TRAUMA KAPITIS

TRAUMA KAPITISTrauma KapitisCedera KepalaSuatu kerusakan pada kepala, bukan bersifat kongenital ataupun degenerative, tetapi disebabkan oleh serangan/benturan fisik dari luar, yang dapat mengurangi atau mengubah kesadaran, sehingga menimbulkan kerusakan kemampuan kognitif dan fungsi fisikMenurut Brain Injury Association of AmericaKlasifikasi Trauma KapitisCedera tumpul biasanya berkaitan dengan kecelakaan kendaraan bermotor, jatuh, atau pukulan benda tumpul. Cedera tembus disebabkan oleh luka tembak ataupun tusukanCedera tumpulCedera tembus1. Mekanisme cedera kepalaRingan Kehilangan kesadaran < 20 menit Amnesia post traumatik < 24 jam GCS = 13 15 Sedang Kehilangan kesadaran 20 menit dan 36 jam Amnesia post traumatik 24 jam dan 7 hari GCS = 9 - 12 Berat Kehilangan kesadaran > 36 jam Amnesia post traumatik > 7 hari GCS = 3 8 2. Beratnya cedera kepala3. Fraktur kranium

a. Fraktur Kranium1. Gambaran fraktur, dibedakan atas : a. Linier b. Diastase c. Comminuted d. Depressed

2. Lokasi Anatomis, dibedakan atas : a. Calvarium / Konveksitas ( kubah / atap tengkorak ) b. Basis cranii ( dasar tengkorak )

3. Keadaan luka, dibedakan atas : a. Terbuka b. Tertutup

b. Lesi intra kranial1. Cedera otak difus

Cedera otak difus yang berat biasanya diakibatkan hipoksia, iskemi dari otak karena syok yang berkepanjangan atau periode apnoe yang terjadi segera setelah trauma2. Perdarahan epidural

Umumnya disebabkan oleh trauma tumpul kepala yang mengakibatkan terjadinya fraktur linier, namun dapat pula tanpa disertai fraktur. Lokasi yang paling sering adalah dibagian temporal atau temporoparietal (70%) dan sisanya dibagian frontal, oksipita, dan fossa serebri posterior3. Perdarahan Subdural

