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Trauma thoracique en pdiatrie Prise en charge initiale
Nelson Pich, MD, MSc, FRCSC
Service de chirurgie pdiatriqueCHU Sainte-Justine
Fvrier 2014
Connatre les traumatismes thoraciques les plus frquents en pdiatrie
Savoir dbuter une prise en charge de lenfant ayant subit un trauma thoracique
Se familiariser avec les indications dune intervention chirurgicale
Comprendre les enjeux relis la performance dun CT thoracique
Objectifs
pidmiologie des traumas thoraciques
Brve rvision des particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss
Indications dimagerie
Traumas spcifiques
Plan
25% des enfants traits dans les centre du trauma
Taux de mortalit plus levTrauma abdo + thorax + TCC = mortalit 40%
Importance du mcanisme : Haute vlocit
Majorit = trauma contondant (80%-90%)
Mortalit semblable si contondant Vs. Pntrant (15%)Contondant = blessures associesPntrant = trauma thoracique
pidmiologie
1. Cooper, A., Barlow, B., DiScala, C. & String, D. Mortality and truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 29, 3338 (1994).
MVA frquent pour tous les gesPitons beaucoup plus frquent en pdiatrie
Trauma pntrant: fusils plomb, empalement
# 1 chez adultes: fracture de cte# 1 en pdiatrie: contusions pulmonaires
pidmiologie: particularits pdiatriques
pidmiologie: particularits pdiatriques
Mcanisme Proportion
Accident route, dans lauto 41 %
Accident route, piton / cycliste 29 %
Vhicule tout terrain 14 %
Chute de hauteur 7 %
Frapp par objet 5 %
Vlo (sans auto) 3 %
Autre 1 %
1. Yanchar, N. L. et al. Chest x-ray as a screening tool for blunt thoracic trauma in children. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 75, 613619 (2013).
Blessure Toronto Houston
Cotes / Sternum 26% 24%
Pneumo / hmothorax 26% 30%
Cur 1% 1%
Grands vaisseaux 1% 1%
Poumon 44% 43%
Bronches/esophage/diaphragme
2% 2%
Distribution des blessures en pdiatrie
Ncessitant intervention chirurgicale: Lacration voies respiratoiresBlessures aortiques et cardiaquesPerforations sophage et diaphragme
Habituellement pntrant ou haute vlocit
Mortalit levePotentiellement
mortelNon mortel
Pneumothorax sous tension
Contusion pulmonaire Fractures ctes
Pneumothorax ouvert
Rupture du diaphragmePneumothorax
simple
Volet costal Contusion myocarde Hmothorax simple
Tamponnade cardiaque
Rupture sophageContusion
cage thoracique
Hmothorax massifLacration
tracho-bronchique
Obstruction voies ariennes
Rupture aortique
Trauma thoracique pdiatrique
Lsions frquentes
Contusions pulmonaires
Pneumothorax Hmothorax
Lsions rares
Volet costal Fracture de ctes Tamponnade
> 85% traitement non chirurgical- Support- Drainage pleural
< 15% traitement interventionnel-Thoracotomie, laparotomie, thoracoscopie-Traitement endovasculaire
Trauma thoracique pdiatrique
Ncessitant intervention chirurgicale: Lacration voies respiratoiresBlessures aortiques et cardiaquesPerforations sophage et diaphragme
Particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss
Voies ariennes troites = obstruction
Glotte suprieure et antrieure = intubation difficile
Importance du diaphragme pour respirer= ventilation affecte par processus intra-abdominal
Particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss
Grande capacit de compensation= SV stable malgr blessure significatives
Consommation doxygne augmenteCapacit rsiduelle fonctionnelle diminue= hypoxie et insuffisance respiratoire prcoce
Particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss
Ctes pliables, cage thoracique mallable = fractures plus rares, volet trs rare= lsion intra-thoraciques malgr absence de fracture= lsion voies respiratoires majeures plus frquent= asphyxie traumatique
Mdiastin plus mobile= pneumothorax sous tension plus frquent
Particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss
Prise en charge
ATLS !
Spcificits au trauma thoracique:O2 et saturomtre en permanenceIVs x 2, sang rserveTNG
Prdicateurs subtils de trauma thoracique:Dyspne rsolue, tachypne, douleur palpation et abrasion
Trauma thoracique pdiatrique:prise en charge
identifier et traiter prcocement:- Pneumothorax sous tension = dcompression laiguille- Hmothorax massif = vacuation- Tamponnade = pricardiocentse
Dans la vaste majorit des cas, lenfant avec trauma thoracique est stable
Importance de lexamen physique
Trauma thoracique pdiatrique:prise en charge
Moniteur, saturomtrie et examen physique
RXP AP et LAT idalRXP AP couch suffisantAVEC TNG
ECG FAST
Trauma thoracique pdiatrique:investigation
Plus sensible pour dtecter-Hmothorax, pneumothorax, contusion pulmonaire
Souvent, les trouvailles ne changent pas la conduite
Radiation significative, surtout pour enfants- Chance de dvelopper cancer fatal aprs CT abdo pour un enfant de 1 an = 1/500
Trs couteux
Trauma thoracique pdiatrique:Ncessit de faire un CT ??
