Traumatisme vertebro-medulareConsideraţii medico-legale

Conf. Dr. Beatrice IoanU.M.F. “Gr.T.Popa” Iaşi

TVM - Generalităţi

1% din totalul traumatismelor 43% din patologia VM Bărbaţi, 15-35 ani C5-C6, T12-L1 Repartiţia leziunilor neurologice:

* 40% cervicale* 10% toracale* 35% lombare

Etiologie: * accidente (de muncă, sportive, rutiere), * căderi, * agresiuni

Clasificări

Complete vs. Incomplete – importantă pentru deciziile terapeutice

→ leziune completă - nu există activitate motorie sau senzorială 3 segmente sub nivelul leziunii

→ leziune incompletă - funcţii motorii şi senzoriale reziduale 3segmente sub nivelul leziunii (ex. Sdr. Brown Sequard)

Stabile vs. Instabile→ fractura stabilă - compresiune axială, flexie, extensie

→ leziune instabilă - asocierea de forţe rotatorii- rupturi ligamentare

Clasificări

Teoria instabilităţii, Denis, 1983

Trei coloane:→ anterioară - ½ ant. corp, ½ ant. disc, LLA

→ mijlocie – ½ post. corp, ½ post. disc, LLP

→ posterioară – arc vertebral + complexul ligamentar (articulare, ligam. galbene, ligam. Inter şi supraspinos)

Instabilitatea → interesarea traumatică a 2 sau 3 coloane în totalitate

Clasificări Închise vs. deschise

Mielice vs. amielice

Minore vs. Majore→ Minore – afectează o parte a vertebrei (procese articulare,

spinoase, proces transvers), nu determină instabilitate acută

→ Majore – 4 tipuri:* fracturarea părţii anterioare a vertebrei* compresie severă → explozia corpului vertebral anterior şi median* fractură cu rotaţie şi sfîşîieri* fractură cu dislocare

Mecanisme de producere a lez. VM

Liniare→ compresiune→ elongaţie→ translaţie

Rotaţionale → flexie → extensie → flexie laterală → torsiune

Hiperextensia Leziuni osoase posterioare

→ spinoase, → lamele posterioare, → arc posterior în totalitate

Întinderea LLA + rotaţie/forfecare↓

Rupere↓

→ Lezarea zonei motorii dintre 2 vertebre→ +/- alunecarea vertebrei suprajacente (forţă AP) → posbil

realiniere → mascarea unei leziuni medulare severe

Scade diam. AP al canalului medular → leziune medulară mai ales la cei cu canal îngustat.

Hiperflexia Leziuni osoase anterioare

→ tasare anterioară a corpului vertebral → cuneiformizare

→ comprimare axială → fr. cominut. (frecvent în reg. cervicală)

↓ → instabilitate & comprimare medulară

Întinderea LLP + rotaţie/forfecare → rupere → dezaxare în focar

↓→ instabilitate → luxaţie (alunecarea vertebrei superioare) → comprimarea măduvei între arcul posterior al vertebrei superioare şi partea posterioară a corpului vertebrei inferioare.

Compresia axială Cădere de la înălţime (cap, ischioane, picioare)

→ Tasare → + flexie → cuneiformizare +/- alunecare

↓ luxaţie

→ Cominuţie

Răsucirea → rar mecanism izolat Deformarea + fracturarea masei laterale (frecvent cervical)

Complexul capsulo-ligamentar- f. vulnerabil → instabilitate marcată, chiar în fracturi simple

Leziuni vertebrale cervicale Mecanisme

Leziunile cervicale înalte→ lovire în madibulă→ deschiderea airbag-ului- pasagerul stă prea aproape

Leziunile cervicale mediene şi joase: → lovire în partea superioară a feţei

Atlas → Fr. Jefferson→ Compresiune axială- lovire directă asupra capului şi presiune aplicată de

sus în jos dinspre cap spre coloana cervicală.↓

→ Atlasul este comprimat între condilii occipitali superior şi axis inferior→ Fracturarea arcului atlasului, bilateral, mai multe traiecte→ Fragmentele de os sunt aruncate în exterior → nu produc compresiune

asupra măduvei→ 40% din cazuri → asociată cu fractura C2→ Investigaţie de elecţie: CT de înaltă rezoluţie de la C1 la C3.

