Encyclopdie Mdico-Chirurgicale E 26-465-A-10

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricosC Dumontier MT Froissart C Dauzac J Monet A Sautet

Resumen. El tratamiento rehabilitador de un paciente con una lesin nerviosa perifrica es un trabajo largo y difcil. Es preciso repetir peridicamente las evaluaciones del diagnstico kinesiteraputico ya que se trata de un proceso evolutivo. A partir de los datos fisiolgicos que se recuerdan en este artculo, el kinesiterapeuta adapta sus tcnicas de rehabilitacin al paciente, a sus posibilidades de recuperacin y a sus necesidades funcionales y profesionales. Debe ensearle a protegerse y a potenciar al mximo sus capacidades, ya que las secuelas son frecuentes y requieren a veces el aprendizaje de compensaciones. 2002, Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Pars. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: nervio perifrico, rehabilitacin, fisiologa de los nervios, rehabilitacin motora, rehabilitacin de la sensibilidad, ortesis.

IntroduccinLos nervios perifricos estn constituidos por grupos de axones y sus envolturas de tejido conjuntivo. Vehiculan la informacin entre los efectores o los receptores situados en la periferia y el soma celular, situado en la mdula en el caso de los nervios motores y en el ganglio espinal en el de los nervios sensitivos. Por ello, salvo en casos particulares, las lesiones nerviosas perifricas no acarrean la muerte del soma celular y en teora la regeneracin es posible. En esta regeneracin potencial del nervio se basan los principios de la rehabilitacin. Existe una gran discordancia entre la profusin de trabajos experimentales y la prctica clnica. Muchos de los datos obtenidos en dichos estudios no presentan an una aplicacin clnica. Sin embargo, todos los protocolos de rehabilitacin deben basarse en el conocimiento de la fisiologa de los nervios perifricos. Por ese motivo, en este art-

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Representacin esquemtica de las relaciones entre el soma celular, situado en la mdula para las fibras motoras y en el ganglio espinal para las sensitivas, y los rganos diana (fibras musculares, receptores sensitivos).

culo se han desarrollado sobre todo los conceptos fisiolgicos, sin extenderse en las reseas anatmicas, fcilmente disponibles en otras fuentes.

Nervio perifrico: resea anatmicaChristian Dumontier : Matre de confrences, chirurgien des Hpitaux, institut de la main, clinique Jouvenet, 6, square jouvenet, 75016 Paris, France. Marie-Thrse Froissart : Masseur-kinsithrapeute, ADERF, 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France. Christophe Dauzac : Masseur-kinsithrapeute. Jacques Monet : Masseur-kinsithrapeute. Alain Sautet : Professeur des Universits, chirurgien des Hpitaux. Hpital Saint-Antoine, 184, rue du Faubourg-Saint-Antoine, 75012 Paris, ADERF, 107, rue de Reuilly, 75012 Paris, France.

Una neurona est constituida por un soma celular y sus expansiones, es decir, numerosas dendritas asociadas al soma celular y una larga prolongacin, el axn (fig. 1). La longitud de este ltimo, que puede ser 5 000 veces superior al dimetro del soma celular (si el soma

tuviera el tamao de un hombre, el axn medira 3 km), exige un sistema de comunicacin muy complejo entre la periferia y el soma [17]. Las fibras nerviosas estn empaquetadas con el tejido endoneural en fascculos, los cuales comprenden fibras motoras, sensitivas y simpticas y estn rodeados por una barrera con propiedades mecnicas y qumicas complejas: el perineuro, que asla los tejidos nerviosos del medio exterior. El perineuro constituye una barrera mecnica sumamente slida, capaz de soportar una isquemia prolongada, as como una barrera a la difusin. Su hermeticidad permite explicar el hecho de que un

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nervio pueda cruzar un foco purulento sin sufrir lesiones. El perineuro es una prolongacin del tejido menngeo, equivalente perifrico de la barrera hematoenceflica. El conjunto de los fascculos, protegido por el perineuro, est a su vez incluido en un tejido conjuntivo rodeado por el epineuro. Por este tejido conjuntivo circula la mayor parte de los vasos epineurales. Su grosor vara de unos nervios a otros, entre el 25 % y el 75 % del volumen del nervio, y en cada nervio, vara a lo largo de su trayecto. Es ms grueso en las articulaciones [20, 25]. El epineuro permite al nervio deslizarse sobre las estructuras adyacentes, deslizamiento fisiolgico que oscila entre 3 mm para los nervios colaterales de los dedos y 15 mm para el nervio mediano en el tnel carpiano [28]. La desaparicin de este deslizamiento fisiolgico, como se observa en las compresiones crnicas, provoca microhemorragias y reacciones inflamatorias que agravan la compresin. Las fibras nerviosas pueden ser mielnicas o amielnicas. En ambos casos estn rodeadas por clulas de Schwann. La membrana que rodea la clula de Schwann y el axn (o axones) se denomina endoneuro. En las fibras mielnicas, un axn est rodeado por una sola clula de Schwann que se enrosca a su alrededor en varias capas formando la vaina de mielina. En las fibras amielnicas, una clula de Schwann rodea varios axones (fig. 2). Las clulas de Schwann, organizadas en sentido longitudinal, se renen en los ndulos de Ranvier dejando un pequeo espacio que permite a los iones extracelulares llegar al axn, un proceso importante para la conduccin saltatoria del impulso nervioso. En realidad, esta estructura nerviosa terica no es igual en todos los nervios. Algunos, como el nervio mediano, contienen entre 20 000 y 30 000 fibras; otros, como los intercostales, apenas superan las 1 500. Adems, en algunos nervios predomina el contingente motor o el sensitivo. Por ltimo, la disposicin de los fascculos en el nervio vara mucho. Es muy frecuente el paso de fibras nerviosas de un fascculo a otro, de modo que la seccin de un nervio puede cambiar de aspecto a unos pocos centmetros de distancia, lo que impide cartografiarlo con precisin. Sin embargo, en la proximidad de los rganos efectores, las fibras nerviosas de un fascculo suelen estar ya destinadas a un determinado tipo de efectores, lo que permite en cierta medida trazar un esquema cartogrfico que influye en las tcnicas quirrgicas [25]. Existe una relacin directa entre el dimetro de la fibra nerviosa y su velocidad de conduccin. Erlanger y Gasser dividieron las fibras nerviosas en tres 2

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a

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8 c

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Representacin esquemtica de la microanatoma de un nervio perifrico. a. Los fascculos estn rodeados por el perineuro y se agrupan en el seno de un tejido conjuntivo rodeado por el epineuro; b. axn amielnico; c. axn mielnico; 1. perineuro; 2. endoneuro; 3. epineuro; 4. axn; 5. clulas de Schwann ; 6. vaina de mielina; 7. mielina; 8. ndulo de Ranvier.

grupos A, B y C. Las fibras de tipo A son las ms gruesas y las de mayor velocidad de conduccin. Corresponden a las fibras mielnicas aferentes y eferentes. Se subdividen a su vez en A (dimetro 15-20 m) o fibras motoras eferentes, A (dimetro 8-15 m) asociadas al tacto y A (dimetro 2-5 m) asociadas al dolor agudo y a la temperatura. Las fibras de tipo B son fibras mielnicas del sistema autnomo preganglionar y las de tipo C son las fibras amielnicas viscerales y las fibras del sistema autnomo posganglionar. Se piensa que estas fibras de tipo C vehiculan los dolores de carcter urente (dimetro 0,1-1 m). Por ltimo, el nervio est vascularizado en la periferia, pero un plexo vascular longitudinal muy importante circula en su interior, fundamentalmente en el tejido epineural y tambin en el perineuro y el endoneuro. Este plexo vascular permite movilizar el nervio (y por tanto la seccin de los vasos que lo rodean) en un margen de casi 6 a 8 centmetros, sin que se produzcan modificaciones importantes de la vasculariza-

cin endoneural [17] (fig. 3). Por el contrario, la elongacin de un nervio en el 8 % de su longitud bloquea la circulacin venosa y cuando alcanza el 15 %, toda la circulacin del nervio cesa por completo. La distribucin de los plexos venosos es similar a la de la vascularizacin arterial.

