Traumatism o

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CIRUGA GENERAL

CIRUGA GENERALAtencin Integral del paciente traumatizado

Dr. Mario A Quiel GFases de la Atencin del Trauma1- Preventiva2- Pre hospitalaria3- Hospitalaria4- RehabilitacionesCinemtica del TraumatismoEl traumatismo se puede definir como el intercambio de energa con el cuerpo que produce lesin.

Paciente PolitraumatizadoEl enfoque del enfermo traumatizado implica un modelo de asistencia integral del mismo, comenzando ste desde el mismo momento del traumatismo hasta la fase de rehabilitacin, y an despus, en el caso de que existan secuelas. Segn diversas publicaciones, no menos de 25% de pacientes fallecidos por traumatismo murieron a consecuencia de una inadecuada atencin, siendo la mayora de estas muertes evitables consecuencia de un error producido en la fase Prehospitalaria de la atencin al paciente.

Paciente PolitraumatizadoPrincipales Causas:1-Los accidentes automovilsticos2-Laborales3-Deportivos4-Domsticos5-Agresiones y malos tratos6-Intentos AutolticosPaciente PolitraumatizadoValoracin general

La mortalidad ante un politraumatizado tiene tres picos: Un primer pico ante lesiones de grandes vasos (con sangrado masivo) u rganos vitales, que acontece en pocos minutos. Un segundo pico, que ocurre en horas, ocasionado por lesiones intracraneales, pulmonares, fracturas de huesos largos, hemoneumotrax o sangrados de importante cuanta. El tercer pico se observa en das o semanas, debido sobre todo a septicemia o fracaso multiorgnico. A nivel extrahospitalario, es probablemente el segundo pico el que tiene mayor importancia.

Paciente PolitraumatizadoLa pauta de actuacin inicial ante un paciente politraumatizado ser en un primer momento, atender las necesidades bsicas del "ABC" de cualquier paciente grave, es decir:"A": Mantener va area permeable. (A: Airway, va area). "B": Mantener correcta ventilacin-oxigenacin. (B: Breathing, ventilacin). "C": Mantener buen control hemodinmico: tratar el shock y controlar puntos externos de sangrado profuso. (C: Circulation, circulacin). En esta primera valoracin-teraputica inicial, comn a cualquier paciente grave sea cual sea la etiologa de esa gravedad, hay que aadir la estabilizacin y control de la columna vertebral, sobre todo cervical.

Paciente PolitraumatizadoTras dicho reconocimiento primario, pasaremos a una valoracin quizs mal llamada "secundaria". La valoracin inicial tiene prioridad absoluta, el pasar por alto o no darle la importancia que se merece a la valoracin secundaria, puede ser causa de agravamiento claro e inexcusable de un paciente politraumatizado. En caso de encontrarnos ante un paciente cuyo "ABC" parece garantizado, habr que hacer todava ms hincapi en esta valoracin, para minimizar en lo posible el dao y/o las secuelas.Paciente PolitraumatizadoUn axioma absolutamente bsico en la asistencia al paciente politraumatizado es la reevaluacin continua del mismo. Es por ello por lo que la reevaluacin ha de ser continua, sin esperar a que las lesiones "den la cara."A": Va area. Una de las causas ms frecuentes de muerte que poda haber sido evitada es el incorrecto manejo de la va area.Paciente con nivel de conciencia bajo o en coma, si no es capaz de emitir palabras, el primer paso es comprobar si su va area est obstruda. 1-Lo primero a realizar ser limpiar la boca de posibles cuerpos extraos. 2-Si no resolvemos el problema, deberemos colocar un tubo de Guedel para impedir la obstruccin de la laringe por la lengua, y administrar oxgeno segn la gravedad del paciente con mascarilla con efecto Venturi (Ventimask), amb, etc. No obstante, si la situacin clnica lo hace necesario . 3- Paciente no puede respirar por s mismo con garantas, la intubacin oro-traqueal. 4-Si el paciente es incapaz de respirar espontneamente y no disponemos del equipo necesario para la intubacin, habr que ventilarlo con Amb o, si no se dispone de l, con respiracin boca-a-boca, hasta disponer de la ayuda necesaria. Administrar oxgeno con cualquiera de estas medidas a estos pacientes, a alto flujo, con objeto de lograr la mayor saturacin de oxgeno a nivel tisular.Atencin: todas estas medidas debemos realizarla siempre con un impecable control de la columna cervical, evitando extensiones y flexiones de la misma para no producir o agravar una posible lesin a este nivel.M VALORACIN INICIAL

Cnula o tubo de Guedel

Mascarilla con efecto Venturi

Respirador Amb"B": Correcta ventilacin-oxigenacin. Controlada la va area: 1-debemos asegurar un adecuado intercambio gaseoso a nivel alvolo-capilar, administrando oxgeno a alto flujo. 2-Debemos valorar aqu, por inspeccin y auscultacin, la simetra y correcta ventilacin con los movimientos respiratorios de ambos hemitrax. Datos que nos sugieran la presencia de un neumotrax a tensin (enfisema subcutneo progresivo, abolicin del murmullo bilateral ipsilateral, timpanismo ipsilateral a la percusin, desviacin traqueal contralateral, ingurgitacin yugular ipsilateral y, en general, insuficiencia respiratoria grave que no se explica por otras causas) nos obligan al drenaje inmediato de ese hemitrax. Si no se dispone de material para colocar un tubo de drenaje torcico, o si la situacin clnica es angustiosa, se puede disminuir parcialmente la tensin del neumotrax insertando un abocath, es sencillo: en el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular, se inserta el abocath siguiendo el borde superior de la costilla, retirando la parte metlica una vez insertado, notaremos el aire saliendo a presin. Es ineludible hacer despistaje urgente de neumotrax a tensin, cuadro que compromete de manera dramtica la vida del paciente. Y si se sospecha, es inexcusable drenarlo, bien de manera definitiva (tubo de trax) o provisional (con abocath, uno o ms si se requiere). VALORACIN INICIAL

abbocathen el segundo espacio intercostal, lnea medioclavicular, se inserta el abbocath siguiendo el borde superior de la costilla, retirando la parte metlica una vez insertado, notaremos el aire saliendo a presin

