Trauma Kapitis Case

  • View
    13

  • Download
    0

Embed Size (px)

DESCRIPTION

• AntihistaminAman karena tidak terbukti dapat menyebabkan masalah pada manusia. Antihistamin generasi pertama aman untuk digunakan selama kehamilan.

Text of Trauma Kapitis Case

BAB IPENDAHULUAN

Trauma kapitis adalah trauma yang mengenai bagian dari kranium maupun cerebral. Cedera kepala merupakan salah satu bentuk dari trauma kapitis. Cedera kepala dapat terjadi akibat kecelakaan lalu lintas, dan yang lainnya. Cedera tersebut dapat mengakibatkan luka pada kulit kepala, fraktur tulang tengkorak, robekan pada selaput otak, kerusakan pembuluh darah dan kerusakan jaringan otaknya sendiri, dimana kerusakan tersebut bersifat non degenerative/ non kongenital, yang disebabkan oleh gaya mekanik dari luar sehingga dapat menimbulkan gangguan fisik, kognitif maupun sosial serta berhubungan dengan atau tanpa penurunan tingkat kesadaran.Insidensi trauma kapitis ini mencapai 26% dari semua kecelakaan dan 33% kematian terjadi karena trauma kapitis. Insiden trauma kapitis akibat kecelakaan terdapat sekitar 50% meninggal sebelum tiba di rumah sakit, 40% meninggal dalam 1 hari, 35% meninggal dalam 1 minggu perawatan.Pada penderita harus diperhatikan pernapasan, peredaran darah dan kesadaran sehingga tindakan resusitasi, anamnesis, dan pemeriksaan fisik umum dan neurologis harus dilakukan secara serentak. Tingkat keparahan cedera kepala harus segera ditentukan pada saat pasien tiba di rumah sakit. Penatalaksanaan pasien cedera kepala bergantung kepada derajat keparahan cedera kepala tersebut.

BAB IISTATUS NEUROLOGI

I. IDENTITAS PASIEN Nama: Ny. SUsia: 54 tahunJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: Tamat SDPekerjaan: Ibu Rumah TanggaAgama: IslamStatus: JandaAlamat: Jl. Talas no.75 RT/RW 002/001 Pamulang - Tangerang SelatanMasuk RS: 19 Juni 2014

II. ANAMNESISTelah dilakukan autoanamnesis dan alloanamnesis dengan keluarga pasien di lantai 4 selatan kamar 425 pada tanggal 20 Juni 2014 pukul 14.00 WIBa. Keluhan Utama Pingsan post KLL sejak 6 jam SMRSb. Keluhan TambahanPusing, nyeri kepala, mual, muntah dan nyeri pada lengan kanan.c. Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUP Fatmawati diantar oleh keluarganya atas rujukan dari RS Andika dengan keluhan pingsan post KLL sejak 6 jam SMRS. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas pada pukul kira-kira 15.00 WIB sore hari bersama temannya dengan mengendarai sepeda motor. Pasien saat itu sedang dibonceng dan menggunakan helm dengan kecepatan sedang. Pasien terjatuh dari motor akibat menghindari lubang besar. Pasien terjatuh dengan posisi kepala membentur aspal dan terpental dari motor. Setelah kejadian pasien tidak sadar dan langsung dilarikan ke RS terdekat. Saat di RS Andika pasien masih tidak sadar. Pasien kemudian di foto rontgen dan didapatkan hasil tulang klavikula kanan pasien patah. Karena keterbatasan alat dan tenaga medis, pasien segera dirujuk ke RSUP Fatmawati untuk perawatan lebih lanjut. Pasien mulai sadar 1 hari kemudian saat dirawat di IGD RSF. Pasien mengeluhkan kepala terasa pusing dan nyeri, lengan kanan pasien terasa nyeri saat digerakkan, perut terasa mual dan muntah. Muntah sebanyak 2-3 kali dan tidak menyembur. Pasien tidak ingat kejadian saat sebelum dan sesudah kecelakaan. Pasien mengaku adanya keluar darah dari hidung dan telinga sebelah kanan. Pasien juga mengeluh telinga kanan pasien agak tuli namun masih bisa mendengar sedikit. Keluarga pasien menyangkal adanya BAK/BAB ditempat kejadian dan kejang. Pasien juga menyangkal sebelum kejadian mengantuk, meminum alkohol atau minum obat-obatan yang membuat ngatuk. d. Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah mengalami hal seperti ini sebelumnya. Riwayat tekanan darah tinggi (-), kolesterol (-), kencing manis (-), penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-), kejang (-).e. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat tekanan darah tinggi (-), kolesterol (-), kencing manis (-),penyakit jantung (-), asma (-), alergi (-), kejang (-).