Nervio perifrico: resea fisiolgicaLa mayor parte de las actividades metablicas de la neurona se concentra en el soma, mientras que la transmisin de los impulsos elctricos y la secrecin de las sustancias de transmisin se sitan a distancia. Esto supone relaciones de interdependencia entre el ncleo y la periferia y permite explicar que las lesiones perifricas (lesin de un nervio, por ejemplo) puedan repercutir en las actividades metablicas del ncleo, y que estas ltimas a su vez causen una degeneracin axnica [17]. Se cree que estos factores neurotrficos son sintetizados por los receptores diana o por los

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos4

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A

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Representacin esquemtica de la vascularizacin de un nervio perifrico. Los vasos son abundantes en todas las capas y constituyen redes longitudinales. A.1. Vasos de la arteria nutricia; 2. sistema epineural; 3. sistema interfascicular; 4. sistema intrafascicular. B. Los vasos extrnsecos (1) vascularizan el nervio por medio de ramas cortas (2) que se distribuyen sucesivamente sobre el epineuro (3), a lo largo del perineuro (4) e incluso en el endoneuro (5).

componentes del nervio, por ejemplo las clulas de Schwann. De este modo, en la embriognesis, entre el 50 y el 80 % de las neuronas que no se conectan con los receptores mueren, como si en los tejidos diana hubiera una cantidad limitada de factores trficos disponibles [17]. De estos factores neurotrficos el ms conocido es el factor de crecimiento nervioso (nerve growth factor, NGF), si bien su mecanismo de accin sigue sin conocerse por completo. El transporte axnico implica una maquinaria compleja, ya que el soma debe aportar a la periferia tanto neurotransmisores y sus precursores como estructuras del tipo de las mitocondrias, o factores necesarios para la construccin del citoesqueleto axnico. El transporte axnico lento (0,1-30 mm/d) vehicula los componentes necesarios para el citoesqueleto, mientras que el transporte axnico rpido (hasta 400 mm/d) aporta las vesculas de almacenamiento, los lpidos, las glucoprotenas y las diversas enzimas necesarias [17]. Adems de este transporte axnico antergrado, existe un transporte retrgrado desde la terminacin axnica hasta el soma. Se destinara sobre todo a material reciclado, pero tambin es utilizado por el virus de la rabia o del herpes para llegar hasta el soma neuronal [17]. El trmino neurotropismo, acuado a principios del siglo XX, significa que un axn que se regenera se dirige preferentemente hacia un conducto nervioso. Este concepto, criticado entre las dcadas de los cuarenta a los sesenta, ha recobrado credibilidad gracias a numerosos estudios in vitro e in vivo en los que se ha demostrado una atraccin preferente entre dos fragmentos nerviosos. Al volver a crecer, un nervio seccionado se dirige preferentemente hacia otro conducto nervioso. Se cree que este neurotropismo se

basa en la quimiotaxis, fenmeno muy difundido en el organismo y por el cual determinadas clulas se ven atradas por diversos factores qumicos (por ejemplo, los leucocitos atrados por los productos bacterianos y los factores del complemento). Por lo tanto, se piensa que el NGF desempea un papel esencial en esta quimiotaxis [17]. Adems, en los estudios ms recientes parece demostrarse que adems de la atraccin especfica hacia un tejido nervioso existe tambin una atraccin topogrfica, de modo que las fibras sensitivas se dirigen preferentemente hacia otras fibras sensitivas y las fibras motoras lo hacen hacia otras de su mismo tipo [23].

Clasificacin de las lesiones nerviosasLos nervios perifricos suelen tener una capacidad de resistencia a la elongacin bastante elevada. Se calcula que para romper un nervio cubital se necesita una fuerza comprendida entre 9 y 26 kg. Se han propuesto numerosas clasificaciones, teniendo en cuenta los distintos factores causales, pero en la prctica se utilizan dos, las cuales hacen referencia a las lesiones mecnicas. La clasificacin de Seddon data de 1943 y comprende tres niveles: la neurapraxia consiste en un bloqueo de la conduccin local en el que se conservan tanto la continuidad axnica como su excitabilidad ms all de la lesin. Correspondera a una desmielinizacin aguda localizada, como la de las compresiones. La curacin se logra tan pronto se consigue la remielinizacin local; el segundo grado o axonotmesis implica una prdida de la continuidad axnica a nivel de la lesin, pero los tubos endoneurales y perineurales permanecen intactos. Se observa en las

compresiones o en las lesiones por traccin y culmina en una degeneracin walleriana distal. El tiempo necesario para la recuperacin equivale al que tarda la regeneracin axnica en llegar a los tejidos diana, pero como los tubos endoneurales estn intactos, el pronstico es bueno; el tercer nivel lesional es la neurotmesis, que implica la prdida de continuidad de todo o parte de un nervio perifrico. No es posible la regeneracin espontnea. Sunderland propuso ulteriormente una clasificacin ms precisa en la que se tienen en cuenta las lesiones anatmicas. Los tipos 1 y 2 de Sunderland corresponden a los dos primeros tipos de Seddon, pero subdivide la neurotmesis en tres tipos. El tipo 3 corresponde a una prdida de continuidad del axn y de los tejidos endoneurales, pero el perineuro est intacto. Esta lesin se observa en las compresiones importantes y los traumatismos por elongacin. Se pierden la continuidad y la orientacin de las fibras nerviosas. Esta desorganizacin se agrava por la hemorragia intraneural, el edema y la isquemia, los cuales provocarn fibrosis [17, 25]. El tipo 4 suma al tipo 3 la prdida de continuidad del perineuro (y, por lo tanto, de la barrera hematoenceflica que representa) con conservacin del epineuro, mientras que el tipo 5 consiste en una rotura del epineuro como la que se observa en las lesiones por seccin (fig. 4). La principal limitacin de estas clasificaciones es su falta de utilidad pronstica, ya que la gravedad de la lesin slo suele conocerse a posteriori.

Regeneracin nerviosaComo se ha visto, la recuperacin nerviosa depende de la importancia de las lesiones axnicas. Cuando los tubos 3

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricosRepercusin funcional Bloqueo local de la conduccin Bases anatomofisiolgicas Interrupcin de la circulacin intraneural. Bloque metablico Pronstico

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Tipo de lesin

Bloqueo de la conduccin fisiolgica de tipo A

Recuperacin inmediata

Bloqueo de la conduccin fisiolgica de tipo B SEDDON Neurapraxia SUNDERLAND 1

Bloqueo local de la conduccin

Edema intraneural, bloqueo metablico y aumento de la presin endoneural

Recuperacin en algunos das o semanas

Bloqueo local de la conduccin. Lesin sensitivomotora

Lesin localizada de la mielina. La continuidad del axn est preservada. No hay degeneracin walleriana Desaparicin de la continuidad axonal. Degeneracin walleriana. Los tubos endoneurales no estn daados

Recuperacin en algunas semanas o meses

Axonotmesis

2

Desaparicin de la conduccin nerviosa a nivel de la lesin y ms all de ella

Recuperacin tras regeneracin axonal, orientacin correcta de las fibras porque los tubos endoneurales estn preservados, reinervacin correcta de los efectores

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Desaparicin de la conduccin nerviosa a nivel de la lesin y ms all de ella

Desaparicin de la continuidad axonal y endoneural. El perineuro est intacto

Los conductos endoneurales estn destruidos. Existe una cicatriz que va a obstaculizar la regeneracin axonal. Mal pronstico Ruptura y desorganizacin completa de los elementos nerviosos. Ciruga obligatoria, porque no es posible la recuperacin

Neurotmesis

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Desaparicin de la conduccin nerviosa a nivel de la lesin y ms all de ella

Desaparicin de la continuidad axonal, lesin del endoneuro y el perineuro. El epineuro est intacto

? ? ?

