Traumas Neurológicos

Unochapecó/2015

Traumatismos Cranianos

Estão entre as catástrofes mais devastadores e letais em seres humanos;

Causa comum de dano físico ao cérebro, ocasionado por uma força mecânica

externa ou projétil que resulta em perda de consciência, amnésia pós-traumática e

déficits neurológicos.

CrânioGrande

determinador de efeito sobre o

cérebro “escudo”.

Conceito de Traumatismo Crânio Encefálico

Qualquer agressão que acarreta lesão anatômica ou comprometimento funcional do couro

cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo e, de um modo geral, encontra-se dividido, segundo sua

intensidade, em grave, moderado e leve. É considerado como processo dinâmico, já que as consequências de seu quadro patológico podem

persistir e progredir com o passar do tempo (SOUZA, 2003).

CausasTCE, comumente é

o resultado de acidentes de

trânsito, acidentes industriais e esportivos,

tentativa de suicídio e violência.

• No Brasil, os acidentes e a violência configuram um problema

de saúde pública de grande magnitude e transcendência, com forte impacto na morbidade e na

mortalidade da população.

• No conjunto das lesões decorrentes das causas externas, o Trauma Cranioencefálico (TCE)

destaca-se em termos de magnitude tanto entre mortos quanto feridos, sendo uma das lesões mais frequentes (BRASIL,

2012).

Mortalidade• Grande número de

mortes em consequência ao

dano cerebral primário ou

complicações - intracranianos: hematomas,

edema cerebral e infecções.

TIPOS ESPECÍFICOS DE TRAUMA CRANIANOS

As lesões podem ser divididas em:

Lesões AbertasLesões Fechadas

Termos induzem ao

erro se utilizados

para indicar gravidade da lesão.

Efeitos do TCE

DEPENDEM:Forma do objeto traumatizante;Força do impacto;Cabeça em movimento ou não.

LEMBRAR QUE PODE EXISTIR :Dano cerebral grave sem lesão externa detectável;Lesão externa grave sem injúria do tecido cerebral.

Mecanismos de LesãoLesão por aceleração: quando um objeto em

movimento golpeia a cabeça estacionária. Ex: lesão de projétil;

Desaceleração: quando a cabeça golpeia um objeto imóvel. Ex: impacto contra painel de

carro.Ambas as forças podem ocorrer juntas quando a movimento súbito da cabeça sem contato direto, como quando a posição do tronco é alterada de

forma abrupta; CAUSANDO CISALHAMENTO DA SUBSTÂNCIA

BRANCA (HUDAK; GALLO,2007).

Tipos de Lesões Cranianas

Lesão cerebral primária é aquela resultante da lesão mecânica que ocorre no momento do trauma, em decorrência do impacto.

Lesão cerebral secundária não está diretamente relacionada ao mecanismo de trauma; ela ocorre após o trauma inicial e é definida como lesão neuronal decorrente da resposta local ou sistêmica à lesão inicial (PECLAT, 2004).

Segundo Carvalho et al., (2007), lesão primária é o resultado direto da lesão mecânica provocada

pelo trauma, e geralmente não pode ser amenizada pela intervenção médica.

Já a lesão secundária, é causada no sistema nervoso central (SNC) em decorrência da resposta fisiológica sistêmica ou trauma inicial, devendo-se

principalmente ao edema do cérebro ou sangramento contínuo.

HIC, isquemia, edema, infecção

Tipos de LesõesAs lesões primárias podem ser classificadas em: lesões de couro cabeludo que geralmente não apresentam lesões cerebrais e complicações

apesar da aparência dramática; e lesões cranianas e cerebrais, cuja fisiopatologia e severidade são diferentes em cada grupo.

Essas lesões são divididas em: fraturas de crânio, lesão cerebral difusa e lesão focal (DANTAS;FILHO

et al., 2004).

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

Abrasão

Laceração

Contusão

Hematoma Subgaleal

Primárias: Lesões de couro cabeludo

Lesões de Couro Cabeludo

A aparência pode ser bem dramática, não apresenta geralmente, complicações

e lesões cerebrais.O sangramento na lesão pode ser intenso e deve-se localizar e avaliar a lesão.

Estancar o sangramento.

Hematoma Subgaleal

Fraturas de CrânioConforme Carvalho et al., (2007), é uma quebra na

continuidade do crânio provocada por trauma vigoroso, é frequente e indicativa de que o TCE foi intenso. Normalmente se localizam na base do crânio e na

calota craniana. As fraturas de base de crânio podem levar a fístulas liquóricas caracterizadas pela perda de

líquor pelo ouvido (otoliquorréia), ou pelo nariz (rinoliquorréia). São sinais sugestivos de fraturas de base de crânio a equimose na região da mastóide e

equimose periorbitária.