Adalah perdarahan yang terjadi diantara lapisan duramater dan araknoid. Perdarahan ini terjadi akibat robeknya bridging vein yang melintas dari ruang subarachnoid atau korteks serebri ke ruang subdural, dengan bermuara dalam sinus venosus duramater4.Perdarahan SubarakhnoidPerdarahan subarakhnoid terjadi akibat rupturnya bridging vein pada ruang subarakhnoid, atau pembuluh darah yang ada pada permukaan jaringan otak. robekan pembuluh darah terjadi akibat gerakan dinding yang timbul kala otak bergerak atau bergeser5. Kontusio dan perdarahan intraserebriPerdarahan yang terjadi dalam jaringan (parenkim otak). Perdarahan terjadi akibat adanya laserasi atau kontusio jaringan otak yang menyebabkan pecahnya pembuluh darah yang ada di dalam jaringan otak tersebut. Kontusio serebri sering terjadi dan sebagian besar terjadi di lobus frontal dan lobus temporalX-ray tengkorakCT-scanMRI (Magnetic Resonance Imaging)Prosedur Imaging dalam Diagnosa Trauma KapitisPenilaian awalPenilaian GCSEye OpeningSpontanTerhadap suaraTerhadap nyeriTidak ada4321Verbal ResponseOrientasi penuhBingungKata-kataMengerangTidak ada54321Motor ResponsePatuh terhadap perintahMelokalisasi nyeriMenarik dari nyeriFleksi abnormalEkstensi maksimalTidak ada654321Primary survey1. AirwayStabilisasi dan mempertahankan jalan napas selalu menjadi prioritas utama. Apabila pasien dapat berbicara, maka jalan napas biasanya bebas, tetapi pada pasien yang tidak sadar, maka perlu dipastikan jalan napasnya. Tanda-tanda yang penting pada obstruksi jalan napas meliputi snoring, gurgling, stridor, dan gerakan dada yang paradoks2. BreathingPenilaian tentang ventilasi akan paling baik dilakukan dengan pendekatan look, listen, and feel. Look, lihat tanda-tanda sianosis, penggunaan otot bantu pernapasan, ketinggalan bernapas, atau luka tembus di dadaListen, dengar ada atau tidaknya suara napas.Feel, untuk emfisema subkutis, pendorongan trakea, maupun fraktur iga3. CirculationPenilaian untuk sirkulasi berdasarkan pada denyut nadi, tekanan/volume, tekanan darah, dan tanda-tanda dari perfusi jaringan. Tanda-tanda yang bisa dijumpai apabila terdapat sirkulasi yang tidak adekuat, antara lain: takikardi, pulsasi nadi yang lemah hingga tidak teraba, hipotensi, serta ekstremitas yang pucat, dingin, atau sianosisPrioritas utama untuk mengembalikan sirkulasi yang adekuat adalah dengan menghentikan perdarahan, kedua adalah dengan menggantikan volume intravaskular4. Disability5. ExposureEvaluasi untuk disabilitas memerlukan penilaian neurologis yang cepat. Karena tidak ada waktu untuk menggunakan sistem GCS, maka sistem AVPU lebih digunakan, yaitu: Awake, Verbal response, Painful response, UnresponsiveBuka pakaian pasien untuk memeriksa luka yang terdapat pada tubuhnya. In-line immobilization harus digunakan jika terdapat kecurigaan adanya luka pada tulang belakangSecondary SurveyPenilaian sekunder hanya dilakukan apabila ABC sudah dalam kondisi stabilPada penilaian sekunder, pasien diperiksa dari ujung kepala hingga ujung kaki (head-to-toe examination) dan pemeriksaan lainnya dilakukan (radiografi, laboratorium, prosedur diagnostik lainnya)Beberapa pusat menyarankan adanya penilaian tersier untuk mencegah adanya luka yang terlewatkan. Sekitar 2-50 % dari luka trauma dapat terlewatkan di penilaian primer dan sekunder, terutama pada trauma multipel. Hal ini dapat dilakukan dalam 24 jam pertamaTertiary SurveyPenilaian ASAUntuk menentukan prognosis, American society of anesthesiologists (ASA) membuat klasifikasi berdasarkan status fisik pasien pra anestesi yang membagi pasien kedalam 5 kelompok:ASA 1Pasien dalam keadaan sehat yang memerlukan operasiASA 2Pasien dengan kelainan sistemik ringan sampai sedang baik karena penyakit bedah maupun penyakit lainnyaASA 3Pasien dengan gangguan atau penyakit sistemik berat yang diakibatkan karena berbagai penyebabASA 4Pasien dengan kelainan sistemik berat yang secara langsung mengancam kehidupannyaASA 5Pasien tidak diharapkan hidup setelah 24 jam walaupun dioperasi atau tidakPenatalaksanaanTujuan utama penanganan trauma kapitisTrauma kapitis sedang ataupun berat adalah penilaian awal dan resusitasi, menilai apakah support ventilasi perlu diberikan dan menegakkan diagnosis (dengan bantuan CT-Scan kepala jika tersedia)The Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland menyarankan waktu maksimum yaitu 4 jam antara waktu cedera dan operasiTujuan utama dari manajemen anestesi terhadap cedera kepalaMempertahankan CPPMenurunkan TIK yang meningkatMenyediakan kondisi optimal untuk operasiMencegah cedera sekunder seperti hipoksemia, hiperkarbia dan hipokarbia, hiperglikemia dan hipoglikemiaMenyediakan analgesi yang adekuat serta amnesiaTatalaksana PreoperatifPemeriksaan preoperatif merupakan semua pemeriksaan yang dilakukan seperti anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, radiologi, dan lain-lain) dalam rangka mempersiapkan pasien untuk dilakukan tindakan pembedahanTujuan Pemeriksaan Prabedah :1. Pengumpulan data pasien2. Menentukan masalah yang ada3. Meramalkan penyulit yang akan terjadi4. Melakukan persiapan untuk mencegah penyulit yang mungkin terjadi5. Menetukan status fisik pasien6. Menentukan obat dan teknik anestesi7. Menentukan premedikasiTrauma kapitis merupakan penyebab utama kecacatan jangka panjang serta pengeluaran ekonomi yang cukup besar di masyarakat. Beberapa kerusakan neurologis yang muncul akibat cedera kepala tidak segera terjadi, biasanya muncul setelah beberapa menit, jam ataupun hari berikutnyaManajemen anestesi pada trauma kapitisperlu dilakukan penanganan secara cepat terhadap pasien-pasien dengan cedera kepalaTujuan utama dari penanganan pasien dengan cedera kepala adalahuntuk mempertahankan aliran darah otak yang adekuatmencegah iskemia serebral dan hipoksiaTeknik anestesi yang digunakan adalah anestesi umum. Anestesi umum adalah menghilangkan rasa sakit seluruh tubuh secara sentral disertai hilangnya kesadaran yang bersifat reversibel. Guedel membagi kedalaman anestesi dalam 4 stadium:Teknik Anestesi pada Trauma KapitisStadium IStadium analgesi atau stadium disorientasiStadium ini dimulai sejak diberikan anestesi sampai hilangnya kesadaran. Pada stadium ini operasi kecil bisa dilakukan.Stadium IIStadium delirium atau stadium eksitasiStadium ini dimulai sejak hilangnya kesadaran sampai nafas teratur. Dalam stadium ini penderita bisa meronta-ronta, pernafasan ireguler, pupil melebar, refleks cahaya positif, gerakan bola mata tidak teratur, lakrimasi, tonus otot meninggi, refleks fisiologi masih ada, dapat terjadi batuk atau muntah, kadang-kadang keluar urin dan defekasi. Stadium ini diakhiri dengan hilangnya refleks menelan dan kelopak mata dan selanjutnya nafas menjadi teratur. Keadaan ini dapat dikurangi dengan memberikan premedikasi yang adekuat, persiapan psikologi penderita, dan induksi yang halus dan tepatStadium III (stadium operasi)Stadium ini dimulai dari nafas teratur sampai paralise otot nafas. Stadium ini dibagi menjadi 4 plane:Plana I: Dari nafas teratur sampai berhentinya gerakan bola mata. Ditandai dengan nafas teratur, nafas torakal sama dengan abdominal.Plana II: Dari berhentinya gerakan bola mata sampai permulaan paralisa otot interkostal. Ditandai dengan pernafasan teratur, volume tidal menurun, frekuensi nafas meningkat, mulai terjadi depresi nafas torakal, pupil mulai melebar dan refleks cahaya menurun, refleks kornea menghilang, dan tonus otot makin menurun.Plana III: Dari permulaan paralise otot interkostal sampai paralise seluruh otot interkostal. Ditandai dengan pernafasan abdominal lebih dominan dari torakal karena terjadi paralisis otot interkostal, pupil makin melebar, refleks cahaya menghilang, tonus otot makin menurunPlana IV: Dari paralise semua otot interkostal sampai paralise diafragma. Ditandai dengan paralise otot interkostal, pernafasan lambat dan ireguler serta tidak adekuat, terjadi jerky karena terjadi paralise diafragma, tonus otot makin menurun hingga terjadi flaccid, refleks spinkter ani negatif.Stadium IVStadium overdosis atau stadium paralisis

