Trauma Farah

5/17/2018 Trauma Farah - slidepdf.com

http://slidepdf.com/reader/full/trauma-farah 1/47

DISKUSI TOPIKTRAUMA KAPITIS

Alifia Faraghta

108103000040

Pembimbing:

dr. Yuniarti, Sp.S

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UINSyarif Hidayatullah Jakarta



IDENTITAS PASIEN

• IDENTITAS PASIEN

• No. Med Rec : 011411379

• Nama : Tn. AS

• Usia : 39 tahun

• Jenis Kelamin : Laki- Laki

• Pendidikan : Tamat universitas

• Pekerjaan : Guru

•Agama : Islam

• Suku : Sunda

• Alamat : Jl. Lebak bulus 1

• Tanggal masuk RS : 18 april 2012



ANAMNESIS

Dilakukan secara auto dan alloanamnesis padatanggal 18 april 2012 di ruang HCU 6 selatan

KELUHAN UTAMA• Pusing Berputar sejak 5 hari SMRS (post rawat

5 hari di RS. Sari Asih)

KELUHAN TAMBAHAN

Pingsan selama 1 jam setelah kecelakaan motor,muntah, nyeri kepala dan tengkuk terasa sakit



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG• Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 5 hari SMRS.

Pusing dirasakan berputar, dipicu oleh gerakan kepala,

berlangsung sampai beberapa menit, lalu menghilang samasekali. Pusing berputar di rasakan pertama kali setelahpasien mengalami kecelakaan motor. Menurut keluargayang mengantar, saat tanggal 13 april 2012 jam 8.00pasien menabrak motor lain yang belok ke jalan raya saat

pasien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi di jalantersebut, kemudian pasien terlempar dari motor danterbentur aspal. Saat kejadian pasien menggunakan helm.Keluarga tidak tahu secara jelas mekanisme pasien jatuh,namun menurut orang yang menolong korban, pasien saatdi temukan sudah tidak sadarkan diri dan di bawa ke rsterdekat. Setelah kecelakaan, pasien pingsan selama 1 jam,kemudian sadar dan tidak ada pingsan berulang. Saatsadar, pasien tidak bisa mengingat kronologis peristiwakecelakaan yang menimpanya. Pasien juga bingung sedangberada dimana. Tetapi pasien mengaku masih mengingat

namanya dan keluarganya.



RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

. Pasien muntah menyemprot dan tidakberhenti selama 3 hari setelah kecelakaan,disertai dengan mual. Pasien mengaku setelah

sadar , ada demam tetapi tidak tinggi, adamisisan, berupa cairan darah, tidak bening, nyeri kepala diseluruh kepala, tidak berdenyutdan leher terasa berat. Keluhan kelemahan

pada satu sisi anggota gerak, kejang, baal,kesemutan, bicara pelo, pandangan ganda,sulit menelan, sesak napas, keluar cairan lewattelinga, gangguan pendengaran, nyeri telingadisangkal. BAB dan BAK normal.



Riwayat penyakit keluarga• Di keluarga pasien tidak ada yang pernah

mengalami hal ini sebelumnya. Riwayatgangguan pembekuan darah, DM, Hipertensi,

stroke, jantung, dan kejang sebelumnyadisangkal

Pasien belom pernah mengalami hal ini sebelumnya. DM

Hipertensi, stroke, jantung, dan kejang sebelumnyadisangkal. Pasien sering mimisan sejak kecil. Ada riwdispepsi

Riwayat penyakit dahulu



• Pasien jarang berolahraga, jarang

mengkonsumsi sayur dan buah. Tidak terdapatriwayat alergi. Pasien sehari-hari bekerjasebagai guru. Pasien sebelum kecelekaan tidakhabis minum alkohol

•

Riwayat kebiasaan dan alergi



PEMERIKSAAN FISIKKEADAAN UMUM(Tampak Sakit Sedang)

• Kesadaran : Compos Mentis, GCS =E4M6V5=15

• Sikap : berbaring• Koperasi : Kooperatif

• Keadaan Gizi : Cukup

• Tekanan Darah : 120/80 mmHg

• Nadi : 68x/menit

• Suhu : 36,7 0C

• Pernafasan : 22x/mnt



KEADAAN LOKAL

• Kepala : Normosefali, rambut hitam beruban, distribusimerata, tidak mudah dicabut, tidak ada alopesia , ditemukan cephalhematom pada parietalis kanan nyeri tekan (+)

