpiana formata din 5 oase lungi (metacarpienele) a treia regiune osoasa este cea a falangelor

Carpul: ansamblu format din 2 siruri de oase: in primul sir se gasesc: scafoidul, semilunarul, piramidalul si pisiformul, al doilea sir se gasesc trapezul, trapezoidul, capitatul si osul cu carlig

Metacarpiene si falange: oase lungi, formate din 3 parti:baza,capul,corpul. Corpul prezinta o sectiune triunghiulara. Capul - suprafata articulara rotunjita. Falanga proximala are la baza o cavitate articulara pentru artic metacarpo-falangiana,la nivelul capului o trohlee. Falanga distala: baza e identica cu cea a falangei mijlocii.Capul se termina cu o tuberozitate ce corespunde regiunii unghiale.

Page 4: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Planul musculo-aponevrotic pumn: a) aponevroza palmara: forma cu varful la lig inelar anterior

terminandu-se la radacina degetelor. Formata din fibre longitudinale si

transversale - canalul lui Guyon: pachetul vasculo nervos cubital - 2 canale osteofibroase: extern - marele palmar intern – conductul flexorilor b) plan musculo-tendinos: I) lung supinator, micul,marele

palmar, cubital anterior; II) flexorul comun superficial degete; III) flexorul

propriu police, flexorul profund degete c) plan vasculo-nervos: - n. median; - artera radiala; - artera

cubitala si nervul cubital; - reteaua arteriala a carpului

Page 5: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Planul musculo-aponevrotic mana a) stratul musculo-tendinos

loja tenara,hipotenara si palmara mijlocie. - loja tenara: 4 muschi ai policelui asezati in 3 straturi - loja hipotenara: muschi degetului mic situati in 2 straturi - loja palmara mijlocie: fomata din 2 straturi de flexorii

comun superficial si profund ai degetelor - stratul profund - aponevroza palmara profunda b) stratul vasculo-nervos: - arcada palmara superficiala; - nervii digitali palmari comuni - arcada palmara profunda

Page 6: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Articulatia radio-carpiana: 1.extrinseci , 2.intrinseci

Lig extrinseci - leaga oasele carpiene la radius, cubitusul, şi metacarpiene.

- la exterior, ligamentele apar ca ingrosari a capsulei fibroase

Ligament transversal carpian - ligament extrinsec ce ofera integritate structurală

arcului carpian proximalLigamentele palmare extrinseci – 2 randuri in forma de V - distal: ligamentului radioscafocapitat lateral şi medial ligament

ulnocapitat ligamentul arcuat - proximal: ligamente radiolunatopiramidal şi radioscafoid lateral

si a ligamentelor ulnolunat si ulnopiramidal medial.Ligament colateral al radiusului – procesul stiloid radial la

scafoidLigament colateral al ulnei – proces stiloid ulnar la piramidal si

pisiformLigamente intrinseci (articulatia intercarpiana) – intre scafoid si semilunar; semilunar si piramidal - intre trapez,trapezoid,capitat,os cu carligLigamentele dorsale – ligamentele radio si scafoidopiramidal

Page 7: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin
Page 8: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Articulatia mediocarpiana – uneste randul proximal carpian cu cel distal

- formata din 2 cavitati glenoide si 2 condili, forma de S orizontal- Ligamentul radiat al carpului , Ligamentul dorsalArticulatiile carpometacarpiene: a) a policelui b) a celorlalte

degetelor a) articulatia trapezometacarpiana: artic. in sa, capsula articulara

– manson fibros lax b) articulatiile celorlalte degete: metacarp II – trapez,trapezoid,os

capitat; metacarp III – os capitat; metacarp IV – os capitat,os carlig;

metacarp V – os carlig - unite capsula intarita de un ligament interosos si legamente

palmare,dorsaleArticulatiile intermetacarpiene: proximal - prin articulatii plane distal – lig transvers profund al

metacarpuluiArticulatiile metacarpofalangiene: de tip elipsoid unite printr-un

manson fibros la extremitatiArticulatiile interfalangiene: articulatii trohleene intarite o capsula

si 3 ligamente

Page 9: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin
Page 10: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

FRACTURILE DE SCAFOID

Mecanism de producere: indirect : cădere pe mâna în hiperextensie

Simptomatologie: tumefiere,durere,sensibilit

ate la palpare în tabachera anatomică

Testul Watson pozitiv Diagnostic diferential:

- fracturi stiloida radiala- fracturi trapez- instabilitate scafolunara- artroza articulatie carpometacarpiana

Page 11: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

EXAMENUL RADIOLOGIC: 3 incidenţe : faţă,

profil, pozitia de scris

filme iniţiale sunt neconcludente în până la 25% din cazuri

CT,RMN

Page 12: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Clasificare:

a) dupa traiectul de fractura(Russe): oblic orizontal, vertical oblic, transvers

b) dupa stabilitate: stabile, instabile= deplasarea este mai mare de 1mm,

angulatia scafolunara >60 gr sau angulatia radiolunara >15 gr

c) dupa localizare: Tuberozitate: 17%-20%, Capatul distal: 10%-12%

Istm: 66%-80%, Capatul proximal: 5%-7%

d) Fisher, Herbert Complicatii:

pseudartroză. Riscul de pseudartroză este mai mare în cazul unui traiect vertical de fractură şi către polul proximal.

calus vicios:deformare in cocoasa necroză ischemică durere

Page 13: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Tratament:

a) ortopedic : aparat gipsat antebrahio-palmar, prinzând şi falanga proximală a

policelui, cu policele în abducţie 6 – 12 săptămâni b) chirurgical : este indicat cand deplasarea frag>1mm;

unghiul radiolunar> 15gr unghiul scafolunar> 60gr. pseudoartroza: metode curative, metode paliative - metode curative: grefa osoasa pentru consolidarea

pseudoartrozei - metode paliative: ce vizeaza disparitia durerilor si

tulburarilor functionale - stiloidectomia - scafoidectomia - artroza - artrodeza

Page 14: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

TRATAMENT: osteosinteză cu şuruburi Herbert

Page 15: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

FRACTURILE DE SEMILUNAR - ocupa locul al 4-lea intre fracturile oaselor carpiene

- sunt greu de recunoscut; diagnosticate ca boala Kienboeck Mecanism de producere: - cădere pe mâna în hiperextensie Simptomatologie: - sensibilitate la palparea pe încheietura mâinii pe fata volara distal radius, mobilizare dureroasa a mainii

Examenul Rx: incidenta oblica,CT,RMN si scintigrafia cu Te

Clasificare: a) fractura pol palmar, b) fractura pol dorsal

c)fractura corp

Tratament: aparat ghipsat timp de 4 saptamani

Page 16: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Fracturile celorlalte oase carpeine Piramidal: - ocupa locul 2 dupa fracturile de scafoid. - caderea pe mana in hiperextensie si deviatie ulnara - se asociaza de obicei cu leziuni de smulgere,cu ruputi

ligamentare - clinic: sensibilitate dorsoulnara a incheieturii

mainii,mobilitate dureroasa - Rx: fracturile transversale- incidenta PA; fracturile oblice –

incidenta oblica - tratament: fracturile fara deplasare - aparat ghipsat/atela

ulnara 6 saptamani fracturile cu deplasare - reducere sangeranda si

fixare interna Pisiform: - fractura destul de rara - cadere pe regiunea volara a mainii/cadere pe mana intinsa

in dorsoflexie - clinic: sensibilitate dorsoulnara cu extensie in intreaga

incheietura a mainii - Rx: incidenta laterala,antebrat in supinatie 20 gr - tratament: fracturile fara deplasare – aparat ghipsat/atela

ulnara 6 saptamani fracturile cu deplasare – tratament chirurgical Trapez: - 5% din totalul fracturilor oaselor carpiene - incarcare axiala a metacarpianului I

Page 17: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

- clinic: sensibilitate a incheieturii mainii in zona radiala,miscari dureroase a artic.

carpo-metacarpine dg I - Rx: incidenta PA, laterala, incidenta Robert - tratament: fracturile simple – imobilizarea articulatiei dg I

timp de 6 saptamani fracturile cu deplasare – reducere sangeranda

Trapezoid: - tip de fractura destul de rar - lovire directa/incarcare axiala prin metacarpianul II - clinic: sensibilitate proximal la baza de metacarpiene al doilea,

cu o proeminenţă dorsală variabilă,miscarile sunt dureroase - Rx: incidenta PA, incidenta oblica, CT - tratament: fracturile simple – aparat ghipsat timp de 6

saptamani fracturile cu deplasare – reducere sangeranda si

fixare interna

Capitat,Os cu carlig: - fracturi destul de rare - lovire directa/leziuni de strivire; sindrom scafocapitat (Fenton) - Rx: incidente pentru scafoid, laterala, CT - tratament: in general conservator