5

Desaparicin de la conduccin nerviosa a nivel de la lesin y ms all de ella

Seccin o rotura nerviosa

La recuperacin depende de la reparacin nerviosa y de los factores lesionales

4 Los bloqueos de la conduccin de tipo 1 y 2 no pertenecen a las clasificaciones de Seddon ni Sunderland. En la columna de la derecha, los rieles representan las fibras nerviosas, la va es el tubo endoneural, el tren es el impulso nervioso y los cables elctricos son los microvasos que aportan energa. En la neurapraxia, el tren est bloqueado porque hay destrozos en los rieles, pero la va en sentido distal y el sistema elctrico estn intactos. En la axonotmesis, los rieles estn daados y han desaparecido ms all del punto de lesin, pero la va est intacta y puede reconstruirse correctamente. En la neurotmesis, los rieles y la va estn destruidos, y la reconstruccin conduce a errores de direccin.endoneurales estn intactos, como despus de un aplastamiento agudo localizado, no tarda en producirse la regeneracin nerviosa, se reinervan correctamente los rganos diana y el bloqueo del material intraaxnico es limitado en el tiempo. Cuando se produce la seccin del nervio, la lesin ms frecuente, la regeneracin axnica tarda ms y el material intraaxnico permanece bloqueado durante un largo perodo debido a errores de orientacin de las fibras nerviosas. La regeneracin nerviosa posee caractersticas particulares por tratarse no de una cicatrizacin hstica sino de regeneracin celular; los axones deben encon4 trar sus tubos neurales en el seno de una proliferacin hstica (fibroblastos, clulas endoteliales, clulas de Schwann) que obstaculizar dicha regeneracin. Tras la seccin de un nervio perifrico, se observan modificaciones importantes en el ncleo celular, que se prepara para la regeneracin axnica. Estas modificaciones complejas generarn la produccin preferente de materiales de construccin a expensas de las vesculas sinpticas [17]. El neuroma es el modo de cicatrizacin normal de un nervio seccionado. El bulbo neuromatoso est constituido por fibroblastos y clulas de Schwann, con axones regenerativos dispuestos de manera anrquica. Puede ser muy voluminoso, a menudo bastante mayor que el calibre del nervio lesionado. En la seccin nerviosa se observa una modificacin del extremo proximal, con una degeneracin axnica que deja un tubo neural vaco. Esta degeneracin retrgrada se extiende hasta uno o varios ndulos de Ranvier, segn la importancia de la lesin. De este modo, en las lesiones por aplastamiento o por elongacin con rotura del nervio se propone a veces esperar antes de proceder a la sutura nerviosa para localizar mejor la parte proximal y todava viva del nervio. Se piensa que esta degeneracin retrgrada es ms importante en las fibras sensitivas que en las motoras, lo que explica que la recuperacin de las

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricosSoma celular

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primeras sea ms difcil [20]. Entre unas horas y unos das despus, los axones mielnicos producen gran nmero de fibras nerviosas rodeadas por una sola clula de Schwann y que avanzan hacia la parte distal. Una parte de estas fibras desaparecer, sobre todo cuando se establezcan las conexiones nerviosas. Un axn seccionado puede dar origen a varios axones mielnicos de menor tamao, tal vez en un intento de restablecer lo antes posible la barrera perineural. En el fragmento distal se observa la degeneracin walleriana, con desaparicin del axn, que es fagocitado por las clulas de Schwann y los macrfagos. El dimetro de los tubos endoneurales disminuye al menos entre el 10 y el 20 %, pero parece que los nuevos axones que se regeneran son capaces de dilatarlos. La disminucin del dimetro es mxima en el tercer mes, despus del cual la sutura nerviosa da peores resultados [20]. La vaina de mielina y los axones se fragmentan y desaparecen entre la primera y la segunda semana. Las clulas de Schwann proliferan a partir del primero al quinto da despus de la seccin nerviosa formando los cordones de Bngner. Con la llegada de los axones se produce una nueva proliferacin que precede a la formacin de mielina. Los cordones de Bngner se consideran guas para la regeneracin nerviosa, as como ayudas trficas [17]. Con el tiempo, y en ausencia de regeneracin axnica, el nmero de clulas de Schwann disminuye hasta desaparecer tras un ao de evolucin (fig. 5). Despus de la sutura del nervio, las prolongaciones axnicas se dirigen hacia el fragmento distal. Las que no abandonan el nervio pueden invadir los cordones de clulas de Schwann o bien crecer al azar en los tejidos conjuntivos del nervio. Al principio, el nmero de fibras del fragmento distal supera ampliamente al del fragmento proximal, pero esta diferencia disminuye porque las fibras que no establecen conexiones nerviosas se atrofian y desaparecen. Por el contrario, los axones que llegan a la periferia maduran y se hipertrofian. Las clulas de Schwann se organizan en respuesta a una seal todava desconocida, para que los axones mielnicos que se regeneran queden rodeados por una sola clula de Schwann. En consecuencia, se observa que una sutura nerviosa, aun siendo de excelente calidad, no permite restablecer la fisiologa normal. Una parte de los axones motores se dirigir hacia las vainas neurales sensitivas; otra parte reinervar un territorio motor antagonista [20]. Tambin degeneran las placas motoras musculares, proceso que alcanza el mximo hacia el tercer mes. Los mscu-

Lmina basal de una clula Terminacin Membrana de Schwann nerviosa Ncleo

A Mielina Axn (neutro)

B Seccin de la fibra Modificacin del soma celular Degeneracin y eliminacin de la mielina y del axn en el fragmento distal

C

Proliferacin de las clulas de Schwann del fragmento distal D Remielinizacin de la regeneracin axnica Regeneracin del extremo proximal Regeneracin completa de la fibra nerviosa E

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Representacin esquemtica de la degeneracin walleriana y de la regeneracin nerviosa. A. Aspecto normal. B. La seccin nerviosa causa la fragmentacin distal del axn y de la mielina. C. Proliferacin de las clulas de Schwann en el fragmento distal; los macrfagos fagocitan los desechos. D. Las clulas de Schwann del segmento distal se han alineado formando los cordones de Bngner. El fragmento proximal comienza a regenerarse, dando origen a varios axones que quedan rodeados por el citoplasma de clulas de Schwann. E. Conexin del axn con la periferia, maduracin de las fibras nerviosas. Los axones que no se unen a un efector desaparecen.

los desnervados pueden sobrevivir ms tiempo, hasta 3 aos. En el terreno experimental, la estimulacin elctrica no modificara su evolucin hacia la atrofia muscular [20]. Tambin los receptores sensitivos degeneran tras la seccin nerviosa y se supone que no pueden recuperarse completamente ni siquiera tras la reinervacin. Por lo tanto, la rehabilitacin sensitiva es siempre peor que la motora [20]. Sin embargo, la degeneracin nunca es completa, como lo demuestra la recuperacin de una cierta sensibilidad, incluso tras una sutura nerviosa tarda (varios aos). Entre estos receptores se distinguen las terminaciones nerviosas libres y los receptores nociceptivos sensibles a las estimulaciones termolgicas, a las punciones, al calor y al fro. Estos receptores de la sensibilidad de proteccin se asocian a fibras amielnicas o a fibras

mielnicas de pequeo calibre. Las clulas de Merkel se comunican con las fibras mielnicas gruesas. Se excitan por la presin constante. El impulso que producen comienza, dura y termina con la estimulacin. Se exploran mediante el tacto constante, la prueba de Semmes-Wenstein y la prueba de las dos puntas de Weber [8, 9]. Los mecanorreceptores de adaptacin rpida son corpsculos sensibles a los movimientos y las vibraciones. Su impulso se produce al principio y al final de la excitacin. Se exploran mediante el tacto mvil o el diapasn [8, 9, 10]. Se trata de los corpsculos de Meissner, sensibles sobre todo a las vibraciones de baja frecuencia, y los corpsculos de Pacini, sensibles a las vibraciones de alta frecuencia (100 Hz). La velocidad de crecimiento axnico depende de numerosos factores. Es ms lenta tras la seccin que tras el 5

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricosvainas de mielina estn deformadas, sobre todo en el lugar de mxima compresin. Salvo que se produzca una degeneracin walleriana, de aparicin tarda en el mbito experimental, siempre es posible la regeneracin, que evoluciona lentamente [17]. En los trabajos experimentales y clnicos se indica que una compresin proximal puede inducir un aumento de la sensibilidad del axn en el segmento distal a la compresin [17, 27]. Tambin es probable que una compresin distal tenga repercusiones proximales [17].

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aplastamiento y disminuye con el tiempo. Se estima en 1 o 2 mm/d en el hombre. Entre los factores que influyen en la regeneracin axnica puede citarse el tipo de lesin (los aplastamientos se recuperan mejor que las secciones nerviosas), la edad, que es el factor ms importante (debido a una mejor adaptacin cerebral, porque en los distintos estudios anatmicos y electrofisiolgicos se ha demostrado que la calidad de la reinervacin no es mejor [26]), diversas hormonas, campos electromagnticos (in vitro la estimulacin elctrica podra mejorar la regeneracin nerviosa, quiz por inducir la liberacin de NGF) y factores locales, en particular la proliferacin de fibroblastos hsticos, que puede representar una barrera para la regeneracin nerviosa, lo que ha llevado a utilizar numerosas sustancias destinadas a bloquear la proliferacin fibroblstica hstica (sobre todo corticosteroides y antimitticos) y que en la actualidad carecen de inters clnico. Por ltimo, tambin interviene la calidad de los tejidos locales (vascularizacin, entorno cicatricial, tensin sobre la reparacin, etc.).

