Trauma thoracique en pdiatrie - chusj.org thoracique en pdiatrie Prise en charge initiale Nelson Pich, MD, MSc, FRCSC Service de chirurgie pdiatrique CHU Sainte-Justine Fvrier 2014

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  • Trauma thoracique en pdiatrie Prise en charge initiale

    Nelson Pich, MD, MSc, FRCSC

    Service de chirurgie pdiatriqueCHU Sainte-Justine

    Fvrier 2014

  • Connatre les traumatismes thoraciques les plus frquents en pdiatrie

    Savoir dbuter une prise en charge de lenfant ayant subit un trauma thoracique

    Se familiariser avec les indications dune intervention chirurgicale

    Comprendre les enjeux relis la performance dun CT thoracique

    Objectifs

  • pidmiologie des traumas thoraciques

    Brve rvision des particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss

    Indications dimagerie

    Traumas spcifiques

    Plan

  • 25% des enfants traits dans les centre du trauma

    Taux de mortalit plus levTrauma abdo + thorax + TCC = mortalit 40%

    Importance du mcanisme : Haute vlocit

    Majorit = trauma contondant (80%-90%)

    Mortalit semblable si contondant Vs. Pntrant (15%)Contondant = blessures associesPntrant = trauma thoracique

    pidmiologie

    1. Cooper, A., Barlow, B., DiScala, C. & String, D. Mortality and truncal injury: the pediatric perspective. J Pediatr Surg 29, 3338 (1994).

  • MVA frquent pour tous les gesPitons beaucoup plus frquent en pdiatrie

    Trauma pntrant: fusils plomb, empalement

    # 1 chez adultes: fracture de cte# 1 en pdiatrie: contusions pulmonaires

    pidmiologie: particularits pdiatriques

  • pidmiologie: particularits pdiatriques

    Mcanisme Proportion

    Accident route, dans lauto 41 %

    Accident route, piton / cycliste 29 %

    Vhicule tout terrain 14 %

    Chute de hauteur 7 %

    Frapp par objet 5 %

    Vlo (sans auto) 3 %

    Autre 1 %

    1. Yanchar, N. L. et al. Chest x-ray as a screening tool for blunt thoracic trauma in children. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 75, 613619 (2013).

  • Blessure Toronto Houston

    Cotes / Sternum 26% 24%

    Pneumo / hmothorax 26% 30%

    Cur 1% 1%

    Grands vaisseaux 1% 1%

    Poumon 44% 43%

    Bronches/esophage/diaphragme

    2% 2%

    Distribution des blessures en pdiatrie

    Ncessitant intervention chirurgicale: Lacration voies respiratoiresBlessures aortiques et cardiaquesPerforations sophage et diaphragme

    Habituellement pntrant ou haute vlocit

  • Mortalit levePotentiellement

    mortelNon mortel

    Pneumothorax sous tension

    Contusion pulmonaire Fractures ctes

    Pneumothorax ouvert

    Rupture du diaphragmePneumothorax

    simple

    Volet costal Contusion myocarde Hmothorax simple

    Tamponnade cardiaque

    Rupture sophageContusion

    cage thoracique

    Hmothorax massifLacration

    tracho-bronchique

    Obstruction voies ariennes

    Rupture aortique

  • Trauma thoracique pdiatrique

    Lsions frquentes

    Contusions pulmonaires

    Pneumothorax Hmothorax

    Lsions rares

    Volet costal Fracture de ctes Tamponnade

  • > 85% traitement non chirurgical- Support- Drainage pleural

    < 15% traitement interventionnel-Thoracotomie, laparotomie, thoracoscopie-Traitement endovasculaire

    Trauma thoracique pdiatrique

    Ncessitant intervention chirurgicale: Lacration voies respiratoiresBlessures aortiques et cardiaquesPerforations sophage et diaphragme

  • Particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss

  • Voies ariennes troites = obstruction

    Glotte suprieure et antrieure = intubation difficile

    Importance du diaphragme pour respirer= ventilation affecte par processus intra-abdominal

    Particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss

  • Grande capacit de compensation= SV stable malgr blessure significatives

    Consommation doxygne augmenteCapacit rsiduelle fonctionnelle diminue= hypoxie et insuffisance respiratoire prcoce

    Particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss

  • Ctes pliables, cage thoracique mallable = fractures plus rares, volet trs rare= lsion intra-thoraciques malgr absence de fracture= lsion voies respiratoires majeures plus frquent= asphyxie traumatique

    Mdiastin plus mobile= pneumothorax sous tension plus frquent

    Particularits anatomique et physiologique des enfants traumatiss

  • Prise en charge

  • ATLS !