Tubo de drenaje torcico"C": Control circulatorio, hemodinmico. Tratar el shock, que salvo escasas situaciones, ser un shock hipovolmico por sangrado, interno o externo.1-Si existe una hemorragia externa grave, profusa, la primera medida ser la compresin local, si se dispone de ello con material estril (vendas, gasas, compresas,). Si se tiene material y se dispone de prctica, podemos intentar clampar el vaso sangrante si ste es visible (por ejemplo con unas pinzas tipo "mosquito"). 2-Si hay shock y no hay hemorragia externa, y descartamos otras causas de shock, como un neumotrax a tensin, sospecharemos hemorragia interna. No es fcil en un primer momento valorar la cuanta de las prdidas, si bien fijndonos en unos sencillos parmetros podemos intuir la gravedad: nos fijamos en pulso, tensin arterial, taquipnea, color de la piel, temperatura, relleno capilar, color de mucosas, nivel de conciencia, diuresis. A este respecto, sealar que es mucho ms fiable el pulso que la tensin arterial, pues sta, en numerosas ocasiones y por mecanismos compensadores, no comienza a descender hasta que las prdidas de sangre son muy cuantiosas.3-Otros tipos de shock, menos frecuentes, en el paciente politraumatizado, son: shock cardiognico (contusin cardaca, taponamiento cardaco), shock neurgeno (lesin medular cervical).

VALORACIN INICIAL

Conducta inicial a seguir: Ante un paciente politraumatizado en estado de shock hipovolmico, al seguir los pasos del "ABC", procederemos a controlar puntos externos de sangrado profuso, si los hubiese, mediante compresin o clampaje. 2- Rpidamente conseguir dos accesos venosos perifricos. Los sitios preferibles son en venas ante cubitales. Siempre hay que coger dos vas venosas en un paciente politraumatizado, y los catteres de eleccin son gruesos y cortos, por ejemplo abocath n 14 16 . Por ellos se pueden trasfundir gran cantidad de lquidos en poco tiempo.El objetivo es conseguir una hemodinamia adecuada (diuresis aceptable, pulso y tensin arterial correcta, relleno capilar ptimo, etc.). Como norma, saber que las soluciones isotnicas de cristaloides (por ejemplo, Ringer lactato, suero fisiolgico) son de eleccin. Se comienza administrando una dosis de carga de unos 1000-1500 cc en 15 minutos si el shock es severo, y se observa la respuesta. Si se estabiliza el paciente, proseguimos infundiendo dichos cristaloides. Si no hay respuesta o sta es pobre, se sigue con la infusin de cristaloides y se aaden soluciones coloides. En caso de que ocurra esto, es casi seguro que el sangrado interno es severo y el paciente precisar transfusin de sangre y ciruga urgente. Es criterio de traslado urgente a un centro con banco de sangre y ciruga. Recordar siempre que en caso de mala o nula respuesta a la sobrecarga inicial de lquidos, habr que descartar neumotrax a tensin y tambin, taponamiento cardaco.

D. Adecuado control cervical. evitar el producir o agravar una posible lesin cervical. Para cualquier maniobra evitaremos extensiones y flexiones del cuello. 1-Colocar un collarn cervical, lo colocaremos, siempre en la maniobra de colocacin sin movilizar el cuello del paciente. El mero hecho de traumatismo en cabeza o cuello, o de tratarse de accidente de circulacin o traumatismo violento, haya o no clnica, es motivo suficiente para colocar collarn hasta que exmenes subsiguientes y/o pruebas complementarias demuestren lo contrario. Valoracin rpida y somera del estado neurolgico. Este primer examen debe ser rpido y grosero, hacindose en pocos segundos. Aqu interesa valorar el nivel de conciencia, pupilas (simetra del tamao y reaccin a la luz), y conocer "al dedillo" la Escala de Coma de Glasgow. : un paciente con Traumatismo Craneoenceflico con un Glasgow menor de 7-8 precisar lo antes posible, de intubacin oro-traqueal. En general, un Glasgow de 8 a 15 precisa va area permeable y buena ventilacin-oxigenacin con mascarilla, y un Glasgow menor a 8 precisa intubacin lo ms inmediata posible. A la vez, es primordial desnudar al paciente de cara a poder inspeccionar lesiones que de otro modo pasaran desapercibidas, auscultar todos los campos pulmonares adecuadamente, mejor colocacin de accesos venosos, etc. siempre con correcto control del cuello. El colocar, sondas nasogstrica y sonda vesical . Si el traumatismo es grave, el control exhaustivo de la diuresis ,valoraremos asmismo color de la orina, posible hematuria, etc. En cuanto a la sonda nasogstrica, quizs su principal indicacin sea evitar el vmito en pacientes con bajo nivel de conciencia, traumatismo craneoenceflico, abdominal, broncoaspiracin, con el consiguiente riesgo de deterioro de la funcin respiratoria al principio, y de sobreinfeccin y sepsis posteriormente.

Reconocimiento secundarioDebemos valorar a cualquier paciente "desde la cabeza a los pies". Si bien las lesiones ms importantes, que ponen en peligro la vida, son prioritarias, a menudo se pasan por alto lesiones no vitales, que no comprometen al paciente, pero cuyo retraso diagnstico pueden producir secuelas no deseadas: cicatrices inestticas, dolores crnicos intratables, deformidades seas, infecciones de heridas, ser causa de transfusiones sanguneas innecesarias, etc.

Reconocimiento secundarioCabeza y caraDebemos valorar el cuero cabelludo, buscando hematomas o heridas superficiales o profundas (implican posible sangrado profuso que deberemos comprimir, e implican tambin diagnstico de traumatismo craneal y/o craneoenceflico). Si la herida en cuero cabelludo es profunda, con el nico requisito de tener a nuestra disposicin guantes estriles, debemos introducir el dedo buscando fractura craneal por palpacin. Si la sospechamos, indicacin de remitir al paciente a un centro que disponga de TAC y Neurociruga. Si se secciona la arteria temporal superficial, el sangrado es muy profuso: taponamiento con gran presin y, mejor an, clampaje de la misma y ligadura o punto por transfixin con material irreabsorbible grueso (por ejemplo, seda de n 00 n 0).Heridas severas en cara, nariz, zona orbitaria, lengua, etc., implican traslado a centro con ciruga. Las lesiones leves en pabelln auricular suelen responder bien a la sutura simple, si comprometen al cartlago ojo! Su mal tratamiento puede acabar en necrosis del cartlago. Valorar tambin la posibilidad de cuerpos extraos como cristales, astillas de madera,a nivel intraocular: lavado con suero fisiolgico, exploracin bsica oftalmolgica y, si no queda claro que la lesin no reviste ninguna gravedad funcional, traslado a un centro que disponga de Oftalmlogo.