Fraturas de CrânioLineares: aplicação

de força sobre área grande do crânio;

Basilares: assoalho do crânio;

Afundamento: podem se associar a lesões da dura-máter ou encéfalo.

Base: graves podem levar ao contato entre o LCE e os seios

da face.Caracteriza-se clinicamente

pela perda de líquor (LCR) pelo ouvido, nariz, equimose, na região do mastóide(sinal de battle) e equimose periorbitária.

Esse tipo de fratura está associado a grandes traumas(HUDAK; GALLO,2007).

Fratura de Crânio

São comuns, mas nem sempre associadas à lesão cerebral;

Identificação da fratura é um fator muito importante(comprometimento de vasos sanguíneos);

Pode desenvolver hematoma intracraniano, lesões do cérebro e fraturas com afundamento e infecções.

Fraturas/ CondutasPode ou não ter lesão cerebral ou da dura-máter abaixo da fratura;Fratura sem afundamento – observar;Fratura aberta sem afundamento – sutura e antibióticos;Fratura com afundamento – cirurgia.

Lesões Intra – CranianasDifusas e Focais

Lesões Difusas e Focais

Focais: dano localizado;

Difusas: danos difusos, causam coma não por compressão do tronco cerebral, mas difusão nos hemisférios ou os dois (HUDAK; GALLO,2007).

Concussão Cerebral:

Lesão difusa leve;Disfunção temporária e reversível;

Com ou sem perda de consciência;

Com perda de orientação e confusão por curtos períodos;

Amnésia;Recuperação rápida na maioria dos casos(HUDAK; GALLO,2007).

Contusão CerebralÁrea do cérebro com equimose;

Sem punção ou laceração;

Superficial com pequena hemorragia difundida na área (geralmente);

Podem ser focais ou com maiores áreas envolvidas.

As maiores podem se expandir por dois

a três dias, resultando em

edema cerebral e aumento da PIC e

consequentemente da mortalidade

(HUDAK; GALLO,2007).

LESÃO CEREBRAL/ AXONAL DIFUSA

Lesões de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral;

Mini hemorragias (petequias) em substancia branca;

Coma profundo imediato;Edema cerebral e aumento da PIC;Mortalidade em 30 a 40 %.

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

Hemorragia

Hematomas: Subdural Epidural Intracerebral

Hematoma Epidural

Acumulo de sangue entre o

crânio e as meninge (dura-

máter);Ocorre em virtude

da ruptura de pequenos ramos

da artéria meníngea(HUDAK;

GALLO,2007).

O paciente pode apresentar perda de consciência com recuperação após alguns

minutos ou horas. Posteriormente, o paciente sofre deterioração mental e

algumas vezes, coma. Se não tratado, pode causar danos neurológicos irreversíveis,

aumento da pressão sanguínea, problemas

respiratórios e morte. Apenas de 10 a 27% dos pacientes apresentam os sintomas

clássicos. Outros sintomas são cefaleia, vômito e convulsão.

Hematoma Epidural

Os pequenos, que não causem pressão, podem ser tratados sem cirurgia;

A maioria dos casos, há a necessidade do tratamento cirúrgico;

A indicação cirúrgica pode incluir: sintomas epidurais (forte cefaleia, deterioração neurológica), ou um hematoma maior que um centímetro;

Cirurgia: remover o coágulo para diminuir a pressão intracraniana, parar o sangramento e prevenir um novo hematoma;

Hematoma Subdural

Coleção de sangue entre dura-máter e aracnoide;

Rotura de veias conectoras do sistema venoso cerebral intradurais;

Associado a contusão cerebral de aceleração e desaceleração.

Hematoma SubduralSintomas: na dependência do seu volume e localização. Os mais comuns são: história recente de trauma; perda ou flutuação dos níveis de consciência; irritabilidade; convulsões; dores de cabeça; tontura; desorientação; amnésia; fraqueza muscular ou letargia; náuseas e vômitos; alterações de personalidade; distúrbios da fala; dificuldades para andar; respiração alterada; queda na audição ou zumbidos; alterações da visão, etc.

Os hematomas muito grandes podem causar paralisia e coma.

Hematoma Subdural: O tratamento depende de seu tamanho, localização e velocidade de crescimento.

Quando pequenos, podem permanecer em acompanhamento e, por vezes, se curam espontaneamente.