• Trauma stigmata : hematom pada palpebra kanan 2 x 3 cm, bejolan padacranium region parietalis batas tidak tegas 4x 4 x 5, eksoriasi di regio

dorsomanus bentuk tidak beraturan batas tegas 1 x 2 cm• Pulsasi A.Carotis : Teraba, kanan = kiri, reguler

• Perdarahan Perifer : capilary refil < 2 detik

• Mata : Sclera ikterik -/-, konjungtiva pucat -/-, hematom periorbita+/-. Subkonjungtival bleeding +/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat

isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+.• Hidung : perdarahan aktif -/-, clotting -/-

• Telinga : perdarahan aktif -/-, clotting -/-, battle sign -/-

• Leher : tidak terdapat jejas, KGB tidak teraba membesar

• Columna Vertebralis : letak ditengah, skoliosis (-), lordosis (-)



PEMERIKSAAN JANTUNG

• Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak terliat

• Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS Vmidklavikula sin

•Perkusi : Batas atas : ICS III linea parasternalis

sinistra

Batas kanan : ICS IV linea parasternalisdextra

Batas kiri : ICS V garis midklavikularis

sinistra• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)



PEMERIKSAAN PARU• Inspeksi : Simetris

• Palpasi : vokal fremitus kanan kiri sama

• Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

• Auskultasi : Suara napas vesicular +/+; Ronki -/-; Wh -/-.

PEMERIKSAAN ABDOMEN• Inspeksi : Datar

• Palpasi : Supel, hati dan limpa tidak teraba membesar

• Perkusi :Timpani diseluruh lapangan abdomen

• Auskultasi : BU (+) normal.

PEMERIKSAAN FISIK EKSTREMITAS

• Akral hangat +/+; oedema -/-, sianosis -/-; laserasi genudan tibia dextra



PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

RANGSANGAN MENINGEAL

• Kaku kuduk: Tidak dilakukan

• Laseque : <70o /70o

• Kernik: <135o / <135o • Brudzinski I-II: TVD/-

PENINGKATAN TIK• Nyeri kepala (+), muntah proyektil (+), riw

penurunan kesadaran (+).



N. CRANIALIS

N.I (olfaktorius) : baik

N.II (optikus)

•

Acies visus : baik• Visus campus : baik

• Lihat warna : baik

• Funduskopi : tidak dilakukan



N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis,Abducen)

• Kedudukkan bola mata : kanan =ortoposisi ; kiri= ortoposisi

• Pergerakkan bola mata : BAIK

•

Exopthalmus : -• Nystagmus : -



Pupil

• Bentuk : isokor,d=3mm/3mm

• Reflek cahaya langsung : +/+

• Reflek cahaya tidak langsung: +/+

•Reflek akomodasi : +/+

• Reflek konvergensi : +/+



N.V (Trigeminus)

• Cabang Motorik : baik

• Cabang sensorik –

Ophtalmikus : baik – Maksilaris : baik

– Mandibularis : baik

N.VII (Fasialis)

• Motorik orbitofrontalis : baik• Motorik orbikularis : baik

• Pengecapan lidah : baik



N.VIII (Vestibulocochlearis)• Vestibular : Vertigo : +• Nistagmus : -

• Koklearis : Tuli Konduktif : -Tuli Perseptif : -

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)• Motorik : baik•

Sensorik : baikN.XI (Accesorius)• Mengangkat bahu : baik• Menoleh : baikN.XII (Hypoglossus)• Pergerakkan lidah : baik• Atrofi : -• Fasikulasi : -• Tremor : -



Sistem Motorik

• Ekstremitas atas proksimal – distal : 5555/5555• Ekstremitas bawah proksimal – distal: 5555/5555