CuelloYa hemos comentado que, desde el primer momento, se requiere un adecuado control cervical. Cualquier politraumatizado con traumatismo craneal, facial, todo accidente de circulacin, pacientes con bajo nivel de conciencia o coma, o clnica sugestiva (dolor cervical, parestesias hematomas a nivel cervical, deformidades cervicales), debe ser tratado como si tuviera una lesin cervical. Las pautas principales de tratamiento en estos casos son: Inmovilizacin correcta, la ms importante. Para ello colocamos un collarn cervical. Son mucho mejores, inmovilizan ms, los semirrgidos y rgidos que los blandos. Lo mantendremos mientras las pruebas complementarias y la clnica nos indiquen que podemos retirarlo. Con dicho collarn procederemos al traslado. En caso de no disponer de collarn, valoraremos al paciente evitando flexoextensiones del cuello, as como rotaciones del mismo. Recordar que el movimiento ms peligroso de todos es la flexin. Al colocar el collarn, hacerlo sin movilizar el cuello con movimientos de rotacin, extensin ni flexin.Por ltimo, en casos de lesin medular patente por los datos exploratorios, habr que administrar corticoides de manera inmediata.En caso de disponer de radiologa, habr que solicitar radiografas de toda la columna vertebral, en dos proyecciones, recordando siempre la necesidad, difcil a veces, de una correcta inmovilizacin del paciente para obtenerlas. Y recordar que son lesiones inestables las lesiones de la parte posterior del cuerpo vertebral, pedculos, lminas y macizos articulares, siendo menos inestables las de la parte anterior del cuerpo vertebral y la de apfisis espinosas.

TraxEn la valoracin primaria, habremos empezado a actuar sobre esta parte del organismo, ya que hemos logrado una va area permeable, una buena ventilacin-oxigenacin, y habremos descartado o tratado, al menos de manera provisional, un neumotrax a tensin. En el "ABC", pues, el trax ha jugado ya una funcin fundamental.En el reconocimiento secundario, hemos de atender a problemas torcicos menos dramticos pero que, mal tratados, pueden llevar igualmente a secuelas gravsimas e, incluso, a la muerte.Habremos de inspeccionar y palpar las parrillas costales y el esternn, y valorar de visu la simetra de los movimientos respiratorios. Buscaremos tambin la presencia o no de enfisema subcutneo.Volveremos a auscultar ambos hemitrax, as como los rudos cardacos. Recordar que una ausencia de murmullo vesicular en un hemitrax, la aparicin de enfisema subcutneo de predominio en un hemitrax, el timpanismo a la percusin y la desviacin traqueal contralateral implican alta sospecha de neumotrax, y eso obliga a su drenaje, con un tubo de drenaje torcico o, si no se dispone de material o de tiempo, con un simple abocath. Recordar que un politraumatizado es un enfermo que evoluciona constantemente, y que dichos sntomas pueden aparecer en cualquier momento de nuestras sucesivas valoraciones del paciente.En este momento valoraremos asmismo la presencia de posibles fracturas costales, palpando las parrillas costales. Su diagnstico por simple palpacin implica la analgesia inmediata, pues las fracturas costales producen por s solas la hipoventilacin para mitigar el dolor y, por tanto, la aparicin de insuficiencia respiratoria aguda. No esperar en este caso que el paciente pida analgesia, drsela ya de entrada. Lo mismo sirve para una sospecha de fractura de esternn.sangrado intenso ( shock hipovolmico), la teraputica ser perfusin a gran velocidad de fluidos.

AbdomenDe vital importancia por la frecuencia y potencial letalidad de las lesiones que pueden presentarse en un politraumatizado a dicho nivel.La mxima prioridad estriba en saber lo ms precozmente posible si el abdomen es o no quirrgico.Nos guiaremos por la inspeccin (distensin, hematomas en la pared, heridas por ejemplo de arma blanca o de fuego, etc.); palpacin (zonas dolorosas, defensa y contractura muscular, signo de Blumberg, percusin timpnica o mate,etc.), auscultacin del peristaltismo, y cmo no, por la aparicin de shock de etiologa no aclarada.Las lesiones graves en abdomen suelen ser debidas a sangrados (shock hipovolmico) o rotura de vsceras huecas (dolor que va en aumento, signos de peritonitis y septicemia).La conducta ms adecuada a seguir es tratar el posible shock hipovolmico, que pone en peligro la vida incluso en pocos minutos, tratndolo de forma agresiva con la colocacin de dos accesos venosos y perfusin a gran velocidad de fludos (cristaloides o cristaloides ms coloides). Recordar que un sangrado intraperitoneal grave tiene en un hospital de mximo nivel prioridad quirrgica casi total sobre cualquier otro tipo de lesin, y la prioridad de tratar esa lesin slo es superada por el "AB" del "ABC".Para el diagnstico de las lesiones en concreto hacen falta unos medios tcnicos realmente importantes, si bien la sospecha puede ser evidente. Lo verdaderamente importante al principio

PelvisLa fractura de la pelvis puede producir shock hemorrgico muy cuantioso, que a veces pone en peligro la vida. Ante todo politraumatizado deberemos comprimir el anillo plvico, apretando con cada mano en cada lado de la pelvis. Si el paciente refiere dolor con dicha maniobra, es sospecha de fractura plvica. Traslado prioritario. Tratamiento: el del shock hipovolmico si se presenta, incluso adelantndonos a su presentacin. Movilizacin adecuada. El sangrado en numerosas ocasiones es retroperitoneal, por lo que muchas veces los sntomas abdominales estn ausentes.