Stadium ini dimulai dari paralisis diafragma sampai apneu dan kematian. Stadium ini ditandai dengan hilangnya semua refleks, pupil dilatasi, terjadi respiratory failure diikuti dengan circulatory failure.PremedikasiTujuan premedikasiMenghilangkan kecemasan dan ketakuanMengurangi sekresiMemperkuat efek hipnotik dari agen anestesi umum (sedasi)Mengurangi mual dan muntah pasca operasiMenimbulkan amnesiMengurangi volume dan meningkatkan keasaman isi lambungMenghindari terjadinya refleks vagalMembatasi respon simpatoadrenal

Premedikasi khusus untuk kraniotomi pada trauma kepala biasanya tidak ada, namun premedikasi dapat diberikan apabila diperlukan untuk mencapai tujuan premedikasi secara umumPemberian anestesi dimulai dengan induksi, yaitu memberikan obat sehingga penderita tidur. Induksi secara umum dapat dilakukan dengan cara inhalasi, intravena, intramuskuler atau perrektal. Pada operasi yang waktunya pendek, cukup dengan induksi saja. Tetapi untuk operasi jangka lama, kedalaman anestesi perlu dipertahankan dengan memberikan obat terus menerus dengan dosis tertentu. Hal ini disebut dengan maintenance atau pemeliharaanInduksiObat-obatan yang dapat digunakan selama induksiSedasiIsofluranSevofluranPropofolSodium Tiopental (STP)EtomidatAnalgesikFentanilRelaksasi : -Depolarisasi (meniru aksi asetilkolin) -Nondepolarisasi (mengganggu kerja asetilkolin)Terapi cairan intraoperatif meliputi penyediaan kebutuhan cairan dasar dan penggantian sisa defisit pre-operatif serta kehilangan cairan intraoperatif.