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Principios de la ciruga de los nervios perifricosLa ciruga de los nervios es una ciruga minuciosa que debe realizarse con microscopio quirrgico y material de sutura adecuado. En las lesiones por compresin, la maniobra ms importante consiste en liberar el nervio (neurlisis). Segn las caractersticas de las lesiones por seccin, el cirujano realiza una sutura, un injerto o una neurotizacin.NEURLISIS

Neurlisis del nervio cubital en la mueca. El cirujano ha separado la rama sensitiva (en la parte superior de la imagen), clnicamente intacta, de la rama motora (abajo), que presenta un neuroma bien visible como consecuencia de una seccin aislada de la rama motora del nervio cubital.

Caractersticas de las compresiones nerviosasLas lesiones corresponden nicamente a los estadios 1 a 3 de Sunderland. En el medio experimental, la compresin continua de un nervio produce: estasis venosa; aumento de la permeabilidad vascular seguido de edema y fibrosis. Se observa luego una degeneracin de la vaina de mielina y de las fibras amielnicas (en el electromiograma slo se registran las fibras mielnicas); aparicin de pequeos axones amielnicos y no funcionales; aumento del tejido conjuntivo, que se manifiesta por un engrosamiento del epineuro y el perineuro; afectacin heterognea de los fascculos, sobre todo en la periferia del nervio [18]. Desde el punto de vista clnico, aparece una tumefaccin proximal y distal en lugar de la compresin, consecuencia sobre todo de un edema intersticial importante. Una compresin intermitente y prolongada ocasiona las mismas lesiones en la neurona si dura ms de un ao. Desde el punto de vista anatmico, se observa un abombamiento del nervio en la parte proximal a la compresin, que se ha podido explicar por el bloqueo del flujo axnico. Las 6

Consiste en liberar el nervio de las estructuras que lo comprimen. Se libera primero el nervio seccionando las zonas de compresin (msculo supernumerario, ligamento, arcada fibrosa, etc.) (fig. 6). Seguidamente, se libera de las zonas a las que est adherido. El cirujano diseca el tronco nervioso sin abrir el epineuro e intentando preservar al mximo la vascularizacin. En ocasiones, es necesario incidir el epineuro engrosado. Se han abandonado las neurlisis en el interior del nervio (neurlisis intrafasciculares), porque inducen una fibrosis cicatricial de efectos perjudiciales.SUTURAS

A

B

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Representacin esquemtica de las suturas nerviosas. A. Sutura epineural. B. Sutura perineural.

Las suturas nerviosas se rigen por dos principios: la alineacin correcta de los axones y la ausencia de tensin (figs. 7, 8).I

Alineacin de los axones

En la prctica es irrealizable. El cirujano slo puede percibir grupos fasciculares, siempre y cuando no sean muy numerosos. Se realizan fundamentalmente suturas epineurales. Las denominadas perineurales (en realidad por grupos fasciculares) se reservan sobre todo para los nervios mediano y cubital a la altura de la mueca, en donde las principales ramas estn ya individualizadas. Esta sutura, que se realiza con microscopio quirrgico y utilizando material de sutura adecuado (entre 70 y 140 m,

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Vista microscpica de una sutura del nervio colateral de un dedo. Obsrvese el pequeo dimetro del material de sutura.

segn el tamao del nervio), debe ser lo ms cuidadosa posible. Se ha calculado que una rotacin de 10 grados de las secciones del nervio cubital en la

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mueca determinara que al menos el 20 % de las fibras nerviosas quedaran mal orientadas.I

Ausencia de tensin

Cualquier tensin en una sutura nerviosa reduce e incluso interrumpe la vascularizacin venosa, la arterial o ambas. Esta interrupcin es responsable de necrosis y, por lo tanto, del fracaso de la sutura, lo que explica que no deba aplicarse ninguna tensin a las suturas nerviosas y que tambin sea perjudicial inmovilizar una articulacin en flexin para permitir la sutura y protegerla, ya que la tensin intraneural es excesiva cuando la articulacin se coloca de nuevo en extensin. Ante la mnima duda, es preferible un injerto nervioso corto a una sutura en tensin. A menudo es necesaria una inmovilizacin complementaria. No debe superar las tres semanas, ya que para esta fecha las suturas son suficientemente slidas.INJERTO NERVIOSO

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Injertos en los nervios colaterales del pulgar. Obsrvese que son intencionalmente de mayor dimetro que el nervio y ms largos, para no someterlo a una tensin que obstaculizara la regeneracin nerviosa.

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Est indicado en los casos en los que una sutura podra quedar a demasiada tensin o cuando existe prdida de sustancia entre los dos extremos del nervio. Se trata siempre de un autoinjerto que debe revascularizarse a partir del tejido en el que se coloca. Esta es la razn por la que slo pueden utilizarse nervios de pequeo dimetro, ya que uno demasiado grueso se necrosara en la parte central (fig. 9). Los nervios donantes deben poder extirparse sin dejar demasiadas secuelas. En la prctica se utiliza sobre todo el nervio sural, que contiene unas 1 500 fibras y puede llegar a medir 40 cm. Su extirpacin deja a lo sumo una zona de disestesias en el dorso del pie. Los otros nervios donantes son el nervio cutneo lateral del antebrazo, el nervio cutneo medial del brazo, el nervio interseo posterior despus del nacimiento de las ramas motoras, etc. En algunas indicaciones extremas se utiliza un nervio vascularizado como injerto para cubrir prdidas de sustancia extensas: citico poplteo externo para injertos en casos de prdida de sustancia del citico poplteo interno, o nervio cubital para injertos en las prdidas de sustancia del nervio mediano. Las indicaciones son excepcionales. El injerto debe ser un poco ms largo que la prdida de sustancia, para poder fijarse sin tensin. Se necesitan varias suturas. El injerto ha de ser ms grueso que el tronco nervioso en el que se coloca.NEUROTIZACIN

vado cuando es imposible realizar suturas o injertos. Se utiliza fundamentalmente en las lesiones del plexo braquial, ya que la ausencia de nervios donantes sanos obliga a utilizar los de las regiones adyacentes. Por ejemplo, se sutura la rama terminal del XI sobre el nervio supraescapular o tres nervios intercostales sobre el musculocutneo (fig. 10). En ocasiones se puede utilizar un nervio o una raz C7 contralateral.

Neurotizacin del nervio musculocutneo mediante los nervios intercostales (3, 4 y 5) en un hombre joven que sufri un arrancamiento completo del plexo. Se observan claramente los intercostales reunidos para anastomosarse directamente (sin injerto) al nervio musculocutneo, que ha sido desviado. La zona de sutura es claramente visible sobre el campo de color, bajo el msculo pectoral mayor sujeto por un separador.