Os hematomas maiores ou que contenham grandes coágulos sanguíneos necessitam que seja feita uma craniotomia (abertura cirúrgica do crânio).

Hematoma Subdural Crônico (HSDc)

Os sintomas costumam aparecer de semanas a 1 mês após o evento traumático e são eles: dor de cabeça, confusão, dificuldade de memória ou para falar, paralisias, crises convulsivas, sonolência excessiva.

Não é necessário que todos os sintomas estejam presentes para suspeitar do diagnóstico, é muito frequente que haja apenas dor de cabeça, por exemplo. Em cerca de 20% dos casos.

• Irritação meníngea – sangue no LCR;• Causada por ruptura de veias ou artérias da base do crânio;

• Cefaleia e/ou fotofobia;• Náusea e vômitos;• Tratamento é clinico.

Hemorragia Subaracnóide

Hemorragia Subaracnóidea Traumática

Hematoma IntracerebralColeção de sangue de 25 ml ou mais dentro do parênquima cerebral;

Difícil diagnóstico;Qualquer localização;Déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia;

As hemorragias intraventricular e cerebelar estão associadas a alta taxa de mortalidade.

Ferimentos Penetrantes

Penetração de corpo estranho intracraniano;

Não deve ser removido no local;Transporte com corpo estranho fixo

para que o mesmo não produza lesões secundárias.

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

Ferimento por Arma de FogoMistura de todos os tipo de lesão, fratura,

hemorragia, hematomas etc...Quanto maior o calibre e a velocidade do

projétil, maior a probabilidade de lesões graves e até letais.

Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento

neurocirúrgico ser providenciado.

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

PAF

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Princípios FisiopatológicosPadrões Respiratórios: regulação neurológica da respiração abalada;

Ponte: regulação de ritmos e frequência;

Centros lesados (sec.) por da PIC e hipóxia

Trauma Hipoventilação

Respirações Superficiais

Pausas

TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico

AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS • TRIADE DE CUSHING - Hipertensão, bradicardia e

diminuição da frequência respiratória

Nunca atribuir a hipotensão ao TCE

1. Avaliação do nível de Consciência

2. Avaliação das Pupilas

3. Avaliação De Força Muscular

TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico

Escala de Coma de GlasgowAvaliação Pontuação

1. Abertura ocular Espontânea 4 pontosPor Estimulo Verbal 3 pontosPor Estimulo A Dor 2 pontosSem Resposta 1 ponto

2. Resposta verbal Orientado 5 pontosConfuso (Mas ainda responde) 4 pontosResposta Inapropriada 3 pontosSons Incompreensíveis 2 pontosSem Resposta 1 ponto

3. Resposta motora Obedece Ordens 6 pontosLocaliza Dor 5 pontosReage a dor mas não localiza 4 pontosFlexão anormal – Decorticação 3 pontosExtensão anormal - Decerebração 2 pontosSem Resposta 1 ponto

Escala de Coma de Glasgow

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

Escala de Coma de Glasgow

Em que anoestamos?

2008 1972

Solta!Almoço!Não

Hugh! Ahrr!

Escala de Coma de Glasgow

Escala de Coma de Glasgow

Coma ScoreGrave < 8Moderado 9 – 12Leve >12

Classificação do paciente

A escala de coma serve para classificar os pacienteem coma.

Prof. Fernando Ramos Gonçalves

Avaliação das Pupilas• Simetria • Resposta a luz

TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico

Avaliação De Força Muscular • Paresia • Paralisia• Sempre comparar um lado com o outro

TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico

Sinais de gravidade• Assimetria de pupilas;• Assimetria motora;• Fratura de crânio com perda de líquor ou exposição do tecido

cerebral;• Deterioração neurológica ( queda de 2 ou mais pontos na escala

de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de 1 pupila ou diminuição de força muscular em um lado do corpo);

• Fratura com afundamento craniano.

TCE Avaliação do Trauma Cranioencefálico

Exames Diagnósticos

• Imagem por TC;• Angiografia cerebral;• Raio X;• Punção lombar e análise do LCR.

Assistência de EnfermagemNesse cenário, o enfermeiro tem papel fundamental no cuidado oferecido a essas vítimas, pois é necessário que ele esteja apto para obter uma breve história do paciente, realize o exame físico, executando o tratamento imediato, preocupando-se com a manutenção da vida. Deve aliar sua fundamentação teórica à capacidade de liderança, iniciativa e habilidades assistenciais e de ensino. Precisa ter raciocínio rápido, pois é responsável pela coordenação de uma equipe.