Leziuni vertebrale cervicale Axis1. Fracturi ale odontoidei→ smulgerea vîrfului→ fractura la bază (instabilă, consolidează f. greu)→ fractură iradiată la corp

2. Fractura spînzuraţilor (James-Wood)→ Fractură-luxaţie a axis-ului → fractură bilaterală la nivelul lamelor/pediculilor C2 şi

alunecarea C2 pe C3 spre anterior→ Se poate asocia şi fractura odontoidei→ Mecanism → hiperextensie şi încărcare axială (accidente rutiere, căderi, accidente

de scufundare)→ Schneider, în 1965 → tipic pentru execuţiile judicare prin spînzurare cu nodul sub

bărbie → hiperextensie şi tracţiune→ James & Nasmyth-Jones- studiu pe 34 cazuri de spînzurări judiciare- relativ puţine

fracturi cervicale. * tip A (fractura tipică a spînzuraţilor) * tip B (fracturi asimetrice)

→ leziunile cervicale în spînzurare sunt variabile, putînd interesa mai multe segmente, de la C1 la C5

Leziuni vertebrale toracice Mai rare decît cele cerv. şi lomb.→ stabilitatea dată de cutia toracică

Mecanism - Hflexie+compresiune (rotaţia este limtată) → tasare/cominuţie

Asocierea rotaţiei → ruptură ligamentară → luxaţie

Frecvent multiple, cu leziuni medulare la mai multe niveluri

Pot fi asociate cu fracturi costale posterolaterale sau posteromediale.

Compresia pe vertebrele toracice superioare → fractură indirectă de stern → deplasarea posterioară a fragmentului superior faţă de cel inferior (fractura directă-cele 2 fragmente au poziţionare conversă)

Leziuni vertebrale toracice Arcurile neurale sunt insuficient protejate

↓Pot fi fracturate uşor prin agresiuni directe

↓Fracturi apofize spiniaseFracturi ale lamelorHematom epidural → urgenţă chirurgicală

Leziuni medulare frecvente → Rigiditatea → traumatism de intensitate mare- de

regulă lezează măduva → Canal medular îngust şi incomplezent în caz de

lezare medulară → Vascularizaţia măduvei toracice nu are mecanisme

compensatorii – leziuni severe

Leziuni vertebrale toraco-lombare şi lombare

Caracteristici→ Lipsesc coastele→ Trecerea de la cifoză la lordoză + schimbarea înclinării corpilor vertebrali→ CV lombară este solidizată de bazin + membrele inferioare- mec. de

pîrghie↓

* Leziuni vertebrale frecvente* Cel mai frecvent- compresiune axială- tasare anterioară* Asocierea rotaţiei → instabilitate/luxaţie → manipularea pac.* Cădere pe spate +/- neregularitate a solului fracturarea lamei → ruperea

durei → hernierea cozii de cal → apropierea capetelor fracturate la încetarea forţei → strivirea cozii de cal

Leziuni vertebrale lombare→ frecvent fracturi în pană (tasarea părţii ventrale a CV) sau explozii - partea

posterioară a corpului şi ligamentul longitudinal posterior, cu implicarea invariabilă a arcului vertebral (hiperflexie şi compresiune)

→ centura de siguranţă în două puncte - hiperflexia CV pe centură - fractură

Patogeneza leziunilor medulare Trauma → leziunea primară (comprimare, elongaţie etc) – gravitate

funcţie de intensitatea traumatismului

Leziuni secundare → continuă lezarea măduvei → autodistrucţie → evenimente “în cascadă” iniţiate de leziunea primară, evoluţie

stereotipă → inflamaţie, ischemie, schimburi ionice, toxicitate locală

Cîteva ore după traumă → Hipoxie, ischemie↓

Acumulare de radicali lipidici hipoxici↓

Reacţie anaerobă↓

Acumulare de acid lactic + elib. de energie din fosfolipide↓

Edem local

Patogeneza leziunilor medulare

Deteriorarea funcţiilor medulare curînd după traumatism:→ deplasarea unei fracturi instabile sau luxaţii în cursul manoperelor

terapeutice (primele 24 h)→ hipotensiune – instabilitate vasculară neurogene induse de leziunea

medulară (24 h-7 zile)→ ocluzia arterei vertebrale - lezarea de o leziune vertebrală cervicală→ degenerescenţa şi expansiunea chistică, deformarea progresivă a

canalului medular datorită unei fracturi sau a unei afecţiuni vertebrale degenerative suprapuse (săptămîni- ani)