Ciruga paliativaSe recurre a las transferencias paliativas en los casos en los que la reparacin nerviosa es imposible o ha fracasado. Su objetivo es mejorar la funcin global supliendo la prdida de un movimiento esencial, eliminando una fuerza deformante o mejorando la estabilidad y el equilibrio de una articulacin. En la medida de lo posible, se prefiere restablecer la funcin mediante una transferencia tendinosa, en lugar de paliar su deficiencia con una artrodesis. Cuando se plantea una transferencia musculotendinosa, es preciso definir los siguientes elementos: el msculo donante, la polea de reflexin utilizada, el punto de fijacin, la movilidad y la estabilidad de las articulaciones atravesadas.MSCULO DONANTE: DISPONIBILIDAD, FUERZA, RECORRIDO

seccin del cuerpo muscular y se halla en torno a 3,6 kg/cm2 de seccin [24]. Debe sumarse esta fuerza a la fuerza de tensin viscoelstica, de manera que el conjunto produce una curva en conocida con el nombre de curva de Blix [24]. La capacidad de trabajo del msculo es el producto de su fuerza por su longitud, es decir, en la prctica es proporcional a la masa del msculo (un msculo largo como el flexor profundo de los dedos tiene una capacidad de trabajo 3,5 veces mayor que la de un msculo interseo, porque si bien la superficie de seccin es idntica, la masa del flexor es 3,5 veces superior a la del interseo). Existen tablas mediante las que se puede conocer la fuerza potencial de un msculo, lo que permite seleccionar el mejor msculo para transferir cuando esta eleccin es posible. Otras tablas permiten conocer el recorrido potencial del tendn transferido, con objeto de adaptarlo a la funcin del msculo que se desea reanimar. De esta forma, los flexores de la mueca tienen un recorrido comprendido entre 3 y 4 cm, que se eleva a 6 o 7 cm para los flexores de los dedos. Por ltimo, al elegir el msculo donante es preciso tener en cuenta la fuerza de los msculos antagonistas para evitar una hipercorreccin y utilizar preferentemente las sinergias musculares existentes (flexores de los dedos-extensores de la mueca).POLEA DE REFLEXIN

Consiste en desviar un nervio sano hacia un nervio o un territorio desner-

El msculo previsto como donante debe ser utilizable, es decir, su extirpacin no debe acarrear secuelas. Por consiguiente, es lgico utilizar un flexor superficial del cuarto dedo para corregir una deformacin en garra de la mano, cuando la parlisis cubital es baja. Si la lesin cubital se sita en el codo, el flexor profundo del cuarto dedo est paralizado y est contraindicado tomar el superficial como injerto. Tambin debe evaluarse la fuerza del msculo. Depende de la superficie de

Es el elemento que define el ngulo de ataque del tendn transferido, por lo que se selecciona segn la funcin que se desea restablecer. De este modo, un flexor superficial puede ejercer una funcin de oposicin ms o menos acentuada segn que la polea de reflexin se site alrededor del flexor cubital del carpo, por fuera de l o en el retinculo flexor (figs. 11, 12). 7

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

Kinesiterapia

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Transferencia del extensor propio del ndice para restablecer la aduccin del pulgar en una parlisis cubital baja. Se libera el msculo para seleccionar el trayecto ms directo posible.

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Paciente que sufri aplastamiento y avulsin de la piel del pulgar. Se reconstruy el dedo con un colgajo tomado del antebrazo que no era sensible. Se traslad el pulpejo cubital del 4 dedo (territorio del nervio cubital) al pulgar para devolverle la sensibilidad, conservando el pedculo vasculonervioso. La prdida de sustancia ocasionada por la ablacin del pulpejo se cubri con un injerto de piel.

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12 En la misma paciente, reanimacin de los msculos interseos mediante el desdoblamiento de un tendn flexor superficial.PUNTO DE FIJACIN

Aspecto del neopulgar. Se ve perfectamente el colgajo de resensibilizacin, que da como resultado un pulpejo sensible.

Permite elegir con ms precisin el movimiento que se desea restablecer. La fijacin de un msculo transferido al abductor corto del pulgar permite reanimar conjuntamente la oposicin y la abduccin del pulgar, movimientos realizados por la contraccin de dicho abductor corto del pulgar. La fijacin del tibial anterior en posicin lateral con relacin al eje de abduccin-aduccin del pie permite tratar de evitar a la vez el equino y el varo del pie en la parlisis del nervio citico poplteo externo.MOVILIDAD Y ESTABILIDAD DE LAS ARTICULACIONES ATRAVESADAS

Rehabilitacin de las lesiones nerviosasPara comenzar un tratamiento ser necesaria una evaluacin previa completa, la cual debe quedar transcrita y ser apta para su comunicacin. En la actualidad se dispone de numerosas fichas sintticas de evaluacin que no se detallarn en este artculo. Adems de recopilar la relacin de lesiones objetivas y sus consecuencias, el proceso de diagnstico kinesiteraputico debe propiciar tambin que se manifiesten las expectativas del paciente. Como en toda evaluacin, se requiere una sala tranquila y un paciente atento. Se debe anotar cada resultado para poder compararlo con las evaluaciones sucesivas, ya que la regeneracin nerviosa es un proceso evolutivo. Dadas las numerosas variaciones interindividuales, el mejor elemento de referencia es el lado sano. En la evaluacin kinesiteraputica inicial es importante anotar el nombre, la edad y el sexo del paciente, su profesin, sus aficiones y su lado dominante. Tambin son importantes los datos siguientes: la fecha del accidente (agotamiento de la regeneracin nerviosa con el tiempo, atrofia de los rganos diana), el tipo de lesiones (aplastamiento, seccin, arrancamiento) y el nivel lesional (cuanto ms proximal, peor es la regeneracin nerviosa). Este proceso de diagnstico se ase-

meja al del diagnstico mdico, por lo que la comunicacin entre el mdico y el kinesiterapeuta permite identificar eventuales discordancias o aspectos poco claros. Este artculo se centra en las lesiones nerviosas, pero estas ltimas rara vez estn aisladas, por lo que tambin debe realizarse un recuento de las lesiones asociadas, en particular cutneas: estado de la piel, presencia de cicatrices (tamao, calidad, adherencias a los planos profundos, etc.). Tambin deben consignarse las rigideces articulares postraumticas o consiguientes a la inmovilizacin, que a veces se incluyen en el marco de una algodistrofia y perturban la rehabilitacin motora. Por ltimo, se debe evaluar el estado trfico de la extremidad, en particular la vascularizacin. La rehabilitacin de las lesiones nerviosas vara segn el momento en el que se atiende al paciente. Inicialmente se orienta sobre todo a prevenir las complicaciones; luego, a medida que se produce la recuperacin nerviosa, se adapta paulatinamente a los dficit motores y sensitivos. Si se plantea la posibilidad de realizar transferencias paliativas, es preciso preparar el msculo que se va a trasplantar antes de la intervencin. Por ltimo, no se har referencia al estudio electrofisiolgico (electromiograma [EMG]), que no suele ser responsabilidad del kinesiterapeuta y cuya correlacin con la recuperacin clnica no es excelente, lo que le quita a menudo inters pronstico. No obstante, el EMG permite precisar el estado de un msculo (desnervacin aguda o crnica, posibilidad terica de reinervacin) y de la conduccin nerviosa (ausente o disminuida). Es frecuente realizarlo al principio para confirmar que una reparacin nerviosa progresa, ya que es mucho ms sensible que el examen clnico.PREVENCIN DE LAS COMPLICACIONES

Slo es posible realizar una transferencia si las articulaciones concernidas pueden movilizarse pasivamente. Casi siempre es necesaria una inmovilizacin de 3 a 6 semanas. Luego puede emprenderse un trabajo activo, pero la potencia definitiva del msculo transferido slo se alcanza pasados al menos 3 meses [24]. Resulta til colocar ortesis protectoras durante 4 a 6 semanas tras el perodo de inmovilizacin. Es mucho menos frecuente recurrir a la ciruga paliativa de nervios sensitivos. En las lesiones del nervio mediano que respetan el nervio cubital, la nica indicacin prctica consiste en transferir el pulpejo (sensible) del cuarto dedo al pulpejo del pulgar (figs. 13, 14). 8

Es preciso preparar al paciente para que recupere una funcin, lo que supone los requisitos siguientes: estado satisfactorio de la piel y el tejido subcutneo: prevencin de las adherencias, lucha contra el edema. Colocacin de la extremidad en posicin elevada, masaje venoso mediante maniobras de deslizamiento profundo en el sentido de la circulacin venosa, espaciado unos 10 segundos. Cuando existen zonas de hiperestesia se toleran mejor los masajes linfticos. Tambin pueden proponerse aplicaciones de fro, iontoforesis o baos compresivos de diversas sustancias (presoterapia). Las adherencias cicatriciales se previenen mediante masajes que flexibilizan la piel;

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricosNo es posible la reinervacin Es posible la reinervacin