Page 18: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Luxatii ale oaselor carpiene- semilunarul: cheia masivului carpian- traumatism bolta mare: interesaza scafoidul, capitatul,

piramidalul- traumatism bolta Lesser: intereseaza stiloida radiala, artic.

mediocarpiana, spatiu semilunar-piramidal- mecanism: incarcare la nivelul eminentei tenare, incheietura in

extensie- Stadii evolutive (Mayfield): a) la nivelul radiusului, fracturare scafoid sau nivelul

scafolunat b) scafoidul se fractureaza c) apare deplasarea, rotarea fragmentelor d) afectare ulnara – spatiul lui Poirier e) afectarea articulatiei lunaro-piramidale

Page 19: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Luxatia scafolunara: cea mai frecventa forma de luxatie carpiana.

- afecteaza mai multe ligamente: SLIL, RSLL, RSCL, STLC, DRCL - clinic: echimoza, sensibilitate la palpare in reg scafolunara,

mobilitate dureroasa, test Watson + - clasificare: acuta, subacuta, cronica - Rx: 1)semn Thomas – largirea spatiului scafolunat 2) unghi scafolunat > 70gr in incidenta laterala- tratament: - reducere sub control atroscopic si fixare cu brose

Kirschner - abord dorsal si fixarea scafoidului la semilunar,

refacere ligament - artrodeza scafolunara

Luxatie semilunaro-piramidala: afectate ligamentele RSPL, SPIL.

- pronatie si deviatie excesiva radiala a incheieturii mainii - clinic: edem, durere pe fata dorsala, deasupra capului ulnar - Rx: incidenta PA- tratament: - aparat ghipsat antebrahipalmar 8 saptamani - reducere sangeranda, abord dorsal, fixare interna cu

brose Kirschner

Page 20: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Luxatii carpo-metacarpieneLuxatia trapezo-metacarpiana: - destul de rara - prin hiperextensia fortata a policelui in abductie - forma incompleta sau completa - clinic: semne entorsa simpla, deformare locala, scurtare deget - tratament: aparat ghipsat 3 saptamani; fixarea cu brosa

Kirschner; atrodezaLuxatiile ultimelor patru metacarpiene: - dupa traumatisme

violente, directe - clinic: deformarea reliefului local pe fata dorsala a mainii,

scurtarea mainii - Rx: cliseu de profil - tratament: reducere ortopedica, aparat ghipsat 3 saptamani reducere sangeranda prin abord posterior vertical fixare cu brose Kirschner; atrodeza

Page 21: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Fracturile metacarpienelor: survin dupa un traumatism direct

- sediul fracturii: 1/3 medie cu traiect oblic; angulatie a frag inferior.

- clinic: durere locala, edem, impotenta functionala completa deget,semn Verneuil

- Rx: incidenta oblica - tratament: - atela ghipsata anterioara - reducere ortopedica:tractiune in ax si presiune pe

varful unghiulatiei - chirurgical: fracturi ireductibile, instabile, deschise,

a mai multor metacarpiene - abord pe cale dorsala, printre tondoane extensori, brosaj

intramedular anterograd brosaj intramedular retrograd (Campbell), 2 brose

incrucisate, cerclaj

Page 22: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Fracturile primului metacarpian: - fracturile ale bazei: articulare (Bennett), extraarticulare - fracturi ale extrem. distale ( frac. Lenoir) - fracturile articulare: a) fractura luxatie Bennet - traiect oblic, frag. cuneiform partea interna epifiza in contact cu trapezul b) fractura Rolando – 3 frag., 2 articulare: unul palmar si unul

dorsal - clinic: durere intensa, impotenta functionala totala, tumefiere,

tractiune in ax

- evolutie: tulburari functionale: blocarea/limitarea miscarii de abductie a policelui

- tratament: fracturi ale bazei: a) stabile; b) instabile -fractura luxatie Bennet: tractiune police in abductie si presiune

pe baza metacarp I, aparat ghipsat antebrahi-palmar; extensie continua (Bohler)