Rezistenţă diferită la hipoxie- Coarnele medulare anterioare sunt cele mai sensibile- Substanţa albă este mai rezistentă

Aspectul leziunilor medulare- Vechime- Gravitate- Starea piei-mater/durei mater

Leziuni medulare traumatice Clasificare- aspect macroscopic→ aspect normal- “concuzia”- leziuni în substanţa albă

→ contuzie - necroză hemoragică centrală cu pia mater integră

→ necroza “în creion” - extindere longitudinală a ţesutului necrotic datorită presiunii intramedulare crescute, cu pia mater integră

* frecventă în leziunile medulare toracice şi cervicale inferioare* zonă de necroză cu aspect ovalar sau circular pe secţiune, în

zona centrală, care continuă la partea superioară leziunea medulară* localizată în partea ventrală a coloanelor posterioare sau bi sau

unilateral* se poate extinde la mai multe segmente medulare* nu se constată reacţie celulară în substanţa albă* macrofage la marginea focarului de necroză* patogeneza nu este cunoscută- se pare că este consecinţa directă

a traumei

Leziuni medulare traumatice

Clasificare- aspect macroscopic

→ macerarea - lezarea piei mater şi strivire severă a măduvei

→ laceraţia - lezarea fizică a piei-mater şi a parenchimului

→ transecţiunea

→ hematomielia - hemoragie intraparenchimatoasă

→ cavităţi/chişti – pot colaba- atrofie focală medulară la locul leziunii

Leziuni medulare traumatice Dacă pia mater nu este lezată→ deces în cîteva minute - nu se văd leziuni macroscopice (localizarea

leziunii medulare este indicată de leziunea vertebrală şi perispinală)→ măduva cu modificări minime- hemoragii peteşiale şi hemoragie

subarahnoidiană→ Supravieţuirea de cîteva ore- măduva edemaţiată, decolorată, hemoragică→ Mai tîrziu- resorbţia tesutului distrus conduce la subţierea şi atrofierea

măduvei. La palpare, consistenţa este redusă

Dacă pia mater este lezată→ aspect de separare a capetelor rupte ale măduvei, care rămîn mai mult sau

mai putin strins ataşate prin benzi reziduale de ţesut nervos ce pot fi rupte atunci cînd este manipulată măduva

→ aspecte macroscopice similare cu cele din cazul in care pia este intactă (acut- hemoragii şi dilacerări, iar cronic- degenerescenţă chistică)

→ leziunile depăşesc cu 1-2 segmente locul leziunii, care este locul celor mai intense modificări

→ localizarea leziunii osoase poate să nu corespundă exact cu cea medulară ca urmare a mişcării relative a măduvei în interiorul canalului medular.

Leziuni medulare traumaticeAspecte microscopice

Deces în cîteva minute - la locul leziunii:→ dilatarea vaselor de sînge→ hemoragii peteşiale (mai ales în substanţa cenuşie)→ alterarea (dezorganizarea) orientării fibrelor nervoase în substanţa albă

Cîteva ore:→ peteşiile devin mai pronunţate şi mai numeroase→ leziuni ischemice ale neuronilor spinali motori sau cromatoliză- dispersarea

corpilor Nissl, hipereozinofilie şi plasarea excentrică a nucleului celular

Primele 24 ore→ necroză cu hemoragie - începe central, se extinde excentric în substanţa

albă şi subpial; umflarea axonilor, cel mai intens la locul leziunii dar şi distal şi proximal

24-36 h - apariţia neutrofilelor

Leziuni medulare traumatice 5 zile→ macrofage - predilecţie pentru marginile necrozei, deşi în general,

distribuţia celulelor inflamatorii este neuniformă; limfocitele sunt rare şi greu observabile