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conservacin de la amplitud de los movimientos articulares, combatiendo la retraccin capsuloligamentosa de las articulaciones paralizadas. Las movilizaciones pasivas siempre estn precedidas por la aplicacin de masajes y agentes fsicos. Se trata de manipulaciones analticas, articulacin por articulacin, movilizando el segmento distal con respecto al proximal. La movilizacin pasiva queda limitada por el dolor y sobre todo por las posibles lesiones asociadas (tendinosas, suturas nerviosas, consolidacin sea en curso); conservacin de la extensibilidad de los msculos antagonistas sin crear desequilibrios con los agonistas, para evitar la aparicin de retracciones musculares. Los estiramientos musculares tienen como finalidad prevenir las retracciones musculares y se aplican a los msculos sanos antagonistas de los paralizados. Se trata de un trabajo analtico, msculo por msculo; mantenimiento del trofismo de los msculos paralizados, a la espera de la recuperacin: la eleccin del tipo de corriente vara segn el carcter total o parcial de la desnervacin y las posibilidades de reinervacin (fig. 15). Si la desnervacin es total y no existe posibilidad de reinervacin, es intil realizar una estimulacin elctrica, que nunca impide la atrofia y esclerosis del msculo. Si se sobrepasa el plazo de reinervacin, pero la desnervacin es parcial, es posible estimular la parte inervada del msculo con microimpulsos rectangulares bifsicos (impulsos de corta duracin, entre 200 y 400 s), para obtener una hipertrofia compensatoria. En un msculo totalmente desnervado, pero que todava puede reinervarse, se utilizan impulsos galvnicos rectangulares largos (entre 100 y 300 ms), adaptando la intensidad para obtener una contraccin isomtrica mxima. La intensidad se adapta tambin a la percepcin dolorosa de la corriente. En caso de desnervacin parcial, se utilizan corrientes con impulsos triangulares largos de pendiente progresiva. Los impulsos aislados estn separados por perodos de reposo largos y la frecuencia de estimulacin es lenta (< 3 a 4 c/min). Cada haz muscular es sometido a 10 o 20 impulsos por sesin con objeto de evitar la fatiga muscular, que es lo opuesto al resultado buscado. A estas tcnicas se asocian tambin las medidas siguientes: a veces inmovilizaciones, ya sea para proteger una sutura nerviosa o tendinosa, o para prevenir una posicin viciosa como consecuencia de la parlisis. Las ortesis deben ser adecuadas y cmodas. Es preciso supervisarlas con regularidad, sobre todo en los puntos que apoyan sobre las zonas anestesiadas. Pueden ser ortesis de reposo, cuya

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Protocolo de estimulacin elctrica de los msculos total o parcialmente desnervados.

Desnervacin parcialImpulsos rectangulares bifsicos de corta duracin (200 a 400 s)

Impulsos triangulares largos

Desnervacin total

No hay indicaciones Impulsos rectangulares largos (100 a 300 ms)

finalidad es inmovilizar las articulaciones en posicin de funcin. Se utilizan generalmente en la etapa de parlisis completa. Las ortesis correctoras pueden ser estticas o preferentemente dinmicas, y con ellas se busca corregir una posicin viciosa. Por ltimo, las ortesis de sustitucin funcional (o de ayuda a la funcin) se emplean cuando se inicia la rehabilitacin motora. Pueden ser estticas (ortesis de sujecin de la mueca en una parlisis radial, para potenciar la funcin de los flexores de los dedos) o dinmicas, para suplir o ayudar cuando el movimiento es demasiado dbil; otras tcnicas fisioteraputicas: hidrokinebalneoterapia con fines antilgicos y trficos, como duchas escocesas, chorros a baja presin sobre las articulaciones y los tendones, baos de burbujas o chorros filiformes a alta presin sobre las superficies cutneas; tambin se puede recurrir a la fangoterapia o a la iontoforesis clcica, pero su utilidad sigue siendo objeto de controversia.EVALUACIN DE LAS FUNCIONES SIMPTICAS

deriva una hipersensibilidad al fro muy molesta y que no desaparece por completo con la regeneracin nerviosa [15] . Por su parte, los trastornos trficos son reversibles con la recuperacin nerviosa [5]. No existe una rehabilitacin especfica de los trastornos simpticos.EVALUACIN CLNICA DE LA SENSIBILIDAD

La prdida de las funciones simpticas se manifiesta sobre todo en las lesiones nerviosas de la mano, pero los trastornos son idnticos para todos los nervios y su intensidad vara segn la importancia del contingente simptico que acompaa al nervio lesionado. El territorio de desaparicin de las funciones pilomotoras, vasomotoras y sudomotoras es similar al de la prdida de sensibilidad [5]. La asociacin de lesiones simpticas y sensitivas es responsable de trastornos trficos caractersticos (cuadro I). Las variaciones observadas guardan relacin con la parlisis de las fibras simpticas, cuya recuperacin no siempre se correlaciona con la recuperacin sensitiva. La piel, inicialmente caliente, se vuelve fra y sobre todo muy sensible a los cambios de temperatura. De ello

La exploracin de la sensibilidad es slo un enfoque parcial de la sensacin [8]. La sensibilidad representa un conjunto de operaciones en las que la estimulacin de los receptores genera impulsos centrpetos que llegan hasta la corteza cerebral. La sensacin es una operacin central en la cual la integracin de los impulsos centrpetos y su confrontacin con los recuerdos llevan a una interpretacin mental del entorno. No obstante, la mayor parte de los mtodos de exploracin de la sensibilidad requieren el anlisis de la sensacin, tal y como la describe verbalmente la persona. Por consiguiente, el ruido de fondo, la edad, la capacidad de atencin, la plasticidad del cerebro o la rehabilitacin pueden compensar o empeorar el funcionamiento del aparato perifrico de la sensibilidad [8]. La inervacin sensitiva puede variar mucho con respecto a las descripciones de los tratados de anatoma (fig. 16). Adems, es frecuente que los territorios sensitivos se superpongan, lo que obstaculiza el estudio. Por consiguiente, es preciso concentrarse en la zona autnoma del nervio, cuya inervacin no puede ser suplida por ningn otro nervio. En la mano, el pulpejo del dedo ndice representa la zona autnoma del nervio mediano, el pulpejo del quinto dedo, la del nervio cubital. El nervio radial no dispone de zona autnoma [8]. Inmediatamente despus de la seccin nerviosa se observa anestesia de la zona autnoma, con hipoestesia en los bordes. Esta zona de hipoestesia disminuye a medida que las fibras nerviosas perifricas penetran en la zona lesionada. El concepto de zona autnoma reviste 9

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricos

Kinesiterapia

Cuadro I. Evaluacin y consecuencias funcionales de las lesiones de las fibras simpticas.Funciones simpticas Vasomotricidad Criterios Coloracin cutnea Temperatura cutnea Sudomotricidad Pilomotricidad Trofismo Sudacin Respuesta de tipo carne de gallina Textura cutnea Atrofia de las partes blandas Modificaciones ungueales Alteraciones tempranas Enrojecimiento Caliente Piel seca Ausente Piel blanda, flexible Moderada Manchas o estras en las uas Cada temprana o, por el contrario, crecimiento acelerado de vello fino Ms lenta Alteraciones tardas Piel marmrea o ciantica Fra Piel seca o, por el contrario, muy hmeda Ausente Piel flexible, no elstica Ms pronunciada, sobre todo en los pulpejos Uas curvadas en sentido longitudinal y transversal, endurecimiento ungueal Cada temprana o, por el contrario, crecimiento acelerado de vello fino Ms lenta

Crecimiento del vello

Velocidad de cicatrizacin

menos importancia en la extremidad inferior, cuyos territorios de inervacin son ms extensos, lo que limita las posibilidades de superposicin. La aparicin de dolor al pellizcar es a menudo uno de los primeros signos de regeneracin nerviosa y precede con frecuencia al signo de Tinel, el cual se explora percutiendo con intensidad moderada el trayecto nervioso, desde la parte distal a la proximal. El punto ms distal en el que el paciente percibe una sensacin elctrica que se irradia al territorio sensitivo del nervio es el punto positivo de este signo [5]. Mediante el signo de Tinel se pone de manifiesto el nivel de progresin de la regeneracin nerviosa. Se anota su ubicacin tomando como referencia un punto fijo (seo), para seguir su evolucin. A partir de los trabajos de Dellon [9, 10], se sabe que la recuperacin nerviosa sigue una progresin lgica: recuperacin de la sensibilidad a la presin y a la puncin, seguida de la reinervacin de los corpsculos de Meissner (vibracin de 30 Hz, tacto mvil, prueba de las dos puntas mviles), luego de los corpsculos de Merkel (tacto esttico, prueba de Weber) y por ltimo de los corpsculos de Pacini (vibracin de 256 Hz). Al principio, las sensaciones se localizan mal y la precisin slo aparece al final de la recuperacin nerviosa [5]. La calidad de la localizacin guarda una estrecha correlacin con la sensibilidad a la prueba de las dos puntas de Weber [5]. En las compresiones nerviosas el cuadro clnico difiere un poco, ya que la sensibilidad a las vibraciones y las pruebas de umbral de la sensibilidad (Semmes-Wenstein) se ven afectadas ms tempranamente que las pruebas 10