Extremidades Lo primero a realizar es un examen visual de las extremidades, con el paciente desnudo, para valorar acortamientos de una extremidad, posiciones anmalas, angulamientos, hematomas, coloracin de la piel, sangrados externos, etc. La inspeccin, palpacin y movilizacin de las extremidades nos ofrecer, pues, datos relevantes. El objetivo es descubrir posibles fracturas, luxaciones, fracturas-luxaciones y compromiso vascular.El tratamiento de las fracturas en una primera instancia supone la traccin en eje y posterior inmovilizacin en extensin. Es decir, procedemos a una traccin potente con el miembro en eje para conseguir alinear todas las estructuras. Y luego inmovilizamos el miembro en extensin, utilizando frulas, recordar que en la frula debe ir includa la articulacin proximal y distal al foco de fractura.Pero es vital la comprobacin del pulso antes de dichas maniobras. Es decir, antes de nada comprobaremos el pulso distal de dicha extremidad. Y tambin tras las maniobras de traccin e inmovilizacin. Si se diera el caso de que el pulso distal se pierde tras nuestras maniobras, debemos retirar la frula y comenzar el proceso desde el principio. Tratamiento, pues, inicial de una fractura: traccin, inmovilizacin en extensin y comprobacin de pulso distal.En cuanto a las fracturas-luxaciones, o luxaciones, el tratamiento es distinto radicalmente. Para comenzar, su diagnstico es ms difcil en el momento de atender a un accidentado. Si la sospechamos, no debemos ni traccionar ni inmovilizar en extensin, podramos producir o aumentar lesiones vsculo-nerviosas. Recordar el uso de analgsico si no hay contraindicacin.

"Reglas de oro" ante un paciente politraumatizado. Resumen.1-"A", va area, retirar cuerpos extraos de la boca, no permitir que la lengua obstruya va area superior si hay bajo nivel de conciencia. A veces es preciso colocar un tubo de Guedel, respiracin boca-a-boca o intubacin segn material disponible. 2-"B", correcta ventilacin-oxigenacin, administrar oxgeno a alto flujo y descartar o tratar neumotrax a tensin. 3-"C", circulacin, hemodinmica, tratamiento precoz, intenso y sostenido del shock. Dos vas venosas gruesas, perfusin enrgica de fludos, compresin de puntos de sangrado profuso. 4-Adecuado control y movilizacin de columna, sobre todo a nivel del cuello, collarn cervical, movilizacin del paciente en bloque. 5-Examen neurolgico rpido y somero, escala de Glasgow, pupilas. Paciente desnudo. Colocar sondas si es preciso. 6-Auscultacin torcica y palpacin abdominal cada poco tiempo, as como repeticin cada poco tiempo del Glasgow. La hemorragia interna o externa, el compromiso respiratorio y las lesiones graves intracraneales es lo que mata casi siempre a estos enfermos. 7-Buscar fractura de pelvis, que puede desangrar a un paciente y da poca sintomatologa. Correcto tratamiento inicial de fracturas de huesos largos: traccin en eje ms inmovilizacin en extensin. Palpacin antes y despus de ello de pulsos arteriales distales. 8-Correcto tratamiento de la luxacin, inmovilizacin en la postura encontrada. 9-Revalorar al paciente.Los pacientes politraumatizados precisan atencin y vigilancia mdica en todo momento.El dolor es causa de importantes problemas, no obviar la analgesia siempre que se precise. El tratamiento del paciente politraumatizado es integral, desde que se producen las lesiones hasta la recuperacin completa del paciente. Experiencia, sentido comn, lgica.

Paciente Politraumatizado TRAUMA ABDOMINAL

TEMA 2Trauma Abdominal

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de contenido (vsceras) o de ambos a la vez.

La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento abdominal propiamente dicho, si no tambin en el compartimento plvico, ya que generalmente las lesiones se producen en rganos de ambos espacios anatmicos simultneamente.

1. CAUSAS

La alta incidencia del TA. est favorecida por los accidentes en el trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias. El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo crneo, trax, aparato locomotor; es decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se tendrn que establecer prioridades para su manejo.

2. MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta al abdomen, como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de contragolpe, de sacudimiento por cadas de altura o de hiperpresin intraabdominal

TRAUMA ABDOMINAL

3. TIPOS

Puede ser de dos tipos:a) Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared abdominal. El agente que lo produce es de superficie roma o plana, tipo barra de timn, puo, etc.

b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando existe solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma blanca o heridas por arma de fuego.Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como tambin a las vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de clasificacin de heridas la de Qunu, que es muy prctica.Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes son las que comprometen la cavidad.Frente al TA hay que considerar el estado de la pared o de las vsceras en el momento del trauma.

TRAUMA ABDOMINAL

TRAUMA ABDOMINAL4. FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los elementos de la pared abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal; es decir, de las vsceras slidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreticos o urinarios.

En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis, de msculos, que pueden complicarse secundariamente con infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas infectados que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. cuando son por heridas o si son contusiones que se acompaan de erosiones en la piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirrgicas, para evacuar, drenar, reparar, etc.

Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las vsceras y conductos. Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan, por la friabilidad de sus parnquimas y el volumen que tienen. Cada vscera tiene un comportamiento diferente cuando se lesiona.

Hgado

En el hgado puede existir un hematoma superficial de tipo subseroso o un hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que comprometa un lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede producir el ahogamiento del parnquima. Los hematomas centrales pequeos pueden ir a la organizacin o reabsorcin; los medianos y grandes hematomas requieren de drenaje quirrgico a cielo abierto o drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en pantalla ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros, que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad, comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces con verdaderos desgajamientos de parnquima; otras veces, puede verse trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la impresin de papilla inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina hemoperitoneo, coleperitoneo o hemocoleperitoneo, segn el caso.

TRATAMIENTO DEL TRAUMA HEPTICO

El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico, practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos hepticos o de lbulos inclusive; cuando no es factible realizar estos procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto, con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo cerrado requiere de reintervencin quirrgica a los 8 10 das, para retirar el elemento utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sbana por medio de traccin progresiva en 4 5 das consecutivos.

Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos mnimos, rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente magnitud, destruccin total del bazo quedando slo los vasos del pedculo. Cuando el trauma es severo, la inundacin hemtica de la cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio, cuando la lesin del bazo es de poca magnitud, lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplnico progresivo hasta sobrepasar la capacidad de contencin de la celda esplnica, manteniendo los signos vitales en trminos normales y sin signos de hipovolemia por espacio de muchas horas y a veces das, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento del hematoma periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es conocida como la hemorragia en 2 tiempos, caracterstica slo del bazo. El tratamiento quirrgico conservador del bazo lesionado, por medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es que se haga la ablacin total del rgano, no obstante las consecuencias inmunolgicas que conlleva.