→ microglii „activate” (vizualizate bine prin tehnici de imunohistochimie- celule cu procese boante şi corpi rotunjiţi- aspect opus faţă de cel al microgliilor „inactive” care au aspect elongat)

→ apariţia macrofagelor şi a microgliilor activate semnifică începutul procesului de resorbţie tisulară- progresiv apar modificări chistice

→ macrofagele încărcate cu reziduuri celulare pot fi vizualizate o lungă perioadă de timp (ani) după traumă

La o săptămînă→ umflarea neuronilor→ activarea astrocitelor→ anormalităţi axonale pot fi detectate imunohistochimic la distanţă de locul

leziunii, posibil expresie a unor leziuni axonale difuze sau ca urmare a evoluţiei leziunilor primare şi degenerarea tractului neuronal.

Leziuni medulare traumatice Supravieţuire de lungă durată (săptămîni, luni)→ fibroza ariei lezate - dilacerarea măduvei + ruperea durei → cicatrice

→ neurinomul traumatic (la locul de lezare a rădăcinilor nervoase)- prolif. celulelor Schwann şi regen. axonilor periferici în ariile lezate

→ la distanţă de leziunea medulară: * degenerescenţă Walleriană a tracturilor nervoase lezate la locul

leziunii, cu degenerescenţă şi demielinizare axonală - macrofage încărcare cu reziduuri celulare, dispersate, în tracturi

* pierderea progresivă a axonilor mielinizaţi- paloare la nivelul tracturilor

La locul leziunii, în substanţa cenuşie → cavitate, căptuşită cu o membrană hialină groasă cu vase de sînge şi fibroză colagenică. Cavitatea se poate extinde rostral şi caudal, în măduvă neafectată direct de traumatism

Arahnoidita medulară cu fibroză meningeală extensivă- consecinţa traumei, intervenţiei chirurgicale, infecţiei.

Aspecte neurologice

Imediat posttraumatic → deficit medular Şoc spinal

* siderarea brutală a funcţiilor sub nivelul leziunii* remisiune în 3-4 zile (copii), 3-6 săpt (adulţi) – în sens caudo-cranial

Lezare medulară* lezare medulară directă* tulburări vasculare (compromiterea fluxului arterial)* compresiune (fragm osoase, discale, ligamentare, hematoame)- natura elementului compresiv este indicator pentru prognostic

↓tulburări medulare secundare

Aspecte neurologice

Transecţiunea medulară → deficit motor şi senzorial sub nivelul leziuniiOcciput- C4 → insuficienţă respiratorie acută (centrii respiratori

bulbari/siderarea nervului frenic- paralizia diafragmului)

Sub C4 - afectare parţială a diafragmului + tetraplegie flască sub nivelul leziunii

Sub C6 - fără tulburări respiratorii

Peste T5 - tulburări vegetative severe la schimbarea clino-ortostatism (scăderea bruscă a TA, tulburări trofice severe)- afectarea coloanelor vegetative Clark

Sub T6 - mers pendulat în cîrje

Con, epicon - retenţie urinară + paralizie membre inferioare

Aspecte neurologice Leziuni traumatice medulare fără leziuni vertebrale

→ Hextensia bruscă a CV cervicale → ↓ diam. AP al canalului rahidian - favorizat de canal medular îngustat congenital sau patologic → la copii- în flexie sau extensie- aspecte clinice minore- dezvoltarea unei mielopatii severe mai tîrziu

Luxaţia posterioară Blackwood-Taylor - se remite la încetarea forţei → deficit medular grav fără cauză aparentă/fragment de disc răsucit în canal (urgenţă chirurgicală)

Neuropraxia medulară cervicală→ modificări posttraumatice senzoriale (amorţeli, senzaţie de arsură,

furnicături) şi simptome motorii care de regulă interesează toate cele 4 membre, cu durată de 15 minute-48 ore.