de densidad de la inervacin (Weber y tacto mvil). Las pruebas sensitivas pueden dividirse en dos categoras: pruebas de determinacin del umbral (liminares) y pruebas de determinacin de la densidad. La finalidad de las pruebas liminares consiste en identificar el estmulo mnimo necesario para producir una sensacin; son las pruebas del dolor, el calor, el fro, el tacto y las vibraciones. La prueba de la temperatura es demasiado imprecisa y difcil de realizar, por lo que no se utiliza. En la prctica, se explora el dolor con un imperdible. El paciente debe sealar cundo nota el pinchazo. Con el tiempo, se le pide que diferencie la sensibilidad en el lado punzante y el lado romo [5]. La sensibilidad al tacto se evala con los monofilamentos de Semmes-Wenstein. Son filamentos de nylon de diversos calibres y marcados de 1,65 a 6,65, lo que representa el logaritmo de diez veces la fuerza en mg necesaria para curvar el filamento (log 10 Fmg). De esta manera, el filamento 1,65 se curva con una fuerza de 0,0045 mg, y el filamento 6,65 lo hace con una fuerza de 448 mg [5]. Se empieza por los filamentos ms finos y si el filamento se curva sin que el paciente note una sensacin se pasa al tamao superior. La prueba de la sensibilidad vibratoria se realiza con un diapasn a 256 Hz. La finalidad de las pruebas de densidad es evaluar la cantidad de receptores sensitivos funcionales. Consisten en la prueba de las dos puntas mviles descrita por Dellon y la prueba de las dos puntas fijas o prueba de Weber (fig. 17). Durante estas pruebas se debe sujetar la mano del paciente, para evitar

que la desplace buscando el contacto. Slo se realiza la prueba en los pulpejos de los dedos (con un clip desplegado y de puntas romas, o con un instrumento adecuado). Se aplican una o dos puntas sobre el eje longitudinal del pulpejo. La presin utilizada debe justo blanquear la punta, pero no debe extenderse al pulpejo. Para una separacin dada entre las puntas, es habitual que se exijan siete respuestas correctas de diez ensayos [19]. Se considera normal la sensibilidad si discrimina una separacin entre las puntas inferior a 6 mm, media si la separacin est comprendida entre 6 y 10 mm, mala si lo est entre 11 y 15 mm, y nula si es superior a esta cifra. La prueba de las dos puntas mviles se realiza de una manera bastante similar. Se desplazan las dos puntas desde la parte proximal a la distal del pulpejo, siguiendo el eje longitudinal del dedo. Se registra la presin con la que el paciente percibe un estmulo. El valor normal es de 4 mm [9, 10]. Se han descrito numerosas pruebas para evaluar la sensibilidad funcional de la mano en su conjunto. Cada equipo tiene sus hbitos. Se trata generalmente de evaluar la capacidad de asir y reconocer objetos en un tiempo cronometrado. La ms tradicional es la prueba del picking-up de Mberg, consistente en colocar en una caja una serie de objetos corrientes, primero con los ojos abiertos y luego tapados. Se cronometra la prueba (nmero de objetos recogidos en 30 segundos) y los pulpejos sensibles se insensibilizan con esparadrapo. Dellon ha propuesto normalizar los objetos utilizados y pedir al paciente que los reconozca al tiempo que los toma en la mano. Se punta seguidamente la sensibilidad en uno de los 6 niveles propuestos por el British Medical Council: S4: recuperacin completa; S3 +: recuperacin de la discriminacin de las dos puntas en la zona autnoma; S3: recuperacin de la sensibilidad tctil y dolorosa sin hiperestesia; S2: recuperacin de cierto grado de sensibilidad dolorosa y tctil en la zona autnoma, con hiperestesia; S1: recuperacin nicamente de la sensibilidad dolorosa de proteccin; S0: no hay recuperacin. Para que la prueba sea precisa, debe realizarse en el centro de la zona lesionada y no en la periferia, para evitar las superposiciones. Existe una correlacin entre la sensibilidad y la densidad de corpsculos reinervados [8]. De este modo, la funcin general de la mano se correlaciona, en orden decreciente, con la prueba de las dos puntas mviles, la prueba de las dos puntas fijas y el umbral de presin [9].

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricosTrigmino Rama posterior del segundo nervio cervical Plexo cervicalC4 C4 D2 D1 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 L1 S1 S3 S4 L2 C8 C7 S2 L3 L3 L3 C5 D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 L1 D12

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Trigmino Plexo cervical

C2

C2,C3

C5

Nervios intercostales Axilar Nervio cutneo medial del brazo RadialC6

Rama posterior de los nervios raqudeos Nervios intercostales Axilar Nervio cutneo medial del brazo Nervio cutneo medial del antebrazo Musculocutneo Radial Iliohipogstrico mayor Cubital Mediano Cutneo femoral Obturador

C6

D1

D1

Musculocutneo Nervio cutneo medial del antebrazo Iliohipogstrico Cubital Mediano Genitocrural Cutneo femoral Obturador

C8 C7

L2

L4

Crural Cutneo femoral posterior Crural Citico poplteo externo

L5 L4 L4

L5

Citico poplteo externoS1

Citico poplteo interno

Citico poplteo interno

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Inervacin sensitiva radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier.

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Prueba de Weber. REHABILITACIN DE LA SENSIBILIDAD

Es habitual distinguir la sensacin, que es una impresin, de la sensibilidad, que es la capacidad de sentir. Dado que las lesiones nerviosas son ms frecuentes y, desde el punto de vista funcional, ms graves en la extremidad superior, se distingue tambin la sensibilidad acadmica (caliente-fro, puncintacto) de la sensibilidad funcional, que es el retorno de una discriminacin. Esta rehabilitacin de la sensibilidad se realiza sobre todo en la mano. En los distintos estudios publicados se demuestra que la sensibilidad retorna correctamente en los nios menores de 10 aos, lo hace de manera imperfecta por debajo de los 30 y generalmente se recupera mal por encima de esta edad, es decir, no se obtiene una sensibilidad

discriminativa normal en el pulpejo y la localizacin del tacto es imperfecta. Son muy numerosos los factores anatmicos y fisiolgicos que permiten explicar esta recuperacin funcional imperfecta. Slo puede concebirse la rehabilitacin de la sensibilidad si es posible mejorar esta recuperacin funcional. Dos escuelas defienden posturas opuestas. La mayora piensa que no es posible mejorar las capacidades fisiolgicas sensitivas, pero la motivacin del paciente y el aprendizaje pueden permitir una mejor utilizacin funcional. Otros, como Wynn-Parry [21] y Dellon [9], piensan que es posible mejorar las capacidades fisiolgicas, como lo demuestra la mejor discriminacin de las dos puntas observada en el pulpejo de personas con ceguera adquirida. En cualquier caso, es evidente que un paciente motivado puede aprender a compensar su dficit de sensibilidad y mediante un programa adaptado puede mejorar sus capacidades sensitivas funcionales para aumentar su sensibilidad [3]. A travs de estudios comparativos se ha demostrado que las parestesias dolorosas y la sensibilidad a las dos puntas mejoraban en los pacientes sometidos a rehabilitacin de la sensibilidad, a diferencia del grupo que no haba recibido tratamiento rehabilitador [14].

