TRAUMA KAPITISOleh :Marhamah Hasnul0910312138Anggy Afriani0910313232Lieka Nugrahi1010312032Case Report SessionPembimbing : dr. Yulson Rasyid, Sp.S

Definisi

Jenis Trauma

Fraktur

Komosio serebri

Luka Memar (Kontusio)

Pemeriksaan Neurologis

Laserasi Otak

Perdarahan Intrakranial

Glasgow Coma Scale

Eye OpeningSkorMata terbuka dengan spontan 4Mata membuka setelah diperintah 3Mata membuka setelah diberi rangsang nyeri 2Tidak membuka mata 1Best Motor ResponseMenurut perintah 6Dapat melokalisir nyeri 5Menghindari nyeri 4Fleksi (dekortikasi) 3Ekstensi (decerebrasi) 2Tidak ada gerakan 1

Best Verbal ResponseMenjawab pertanyaan dengan benar 5Salah menjawab pertanyaan 4Mengeluarkan kata-kata yang tidak sesuai 3Mengeluarkan suara yang tidak ada artinya 2Tidak ada jawaban 1

Gejala Klinis

Penatalaksanaan Cedera Kepala

Ilustrasi KasusIDENTITAS PASIENNama: N. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 5 tahunSuku Bangsa: MinangkabauAlamat: Talawi

Alloanamnesis (diberikan oleh ) : Ibu KandungSeorang pasien perempuan usia 5 tahun dirawat di bangsal Neurologi RSU Solok sejak tanggal 2 Januari 2015 dengan :Keluhan Utama :Luka robek pada kepala sebelah kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS

Riwayat Penyakit Sekarang :Luka robek pada kepala sebelah kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS.Awalnya pasien dibonceng dengan sepeda motor, tiba-tiba motor tersebut oleng karena kain yang tersangkut pada roda motor. Pasien terlempat ke tepi jalan raya. Pasien langsung tidak sadarkan diri setelah kejadian dengan kepala seberlah kiri berdarah, tidak terlihat bekas muntah disekitar pasien. Pasien dibawa ke Puskesmas Talawi, selama perjalanan pasien tidak sadar 10 menit, lalu pasien sadar saat sampai ke puskesmas, setelahnya pasien muntah sebanyak duakali.

Sesampainya dipuskesmas pasien sadar, diperjalanan rujukan ke RSUD Solok , pasien muntah satu kali. Tidak ada penurunan kesadaran kembali.Keluar darah segar dari hidug, mulut dan telinga tidak ada.Kejang tidak adaNyeri kepala tidak adaPusing tidak adaTerdapat luka memar pada punggung tangan kanan. Tidak terdapat luka ditempat lainnya.

Di puskesmas pasien hanya mendapatkan balut tekan untuk menghentikan perdarahan sementara dan pasien dirujuk RSUD SolokDI IGD RSUD Solok, pasien sudah sadar, muntah tidak ada, sakit kepala tidak ada, luka robek pada kepala kiri dibersihkan dan dijahit. Pasien diobservasi selama 2 jam di IGD.

Pemeriksaan FisikStatus Generalis :Keadaan umum: sedangKesadaran : GCS E4 M6 V5Tekanan darah: tidak dilakukanNadi: 84x/menit, teraturNafas: 20x/menit, teraturSuhu: 36,7oCBerat Badan: 14 Kg

Status Internus :Kulit: Luka memar pada punggung tangan kanan dan jari tengah kanan. KGB: tidak teraba pembesaranKepala: terdapat luka pada kepala bagian parietal sinistra, tertutup perbanRambut: Warna hitam tidak mundah rontokMata: konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikTelinga: tidak ada kelainanHidung: tidak ada kelainanMulut: tidak ada kelainanLeher: tidak ada deformitas

THORAK:Paru: Inspeksi: simetris kiri dan kanaPalpasi: fremitus kanan sama dengan kiriPerkusi: sonorAuskiltasi: vesikuler normal, ronchi (-), wheezing (-)Jantung:Inspeksi : iktus tidak terlihatPalpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC VPerkusi : batas-batas jantung dalam batas normalAuskultasi : irama teratur, murni, bising (-)

Abdomen : Inspeksi: tidak membuncitPalpasi: hepar dan lien tidak terabaPerkusi: tympaniAuskultasi: Bising usus (+) NormalPunggung : Inspeksi: gibbus (-) Penonjolan (-)Palpasi: Nyeri tekan (-)Anus dan Genitalia: tidak diperiksaExtremitas: tidak ada kelainan