→ rată mare de recurenţă, mai ales la cei cu canal medular îngust→ cauză → compresiune directă pe rădăcinile nervoase în gaura neurală sau

tracţiune în jos pe triunchiul plexului brahial→ investigaţie obligatorie- RMN de CV

Aspecte neurologice Mielopatia→ 5-10 ani după traumă→ chişti intramedulari în zonele hemoragice, care pot fuza- se

pot întinde la distanţă de locul leziunii iniţiale (ex. leziune TL, cu siringomielie extinsă la nivel cervical)

Mielopatia cronică evolutivă→ persoane cu canal medular îngustat congenital sau patologic→ traumatisme minore repetate→ fără un traumatism major evident

Impact directHED → rar, întotdeauna compresivHSD → frecvent, de obicei nu este compresiv

TVM la vîrstnici

Fracturile senile → favorizate de modificările CV şi musculaturii paravertebrale date de senescenţă:

- Cauza princ.- osteoporoza - corpi cu structură rărită, lacunară, mai ales la parte anterioară (se pierd structuri trabeculare funcţionale)- aspect Rx de vertebră biconcavă (“de peşte”)

- Modificări disco-ligamentare – discurile se ratatinează, se sclerozează → scad elasticitatea, plasticitatea şi capacitatea de amortizare

- Slăbirea musculaturii paravertebrale → accentuarea curburii fiziologice a CV → spate rotund, scăderea taliei

- Rigiditate progresivă a CV şi scăderea mişcărilor de înclinare lat.

TVM la vîrstnici

Fracturile pot apărea:

- Spontan

- La un traumatism minor (ex. strănut)

- Pe fond de osteoporoză marcată

- Tipuri* Prăbuşire a plafonului vertebral şi tasare neuniformă →

condensare trabeculară → favorizează vindecarea* Cominutive

- De obicei sunt stabile

TVM la copii

Caracteristici:- Preponderenţa leziunilor capsulo-ligamentare şi a luxaţiilor- incidenţa

leziunilor osoase creşte cu vîrsta (fracturile pure vertebrale sunt excepţionale înainte de 8 ani)

- Prognostic mai bun al leziunilor nervoase care nu au compromis anatomic măduva sau rădăcinile

- Potenţial mare de producere a unor diformităţi (prin fenomene neurologice secundare)

↓* Compromiterea traumatică a unei zone de creştere* Fixări chirurgicale*Forţe asimetrice după traumatism sau intervenţie chirurgicală

TVM la copii Factori favorizanţi→ complezenţa disco-ligamentară→ forţa musculară redusă→ dizarmonie antropometrică→ predispoziţia de accidentare la joacă→ lipsa de experienţă în apărare- reacţii neadecvate prin reflexe neelaborate

Particularităţi lezionale1. Predominenţa leziunilor cervicale → instabilitate locală mare:

* musculatură slab dezvoltată* volujm mare al craniului* ligamente complezente* orientarea mai orizontală a faţetelor articulare

2. Deficite neurologice severe fără leziuni vertebrale (CV intactă, perfect axată)

TVM la copii

3. Sechele grave şi greu de recuperat- Reeducarea sfincteriană este cu atît mai dificilă cu cît copilul este mai mic- Diformităţi de creştere (ex. cifoscolioză)

4. Dificultăţi de dg. Rx.- particul. de creştere, osificare- pseudoluxaţia C2-C3 în cca 10% din cazuri, pînă la 16 ani, datorită

orientării faţetelor articulare şi mobilităţii locale)

- Sudarea odontoidei pe axis la 4 ani

- Unii copii- pseudartroză C1-C2- confuzii cu fracturi

- Nucleul de osificare a apexului odontoidei se vede Rx spre 2 ani

- După 12 ani se sudează de odontoidă sau rămîne separat- “osul odontoidian”

Probleme medico-legale

I. Decesul în TVM

1. De cauză medulară (direct, indirect)→ Leziuni cervicale înalte (C1,C2) → deces rapid → lezarea

centrilor respiratori bulbari→ Leziuni cervicale medii (→ C4) → deces în cîteva zile (IRA-

paralizie diagragmatică)→ Leziuni cervicale joase, toracice, lombare → complicaţii ale

