Trauma Kapitis

  • View
    66

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

trauma

Text of Trauma Kapitis

TRAUMA KAPITIS

TRAUMA KAPITISPembimbing : Dr.Hastari Soekardi, Sp.S

Oleh:Ibrahim Achmad030.09.117

IDENTITASNo. RM: 1265941Nama: Tn.DHJenis kelamin: laki-lakiUsia : 34 tahun Tempat, tanggal lahir: 25 desember 1979Pekerjaan : supir pribadiPendidikan: SMAAgama : IslamStatus perkawinan: Belum Menikah Alamat: Pondok Gede , Bekasi

KASUSKeluhan UtamaAnamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013Jatuh dari ketinggian kurang lebih 7 Jam SMRS6 november 2013, jam 11.00 siangMASUK IGD RSUP FATMAWATIKASUS(2)Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013JATUH( 8 Meter) flyover jalan antasariposisi sisi badan kanan jatuh ke bawah, dan mendarat pada aspalpasien ketika ditolong: tidak sadar, tidak keluar darah dari kepala,tidak berbau alkohol, terlihat banyak luka pada tangan ,dan hanya mengenakan pakaian biasa, lalu kemudian oleh penolong yang lebih dari 1 orang, membawa pasien ke IGD RS Brawijaya05.00 pagiKASUS(3)Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013IGD RS. BrawijayaGCS : ?TANDA VITAL ?20 menit pasien sadar dan memberitahu nomer telefon keluarganya. Saat itu pasien tidak sempat muntah, hanya menurut penolong, terlihat kesakitan dan gelisah. KASUS(4)Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013IGD RS. FATMAWATIJam 11 siangPenilaian Awal IGD RSUP Fatmawati pada tanggal 6 november 2013, jam 11.00 siang

GCS: 13Tekanan Darah : 70/50 mmhg, Respirasi rate : 26 xterpasang DC, infus Asering ,Colar neck, infus AseringRESUSITASIKASUS(6)Anamnesis dan Pemeriksaan: Sabtu 9 November 2013Saat ini pasien sulit diajak komunikasi, tetapi pasien mengaku tidak pernah muntah, dan hanya sakit pada kepala dibagian belakangnya. Menurut keluarga, pasien makan dan minum biasa, bisa duduk dan tidak pusing, tidak demam, tidak ada darah yang keluar dari hidung ataupun telinga, tidak ada gangguan pendengaran dan pandangan biasa. Pasien inget akan kejadian tersebut, tetapi tidak tahu siapa yang menolong dan dibawa kemana.Sabtu 9 November 2013(4 hari post-trauma)KASUS(5)Riwayat Penyakit Dahulu :Pasien belum pernah seperti ini, tetapi pasien memiliki riwayat penyakit skizofrenia, dan akhir-akhir ini tidak meminum obat nya. Pasien tidak punya riwayat darah tinggi, sakit gula dan pasien tidak ada riwayat percobaan bunuh diri

Riwayat penyakit keluargaPenyakit pada keluarga pasien tidak diketahui, karena keluarga pasien saat ini adalah keluarga angkat pasien.Sabtu 9 November 2013(4 hari post-trauma)CURIGA: PERCOBAAN BUNUH DIRIPEMERIKSAAN FISIKKesadaran : Compos mentisGCS: E4V5M6 = 15Sikap : Berbaring Koperasi : tidak Kooperatif Keadaan Gizi: CukupTekanan Darah: 110/70Nadi : 84 x/menitSuhu : 36,4oCPernafasan : 20 x/menit

PEMERIKSAAN FISIK(2)STATUS GENERALISATA1. Trauma Stigmata: vulnus laseratum pada kepala bagian parietooksipital 4 x 1 cm jahit (3 jahitan) dan tertutup kassa. Vulnus laseratum pada daun telinga kanan, dan beberapa ekskoriasi pada lengan kanan dan kaki kanan. Terpasang collar neck, dan gips pada tangan kanan kesan fraktur regio antebrachii.

2. Pulsasi arteri karotis: cukup, regular, equal kanan dan kiri 3. Perdarahan perifer: capilary refill time < 2 detik 4. KGB: tidak teraba membesar5. Columna vertebralis: letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-) 6. Kulit : warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-)

7. Kepala: normosefali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut, jejas (+)parietooksipital 4 x 1 cm jahit (3 jahitan) dan tertutup kassa) nyeri tekan (+), Tidak ada kesan fraktur ImpresiPEMERIKSAAN FISIK(3)STATUS GENERALISATA(2)8. Mata: raccoon Eye -/- konjungtiva anemis -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+

9. Telinga: normotia +/+, perdarahan -/-, Battles sign -/-

Tidak ada tanda-tanda fraktur craniumPEMERIKSAAN FISIK(4)STATUS GENERALISATA(3)10. Hidung,Leher dan tenggorak : Normal

11. Leher: terpasang collar neck

12. Pemeriksaan Jantung, paru, dan Abdomen: Dalam batas Normal13. Extremitas dalam batas normal, kecuali Ekstremitas superior dextra: terpasang GipsPEMERIKSAAN FISIK(5)STATUS NEUROLOGISGCS: E4V5M6 = 15Rangsang Selaput Otak Kaku kuduk: tidak dilakukan (collar neck)Laseque: >700 / >700Kerniq : > 1350 / > 1350Brudzinsky I: tidak dilakukanBrudzinsky II: - / -

Nervus CranialisN. I (Olfaktorius) : Normosmia + / +N. II (Optikus)Acies visus: baik / baikVisus campus : baik / baikLihat warna : baik / baikFunduskopi : tidak dilakukan