Status NeurologisKesadaran : komposmentis kooperatif, GCS : E4 M6 V5 : 15Tanda rangsangan meningeal : Kaku kuduk (-)Brudzinsky I (-)Brudzinsky II (-)Kernig (-)Tanda peningkatan tekanan intracranial : muntah proyektil (-)sakit kepala progresif (-)

Nn Kranialis : - N I: penciuman baikN II: reflek cahaya +/+N III, IV, VI: pupil isokor, bulat, diameter 3 mm, gerakan bola mata bisa digerakkan ke segala arahN V: bisa membuka mulut, menggerakkan rahang ke kiri dan ke kananN VII: bisa menutup mata, mengangkat alis : simetris, plica nasolabialis kanan dan kiri simetris dan perasaan 2/3 lidah depan normal.

N VIII : fungsi pendengaran baik, nistagmus tidak adaN IX, X : arcus faring simetris, uvula di tengah, refleks muntah (+), perasa 1/3 belakang lidah baik.N XI : bisa mengangkat bahu dan bisa melihat kiri dan kananN XII: kedudukan lidah dalam dan dijulurkan simetris/di tengah, tremor (-).

MotorikAnggota gerak kanan :Kekuatan: 5/5/55/5/5Tonus: eutonusTrofi: eutrofiAnggota gerak kiri :Kekuatan: 5/5/5 5/5/5Tonus: eutonusTrofi: eutrofi

SensorikEksteroseptif: baikProprioseptif: baikFungsi otonom: BAK dan BAB normalReflek fisiologis : Reflek biceps ++/++Reflek triceps ++/++Reflek KPR ++/++Reflek APR ++/++Reflek patologis : babinski group -/-

DIAGNOSA KERJA :Diagnosa Klinis: Kontusio Cerebri + Vulnus Laceratum et parietal sinistra Diagnosa Topik: Parietal sinistra Diagnosa Etiologi: Benturan dinamis (kecelakaan)Diagnosis Diferensial: -Diagnosis Sekunder: Vulnus Excoreatum et manus dekstra

Terapi

DiskusiTelah dirawat seorang pasien perempuan berumur 5 tahun pada tanggal 2 Januari 2015 di Bangsal Penyakit Saraf RSUD Solok.Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisik. Dari hasil pemeriksaan didapatkan diagnosis klinis berupa Kontusio Cerebri + Vulnus Laceratum et parietal sinistra, diagnosis topic parietal sinistra, diagnosa etiologi benturan dinamis (kecelakaan), diagnosis sekunder vulnus Excoreatum et manus dekstra.

Pada anamnesis didapatkan luka robek pada kepala sebelah kiri sejak 2 jam sebelum masuk RS.Awalnya pasien dibonceng dengan sepeda motor, tiba-tiba motor tersebut oleng karena kain yang tersangkut pada roda motor. Pasien terlempar ke tepi jalan raya,langsung tidak sadarkan diri setelah kejadian dengan kepala sebelah kiri berdarah, tidak terlihat bekas muntah disekitar pasien. Pasien dibawa ke Puskesmas Talawi, selama perjalanan pasien tidak sadar 10 menit, lalu pasien sadar saat sampai ke puskesmas, setelahnya pasien muntah sebanyak dua kali.

Sesampainya di puskesmas pasien sadar, diperjalanan menuju ke RSUD Solok , pasien muntah satu kali dan tidak ada penurunan kesadaran. Di IGD RSUD Solok, pasien sudah sadar, muntah tidak ada, sakit kepala tidak ada, luka robek pada kepala kiri dibersihkan dan dijahit. Pasien diobservasi selama 2 jam di IGD.Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran komposmentis kooperatif dengan GCS 15 (E4, M6, V5).Tanda vital lainnya ditemukan dalam batas normal.Pada status lokalis regio kapitis didapatkan luka memar pada regio occipital sinistra dengan ukuran 4cm x 3cm. Status internus didapatkan dalam batas normal. Pada status neurologis tidak ditemukan kelainan..

Terapi Umum untuk pasien ini adalah Istirahat, Infus NaCl 0,9% dan Diet MB. Terapi khusus dapat diberikan Paracetamol Syr 3x Cth sebagai antipiretik dan analgetik serta antibiotik Cefadroxil Syr 2x Cth. Untuk pemeriksaan penunjang adalah Ro Foto kela AP dan Lateral.

TERIMAKASIH