Prioridades de enfermagem

• Maximizar a perfusão/função cerebral.• Prevenir/minimizar complicações.• Prover o funcionamento ótimo/retorno ao nível pré-lesão.• Dar suporte no processo de enfrentamento e recuperação

da família.• Fornecer informação sobre a condição/prognóstico,

complicações potenciais, plano de tratamento e recursos.

Objetivos da AltaMelhora da função cerebral resolução/estabilização do

déficit neurológico;Complicações prevenidas ou minimizadas;Realizar as atividades da vida diária sozinho ou com

ajuda;A família reconhece a realidade da situação e envolve-

se no programa de recuperação;Compreende condição/prognóstico, complicações e

esquema de tratamento, identifica os recursos disponíveis;

Planejamento local para atender as necessidades pós-alta.

Observações:Quando ocorrer fratura de base de crânio, é contra-indicada a SNG, pois pode ocorrer falso trajeto da sonda;

Considerar TCE grave quando a vítima apresentar os seguintes sinais e sintomas, independente da escala de glasglow - assimetria das pupilas, assimetria motora, fratura de crânio com perda de líquor, sangue ou perda da massa encefálica, ou afundamento de crânio;

Avaliação Primária:

• CAB;• Imobilização da coluna vertebral;• Rápido exame neurológica-resposta verbal, alerta, sem resposta, avaliação pupilar, avaliação senso – motora.

Avaliação Secundária:

• Inspeção: laceração, ferimentos, saída de secreção;

• Palpação: fraturas, lacerações com fraturas;

• Classificação da escala de Glasglow;• Palpação da coluna cervical;• Reavaliação contínua.

Evolução do Paciente com TCESegundo Botelho (1999) a evolução do paciente

deve ser acompanhada e registrada de forma sistemática e objetiva, geralmente através de uma

ficha de avaliação neurológica. São observados os sinais de localização que dizem respeito ao diâmetro pupilar a presença de reflexo

fotomotor, os sinais de hemiplegia, atitudes de descerebração e descorticação. Os exames de

imagem devem ser providenciados assim que o paciente tenha condições de ser conduzido ao

local.

A avaliação do diâmetro pupilar é fundamental nos traumas crânio-

encefálico. Pupilas de mesmo tamanho são ditas isocóricas, puntiformes ditas

mióticas e dilatadas midriáticas.

Os principais cuidados são: Explicar ao paciente os procedimentos a serem

realizados; controle de oxigenação e ventilação; controle rigoroso dos sinais vitais;

Verificar escore da escala de coma de Glasgow para avaliar nível de consciência;

Manter cabeceira do leito a um ângulo de 30° ou conforme prescrição médica ou de enfermagem;

Manter a cabeça do paciente alinhada; Manter vias aéreas desobstruídas;Balanço hídrico rigoroso;

Verificar pupilas (simetria, fotorreagência e diâmetro);

Observar agitação motora; Puncionar acesso venoso calibroso; Observar e relatar as evidências de choque

hipovolêmico;Observar presença de secreções no ouvido e

nariz; Avaliar integridade da pele; Manuseio mínimo do paciente; Manter ambiente o mais calmo possível; Dar apoio emocional ao paciente e a família.

ReferênciasCARPENITO; M., LYNDA J.. Planos de cuidados de enfermagem e

documentação; diagnósticos de enfermagem e problemas colaborativos. 4° ed. Porto Alegre. ARTMED, 2006.

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Diagnóstico de enfermagem da NANDA, definições e classificações 2007 – 2008 / North American Nursing Diagnosis Association. Porto Alegre. ARTMED, 2008.

GUYTON, A. C. Fisiologia humana. 6. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 564 p.

HUDAK,C.M; GALLO B.M. Cuidados Intensivos de Enfermagem –uma abordagem holística.Guanabara Koogan, 2007.

MINISTÉRIO DA SAÚDE (BR). Secretaria de Políticas de Saúde. Política nacional de redução da morbimortalidade por acidentes e violência. Rev Saúde Pública,2012; 34(4):427-30.

PECLAT, K. C. Traumatismo Cranioencefálico. Fioweb Wgate, 2004. SMELTZER, S. C.; BARE, B. G. Tratado de enfermagem médico – cirúrgica.In: . Tratamento de pacientes com trauma neurológico.Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A., 2006. v.4, p.2021 – 2053.

SOUZA C.A.C. Neuropsiquiatria dos traumatismos craniencefálicos. Rio de Janeiro (RJ): Revinter; 2003.