Pncreas

rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas retroperitoneales difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del parnquima pancretico, sea por herida o por contusin que condiciona una pancreatitis traumtica, expresada por dolor intenso, vmitos, leo adinmico, que puede ser superado por tratamiento mdico. Con frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancretico, que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a estmago o yeyuno.

Riones

Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de parnquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y ureteral.

Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitacin dada por los cogulos. Puede estar precedido de shock. atribuido a compromiso de las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de vas urinarias adems hay extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce reaccin intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy conservadora por lo general. Se procede a la extirpacin del rgano, cuando es imposible su conservacin y recuperacin.

Vsceras huecas

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas biliopancreticas, las vas urinarias y los grandes y medianos vasos, tanto arteriales como venosos.

Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones seversimas. Pueden haber perforaciones mnimas o gigantes, secciones de la vas, desinserciones mesentricas y desgarros parietales con extravasacin de sus contenidos a cavidad libre. Las lesiones pueden ser nicas o mltiples.

Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin del contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la orina, la difusin dentro de la cavidad abdominal ser rpida; si es semilquido como el contenido intestinal es menos rpida y si es slido como las heces ser generalmente focal

CUADRO CLNICO

* Sntomas y signos en el TA

Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a conducir al diagnstico y conducta quirrgica adecuados.

Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del traumatismo, como producto de un reflejo vagosimptico que condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimacin urgente (2 a 5) deja definitivamente muerto al traumatizado. Este cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos que comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).

DOLOR

SHOCK

Vmito

Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para cada individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresin peritoneal.

Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy intensa, tipo vientre en tabla, sobre todo en nios o jvenes.

El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de vientre vencido, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar lugar a errores de interpretacin. De ah la necesidad de exmenes repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el transcurso de las horas .

Inmovilidad del Diafragma

Signo de Jobert

Equimosis Periumbilical

DIAGNSTICO

1-Historia Clnica( Anamnesis)

2-Exmen Fsico completo

3-Mtodos complementarios

a) Radiografas simples( SAA) b) Ultrasonido c) TAC d) RMN

4-Laparoscoa DiagnsticaLa laparotoma exploradora constituye un mtodo teraputico en pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas por el trauma; sin embargo la incidencia de laparotomas innecesarias (negativas y no teraputicas) por trauma abdominal es alta y vara segn el mecanismo de lesin y el mtodo auxiliar de valoracin diagnstica preoperatorio. La eleccin de este examen est determinado por el estado hemodinmico del paciente traumatizado, lo mismo que por el mecanismo de la lesin. En aquellos que presentan inestabilidad hemodinmica debe valorarse con exmenes que ofrezcan resultados rpidos de manera que pueda tomarse una decisin inmediata de realizar laparotoma y reducir los retrasos operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi-mortalidad;TRAUMA DE CUELLO

TRAUMA DE CUELLO ANATOMAEl cuello tiene gran cantidad de estructurasanatmicas, muchas ms que cualquier otraparte del organismo: digestivas, respiratorias,nerviosas, vasculares y endocrinas.El cuello se divide en tres zonas anatmicas. Sistema vascular (arterias cartidas, subclavias,vertebrales y venas subclavias y yugulares. Sistema respiratorio (laringe y trquea). Sistema digestivo (faringe y esfago)

Trauma de CuelloZONA I Comprende la Salida del ToraxSe extiende desde las fosas claviculares hastael nivel del cartlago cricoides. All se encuentran los vasos subclavios, los grandes vasos del trax, el plexo braquial, las cpulas pleurales y los pices pulmonares, la trquea,el esfago y la porcin proximal de las arterias cartidas y vertebrales, la porcin distal de las venas yugulares, la desembocadura del conducto torcico en el lado izquierdo, los nervios vagos, la glndula tiroides, los nervios larngeos recurrentes y segmentos de la columna vertebral y la medula espinal.

Trauma del CuelloZONA IISe extiende desde el cartlago tiroides hastael ngulo de la mandbula. Contiene la laringe,la parte media y la bifurcacin de las cartidas,las venas yugulares internas, los nerviosvagos, la glndula tiroides, el esfago yparte de la faringe, un segmento de la columnay la mdula espinal, los vasos vertebralesy los nervios larngeos recurrentes. Trauma del CuelloZONA IIIEst comprendida entre el ngulo de la mandbulay la base del crneo. Contiene los parescraneanos bajos, las cartidas interna yexterna, los segmentos proximales de la columnay mdula espinal, los vasos vertebralesy las glndulas submaxilares.

Mecanismos de LesinTRAUMA PENETRANTELa mayora de las lesiones traumticas delcuello resultan de trauma penetrante causadopor arma cortopunzante, heridas cortanteso heridas por proyectil de arma de fuego. Laextensin de la lesin es variable y dependedel mecanismo del trauma. En las lesionescortantes o cortopunzantes el dao se encuentracircunscrito al trayecto del arma, con compromiso

Herida Penetrante del cuelloCompromisomenor de los tejidos vecinos y las lesiones se limitan a los rganos encontrados en el trayecto de la herida. En las heridas por proyectiles, la extensin del dao es mayor y afecta no slo los tejidos encontrados en el trayecto, sino que dependiendo de la velocidad del proyectil, la energa disipada puede llegar a afectar los tejidos vecinos. A este hechose suma la dificultad para determinar sutrayectoria y poder evaluar el dao causado.

Mecanismo de la LesinTRAUMA CERRADOAunque el cuello parece estar protegido porla cabeza y el trax cuando se produce traumacerrado, es muy susceptible a la flexin,extensin o rotacin forzadas que pueden sersuficientes para producir dao en algunas desus estructuras: columna vertebral, mdulaespinal, laringe y arterias cartidas.