TVM

2. Deces de altă cauză - politraumatism

3. Moarte subită de cauză neurologicăa. Leziune medulară fără lezare vertebrală.b. Comoţia medulară

Probleme medico-legale

a. Leziune medulară fără lezare vertebrală Mai ales la copii Criterii de diagnostic:→ nu există o altă cauză de deces→ existenţa în antecedentele recente a unui traumatism cervical cu mişcare

extremă a gîtului→ infiltrat hemoragic în musculatura gîtului→ hemoragie peridurală spinală→ hemoragii peteşiale şi distorsionarea fibrelor mielinice în substanţa albă

cervicală

b. Comoţia medulară→ Di Maio & Di Maio → „indivizi care, în timp ce sunt în stare de intoxicaţie

etilică acută, sunt loviţi puternic asupra capului, îşi pierd starea de conştienţă şi decedează la locul faptei”

Probleme medico-legale Mecanism → tulb. cardio-resp. induse de TCC→ consumul de băuturi alcooliceTCC → modificări cardio-vasculare (HTA, bradicardie)- intensitate direct

proporţională cu intensitatea traumatismului. → apnee de durată variabilă funcţie de intensitatea traumei

↓Apneea de lungă durată complică leziunile cerebrale

↓ Deces în lipsa ventilaţiei asistate (trebuie exclusă asfixia posturală)

TCC - modificări cardio-respiratorii prin intermediul comoţiei medulare:→ manifestare clinică a leziunilor axonale traumatice→ întinderea părţii inferioare a trunchiului cerebral în cursul mişcărilor

brutale ale capului → tulburări/întreruperi ale funcţiilor medulare

Probleme medico-legale

→ Consumul de etanol agravează consecinţele cerebrale traumatice - împiedică centrii cardio-respiratori bulbari să corecteze tulburările cardio-vasculare şi respiratorii post TCC

→ Experimental: administrarea de etanol în cantitate moderată la animale prelungeste apneea indusă de leziunile cerebrale; administrarea unor doze mici de barbiturice la animalele traumatizate, cu scop anestezic, poate induce decesul.

→ Studii- incidenţa morţii subite, care nu poate fi explicată prin leziunile cerebrale creşte după consumarea recentă de băuturi alcoolice.

Comoţia medulară poate explica acele decese: → care se produc în TCC (certificate de martori sau leziuni ale scalpului,

fracturi craniene)→ leziunile cerebrale sunt de gravitate redusă şi nu pot explica decesul/ nu

apar leziuni ceberale→ se produc rapid, victima fiind găsită decedată la locul faptei→ intoxicaţia etilică acută favorizează producerea decesului/ nu este o

condiţie obligatorie→ nu este identificată nici o altă cauză de deces

Probleme medico-legale Autopsia in TVM→ examinarea macroscopica, in situ are sensibilitate redusă în determinarea leziunilor

vertabrale şi ligamentare

→ util în evaluarea cazului - ex. CT (vertebre), RMN (ligamente) premortem

→ radiografii ale gîtului în flexie şi extensie, în absenţa ex. CT şi RMN a.m.

→ extragerea măduvei spinării prin abord posterior

→ leziune rostrală cervicală –scoaterea măduvei înaintea creierului- capul cadavrului atîrnat peste marginea mesei de autopsie pentru a putea îndrepta curbura cervicală

→ evaluarea existenţei unei fracturi sau luxaţii cervicale înalte- după înlăturarea creierului, se introduce degetul prin foramen magnum- mişcarea capului (margini neregulate ale suprafeţelor fracturate, nealinierea condililor occipitali, a atlasului şi axisului, crepitaţii osoase)

→ suspiciune de leziune a arterelor vertebrale- disecţie m.a. la nivel C1, C2

Probleme medico-legale

II. Etiologia spondilolizei/spondilolistezisului

Spondiloliza- soluţie de continuitate la nivelul istmului vertebrelor L5, L4, L3 → separarea corpului, apof. transverse, apof art. anterioare / apof. spinoasă, apof. artic. inf., lame