-fracturile instabile: procedeul Wagner, procedul Wiggins, osteosinteza Iselin

Page 23: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Evolutie,prognostic: fracturile 1 metacarpian (Bennet,baza) determina tulburari

functionale,in cazul celor de la baza se produce inchiderea unghiului

primei comisuriTratament: fracturile bazei: stabile si instabile; stabile= fracturi

extraarticulare transversale cu/faradeplasare; instabile= fracturile extraarticulare

oblice,cominutive,Bennett-prevenirea retractiei comisurii interdigitale police index se face

prin restabilirea unghiului de deschidere a I spatiu interosos,integritatii suprafetei

articulare proximale metacarpian fracturat.-reducerea ortopedica se face prin tractiunea policelui in abductie

si presiune directa asupra focarului de fractura,imobilizare in aparat ghipsat

antebrahipalmar- in fractura Bennett: tractiunea policelui in abductie,presiune

directa pe baza I metacarpian; aparat ghipsat antebrahipalmar sau extensie

continua(Bohler)- in fracturile instabile: tehnica Iselin ce mentine

reducerea,previne retractia partilor moi a I spatiu interosos ce presupune introducerea a 2 brose

Kirschner prin primele 2 metacarpiene;tehnica Lars Thoren

Page 24: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Luxatiile carpo-metacarpiene:Mecanism de producere : Sunt datorate unor traumatisme cu energie inaltaCele mai frecvente sunt luxatiile trapezo-metacarpieneTraumatism direct - Soc direct pe eminenta tenara Soc direct pe baza metacarpienelorTraumatism indirect – Compresie axiala pe metacarpianul I in

retropulsieForfecare comisurala ( accident de volan sau de ghidon de

bicicleta )Reducerea diametrului transversal al arcului metacarpienelorDiagnostic clinic :Durere si impotenta functionala totalaPalpare dureroasa a interiniului carpo-metacarpianDurere la palpare in tabachera anatomicaImpotenta functionala partialaDeformarea in ”dos de furculita” a articulatiei trapezo-

metacarpiene ( semnul Tillaux )Senzatia de piston la tractiunea policelui

Page 25: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Clasificare :Dupa sensul deplasarii: - luxatia postero-externa ( cea mai frecventa ) - luxatia antero-externaClasificarea Costagliola pentru pentru metacarpienele II- V luxatii izolate – intereseaza mai frecvent M II si M V luxatii dorsale luxatii palmare- luxatii partiale- luxatii completeComplicatii : - precoce – Fractura luxatie Bennet- fractura verticala a trapezului- luxatiile deschise- leziunea ramurei motori a nervilor ulnar sau median- tardive – Luxatia inveterata- instabilitatea articulara

Page 26: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin
Page 27: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Tratament :Ortopedic – Reducere cu focar inchis Imobilizare in manusa gipsata sau cu brose pt. 6

saptaminiChirurgical – In instabilitatile cornice ( 3 tehnici de

ligamentoplastie ) Eaton-Littler Brunelli, Allieu

Luxatiile interfalangieneMecanism de producere :Traumatism direct – Cadere pe mina cu srijin pe degeteTraumatism indirect – Hiperflexie sau hiperextensie in

accidente sportiveDiagnostic clinic :durere si impotenta functionala totaladeformarea articulatiei afectateDiagnostic radiologic :radiografia standard de fataradiografia de profil

Page 28: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Clasificare : Dupa sensul deplasarii -luxatia posterioara -luxatia anterioara -luxatia laterala Complicatii : precoce – Fracturi parcelare associate luxatii deschise tardive – luxatii inveterate instabilitati articulare Tratament : Ortopedic – Reducere prin tractiune in axul degetului,

imobilizare pe atela gipsata pentru 10 – 14 zile apoi reeducare precoce Chirurgical – In luxatiile associate cu fracturi sau in luxatiile

inveterate, reducere singerinda si fixare cu brose

Page 29: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin
Page 30: Traumatismele Pumnului Si Mainii - Dr.ouatu Constantin

Bibliografie:1. Rockwood & Green's Fractures in Adults, 6th

Edition 20062. Canale & Beaty: Campbell's Operative

Orthopaedics, 11th ed. 20073. Roland McRae: Practical Fracture Treatment4. Current Diagnosis & Treatment in Orthopedics,

Fourth Edition 2008