PEMERIKSAAN FISIK(6)STATUS NEUROLOGIS(2)N. III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducens)Kedudukkan bola mata: ortoposisi + / + Pergerakkan bola mata : baik ke segala arah

Exopthalmus : - / -Nystagmus : - / -Pupil Bentuk: bulat, isokor, diameter 3mm/3mm Reflek cahaya langsung: +/+Reflek cahaya tidak langsung: +/+Nervus CranialisOculi DextraOculi SinistraPEMERIKSAAN FISIK(7)STATUS NEUROLOGIS(3)N. V (Trigeminus) Cabang MotorikGerakan rahang: baik / baikMenggigit: baik / baik Cabang sensorik Ophtalmicus: baik / baikMaksilaris : baik / baikMandibularis : baik / baikRefleksKornea: +/+N. VII (Fascialis)MotorikOrbitofrontalis: baikOrbikularis okuli: baikOrbikularis oris: baikSensorikPengecapan lidah 2/3 depan: baik

PEMERIKSAAN FISIK(8)STATUS NEUROLOGIS(4)N. VIII (Vestibulocochlearis)Vestibular Vertigo: -Nistagmus: tidak dilakukanKoklearis: baikN. IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)Motorik : baik / baikSensorik : baik / baikN. XI (Accesorius)Mengangkat bahu : Tidak valid dilakukan Menoleh : Tidak valid dilakukanN.XII (Hypoglossus)Pergerakkan lidah: baik Atrofi : -Fasikulasi : -Tremor : -

PEMERIKSAAN FISIK(9)STATUS NEUROLOGIS(5)Sistem MotorikTrofi: eutrofiTonus: normotonusKekuatan ototEkstremitas atas : tidak valid dilakukan/5555Ekstremitas bawah : 5555/5555Gerakan involunter Tremor: - / -Chorea : - / -Atetose : - / -Miokloni : - / -Tics : - / -

Sistem SensorikPropioseptif : baik / baikGerak: baik / baikGetar: baik / baikTekan: baik / baikEksteroseptif: baik / baikNyeri: baik / baikSuhu: baik / baikRaba: baik / baik

PEMERIKSAAN FISIK(10)STATUS NEUROLOGIS(6)Fungsi SerebelarAtaxia : baikTes Romberg: tidak dilakukanDisdiadokokinesia: - / -Jari-jari : baikJari-hidung: baikTumit-lutut: baikRebound phenomenon: tidak valid dilakukan / -Hipotoni : - / -Fungsi LuhurAstereognosia: -Apraxia : - Afasia : -

PEMERIKSAAN FISIK(11)STATUS NEUROLOGIS(7)Fungsi Otonom Miksi: baik Defekasi : baikSekresi keringat: baik Refleks FisiologisKornea: + / +Biceps : Tidak valid dilakukan/+2Triceps: Tidak valid dilakukan /+2Dinding perut : + / +Patella : +2/+2Achilles: +2/+2Kremaster: (tidak dilakukan)

Refleks PatologisHoffman Tromer: - / -Babinsky : - / -Chaddok : - / -Gordon : - / -Schaefer : - / -Klonus patella: - / -Klonus achilles: - / -

Keadaan PsikisIntelegensia: baikTanda regresi : -Demensia : -

PEMERIKSAAN PENUNJANGLABORATORIUMRO THORAKSCT-SCAN

Tidak tampak Hematom subdural/EpiduralTidak tampak perdarahan intraparenkimal/ subarachnoid atau edema cerebriTidak tampak FrakturSubgalel Hematoma di Regio parietoksipetal kiri

Kesan : cor dan pulmo dalam batas normal

Dalam batas normalPEMERIKSAAN PENUNJANG(2)CT-SCANSubgalel Hematoma di Regio parietoksipetal kiri

ANALISA KASUSHIPOTESISTrauma kepala

Infeksi

NEOPLASMAPenyakit metabolik

Cedera vascular serebral

HILANG KESADARANPADA PASIEN INI: ADA RIWAYAT TRAUMAFisiologi KesadaranAferen ARAS (neuron intralaminar; formatio reticularis) korteks serebri pusat kesadaran 24

25TRAUMA KAPITIStrauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologi yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial, baik temporer maupun permanenKLASIFIKASI CEDERA KEPALAKategoriGCSGambaran klinikScanning OtakCedera Kepala Ringan13-15Pingsan < 10 menit, defisit neurologik (-)NormalCedera Kepala Sedang9-12Pingsan >10 menit s/d 6 jam, defisit neurologik (+)AbnormalCedera Kepala Berat3-8Pingsan > 6 jam, defisit neurologik (+)AbnormalBrain Injury Association of Michigan (2006), klasifikasi dari Traumatic Brain Injury RinganKehilangan kesadaran 24 jam dan < 7 hariGCS = 9-12BeratKehilangan kesadaran > 36 jamAmnesia post-traumatik > 7 hariGCS = 3-8DIAGNOSISTrauma KepalaPenurunan kesadaran(tidak sadar) < 30 menitTidak ada deficit neurologisCT-SCAN: NormalGCS: 13Tidak ada amnesiaCEDERA KEPALA RINGANPENATALAKSANAANNON-MedikamentosaBagian kepala dan dada ditinggikan 20-30o dengan kepala dan 2. dada pada satu bidangNaCl 0,9% 500 cc/8 jam

MedikaMentosaTramadol 100 mg dalam 500 cc NaCl 0,9%/ 8 jamCiticolin 500 mg dalam 500 cc NaCl 0,9%/ 8 jamCeftriaxon 2x1grRanitidin 2x1 IV

PROGNOSISAd vitam : BonamAd functionam: BonamAd sanationam : Bonam

TERIMAKASIH