Gerakkan Involunter• Tremor : -• Chorea : -•

Atetose : -• Miokloni : -• Tics : -



– Trofik : normotrofik

– Tonus : normotonus

– Sistem Sensorik : Propioseptif : baik

Eksteroseptif : baik



FUNGSI SEREBELAR

•

Ataxia : -• Disdiadokokinesis-

• Jari-jari baik

• Jari-hidung baik

• Tumit-lutut tidakdilakukan

• Reboundphenomenon -

FUNGSI LUHUR

•

Astereognosia -• Apraksia -

• Afasia -

FUNGSI OTONOM• Miksi: baik

• Defekasi: baik

•

Sekresi keringat: baik



PEMERISAAN NEUROLOGIS

REFLEKS FISIOLOGIS• Kornea tidak

dilakukan/+

• Biceps +2/+2

• Triceps +2/+2

• Radius +2/+2

• Dinding perut +/+

• Otot perut +/+• Lutut +2/+2

• Tumit +2/+2

REFLEKS PATOLOGIS• Hofman tromer -/-

• Babinski -/-

• Chaddok -/-

• Gordon -/-• Scaefer -/-

• Klonus otot -/-

• Klonus tumit -/

KEADAAN PSIKIS• Intelegensia : baik

• Tanda regresi : baik

• Demensia : baik





PEMERIKSAANCT SCAN

•Kesan:•perdarahan

subarachnoid



• Kesan : Fraktur linear osparietalis kanan



FotoThorax



RESUME• Laki- laki 39 tahun,mengalami kecelakaan bermotor 5

hari yang lalu mekanisme kecelakaan tidak diketahui,riwayat pingsan selama 1 jam, ada pusing berputar,mual muntah, Saat sadar, pasien tidak bisamengingat kronologis peristiwa kecelakaan yang

menimpanya, ada demam tidak tinggi, ada mimisan,ada nyeri kepala berdenyut di seluruh kepala.

• Pada PF:

• Kepala : ditemukan cephal hematom padaparietalis kanan nyeri tekan (+)

• Trauma stigmata : hematom pada palpebra kanan 2 x3 cm, bejolan pada cranium region parietalis batastidak tegas 4x 4 x 5, eksoriasi di regio dorsomanusbentuk tidak beraturan batas tegas 1 x 2 cm



Pemeriksaan

Fisik

Hasil

GCS E4M6V5=15

N. Kranialis parese -

TRM L < 70/70 K<135/135

Motorik

RF

RP

5555/55555555/5555+2/+2+2/+2-/-

Sensorik baik

Otonom baik

CT-Scan:•

Kesan:•SAH•Fraktur linear osparietal kanan



DIAGNOSIS KERJA

• Klasifikasi klinis:Cedera kepala sedang

•

Diagnosis Klinis : Penurunan kesadaran,vertigo ipe perifer, peningkatan TIK

• Diagnosis etiologi :trauma kapitis

•

Diagnosis topik :cerebri, os parietal



PENATALAKSANAANNon-Medika mentosa:

1. Rawat ruang High Care Unit

2. Elevasi kepala 303. O2 3L/menit

4. NGT, Kateter

Medika mentosa:

• Manitol 4 x 100 cc

• Citicholin 1000 mg /12 jam (Drip)

• Tranexamic acid 3 x 500 mg iv

• Vit K 3 x 1

• Ketorolac 3 x 30 mg

• Piracetam 4 x 3 gr

• Vit. C 1 x 400 mg

• Betahistin 2 x 24 mg

• IVFD RL 0,9% 500 cc/12 jam

• Nimodipine 4 x 60 mg iv

• Ondanseron 4 x 1 ampul



PROGNOSIS

• Ad vitam : dubiaad malam

•Ad fungtionam : dubiaad bonam

• Ad sanationam : dubiaad bonam

anjuran pemeriksaan

• PT dan APTT





Kholidatul Husna FK UIN 32

• trauma mekanik terhadap kepala baiksecara langsung maupun tak langsungyang menyebabkan gangguan fungsi

neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif,fungsi psikososial baik temporer maupunpermanen

DEFINISI



6 Februari 2009 Kholidatul Husna FK UIN 33




ETIOLOGI



http://braininjury.blogs.com/photos/uncategorized/mechanism.gif









NERVUS CRANIALIS

• N.I = fraktur di lamina kribriform

• N.II = lesi di daerah frontal

•

N.III = diakibatkan hernia tentorii.• N.VI = sering terkena, karena letaknya di

dasar tengkorak

•

Edema

N.VII, VIII• N.IX & X, XI = jarang ditemukan

Kriteria Diagnosis Klinis






















Kriteria Diagnosis Klinis

Kategori GCS Gambaran Klinik Scanning Otak

Minimal=Simple HeadInjury (SHI)

15 Kesadaran baik, APC (-), defisitneurologi -

Normal

C.K. Ringan 14-15Pingsan ≤ 10 menit, APC < 1

jam, dapat disertai gejala

klinik(mual, muntah, sakitkepala dan vertigo), defisitneurologi -.

Normal

C.K. Sedang 9-13 Pingsan >10 menit tp ≤ 6 jam, APC 1 –24 jam, defisit neurologi

+/-.

Abnormal

C.K. Berat 5-8 Pingsan > 6 jam, APC > 24 jam,defisit neurologis +.

