TRAUMA KAPITIS

Pembimbing : Dr.Hastari Soekardi, Sp.S

Oleh:Ibrahim Achmad

030.09.117

IDENTITAS

No. RM : 1265941Nama : Tn.DHJenis kelamin : laki-lakiUsia : 34 tahun Tempat, tanggal lahir : 25 desember 1979Pekerjaan : supir pribadiPendidikan : SMAAgama : IslamStatus perkawinan : Belum Menikah Alamat : Pondok Gede , Bekasi

KASUS

Keluhan UtamaAnamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

Jatuh dari ketinggian kurang lebih 7 Jam SMRS

6 november 2013, jam 11.00 siang

MASUK IGD RSUP FATMAWATI

KASUS(2)Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

JATUH(± 8 Meter)

flyover jalan antasari

posisi sisi badan kanan jatuh ke bawah, dan mendarat pada aspal

pasien ketika ditolong: tidak sadar, tidak keluar darah dari kepala,tidak berbau alkohol, terlihat banyak luka pada tangan ,dan hanya mengenakan pakaian biasa, lalu kemudian oleh penolong yang lebih dari 1 orang, membawa pasien ke IGD RS Brawijaya

05.00 pagi

KASUS(3)Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

IGD RS. Brawijaya

GCS : ?TANDA VITAL ?

20 menit pasien sadar dan memberitahu nomer telefon keluarganya. Saat itu pasien tidak sempat muntah, hanya menurut penolong, terlihat kesakitan dan gelisah.

KASUS(4)Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

IGD RS. FATMAWATIJam 11 siang

Penilaian Awal IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 6 november 2013, jam 11.00 siang

GCS: 13Tekanan Darah : 70/50 mmhg, Respirasi rate : 26 xterpasang DC, infus Asering ,Colar neck, infus Asering

RESUSITASI

KASUS(6)Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013

Saat ini pasien sulit diajak komunikasi, tetapi pasien mengaku tidak pernah muntah, dan hanya sakit pada kepala dibagian belakangnya. Menurut keluarga, pasien makan dan minum biasa, bisa duduk dan tidak pusing, tidak demam, tidak ada darah yang keluar dari hidung ataupun telinga,

tidak ada gangguan pendengaran dan pandangan biasa. Pasien inget akan kejadian tersebut, tetapi tidak tahu siapa yang menolong dan dibawa kemana.

Sabtu 9 November 2013(4 hari post-trauma)

KASUS(5)

Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien belum pernah seperti ini, tetapi pasien memiliki riwayat penyakit skizofrenia, dan akhir-akhir ini tidak meminum obat nya. Pasien tidak punya riwayat darah tinggi, sakit gula dan pasien tidak ada riwayat percobaan bunuh diri

Riwayat penyakit keluargaPenyakit pada keluarga pasien tidak diketahui, karena keluarga pasien saat ini adalah keluarga angkat pasien.

Sabtu 9 November 2013(4 hari post-trauma)

CURIGA: PERCOBAAN

BUNUH DIRI

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : Compos mentisGCS : E4V5M6 = 15Sikap : Berbaring Koperasi : tidak Kooperatif Keadaan Gizi : CukupTekanan Darah : 110/70Nadi : 84 x/menitSuhu : 36,4oCPernafasan : 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK(2)STATUS GENERALISATA

1. Trauma Stigmata : vulnus laseratum pada kepala bagian parietooksipital 4 x 1 cm jahit (3 jahitan) dan tertutup kassa. Vulnus laseratum pada daun telinga kanan, dan beberapa ekskoriasi pada lengan kanan dan kaki kanan. Terpasang collar neck, dan gips pada tangan kanan kesan fraktur regio antebrachii.

2. Pulsasi arteri karotis : cukup, regular, equal kanan dan kiri 3. Perdarahan perifer : capilary refill time < 2 detik 4. KGB : tidak teraba membesar5. Columna vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) 6. Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

7. Kepala : normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas (+)parietooksipital 4 x 1 cm jahit (3 jahitan) dan tertutup kassa) nyeri tekan (+), Tidak ada kesan fraktur Impresi

PEMERIKSAAN FISIK(3)STATUS GENERALISATA(2)

8. Mata : raccoon Eye -/- konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

9. Telinga : normotia +/+, perdarahan -/-, Battle’s sign -/-

Tidak ada tanda-tanda fraktur cranium

PEMERIKSAAN FISIK(4)STATUS GENERALISATA(3)

10. Hidung,Leher dan tenggorak : Normal

11. Leher : terpasang collar neck

12. Pemeriksaan Jantung, paru, dan Abdomen: Dalam batas Normal

13. Extremitas dalam batas normal, kecuali Ekstremitas superior dextra: terpasang Gips

PEMERIKSAAN FISIK(5)STATUS NEUROLOGIS

GCS : E4V5M6 = 15Rangsang Selaput Otak

Kaku kuduk : tidak dilakukan (collar neck)Laseque : >700 / >700

Kerniq : > 1350 / > 1350

Brudzinsky I : tidak dilakukanBrudzinsky II : - / -

Nervus CranialisN. I (Olfaktorius) : Normosmia + / +N. II (Optikus)

Acies visus : baik / baikVisus campus : baik / baikLihat warna : baik / baikFunduskopi : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK(6)STATUS NEUROLOGIS(2)

N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)Kedudukkan bola mata : ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah

Exopthalmus : - / -Nystagmus : - / -Pupil

Bentuk : bulat, isokor, diameter 3mm/3mm Reflek cahaya langsung : +/+Reflek cahaya tidak langsung : +/+