    Spcificits au trauma thoracique:O2 et saturomtre en permanenceIVs x 2, sang rserveTNG

    Prdicateurs subtils de trauma thoracique:Dyspne rsolue, tachypne, douleur palpation et abrasion

    Trauma thoracique pdiatrique:prise en charge

  • identifier et traiter prcocement:- Pneumothorax sous tension = dcompression laiguille- Hmothorax massif = vacuation- Tamponnade = pricardiocentse

    Dans la vaste majorit des cas, lenfant avec trauma thoracique est stable

    Importance de lexamen physique

    Trauma thoracique pdiatrique:prise en charge

  • Moniteur, saturomtrie et examen physique

    RXP AP et LAT idalRXP AP couch suffisantAVEC TNG

    ECG FAST

    Trauma thoracique pdiatrique:investigation

  • Plus sensible pour dtecter-Hmothorax, pneumothorax, contusion pulmonaire

    Souvent, les trouvailles ne changent pas la conduite

    Radiation significative, surtout pour enfants- Chance de dvelopper cancer fatal aprs CT abdo pour un enfant de 1 an = 1/500

    Trs couteux

    Trauma thoracique pdiatrique:Ncessit de faire un CT ??

    Absence de critres francs

  • tude rtrospective, 1999 20083 centre tertiaires pdiatriques: Ottawa, Halifax, Melbourne

    425 patients avec trauma thoracique ou CT thoracique

    ge moyen 12 ans

    40 % avec blessure thoracique significatives (pneumo, hmo, volet thoracique, mdiastin, vasculaire)

    41 % des patients ont eu CT thorax

    Octobre 2013

  • Facteurs de risque pour trauma significatif:-Accident vhicule tout terrain-Pneumo ou hmo au RXP-Emphysme sous cutan

    Si RXP NORMAL, la vaste majorit des blessures significatives trouv au CT =

    Pneumothorax occultes sans rpercussion clinique

    Octobre 2013

  • Octobre 2013

  • Conclusions:- Les blessures significatives sont habituellement visible

    au RXP

    - Le RXP normal peut aider omettre le CT thoracique chez le patient stable

    - Les critres prcis pour omettre le CT thorax demeurent dterminer

    Octobre 2013

  • Fracture colonne thoracique Fracture de 1er cte ou sternum Fuite air persistante (Vs. Bronchoscopie) Signe de trauma de laorte au RXP Hmothorax haut dbit

    Technique importante: timing et dbit de linjection du contraste

    Indication de CT ?

  • Blessures spcifiques

  • But 1er: Prvention des complication Analgsie, toilette pulmonaire, mesure de support Gurison complte 6 semaines

    Marqueur de svrit:- Mortalit ad 10%- Fracture 1ere cte = associ trauma vasculaire

    Suspecter abus si < 3 ansAngle costo-vertebral

    Fracture de cte

  • Plusieurs ctes adjacentes fractures Associ contusion pulmonaire Mouvement paradoxal du volet

    Limiter apports volmiques si possible Surveillance soins intensifs, rarement intubation

    Mortalit ad 40%

    Volet costal

  • Souvent asymptomatique : importance du RXP pour tous

    Observation adquate si:-Petit pneumothorax asymptomatique-Surveillance clinique et suivi radiologique

    Indication de drainage:- 15% et plus- Transfert- Intubation

    Dans le doute mieux vaut drainer

    Pneumothorax simple

  • Si air seulement : plus petitSi liquide aussi : plus gros

    Tous les patients = Valve leau (pleurevac)

    Pneumothorax simplege Taille du drain

    (Fr)Succion ngative

    Nouveau n 12 16 Non

    Nourrisson 16 18 Selon situation

    colier 18 24 - 10 cm H2O

    Adolescents 24 - 28 -20 cm H2O

  • Rare en pdiatrie Sucking chest wounds

    Pansement occlusif sur 3 ctsETDrain thoracique sous succion

    Pneumothorax ouvert

  • Pneumothorax sous tension

  • Signes classiques:Dviation trache, diminution entre air, hyper rsonnance, murmures cardiaques lointains et dilatation des jugulaires

    Aussi considrer lorsque:Dtrioration chez patient intub

    Dcompression laiguillesuivi de Drainage thoracique

    Pneumothorax sous tension

  • Rapidement fatal si caus par vaisseau majeurRsolution spontane si lacration pulmonaireParfois massif si vaisseau systmique (intercostale)

    Massif = HypoTA, dplacement mdiastin

    Si patient relativement stable:obtenir accs veineux (x2) et sang avant drainage

    Hmothorax

  • Gros drain: prvention accumulation de sang coagul valuer quantit et dbit de la perte sanguine

    Drainage habituellement suffisantmaisThoracotomie si:- 20 25 % du volume sanguin total (ou 15 cc/kg)- 2 4 cc/kg/h- Sang accumul est coagul / non drainable

    Hmothorax

  • Lsion la plus frquente en pdiatrie

    Saignement et oedeme focal du parenchyme causpar force directe

    Souvent aucun signe clinique

    Contusion pulmonaire

  • Support (analgsie, toilette abdo, etc.)Rarement cause dtresseDtrioration non frquente

    DDX: aspiration (habituellement LID) Pas une indication de faire un CT

    Rsolution en aprox. 10 jours

    Contusion pulmonaire

  • Complications:- Pneumothorax, hmothorax, panchement- Plus frquent si fracture de cte associ

    Squelle:-Pneumatocle-Pas de traitement spcifique, rsolution en qq mois

    Contusion pulmonaire

  • Lacration des voies respiratoires

  • Lacration des voies respiratoires

  • Lacration des voies respiratoires

  • Dcs sur la scne probable

    Cause de pneumothorax sous tension