Trauma del CuelloEVALUACIN CLNICALa evaluacin de un paciente con trauma cervical sigue los mismos lineamientos del ABC del mtodo ATLS del American College of Surgeons establecidos para el enfoque inicial del paciente traumatizado .Examen del CuelloEl examen fsico del cuello debe centrarse enel examen de las estructuras anatmicas quecontiene y en las manifestaciones clnicas desu lesin.1-Va area.2-Ventilacin3-Circulacin4-Dao neurolgico.5-Esfago y faringe.

Trauma PenetranteTRATAMIENTO DEL TRAUMAPENETRANTE A B CIndicaciones de intervencin quirrgicainmediata: Heridas penetrantes de la va area. Evidencia de sangrado activo. Hematoma en expansin. Shock en presencia de heridas de la Zona I. Heridas por proyectil de arma de fuego enla Zona II.

PACIENTE SIN COMPROMISOHEMODINMICO O RESPITATORIO

ZONA I Y IIIInicialmente se establece si la herida atraviesael msculo platisma. De ser as y en todas lasheridas por proyectil de arma de fuego se requierenestudios complementarios para determinarlas lesiones y la indicacin de ciruga.ZONA IISi la herida atraviesa el platisma y el examenfsico evidencia signos de lesin de alguna delas estructuras del cuello (ver atrs el examendel cuello) est indicada la exploracinquirrgica.Cuando no existen signos que sugieran lesin

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFA DEL CUELLORADIOGRAFA DEL TRAXENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMAARTERIOGRAFATOMOGRAFA COMPUTADORIZADA

INDICACIONES DE CIRUGAEN TRAUMA PENETRANTE:

CIRUGA INMEDIATA Signos evidentes de sangrado activo. Heridas penetrantes de la va area. Hematoma en expansin. Shock en presencia de heridas de la Zona I. Heridas por proyectil de arma de fuego enla Zona II.

CIRUGA DESPUS DE ESTUDIOSCOMPLEMENTARIOS Radiografa del cuello positiva (enfisema,hematoma). Endoscopa y esofagograma positivos. Enfisema subcutneo con esofagogramay endocopia normales. Heridas por proyectil de arma de fuego enla Zona II. Heridas penetrantes de la Zona II con cualquiersigno de lesin vascular, disgestiva ode la va area. Arteriografa con evidencia de lesinvascular.

TRATAMIENTO DEL TRAUMACERRADOA,B,CProceder conforme a lo ya expuesto en stagua para el cuidado de la va area, de laventilacin y de la circulacin. No se debe olvidarque la estructura cervical mas frecuentementelesionada en trauma cerrado es la columnacervical, y por lo tanto debe mantenersela inmovilizacin hasta que se haya descartadocompletamente ese compromiso.

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

RADIOGRAFA DE CUELLOEvala en primer lugar la integridad de la columna cervical. Para ello el estudio debe incluirradiografas anteroposteriores, laterales, transoralesy transaxilares. Se busca tambin lapresencia de hematoma de los tejidos blandos,desviacin o alteraciones de la columnade aire o la presencia de enfisema subcutneo.Trauma Cerrado de CuelloRADIOGRAFA DE TRAXLas radiografas anteroposterior y lateral deltrax se examinan buscando hemo o neumotrax,enfisema o ensanchamiento mediastinal,fracturas costales especialmente de lasdos primeras costillas (asociadas a lesin delos grandes vasos).

Trauma Cerrado de CuelloENDOSCOPIA Y ESOFAGOGRAMAAunque la ruptura del esfago por trauma cerradoes extremadamente rara, ante la presenciade enfisema subcutneo encontradoen el examen clnico o enfisema mediastinalvisto en los estudios radiolgicos, deben practicarse estos estudios.

Trauma Cerrado de CuelloARTERIOGRAFALa presencia de signos clnicos de lesin vascular,el dficit neurolgico no explicado por loshallazgos de una tomografa cerebral, o signosradiolgicos de hematoma mediastinal, indicanla prctica de angiografa de los cuatro vasos.

Trauma Cerrado de CuelloTOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADALas indicaciones para practicar TAC del cuelloen trauma cerrado son la evaluacin de lalaringe y la evaluacin de fracturas o lesionescomplejas de la columna vertebral o de lamdula espinal.

INDICACIONES DE CIRUGA ENTRAUMA CERRADO Lesin de la va area. Lesin del esfago. Lesin vascular demostrada en la arteriografa. Lesin de laringe.

TRAUMA DE TORAXTrauma de TraxASPECTOS GENERALESEl trauma se define como una fuerza externa,estrs o acto de violencia fsica contra un ser humano.Se estima que 25% de las muertes por traumason consecuencia de lesiones torcicas yque stas contribuyen la mitad de la mortalidad general por trauma. La tasa de mortalidad es de 3-10% en las heridasdel trax por arma blanca y de 14-20%en las producidas por arma de fuego.Lesiones del trax por trauma cerrado es de 4%

Perodo de oro en TTEn el trauma se presentan tres picos de mortalidad:uno, inicial, se da en los primeros minutosluego del trauma, el cual aporta un 50%de la mortalidad global; un segundo pico ocurreen las 3 horas siguientes al trauma, y contribuyeen un 20%; y un tercer pico correspondea la mortalidad tarda, que aporta un 30%.MECANISMOS DE TRAUMAEl trauma de trax, se clasifica de acuerdo a su mecanismo en abierto y cerrado.El trauma abierto o penetrante corresponde auna lesin que viola la integridad de los tejidos;en el caso del trauma de trax se define comola lesin que atraviesa la pleura parietal

Mecanismo del Trauma TTEn la herida por arma blanca la lesinse produce nicamente en el trayecto quecompromete el tejido penetrado, a diferenciade la lesin por proyectil de arma de fuego, enla cual no slo hay afeccin por el trayecto delproyectil (cavidad permanente), sino tambinpor la energa cintica que ste transfiere a lostejidos por donde cruza (cavidad temporal).

Mecanismo del Trauma de TraxAl observar la frmula de la energa cintica,EC = M x V2, se ve cmo el componenteque mayormente afecta el resultado es la velocidad.Por ello los proyectiles de alta velocidad(>1500 m/seg) son los que producen mximodao en los tejidos por inducir una mayorcavidad temporal; es 36 veces mayor.