Terapi cairan pre-operatif dan intraoperatifIdealnya darah yang hilang digantikan denganCairan kristaloid atau koloid untuk mempertahankan volum intravaskular tetap normovolemiaVariabelKelas IKelas IIKelas IIIKelas IVKehilangan darah40% EBVNadi (x/menit)140Tekanan darahNormalNormalMenurunMenurunTekanan nadiNormal atau meningkatMenurunMenurunMenurunNafas (x/menit)14-2020-3030-40>35UOP (cc/jam)>3020-305-15Dapat diabaikanStatus mentalSlightly anxiousMidly anxiousAnxious, confusedConfused, lethargicJumlah cairan yang harus diberikan dapat dihitung sebagai berikut:

1. Tentukan derajat perdarahan preoperatif

2. Menentukan estimated blood volume (EBV)

UmurEBV (Estimated Blood Volume)NeonatusPrematur95 ml/kg BBCukup bulan85 ml/kg BBBayi80 ml/kg BBDewasaLaki-laki75 ml/kg BBPerempuan65 ml/kg BBKristaloid: 3 kali volume darah yang hilangKoloid: sesuai volum darah yang hilangTransfusi darah : whole blood = Hb x BB x 5 untuk PRC setengah dari whole blood

Jika preoperasi Hb cukup (Hb >8 g%), maka pertimbangan transfusi durante operasi dilakukan jika mencapai maximal allowable blood loss.Cara menghitung maximal allowable blood loss:15Hitung EBVHitung volum sel darah merah (RBCV) berdasarkan Ht preoperatifHitung RBCV pada kadar Ht 30% (RBCV30%)Hitung RBCV yang hilang (RBCV lost = RBCV preop RBCV30%)Maximal allowable blood loss = RBCV lost x 3

Penggantian cairan

mDerajat keparahan trauma operasiKebutuhan cairan tambahanMinimal (misal: hernioraphy)0-2 ml/kg BBSedang (misal: kolesistektomi)2-4 ml/kg BBBerat (misal: reseksi usus)4-8 ml/kg BBPerkiraan jumlah kehilangan darah dan cairan selama pembedahanJumlah darah yang terserap pada kain kasa bedah dan duk: Perkiraan kasa 4x4 cm dapat menampung 10 ml darahJumlah darah di tabung penghisapKehilangan cairan karena redistribusi internal dan evaporasiPenilaian post anestesiaSetelah pasien ddilakukan dan masuk ke ruang pemulihanDokter menilaiPatensi jalan nafasSaturasi oksigenVital signKecukupan cairanKesadaranNyeriPergerakanFungsi organ (hepar dan ginjal)36STATUS PASIENPr, 46 thn, BB: 70 Kg37KU: Penurunan kesadaranTelaah: Hal ini dialami oleh pasien pada tanggal 20 septermber 2014, dimana os menglami kecelakaan lalu lintas sekitar pukul 09.00 di jalan namu rambe, keterangan di dapat dari saksi mata bahwa os membawa kendaraan sepeda motor dan os terjatuh, saksi mata ditempat menelpon keluarga os dan keluarga os membawa os ke RS Deli Tua, tiba di IGD RS Deli Tua pukul 10.30 dan dilakukan pemeriksaan CT-SCAN dan dinyatakan oleh dokter bahwa os terkena cedera kepala dan os dirujuk ke RSUP HAM dikarenakan ruangan RS Deli Tua yang penuh. Os tiba di RSUP HAM pada pukul 12.00 kemudian dilakukan CT-SCAN kembali dan dinyatakan dokter adanya pembekuaan darah di kepala os dan dianjurkan untuk segera dilakukan tindakan operasi di hari yang sama, riwayat kejang tidak di jumpai, luka robek juga tidak di jumpai, muntah (-), riwayat pingsan (+), BAK (+)N, BAB (+)NRPT : -RPO : - TIME SEQUENCENM, , 46 tahun RSUP HAMICU Ruangan20/09/201411:00 WIBHead Injury GCS 8 + SDH o/t (L) FTP + Burst Lobe o/t (L) TemporalKU stabil

Pingsan (+)Muntah (-)Kejang (-)38Kecelakaan lalu lintasPost operasiPerawatan di ICUSMRS*20/09/201416:00 WIB19:00 WIBCraniectomy Decompression23/09/2014PRIMARY SURVEY KU : Penurunan Kesadaran