Nervus Cranialis

Oculi Dextra Oculi Sinistra

PEMERIKSAAN FISIK(7)STATUS NEUROLOGIS(3)

N. V (Trigeminus) Cabang Motorik

Gerakan rahang : baik / baikMenggigit : baik / baik Cabang sensorik

Ophtalmicus : baik / baikMaksilaris : baik / baikMandibularis : baik / baik

RefleksKornea : +/+

N. VII (Fascialis)Motorik

Orbitofrontalis : baikOrbikularis okuli : baikOrbikularis oris : baik

SensorikPengecapan lidah 2/3 depan : baik

PEMERIKSAAN FISIK(8)STATUS NEUROLOGIS(4)

N. VIII (Vestibulocochlearis)Vestibular

Vertigo : -Nistagmus : tidak dilakukan

Koklearis : baikN. IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)

Motorik : baik / baikSensorik : baik / baik

N. XI (Accesorius)Mengangkat bahu : Tidak valid dilakukan Menoleh : Tidak valid dilakukan

N.XII (Hypoglossus)Pergerakkan lidah : baik Atrofi : -Fasikulasi : -Tremor : -

PEMERIKSAAN FISIK(9)STATUS NEUROLOGIS(5)

Sistem MotorikTrofi : eutrofiTonus : normotonus

Kekuatan ototEkstremitas atas : tidak valid dilakukan/5555Ekstremitas bawah : 5555/5555

Gerakan involunter Tremor : - / -Chorea : - / -Atetose : - / -Miokloni : - / -Tics : - / -

Sistem SensorikPropioseptif : baik / baik

Gerak : baik / baikGetar : baik / baikTekan : baik / baik

Eksteroseptif : baik / baikNyeri : baik / baikSuhu : baik / baikRaba : baik / baik

PEMERIKSAAN FISIK(10)STATUS NEUROLOGIS(6)

Fungsi SerebelarAtaxia : baikTes Romberg : tidak dilakukanDisdiadokokinesia : - / -Jari-jari : baikJari-hidung : baikTumit-lutut : baikRebound phenomenon : tidak valid dilakukan / -Hipotoni : - / -

Fungsi LuhurAstereognosia : -Apraxia : - Afasia : -

PEMERIKSAAN FISIK(11)STATUS NEUROLOGIS(7)

Fungsi Otonom Miksi : baik Defekasi : baikSekresi keringat : baik

Refleks Fisiologis

Kornea : + / +Biceps : Tidak valid dilakukan/+2Triceps : Tidak valid dilakukan /+2Dinding perut : + / +Patella : +2/+2Achilles : +2/+2Kremaster : (tidak dilakukan)

Refleks PatologisHoffman Tromer : - / -Babinsky : - / -Chaddok : - / -Gordon : - / -Schaefer : - / -Klonus patella : - / -Klonus achilles : - / -

Keadaan PsikisIntelegensia : baikTanda regresi : -Demensia : -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM

RO THORAKS

CT-SCAN

Tidak tampak Hematom subdural/EpiduralTidak tampak perdarahan intraparenkimal/ subarachnoid atau edema cerebriTidak tampak FrakturSubgalel Hematoma di Regio parietoksipetal kiri

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG(2)

CT-SCAN

Subgalel Hematoma di Regio parietoksipetal kiri

ANALISA KASUSHIPOTESIS

Trauma kepala

Infeksi

NEOPLASMA

Penyakit metabolik

Cedera vascular serebral

HILANG KESADARAN

PADA PASIEN INI: ADA RIWAYAT TRAUMA

Fisiologi Kesadaran

Aferen ARAS (neuron intralaminar; formatio reticularis) korteks serebri pusat kesadaran

TRAUMA KAPITIS

trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial, baik temporer maupun permanen

KLASIFIKASI CEDERA KEPALA

Kategori GCS Gambaran klinik Scanning Otak

Cedera Kepala Ringan

13-15 Pingsan < 10 menit, defisit neurologik (-)

Normal

Cedera Kepala Sedang

9-12 Pingsan >10 menit s/d 6 jam, defisit neurologik (+)

Abnormal

Cedera Kepala Berat

3-8 Pingsan > 6 jam, defisit neurologik (+)

Abnormal

Brain Injury Association of Michigan (2006), klasifikasi dari Traumatic Brain Injury

Ringan Kehilangan kesadaran <20 menitAmnesia post-traumatik <24 jamGCS = 13-15

Sedang Kehilangan kesadaran > 20 menit dan < 36 jamAmnesia post-traumatik > 24 jam dan < 7 hariGCS = 9-12

Berat Kehilangan kesadaran > 36 jamAmnesia post-traumatik > 7 hariGCS = 3-8

DIAGNOSISTrauma Kepala

Penurunan kesadaran(tidak

sadar) < 30 menit

Tidak ada deficit

neurologis

CT-SCAN: Normal

GCS: 13 Tidak ada amnesia

CEDERA KEPALA RINGAN

PENATALAKSANAAN

NON-MedikamentosaBagian kepala dan dada ditinggikan 20-30o dengan kepala dan 2. dada pada satu bidangNaCl 0,9% 500 cc/8 jam

MedikaMentosaTramadol 100 mg dalam 500 cc NaCl 0,9%/ 8 jamCiticolin 500 mg dalam 500 cc NaCl 0,9%/ 8 jamCeftriaxon 2x1grRanitidin 2x1 IV

PROGNOSIS

Ad vitam : BonamAd functionam : BonamAd sanationam : Bonam

TERIMAKASIH