Date statisticeMecanisme de producereFiziopatologieHipertensiunea intracranianaEfecte traumaticePrimareSecundare De acompaniamentSubsecventeIntarziateTardiveManagementExamen clinicInvestigatiiTratament

CauzeAccidente rutiereAgresiuniCaderiAccidente de muncaAccidente sportive si recreationaleAccidente casniceRazboiEpidemiologie150.000 decese traumatice din care 50% TCCMortalitate: 14-30/100.000Spitalizari: 80% TCC minor, 10% TCC mediu, 10% TCC grav

Factori mecaniciStatici - > 200 msec fracturi craniene si leziuni parenchimatoase (strivire)Dinamici:Direct la locul de contactIndirect acceleratie sau deceleratie; contralovitura; whiplashSuflu de explozieFactori termiciElectrocutiaIradierea

Hipertensiunea intracraniana cauzeLocaleEdem cerebral:Citotoxic alterarea pompelor membranare cu acumularea de Na, Ca si apa intracelular (astrocite) ischemieVasogenic alterarea permeabilitatii BHE cu extravazarea de plasma cu albumine in spatiul intercelular trauma, tumoriInterstitial din ventriculi in substanta alba hidrocefalieHidrostatic trecerea apei si a electrolitilor in interstitiu prin BHE normala hipertensiune intracranianaPierderea autoreglarii circulatiei cerebrale hiperemieObstructia drenajului venos congestie venoasaProcese expansive: hematoame, contuzii, fracturi cu infundareObstructia drenajului LCR hidrocefalieInfectii: abces, meningita

Hipertensiunea intracraniana cauzeGenerale:HiponatremieHipoventilatie: Hipoxemie + hipercarbieHipertermieHipotensiuneHipoglicemieIntoxicatiiSecondary brain damageRadicali liberi Excitotoxicitatea glutamatuluiMediatori ai inflamatieiProdusi de degradare ai hemoglobineiIschemie localaEdem

ImediatePrimareComotiaContuziaDilacerareaLeziunile axonale difuzePlagile cranio-duro-cerebraleSecundareHematom epiduralHematom subduralHemoragia subarahnoidiana posttraumaticaHematom intracerebralHemoragia intraventricularaColectii lichidiene: higroma, hidromaFistula LCR

ImediateDe acompaniamentLeziuni ale scalpului: escoriatii, hematoame, plagiFracturi cranieneSubsecventeEdemul cerebral posttraumaticColapsul cerebro-ventricularIntarziateInfectioase: abces, meningita, fongusHidrocefaliaSechelareEncefalopatia posttraumaticaEpilepsia posttraumaticaDeficite neurologice sechelare

De acompaniamentLeziuni ale scalpuluiEscoriatii, abraziuniHematoame epicranieneEchimozePlagi: contuze, taiate, scalpateLeziuni osoase fracturi cranieneLiniare (simple)ComplexeCu infundare (intruzive)Extruzive

Primare1. Comotiapierderea constientei pentru o perioada scurta de timp urmata de revenire la normal +/- amnezie si stare confuzionala; se vindeca fara sechele2. Contuzia cerebrala leziune traumatica primara caracterizata prin extravazarea de sange in parenchimul cerebral fara ruperea piei materTipuriDirecte sub zona de impactDe contralovitura diametral opus ariei de impact fronto-temporalDe alunecare frontobazal, temporobazal, parasagitalPot evolua spre vindecare sau hematom intracerebral, HTICDg. CTTratament conservator, daca se agraveaza se opereazaSe vindeca cu cicatrice si pot da sechele neurologice, epilepsie

Primare3. Dilacerarea cerebralaLeziune traumatica primara caracterizata de extravazarea de sange in parenchimul cerebral cu disruperea piei mater solutie de continuitate la nivel pialTipuriDirecta penetrare de fragmente osoase sau corpi strainiIndirecta Se complica frecvent cu hematom subduralDg CTTratament: operatieVindecare cu sechele

Primare5. Leziunile axonale difuzeIntreruperea axonilor din caile de conducere de la nivelul substantei albe: corp calos, corona radiata, tract piramidalAccidente de mare energie: AR, caderi3 grade diagnosticul se pune pe RM, f rar se vad la CTTratament - conservatorPrognostic prost sechele importante sau chiar deces

6. Plaga cranio-duro-cerebralaSolutie de continuitate la nivelul piele + craniu + dura materAccidente rutiere, caderi, impuscare patologie de razboiRisc mare de suprainfectare, hematoame, HTICTratament chirurgicalPrognostic prost - >50% mor pana la spital