Trauma Cerrado de TraxEl trauma cerrado o contundente resulta de:la aplicacin de energa sobre los tejidos, locual los lesiona, sin violar su integridad. Lalesin se produce por mecanismos de dispersin de la energa cintica, compresin y aceleracin y desaceleracin.FISIOPATOLOGA DEL TRAUMADE TRAXEl sistema cardiovascular es el responsablede la oxigenacin, la eliminacin de CO2 y elaporte de sangre a los tejidos perifricos; sise presenta una disfuncin del sistema portrauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.

Trauma de TraxLa hipoxemia resulta de dos mecanismos: lahipovolemia secundaria a sangrado, y la alteracin de la relacin V/Q secundaria a diversos mecanismos como: contusin pulmonar,hematomas, colapso alveolar y cambios de lapresin intratorcica (hemotrax, neumotrax).

Trauma de TraxLa hipercapnia se produce por una mala ventilacin secundaria a cambios de la presin intratorcica y a alteracin de la conciencia;

La acidosis se da por una mala perfusin de lostejidos, que resulta en la acumulacin intracelular de cido lctico, y por elevacin de la tensin del CO2.

Trauma de TraxMANEJO INICIALEl manejo inicial de todo paciente traumatizadose debe cumplir en todos los pacientes contrauma de trax. La valoracin sistemticams adecuada es la que describe el ATLS(Advanced Trauma Life Support) del AmericanCollege of Surgeons, mtodo que permite realizar una valoracin rpida y precisa

REVISIN PRIMARIA TT

Es una valoracin rpida de las funciones vitalesy se basa en el ABC del programa ATLSdel Colegio Americano de Cirujanos:A: Va area con control de la columna cervical.B: Ventilacin y oxigenacin (breathing).C: Tratamiento del shock y control de la hemorragia.D: Rpida valoracin neurolgica.E: Exposicin total del paciente con controlde la hipotermia.

REVISIN SECUNDARIA TT

Consiste en una valoracin completa del pacientemediante examen fsico completo, incluyendola bsqueda de 8 lesiones que puedenser potencialmente letales e importantes demanejar: neumotrax simple, hemotrax, contusinpulmonar, lesiones del rbol traqueobronquial,trauma cardiaco cerrado, rupturatraumtica de la aorta, lesin traumtica deldiafragma y heridas transmediastinales.

MANEJOS ESPECFICOS EN ELTRAUMA DE TRAX

El control de la va areaLa normalizacin de la funcin circulatoriaLa toracotoma inmediata

AYUDAS DIAGNSTICASRADIOGRAFA DE TRAXTOMOGRAFA AXIAL COMPUTADORIZADA(TAC) DE TRAXELECTROCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAFA(ruptura de la Aorta)ANGIOGRAFA TORCICAVIDEOTORACOSCOPIAVENTANA PERICRDICA SUBXIFOIDEABRONCOSCOPIA

LESIONES ESPECFICASAproximadamente 85% de las lesiones deltrax se manejan de manera simple, y nicamente15% requieren intervencin quirrgica.La ciruga solamente est indicada en sangradosmasivos o persistentes, escapes de airemasivos o persistentes, lesiones traqueo-bronquiales,perforacin esofgica, lesin cardaca,lesin de diafragma, algunos tipos de fracturas,lesin de grandes vasos y problemastardos como el empiema postraumtico.

Lesiones especficasNEUMOTRAX A TENSINResulta de lesin de la caja torcica o delpulmn que establece un mecanismo valvularde una sola va, el cual a su vez produce acumulaciny atrapamiento del aire en el espaciopleural, hasta crear una gran presin positivaque causa colapso total del pulmn ydesplazamiento del mediastino con angulacinde las cavas y disminucin del retorno venoso.

Tratamiento del NeumotraxEl tratamiento consiste en la descompresinurgente y rpida del espacio pleural, lo cualse logra con la colocacin de una aguja o catteren el segundo espacio intercostal sobrela lnea medio axilarPosteriormente se coloca un tubo de toracostoma a succin o drenaje cerrado.

NEUMOTRAX ABIERTOSe denomina tambin lesin aspirante del trax.Se instaura cuando en la pared de la cajatorcica ocurre un defecto mayor de 2/3 deldimetro de la trquea, lo que lleva a igualarlas presiones de la pleura y del exterior, aboliendoen el trax la presin negativa necesariapara una ventilacin efectiva. Se producecolapso del pulmn y movimiento de vaivndel mediastino, todo lo cual conduce ahipoxemia y shock.

Neumotrax Abierto No se debe hacer una oclusin inicial total del orificio por el peligro de convertirlo en un neumotrax a tensin; se construye una vlvula unidireccional de escape de aire . Posteriormente se coloca un tubo toracostoma que se conecta a drenaje cerrado, y se comprueba su posicin mediante radiografa.

INSPIRACIN vendaje se adhiere y evita entrada de aireESPIRACIN el margen abierto no sellado permite la salidade aire

TRAX INESTABLE

Se define como la incompetencia de un segmento de la caja torcica con la produccinde movimiento paradjico del segmento afectado durante la inspiracin, que lleva a dificultaden la ventilacin; en ocasiones se puedeproducir alteracin del retorno venoso porcompromiso de las cavas por movimiento delmediastino. Para que haya trax inestable sedeben presentar por lo menos 4 fracturas costalesen 2 ms sitios; se asocia con una altafrecuencia de contusin pulmonar (74% cuandohay 7 fracturas costales)

HEMOTRAX MASIVOSe produce por la rpida acumulacin de sangreen el espacio pleural. Su principal causaes la lesin del hilio pulmonar o de los vasossistmicos de la parrilla costal.El paciente se puede presentar con inestabilidadhemodinmica y ausencia de ventilacinen un hemitrax; el cuadro clnico es secundarioa la hipovolemia y a la alteracin V/Qque lleva a shock y dificultad respiratoria severa.El tratamiento consiste en el manejo delshock, descompresin del espacio pleural conun tubo de toracostoma

HemotoraxEl ATLS del American College of Surgeonsdefine el hemotrax masivo como el drenajede 1.500 mL de sangre en el espacio pleuralen el momento de la colocacin del tubo o undrenaje mayor de 200 mL por hora en 2 a 4horas. TABLA 2HISTORIA CLNICA 1500 CC PASO DEL TUBOTORACOTOMAEXAMEN FSICO DRENAJE >200 ml/horaRX TRAXHEMOTRAX TUBO

TAPONAMIENTO CARDIACO

Resulta de un trauma cardaco penetrante, poracumulacin de sangre en el saco pericrdico,lo cual lleva a un efecto restrictivo en las cavidades derechas con disminucin del llenadocardiaco y del volumen de eyeccin, lo quepuede conducir a la muerte.Beck describi la trada para el diagnstico:hipotensin, velamiento de los ruidos cardiacose ingurgitacin de las venas del cuello.