f. Riwayat KebiasaanPasien memiliki kebiasaan meminum jamu namun jarang. Pasien jarang berolahraga. Pasien makan 3x sehari dan tidak ada pantangan dalam hal makanan. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok (-), minum alkohol (-), mengkonsumsi obat-obatan terlarang (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK ( Tanggal 20 Juni 2014 ) a. Status generalisKeadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran: E4M6V5 = 15 (Compos Mentis)Sikap: BerbaringKoperasi: KooperatifKeadaan Gizi: CukupTekanan Darah110/70 mmHgSuhu36,70C

Nadi 72 x/mntPernafasan18 x/mnt

b. Keadaan LokalKepala: Normocephal, Cephal hematom (+) di regio parietotemporal dekstraMata: Sclera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, raccoon eyes -/-Hidung: Perdarahan aktif -/-, clotting -/-Telinga: Perdarahan aktif -/-, clotting -/- , Battle Sign +/-Leher: KGB dan tiroid tidak teraba membesar, jejas (-)Thorax: Jejas (-)JantungInspeksi: Ictus cordis tidak tampakPalpasi: Ictus cordis tidak terabaPerkusi: Batas kanan: ICS III linea sternalis dekstra Batas kiri: ICS V 1 jari medial linea midklavikularis sinistra Pinggang jantung: ICS III-V linea parasternalis dekstraAuskultasi: BJ 1 dan BJ 2 reguler, murmur (-), gallop (-)ParuInspeksi: Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamisPalpasi: Vocal fremitus simetris kanan dan kiri.Perkusi: Sonor diseluruh lapang paruAuskultasi: Suara nafas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-.AbdomenInspeksi: Datar, jejas (-)Palpasi: Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, Nyeri tekan (-)Perkusi: TimpaniAuskultasi: Bising Usus (+) normalEkstremitasAkral hangat: ++++

Edema:----

Pembuluh Darah Perifer: Capillary Refill Time < 2 detikTrauma Stigmata: Vulnus ekskoriasi digiti pedis dekstraColumna Vertebralis: Letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)

IV. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Rangsang Selaput OtakKananKiri

Kaku Kuduk(-)

Laseque> 70> 70

Kernig> 135> 135

Brudzinski I(-)(-)

Brudzinski II(-)(-)

Peningkatan Tekanan Intrakranial Muntah proyektil: (-) Sakit kepala hebat: (-) Papil edema: (-)

Nervus KranialisKananKiri

N. I ( N. Olfaktorius )NormosmiaNormosmia

N. II ( N. Optikus )KananKiri

Acies VisusBaikBaik

Visus CampusBaikBaik

Melihat WarnaBaikBaik

FunduskopiTidak dilakukankarena keterbatasan alatTidak dilakukankarena keterbatasan alat

N. III ( N. Okulomotorius ), N. IV ( N. Trokhlearis ), N. VI ( N. Abdusen )

KananKiri

Kedudukan Bola MataOrthoposisiOrthoposisi

Pergerakan Bola Mata

Ke NasalBaikBaik

Ke TemporalBaikBaik

Ke Nasal AtasBaikBaik

Ke Temporal AtasBaikBaik

Ke Temporal BawahBaikBaik

Eksopthalmus(-)(-)

Nistagmus(-)(-)

PupilIsokhorIsokhor

BentukBulat, 3mmBulat, 3mm

Refleks Cahaya Langsung(+)(+)

Refleks Cahaya Tak Langsung(+)(+)