Secundare1. Hematomul epidural = extraduralColectie sanghina intre dura mater si craniu (tablia interna)Fractura craniana cu sangerare din focarul de fractura sau dintr-o artera meningee; mai rar din sinusurile venoase ale dureiInterval liber intre traumatism si aparitia simptomelor (talk and die)4 forme evolutive: HED supraacut fara interval liber sau minuteHED acut i.l. de ore 3 zileHED subacut i.l. de 3 21 zileHED cronic - >21 zileDg CT biconvexTratament chirurgical, rar conservator daca e mic

Secundare2. Hematomul subduralColectie sanghina intre dura si creierSurse: vene corticale, sinusuri durale, artere corticale, focare de dilacerareForme evolutive:HSD supraacut mortalitate 100%HSD acut - 21 zile hipodens pe CT frecvent la batrani; prognostic bunDg. CT forma concav-convexa muland suprafata creieruluiTrat. chirurgical; daca e mic si bine tolerat - conservator

secundare3. Hemoragia subarahnoidiana posttraumaticaSufuziune sanghina in spatiul subarahnoidian si in cisternele bazaleConsecinta unor arii de contuzie cerebrala superficiale sau ruptura unor vase mici corticaleTrauma cea mai frecventa cauza de HASSe poate complica cu vasospasmAfecteaza negativ prognosticul4. Hemoragia intraventricularaPrezenta de sange in ventriculi secundar rupturii unei vene periventricularePrognostic grav se complica cu hidrocefalie

Secundare5. Hematomul intracerebralAcumularea de sange in parenchimul cerebralApare frecvent in evolutia unei contuzii cerebralePrognostic grav necesita operatie de obicei6. Fistula LCRScurgerea LCR printr-o solutie de continuitate la nivelul durei + craniului + piele sau mucoaseOtolicvoree prin urecheOrolicvoree pe guraRinolicvoree pe nasTrat punctie lombara, antibioterapie, operatie

Secundare6. Colectii lichidieneHigroma colectie lichidiana LCR xantocromHidroma colectie lichidiana limpedeApar frecvent la varstnici dupa cca 3-7 zile post TCCTrat chirurgicalSubsecventeEdemul cerebralVasogenic si citotoxicCongestie venoasa cerebralaPierderea autoreglarii circulatiei cerebrale - hiperemieDifuz sau focal perilezionalColapsul cerebroventricularSindromul de hipotensiune intracranianaFrecvent o complicatie a tratamentului HTIC

IntarziateInfectioaseConsecinta unei plagi cranio-duro-cerebrale cu patrundere de corpi straini sau fragmente de oase si contaminare microbianaAbces cerebral, epidural, empiem subdural, meningita posttraumaticaTrat antibioterapie, evacuare chirurgicalaComplica evolutia si agraveaza prognosticulHidrocefalia posttraumaticaObstructia cailor de circulatie a LCR in ventriculi sau cisternele bazale prin sange si fibrinaApare la zile luni post TCCTrat drenaj LCR: ventriculocisternostomie, sunt ventriculoperitoneal

Sechelare tardiveEncefalopatia posttraumaticaAni post TCCScaderea IQ, modificari de comportamentAlterarea calitatii vietiiDementa pugilisticaDeficite neurologice sechelareLa 6-12 luni post TCCEpilepsia posttraumaticaCrize cu aparitie imediat post TCC in faza acutaCrize cu aparitei precoce post TCC saptamani luniCrize cu aparitie intarziata pana la 10 ani post TCCCauza: cicatrice meningeala, corticala, tulburari de perfuzie cerebrala localaTrat. antiepileptic profilactic nu previne instalarea epilepsiei posttraumatice tardive

Examenul clinicCine e? varsta, sex, patologii preexistenteCum s-a produs?Constienta scala GlasgowEx. local: escoriatii, hematoame, plagi, deformari osoase, crepitatii, otoragie, ororagie, epistaxis, semn Battle, panda-eyes

Examen clinicAcuze: cefalee, vertij, varsaturi, etc.Ex. neurologicConstienta, orientare temporo-spatialaMers, echilibruDeficite neurologice focaleNervi cranieni: pupile, oculomotricitate, simetrie facialaReflexe: ROT, Babinski, R de trunchi cerebralEx. clinic generalBilant clinic pe aparate si sistemeFebraAlcool, etcAtentie la:cefalee intensa, progresivavarsaturitulburari de echilibru si mersalterarea starii de constientacrize epilepticeasimetrie faciala sau pupilara

Glasgow Coma Scale

GCS = M + V + O = 3 - 15

Raspuns motor - MRaspuns verbal - VRaspuns ocular - O1Nici un raspunsNici un raspunsNici un raspuns2Extensie Geme, cuvinte neinteligibileDeschide ochii la durere3Flexie neorientataCuvinte inteligibile, conversatie imposibilaDeschide ochii la stimuare4Flexie orientatataConfuzDeschide ochii spontan5Localizeaza durereaOrientat6Executa ordine