HERIDAS PRECORDIALESLos pacientes con heridas precordiales se dividenen tres clases:1. Paciente estable.2. Paciente inestable (hipotensin y taquicardia).3. Paciente en estado agnico.De acuerdo con esta clasificacin, se establece el diagnstico de posible lesin cardiaca de la siguiente manera: tipo 1 por mediode ecocardiografia, ecografa o ventana pericrdica; tipo 2 por medio de la ventana pericrdica; tipo 3 se requiere toracotoma de urgencia (anterolateral izquierda)

Neumotrax SimpleEs la lesin ms comn luego de trauma penetrante,y se produce por una prdida de lacontinuidad del parnquima pulmonar o de lacaja torcica, con entrada de aire al espaciopleural; se puede presentar tambin en casosde trauma cerrado por ruptura de los alvolos,por incremento de la presin intratorcica,por desgarro pulmonar por mecanismode aceleracin y desaceleracin o por rupturadel parnquima por una costilla fracturada.CONTUSIN PULMONAR

Se observa tanto en casos de trauma cerrado,como en los de trauma penetrante, especialmente en heridas con proyectiles de alta velocidad.El paciente presenta disnea, cianosis y hemoptisis. En el examen fsico se puedenescuchar estertores o ausencia de ruidos respiratorios.En la radiografa se observan infiltrados alveolaresEl mejor mtodo diagnstico es TAC

LESIONES DEL RBOL TRAQUEOBRONQUIAL

Ocurren principalmente en el trauma penetrante y se caracterizan por alta mortalidad debido a las lesiones asociadas, principalmente de los grandes vasos. En el trauma cerrado la lesin ms comn de la trquea se ubica cerca (a unos dos cm) de la carina.El mtodo ptimo de diagnstico es la broncoscopia o la Ciruga.

TRAUMA CARDIACO CERRADOUna lesin frecuente en el trauma torcicocerrado es la contusin del miocardio. Resultade la transmisin de la presin causada porel trauma, como onda de percusin desde lapared del trax hacia el interior.Se debe sospechar contusin miocrdica en pacientes con fracturas costales centrales y del esternn. Aumenta la sospecha cuando el electrocardiograma seala algn tipo de arritmia, especialmente supraventricular, complejosaislados o alteracin en el segmento ST oen la onda T.

RUPTURA TRAUMTICA DE LA AORTAEs la causa ms comn de muerte sbita enlos accidentes automovilsticos y en cadas dealturas. La lesin se produce por un mecanismo de aceleracin y desaceleracin que induce la ruptura en una zona de la aorta que se encuentra fija, correspondiente al nivel del ligamento arterioso.

Ruptura de la AortaEn la radiografa de trax hay ocho signos deanormalidad que hacen sospechar la rupturade la aorta: Ensanchamiento mediastinal. Anormalidad del contorno artico. Opacificacin de la ventana aortopulmonar. Desviacin de la trquea. Desviacin de la sonda nasogstrica. Depresin o verticalizacin del bronquio fuente izquierdo. Engrosamiento paratraqueal. Aparicin de un casquete apical.

LESIN TRAUMTICA DEL DIAFRAGMASe presenta en casos de trauma penetrantetoracoabdominal, pero tambin en el traumacerrado. Hay prdida de la continuidad delmsculo diafragma, con herniacin de las vsceras abdominales al trax en razn de la presin negativa de ste. En el trauma cerrado,cuando hay fracturas de las 4 5 ltimas costillasse debe sospechar lesin del diafragma.

HERIDAS TRANSMEDIASTINALES

Son las heridas penetrantes causadas principalmente por proyectil de arma de fuego que atraviesan el mediastino, donde se pueden lesionar corazn, los grandes vasos, el rbol traqueobronquial, el esfago y el diafragma.La TAC es de buen rendimiento. Este tipo de heridas tiene una tasa de mortalidad de 20% a 40%.

FRACTURAS COSTALES

Son las lesiones ms frecuentes en el traumade trax. Se pueden presentar en el traumacerrado o en heridas por proyectil de arma defuego. Su diagnstico se realiza por medio delexamen fsico. Con la palpacin se localiza lazona dolorosa yen algunas ocaciones se encuentra crepitacin o signo de la tecla en la costilla afectada FRACTURAS ESTERNALESSe observan con mayor frecuencia en el traumacerrado cuando se presenta impacto porel timn del automovil. Se debe descartar contusin del miocardio. La mayora se localizanen el tercio superior, y el principal hallazgo esdolor a la palpacin. Se pueden diagnosticarmediante radiografa lateral del esternn ogamagrafa sea. Se deben llevar a cirugatempranamente para fijacin con alambres.

FRACTURA DE CLAVCULA Y ESCPULA

Son muy poco frecuentes; su diagnostico sesospecha por deformidad de la clavcula y seobserva con facilidad en la radiografa del trax.El manejo es sencillo, con inmovilizaciny control del dolor. Se debe descartar lesinde los vasos subclavios.Las Fx de la Escpula son raras

LACERACIN DEL PARNQUIMA PULMONAR

Se observa con mayor frecuencia en traumapenetrante; la lesin puede producir sangrado del pulmn y escape areo en el espacio pleural. En la mayora de los casos el problema se soluciona colocando un tubo de drenaje del trax. En algunas oportunidades, cuando la laceracin es grande, es necesario llevar el paciente a ciruga

LACERACIN DEL PARNQUIMA PULMONAR

Tambin se denomina quemadura pulmonary lesin por inhalacinComienza con una lesin trmica de la trquea y bronquios, producida porirritantes txicos de los productos en combustinincompleta, lo cual lleva a dao de la va area, dao bronquiolar del movimiento ciliar y de los alvolos. Se observa aumento de la permeabilidad capilar (edema pulmonar), broncoespasmo, disfuncin respiratoria e infeccin bacteriana sobreagregada