AkomodasiBaikBaik

KonvergensiBaikBaik

N. V ( N. Trigeminus )KananKiri

Cabang Motorik (M. Maseter dan M. Temporalis)BaikBaik

Cabang Sesorik

OptahalmikBaikBaik

MaxillaBaikBaik

MandibularisBaikBaik

N. VII ( N. Fasialis )KananKiri

Motorik OrbitofrontalBaikBaik

Motorik OrbicularisBaikBaik

Pengecap LidahBaikBaik

N. VIII ( N. Vestibulo- kokhlearis)

KananKiri

Vestibular

Vertigo(-)

Nistagmus(-)(-)

Cochlear

Tuli Konduktif(+)(-)

Tuli Perspeptif(-)(-)

Test berbisikMenurunBaik

N. IX ( N. Glosofaringeus ) , N. X ( N. Vagus )

KananKiri

MotorikBaikBaik

SensorikBaikBaik

N. XI ( N. Aksesorius )KananKiri

Mengangkat BahuBaikBaik

MenolehBaikBaik

N. XII ( N. Hipoglosus )KananKiri

Pergerakan LidahSimetris

Atrofi(-)

Fasikulasi(-)

Tremor(-)

Sistem MotorikEkstremitas Atas Proksimal Distal: TVD / 5 5 5 5Ekstremitas Bawah Proksimal Distal: 5 5 5 5 / 5 5 5 5

Gerakan InvolunterTremor: (-)Chorea: (-)Atetose: (-)Mioklonik: (-)Tics: (-)

Sistem SensorikProprioseptif: baik/baikEksteroseptif: baik/baik

Fungsi Cerebellar dan KoordinasiAtaxia: Tidak dilakukanTes Rhomberg: Tidak dilakukanDisdiadokinesia: BaikJari-Jari: Baik/BaikJari-Hidung: Baik/BaikTumit-Lutut: Baik/BaikRebound Pheomenon : (-)Hipotoni: (-)

Fungsi LuhurAstereognosia: (-)Apraksia: (-)Afasia: (-)

Fungsi OtonomMiksi: Inkontinensia urin (-)Defekasi: Inkontinensia alvi (-)Sekresi Keringat: Baik

Keadaan PsikisIntelegensia: baikTanda regresi: (-)Demensi: (-)

Refleks-refleks FisiologisKananKiri

Bisep(++)(++)

Trisep(++)(++)

Patella(++)(++)

Achilles(++)(++)

Refleks-refleks PatologisKananKiri

Babinsky(-)(-)

Chaddock(-)(-)

Gordon(-)(-)

Gonda(-)(-)

Schaeffer(-)(-)

Hoffman Tromner(-)(-)

V. PEMERIKSAAN LABORATORIUM ( 19 Juni 2014 )PemeriksaanHasilNilai Rujukan

Hematologi

Hemoglobin12.6 g/dL13.2 17.3

Hematokrit37 %33 45

Leukosit17.3 ribu/ul5.0 10.0

Trombosit336 ribu/ul150 440

Eritrosit4.19 juta/ul4.40 5.90

VER/HER/KHER/RDW

VER88.3 fl80 100

HER30.1 pg26 34

KHER34.1 g/dl32 36

RDW15.1 %11.5 14.5

VI. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK ( 19 Juni 2014 )Rontgen Shoulder Dekstra

Kesan: Fraktur tertutup klavikula dekstraCT Scan Kepala Tanpa Kontras

Kesan : Subgaleal hematom di region parietotemporal kanan Sinusitis sphenoid dan maksila kanan Mastoiditis kanan dan tampak fraktur pada os mastoid kanan Tidak tampak perdarahan intraparenkimal, subarachnoid ataupun subdural/epidural hematom

VII. RESUMEPasien seorang perempuan usia 54 tahun diantar ke RSUP Fatmawati dibawa oleh keluarganya atas rujukan dari RS Andika dengan keluhan pingsan post KLL sejak 6 jam SMRS. Pasien terjatuh dari motor dengan posisi kepala membentur aspal dan terpental dari motor. Setelah kejadian pasien tidak sadar. Pasien kemudian di foto rontgen dan didapatkan hasil tulang klavikula pasien patah. Pasien mulai sadar 1 hari kemudian saat dirawat