Sign/Symptom (16:00)DxTreatment (16:10)Result (16:15)Airway clear, gurgling (-), snoring (-), muntah proyektil (-), C-spine stabil, maxillofacial injury (-)Air clear-Air clearBreathing spontan, RR: 28 x/mnt, jejas di regio thorakoabdominal (-), gerak dada simetris, SP: ves ka=ki, ST: (-)Adekuat breathingO2 via NRM 8 L/mntRR: 24 x/mnt, SpO2 98%4PRIMARY SURVEY Sign/ Symptom (16:00)DxTreatment (16:10)Result (16:15)Circulation CRT < 2, PP: H/M/K, Puls: 70 x/mnt, T/V lemah, BP: 140/80 mmHg, perdarahan (-),UOP: Catheter (-) Stable CirculationIV line No 18GLoading 2000 ml RLInj Ketorolac 30 mgInj Ceftriaxon 1 grPasang CatheterCRT < 2, PP: H/M/K, Puls: 60 x/mnt, T/V cukup, BP: 130/70 mmHg, UOP: 100 ml residuDisability Sens: GCS 8 (E2M5V1)HI GCS 8Posis head up 30

GCS 8Exposure5SECONDARY SURVEY41Secondary surveyDiagnosisTatalaksanaHasilJamAirway, BreathingClear, gurgling (-), snoring (-), crowing (-), SP: vesikuler, ST: (-), RR: 20 x/menit, SaO2= 99%Riwayat asma/sesak/alergi/batuk : -/-/-/-ClearO2 8 liter/menit via sungkupSaO2 : 99%BloodCRT kiri, diameter: 5mm/3mm, RC (+/+)Apatis--BladderUOP (+), volume 50 cc/jam, kateter terpasangNormal--BowelAbdomen soepel, peristaltik (+)Normal--BoneOedem (-), fraktur (-), luka robek di kepala (+)---A M P L E43A: Alergi obat/makanan (-)M: Medication (-)P: Past illness (-)L: Last meal 08.00 WIB (20-09-2014)E: Trauma kepala

Pemeriksaan Fisik di IGDSens: GCS 8 (E2M5V1)BB: 70 kg TB: 165 cm 44Sistem RespAirway clear, terpasang O2 via NRM 8 liter/menit, gerak dada simetris fusiformis, retraksi (+) epigastrial & suprasternal, RR: 24 x/mnt, SP: vesikuler kanan = kiri, suara tambahan (-), SpO2: 98-99%Sistem KVStabil, CRT< 2, PP: hangat/merah/kering, puls: 60 x/mnt, reguler, t/v cukup, BP: 130/70 mmHgSistem SSPBelum stabil, sensorium GCS 8 (E2M5V1), mata: RC +/+, pupil anisokor kanan = 5 mm, kiri = 3 mmSistem GenitourinariKateter urine (+), urine output (+), volume 100 cc/jam, warna kuning jernihSistem Gastrointestinal Stabil, abdomen soepel, peristaltik (+) normalSistem Hematologi Stabil, perdarahan (-), conjunctiva palpebral inferior pucat (-/-)Sistem Infeksi Stabil, demam dan hipotermi (-), temperatur 36,7CSistem Muskuloskeletal Stabil, hematoma di regio temporoparietal kiriDiagnosis : Head Injury GCS 8 + Subdural Hematoma o/t Left Frontotemporoparietal dan Burst Lobe o/t LeftTemporal45Terapi:Suplementasi O2 via NRM 8 liter/mntIVFD Rsol 30 gtt/mntIVFD Mannitol 20% loading dose 350 cc, maintenance dose 125 ccInj. Dexmedetomidine 35 mcg/jamInj. Ceftriaxon 1 grInj. Ketorolac 30 mgInj. Ranitidin 50 mgInj. Phenitoin 100 mgNPO sejak direncanakan operasiPemeriksaan laboratorium & cross matchPemeriksaan foto thorax & CT-scanPemeriksaan EKGRencana:Operasi craniotomy decompressionPersiapan komponen darah untuk durante operasi45Laboratorium (20/09/2014)46Hb/Ht/L/T: 14,0/39,6/31,45/245PT/APTT/TT: 21,7(14,00)/22,6(36,8)/14,5(17,9)INR: 1,52KGD-S: 160,1Ur/Cr: 13,0/0,56Na/K/Cl: 137/3,7/106Albumin: 3,5AGDAPH/PCO2/PO2/HCO3/TCO2/BE/SaO27,319/29,5/92,6/14,8/15,7/-10,1/96,0PF ratio: 92,6/0,6 = 154,3 (ARDS)EKG47

Kesan: Sinus bradikardiThorax PA48

Kesan : Cor dan pulmo tidak ditemukan kelainanCT-Scan49

Kesan : - Fraktur linier di lobus parietal kiri- Burst lobe di Temporoparietal kiri dengan midline shift