Spondilolistezis → asocierea deplasării anterioare a corpului vertebral

Posibilităţi:→ cauză distrofică preexistentă + suprasolicitarea coloanei în

flexie (evaluarea riscului la sportivi)→ congenitalăOligatoriu → imagine Rx anterioară traumei pentru a considera

leziunea traumatică

Probleme medico-legaleIII. Sindromul Kummel- Verneuil→ suferinţă postraumatică medulară cu evoluţie în trei timpi:

* TVM- frecvent minor* interval liber* perioada de stare- durere, tulb. fct., contractură paravertebrală,

deformarea CV

→ Epidemiologie* 25-40 ani / T11-T12; L1-L2

→ Mecanism* microfracturi (fracturi trabeculare sub platoul vertebral)* vertebra nu are condiţii să se vindece (continuarea activităţii)* înfundarea platoului vert, pierderea funcţionalităţii discului,

solicitarea complexului capsulo-ligamentar

→ Dificultăţi în stabilirea cauzalităţii cu traumatismul, mai ales în cazul unui examen incomplet după traumă

Probleme medico-legale

IV. Manevre medicale cu posibile implicaţii medico-legale→ manipulare incorectă a pacientului → transformarea unei

leziuni amielice într-una mielică

→ extensie cervicală excesivă/incorectă

→ manevră de intubare oro-traheală cu hiperextensie excesivă- devastatoare pentru leziunile cervicale instabile- poate completa o leziune medulară (favorizat de un canal medular îngustat)

→ manevre manuale de reducere a luxaţiilor cervicale

Probleme medico-legale

V. Aprecierea sechelelor1. Infirmitatea

- Orice modificare morfologică, funcţională sau morfo-funcţională care pune individul într-o situaţie de inferioritate faţă de starea anterioară

- Consecinţă a leziunii iniţiale sau a unei complicaţii a acesteia

- Caracteristici:* permanentă- după epuizarea met. terapeutice* fizică/psihică

- Se referă la aspectul penal al prejudiciului morfo-funcţional (art. 182 CP- vătămarea corporală gravă)

↓Rol în stabilirea gravităţii leziunilor şi nu în repararea prejudiciului

Probleme medico-legale

2. Invaliditatea

- OMS – orice pierdere sau anomalie psihologică, fiziologică sau anatomică a structurii sau funcţiilor

- Ghidul AMA* Invaliditatea - alterarea sănătăţii unui individ, o deviere de la

normal a unei părţi a corpului sau a unui organ, precum şi a funcţionării sale

- Invaliditatea – devieri de la standarde general acceptate de către societate (definire relativă, dificilă a normalului)

- Obligatoriu un deficit funcţional, asociat sau nu cu un deficit morfologic

- Coexistă întotdeauna cu o infirmitate- reciproca nu este valabilă → “infirmitate cu răsunet funcţional”

Probleme medico-legale

- Nu indică obligatoriu o boală (amputarea piciorului- invaliditate a structurii corporale)

- Pot fi permanente/temporare

- Se exprimă în grade (I,II,III)* gr. III → pierderea parţială a capacităţii de muncă – reducerea

la ½ a progr. de muncă (4 h)

* gr. II → pierderea totală a cap. de muncă

* gr. I → pierderea totală a cap. de muncă + îngrijire şi supraveghere permanentă (necesită însoţitor)

Probleme medico-legale

III. Capacitatea de muncă- Repercursiunile deficitului funcţional asupra capacităţii individului de a

presta o anumită profesie → capacitate de muncă (scădere/pierdere)

- ↓ CM- obligatoriu infirmitate şi invaliditate. Posibil invaliditate fără afectarea capacit. de muncă

- Contează profesia şi munca prestată efectiv

IV. Incapacitatea- OMS → orice restricţie sau lipsă (datorată unei invalidităţi) a capacităţii de

a efectua o activitate în maniera sau limitele considerate normale pentru o persoană normală

- Legea 19/2001 → incapacitate adaptativă → scăderea capacităţii individului de a face faţă cerinţelor profesiei şi vieţii socio-familiale

Probleme medico-legale

Deficienţă funcţională Incapacitate adaptativă Grad invaliditate Fără DF 0-19% 0 DF uşoară 20-49% 0 DF medie 50-69% III DF accentuată 70-89% II DF gravă 90-100% I