Glasgow Coma Scale pediatrica

PGCS = M + V + O = 3 - 15

Raspuns motor - MRaspuns verbal - VRaspuns ocular - O1Nici un raspunsNici un raspunsNici un raspuns2Extensie de decerebrareGemeDeschide ochii la durere3Flexie neorientata - decorticarePlans inconsolabilDeschide ochii la stimuare4Flexie orientatata retrage la durerePlans consolabil, iritabilitateDeschide ochii spontan5Retrage la stimul tactiliNormal conform varstei6Miscari spontane normale conform varstei

Scala Liege reflexe de trunchi cerebral

Scorul Glasgow-Liege = GCS + Scorul Liege = 3 - 20

5R. fronto-orbicular4R. oculo-cefalogir vertical3R. pupilar fotomotor2R. oculo-cefalogir orizontal1R. oculo-cardiac0Nici un reflex

Clasificarea TCCTCC minor: GCS 13 15Nivel 0: GCS 15, fara pierderea constientei Nivel 0 cu risc HTA, alcoolism, epilepsie, trat anticoagulante, varste extremeNivel 1: GCS 15 cu pierderea constienteiNivel 2: GCS 13-14TCC mediu: GCS 9 12TCC grav: GCS 3 8 (coma)

CLINICATCC usor :+/- PC , amnezie retrograda, confuzie posttraumatica, cefalee +/- sdr. postcomotional (cefalee, dificultati de concentrare, iritabilitate, anxietate)TCC mediu/sever : afectare constienta, crize epileptice, afectare de trunchi, HIC, semne de angajare (subfalciforma, transtentoriala, cerebeloasa)

EXAMINAREApreciere fc. vitaleStarea constienteiPupileDeficit motor/modificari de reflexeInspectie localaInspectie generala

InvestigatiiRx craniuTCC minor nivel 0 fara riscCT cerebralTCC minor nivel 0 cu risc, TCC minor nivel 1 si 2, TCC mediu si gravRM cerebralAngiografieEcografie dopplerEEGAnalize de laborator, EKG, Rx torace, Eco abdomen, CT toraco-abdominalRg si CT vertebral cervical

TCC usor: hidratare, supraveghere TCC medii/severeSustinerea functiilor vitaleIntubarea oro-traheala orice pacient in coma GCS 8Sustinerea TA perfuzii cu coloizi, cristaloizi, sange, substante vasopresoaresonda urinara, nazogastricaAntibiotice, antiepileptice (controversat)SteroiziHipotermieTratament HICTratamentul leziunilor asociate

Masurarea si controlul presiunii intracraniene (ICP) si a presiunii cerebrale de perfuzie (CPP)Cateter intravetricular sau intraparenchimatos CPP = TAmedie ICPICP < 20 mmHgCPP > 70 mmHgTAmedie > 90 mmHgTAmax > 120 mmHgTrat HTIC: sedare, cap ridicat, oxigen, combaterea febrei, trat. durerii, combaterea crizelor epileptice, drenaj LCR, diuretice, manitol, hiperventilatie, coma barbiturica, craniectomie decompresivaEvaluarea metabolismului cerebral prin microelectrozi de dializaMonitorizarea vitezelor de flux in arterele cerebrale prin eco-DopplerCT cerebral de control in primele 24 h (la 6 h daca examinarea initiala a fost la < 2h post TCC)

Tratament chirurgicalEvacuarea leziunilor cu efect de masaCraniectomie decompresiva in leziuni difuze cu HTICDebridarea plagilor cranio-duro-cerebraleRedresarea fracturilor cu infundareDrenajul LCRMontarea cateterului pt masurarea presiunii intracranieneIndicatiihematoame mai groase de 1-1,5 cmdeplasare de linie mediana > 5 mmleziuni cu efect de masa la pacienti comatosi (GCS = 3-8)leziuni care cresc de la o examinare CT la altapacient care pierde minim 2 pct GCS in 2 ore

Glasgow Outcome Score:GR good recoveryMD moderate disabilitySD severe disabilityVS vegetative stateD - dead

Recuperare neurologica - esentiala

Copiiicap mare comparativ cu restul corpului; TCC frecventeputine spatii lichidiene intracraniene ptr compensarea HTICreactioneaza brutal cu alterarea starii generale, agitatie, somnolenta, varsaturi, crize, comaedem cerebral malign - foarte greu controlabilmortalitate mare

Batraniiatrofie cerebrala, vase fragile, diverse coagulopatiitraumatisme minime pot produce o sangerare de mica amploare dar prelungitaHTIC apare rar si tardiv; semnele focale predominaevolutie indolenta mult timp - hematomul subdural cronic - prognostic bunstare biologica precara - evolutie nefasta