Absence de critres francs
tude rtrospective, 1999 20083 centre tertiaires pdiatriques: Ottawa, Halifax, Melbourne
425 patients avec trauma thoracique ou CT thoracique
ge moyen 12 ans
40 % avec blessure thoracique significatives (pneumo, hmo, volet thoracique, mdiastin, vasculaire)
41 % des patients ont eu CT thorax
Octobre 2013
Facteurs de risque pour trauma significatif:-Accident vhicule tout terrain-Pneumo ou hmo au RXP-Emphysme sous cutan
Si RXP NORMAL, la vaste majorit des blessures significatives trouv au CT =
Pneumothorax occultes sans rpercussion clinique
Octobre 2013
Octobre 2013
Conclusions:- Les blessures significatives sont habituellement visible
au RXP
- Le RXP normal peut aider omettre le CT thoracique chez le patient stable
- Les critres prcis pour omettre le CT thorax demeurent dterminer
Octobre 2013
Fracture colonne thoracique Fracture de 1er cte ou sternum Fuite air persistante (Vs. Bronchoscopie) Signe de trauma de laorte au RXP Hmothorax haut dbit
Technique importante: timing et dbit de linjection du contraste
Indication de CT ?
Blessures spcifiques
But 1er: Prvention des complication Analgsie, toilette pulmonaire, mesure de support Gurison complte 6 semaines
Marqueur de svrit:- Mortalit ad 10%- Fracture 1ere cte = associ trauma vasculaire
Suspecter abus si < 3 ansAngle costo-vertebral
Fracture de cte
Plusieurs ctes adjacentes fractures Associ contusion pulmonaire Mouvement paradoxal du volet
Limiter apports volmiques si possible Surveillance soins intensifs, rarement intubation
Mortalit ad 40%
Volet costal
Souvent asymptomatique : importance du RXP pour tous
Observation adquate si:-Petit pneumothorax asymptomatique-Surveillance clinique et suivi radiologique
Indication de drainage:- 15% et plus- Transfert- Intubation
Dans le doute mieux vaut drainer
Pneumothorax simple
Si air seulement : plus petitSi liquide aussi : plus gros
Tous les patients = Valve leau (pleurevac)
Pneumothorax simplege Taille du drain
(Fr)Succion ngative
Nouveau n 12 16 Non
Nourrisson 16 18 Selon situation
colier 18 24 - 10 cm H2O
Adolescents 24 - 28 -20 cm H2O
Rare en pdiatrie Sucking chest wounds
Pansement occlusif sur 3 ctsETDrain thoracique sous succion
Pneumothorax ouvert
Pneumothorax sous tension
Signes classiques:Dviation trache, diminution entre air, hyper rsonnance, murmures cardiaques lointains et dilatation des jugulaires
Aussi considrer lorsque:Dtrioration chez patient intub
Dcompression laiguillesuivi de Drainage thoracique
Pneumothorax sous tension
Rapidement fatal si caus par vaisseau majeurRsolution spontane si lacration pulmonaireParfois massif si vaisseau systmique (intercostale)
Massif = HypoTA, dplacement mdiastin
Si patient relativement stable:obtenir accs veineux (x2) et sang avant drainage
Hmothorax
Gros drain: prvention accumulation de sang coagul valuer quantit et dbit de la perte sanguine
Drainage habituellement suffisantmaisThoracotomie si:- 20 25 % du volume sanguin total (ou 15 cc/kg)- 2 4 cc/kg/h- Sang accumul est coagul / non drainable
Hmothorax
Lsion la plus frquente en pdiatrie
Saignement et oedeme focal du parenchyme causpar force directe
Souvent aucun signe clinique
Contusion pulmonaire
Support (analgsie, toilette abdo, etc.)Rarement cause dtresseDtrioration non frquente
DDX: aspiration (habituellement LID) Pas une indication de faire un CT
Rsolution en aprox. 10 jours
Contusion pulmonaire
Complications:- Pneumothorax, hmothorax, panchement- Plus frquent si fracture de cte associ
Squelle:-Pneumatocle-Pas de traitement spcifique, rsolution en qq mois
Contusion pulmonaire
Lacration des voies respiratoires
Lacration des voies respiratoires
Lacration des voies respiratoires
Dcs sur la scne probable
Cause de pneumothorax sous tension