Abnormal

Mardjono mahar, Sidharta priguna. Neurologi Klinis Dasar.Cetakan ke 9. Dian Rakyat.2003.Bab.VIII Mekanisme trauma susunan saraf. Hal 248-63.Buku Pedoman SPM dan SPO NEUROLOGI. PERDOSSI. Bab. IX. Neurotrauma. Hal.147-58.Proceeding Updates In Neuroemergencies II. Hotel Aston Atrium. 28 Februari. FKUI. Penatalaksanaan kedaruratan cedera kranio serebral. Hal 51-72.







































TIPE TRAUMA (lokasi)

• Lesi difus

• Lesi kerusakan vaskuler otak

• Lesi fokal:

•

Kontusio dan laserasi serebri• Perdarahan intrakranial

• Perdarahan epidural

• Perdarahan sub-dural

• Hematoma intraparenkimal: hematom subarakhnoid, intraserebebral, intraserebellar























EPIDURAL HEMATOM SUBDURAL HEMATOM

Robek Robeknya A. Meningea media Robeknya “Bridging vein”

Gejalaklinik

Interval lucid, pupil anisokor,hemiparese/plegia, serangankejang fokal, TIK meningkat,refleks babinski yang terjadikemudian.

Sefalgia progresif, penurunankesadaran(perburukan GCS),papil edema, Hiperrefleks,Babinski +, TIK meningkat

Letak lesi Letaknya diantara os. Kranii-duramater

Letaknya antara arachnoid-duramater.

Gambaran Ct-Scan

Hiperdens Biconveks Hiperdens Lesi bulan sabit.

Mardjono mahar, Sidharta priguna. Neurologi Klinis Dasar.Cetakan ke 9. Dian Rakyat.2003.Bab.VIII

Mekanisme trauma susunan saraf.Hal 248-63.




























Perdarahan Intrakranial

Perdarahan IntraserebralPerdarahan dalam cortex cerebri yang berasal dari arteri

kortikal, terbanyak pada lobus temporalis. Perdarahanintraserebral akibat trauma kapitis yang berupahematom hanya berupa perdarahan kecil-kecil saja.Jika penderita dengan perdarahan intraserebral luputdari kematian, perdarahannya akan direorganisasidengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan inibisa menimbulkan manifestasi neurologik sesuai dengan

fungsi bagian otak yang terkena.














Diagnosis




Diagnosis

Ax: 1. Sifat kecelakaan. 2. Saat terjadinya,

beberapa jam/hari sebelum dibawa ke rumahsakit. 3. Ada tidaknya benturan kepala langsung4. Keadaan penderita saat kecelakaan sampaisaat diperiksa (perubahan kesadaran, muntah)

• PF:

1. Status fungsi vital: ABC

2. Status neurologi:

a. GCSb. tanda-tanda fokal: Anisokori, Paresis, Tandapatologik sesisi.
















– PP:

• CT-Scan

• Lumbal Pungsi

• EEG

• Dapat digunakan untuk mencari lesi

• Roentgen foto kepala















PENATALAKSANAAN

1. Memperbaiki/mempertahankan fungsi vital

2. Mengurangi edema otak

a. Hiperventilasi: menurunkan PO 2darahmencegah vasodilatasi

b. Cairan hiperosmoler: Manitol 10-15(menarik air dari ruang intersel ke ruang

intravaskular dikeluarkan melalui diuresis.0,5-1 gram/kg BB dalam 30 menitc.

c.Kortikosteroid.















c.Kortikosteroid.

d. Barbiturat.

e. Cara lain

Pada 24-48 jam pertama, pemberian cairandibatasi sampai 1500-2000 ml/24 jam agar tidakmemperberat edema jaringan.

Posisi tidur yang dianjurkan- kepala dan leher diangkat 30 derajat.

- sendi lutut diganjal, membentuk sudut 150derajat.

- telapak kaki diganjal, membentuk sudut 90derajat dengan tungkai bawah

3. Obat-obat Nootropik

















3. Obat obat Nootropik

a. Piritinol : mengaktivasi metabolisme otak danmemperbaiki struktur serta fungsi membran sel.

Pada fase akut diberikan dalam dosis 800-4000mg/hari lewat infus.

b. Piracetam :senyawa mirip GABA, suatuneurotransmitter penting di otak. Diberikan dalam

dosis 4-12 gram/ hari intravena.

c. Citicholine: koenzim pembentukan lecithin diotak. Lecithin sendiri diperlukan untuk sintesis

membran sel dan neurotransmitter di dalam otak.Diberikan dalam dosis 10Q- 500 mg/hariintravena.














Documents

Trauma Farah