Por lo general se distinguen dos grupos: pacientes que no tienen ninguna sensibilidad y a quienes es necesario ensearles a proteger sus manos: se les propone un programa de rehabilitacin de la sensibilidad protectora; pacientes con cierta sensibilidad: se les propone un programa para mejorar la sensibilidad discriminativa. Esta distincin se basa en el hecho de que la recuperacin sensitiva sigue siempre el mismo esquema: recuperacin precoz de las fibras amielnicas y de las fibras A, las ms finas, que vehiculan la sensibilidad de proteccin (tacto, temperatura); recuperacin ms tarda, primero de la percepcin de las vibraciones a 30 Hz, luego del tacto mvil, del tacto fijo y, por ltimo, de la sensibilidad vibratoria a 256 Hz [9, 18].I

Rehabilitacin de la sensibilidad de proteccin

El objetivo es ensear al paciente a compensar su carencia de sensibilidad de proteccin. El empleo de objetos cortantes o el contacto con elementos calientes y/o fros entraan un gran peligro, pero otros gestos aparentemente ms anodinos tambin pueden causar lesiones: 11

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricossiado fciles, no permiten aprender, y los que son demasiado difciles generan frustracin. Dado que exigen la mxima concentracin, los ejercicios han de ser breves y cada sesin no debe sobrepasar los 10 a 15 minutos. El propio paciente puede repetir las sesiones 3 o 4 veces al da en su domicilio. Callahan propone distinguir entre ejercicios de localizacin (cuyos resultados se correlacionan con la sensibilidad discriminativa a las dos puntas) y ejercicios de discriminacin. Ejercicios de localizacin [6, 9, 18, 21] Se utiliza el tacto mvil y el tacto fijo, teniendo en cuenta que la recuperacin del tacto mvil es siempre ms temprana [25]. La mano se divide en varias zonas. Mientras el paciente mantiene los ojos cerrados se estimula una de ellas con el pulpejo o una goma de lpiz. Se le pide luego que muestre la zona estimulada. En caso de error se repite la estimulacin pidindole que mire y se concentre para relacionar el estmulo visual con la sensacin percibida. Se aplica de nuevo el estmulo con los ojos cerrados. Se repite el ejercicio cambiando de zona. Las evaluaciones peridicas permiten registrar los progresos y modificar los estmulos (zona de apoyo menos extensa, presin menos fuerte). Ejercicios de discriminacin Lo ideal es utilizar ejercicios que el paciente pueda hacer solo en su casa. La progresin de los ejercicios sigue el ritmo de la recuperacin sensitiva (y motora). Cada ejercicio se realiza primero con los ojos cerrados y luego abiertos, y de nuevo con los ojos cerrados, utilizando la retroalimentacin de la misma forma que en los ejercicios de localizacin. No existen tcnicas cerradas, es decir, cada kinesiterapeuta puede inventar ejercicios segn su imaginacin. El objetivo es obligar al paciente a utilizar la mano y a concentrarse en las sensaciones percibidas [18]. Discriminacin de los tejidos y las formas Se empieza a menudo por estos ejercicios, porque no requieren una gran habilidad manual. Puede utilizarse papel de lija fijado a una varilla, para que el paciente pueda manipularlo l solo, sin que el contacto del papel con zonas sanas le aporte informacin. Se pide al paciente que reconozca la diferencia de estmulo entre dos papeles de textura muy distinta; a medida que avanza la rehabilitacin se utilizan papeles de textura ms similar entre s. Se emplean tambin tejidos de distintas texturas y se pide al paciente que, entre tres tejidos propuestos, reconozca el elegido como modelo.

Kinesiterapia

utilizacin de la mano aplicando una fuerza excesiva, lo que causa heridas e irritaciones cutneas; utilizacin de la mano de manera demasiado repetitiva en actividades que requieren una fuerza ms moderada, lo que origina ampollas o callosidades; por ltimo, ausencia de sudacin de la mano, por lo que a menudo la piel est seca y se cuartea ms fcilmente [6]. Los mtodos son bastante sencillos y fueron codificados por Paul Brand, cuyos pacientes padecan lepra [3]. Consisten en medidas de sentido comn asociadas a una observacin del paciente por parte del kinesiterapeuta y/o de sus allegados: evitar la exposicin al fro, al calor o a objetos cortantes; ensear al paciente a controlar la fuerza cuando toma un objeto con la mano; ensear al paciente que cuanto menores son las prensiones con la mano mayor presin se aplica sobre las superficies cutneas. El paciente debe aprender a modificar sus prensiones, a ampliar la prensin o a utilizar ayudas; evitar las tareas repetitivas con un solo objeto; cambiar con frecuencia de herramientas; observar con regularidad la piel en busca de alteraciones (enrojecimiento, edema, calor) y dejar la mano en reposo si aparecen estos signos; si aparecen ampollas, heridas u otras lesiones cutneas, saber tratarlas con mucho cuidado para evitar su agravamiento; conservar la piel flexible mediante masajes diarios con cremas grasas y un cuidado regular de la piel.I

Por ltimo, para distinguir la rugosidad se recurre a objetos como tuercas, monedas o tornillos que el paciente manipula (en caso necesario los lleva en el bolsillo durante todo el da) o bien fija sobre un trozo de plastilina que sujeta con la otra mano, en caso de que la lesin motora le impida manipular los objetos. Tambin se le puede proponer que reconozca letras hechas en velcro y adheridas a un soporte. El paciente manipula las letras (una referencia en el soporte le permite orientarlas con los ojos cerrados) y abre los ojos cuando piensa que las ha reconocido. Tambin pueden utilizarse los objetos de Braille, u otros sistemas [3, 6]. Cuando el paciente conserva la funcin motora, se le pueden proponer ejercicios como tomar objetos de forma y textura diferentes del interior de una caja, inutilizando la sensibilidad de los pulpejos sanos al cubrirlos con esparadrapo (los autores aconsejan a los pacientes que realicen este ejercicio mirando la televisin, para que no sientan la tentacin de mirar dentro de la caja). Tambin en este caso la progresin se efecta de las formas ms dispares hacia objetos de formas y/o texturas ms similares. A su vez, se pueden proponer gestos cotidianos (abrir grifos o puertas, abotonar un abrigo, etc.) que debern realizar sin ayuda de la visin. Para valorar los resultados, lo cual es siempre difcil, algunos ejercicios pueden cronometrarse y en otros se puede contar el nmero de respuestas correctas. Tambin puede utilizarse la prueba de las dos puntas, pero se discute su correlacin con la recuperacin sensitiva [6]. Por lo general, la mejora funcional de la sensibilidad se mantiene si el paciente sigue utilizando la mano.REHABILITACIN DEL DOLOR Y DESENSIBILIZACIN

Rehabilitacin de la sensibilidad discriminativa

En este caso, el principio de la rehabilitacin consiste en ensear al paciente a interpretar mejor las informaciones modificadas que recibe cuando est utilizando la mano, a atribuir un nombre familiar viejo a una sensacin desconocida nueva [6, 18]. Esta rehabilitacin no puede plantearse antes de que el paciente haya recuperado un mnimo de sensibilidad de proteccin, y en particular una sensibilidad al tacto ligero sobre el pulpejo. Para Callahan, es preciso que los pacientes puedan sentir el tacto con un filamento de Semmes-Wenstein de 4,31 o ms [6]. Tambin es necesario que estn motivados y sean capaces de comprender los ejercicios y su utilidad, mientras que los resultados son menos fciles de aprehender. Por ltimo, el kinesiterapeuta debe adaptar los ejercicios a las capacidades del paciente; si son dema12

El dolor es un sntoma frecuente despus de una lesin nerviosa. En algunas ocasiones, su anlisis y clasificacin es tarea de especialistas. Es habitual clasificar el dolor en dos grupos: el sndrome de dolor regional complejo (complex regional pain syndrome, CRPS) de tipo I, que corresponde a la antigua algodistrofia, y el CRPS de tipo II, en el que existen lesiones nerviosas (en este grupo se incluye la antigua causalgia). Por lo general, los dolores suelen ser de tipo II, pero tambin pueden observarse algodistrofias (CRPS de tipo I) [20]. Los dolores de tipo II son ms intensos. Superan lo que cabra esperar considerando las lesiones hsticas y se extienden rpidamente ms all de un territorio nervioso o un dermatoma. Son de carcter urente, difusos, superficiales y profundos, de predominio palmar o

Kinesiterapia

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricosMovimientos articulares Elevacin HOMBRO Trapecio Proyeccin posterior Romboides Pectoral menor Serrato anterior Infraespinoso Redondo menor Deltoides (fascculo anterior) Pectoral mayor Subescapular Redondo mayor Pectoral mayor Dorsal ancho Deltoides Supraespinoso Bceps Braquial anterior Supinador largo Supinador corto Bceps Pronador redondo Pronador cuadrado Trceps Cubital posterior Radiales Palmares Cubital anterior Cubital posterior Extensor comn de los dedos Extensor propio del II Extensor propio del V + Interseos Lumbricales Interseos palmares Aductor del I Interseos dorsales Abductor corto del V Oponente del V + Interseos Flexor corto del V Lumbricales Flexor comn profundo Flexor comn superficial Msculos que realizan el movimiento Inervacin radicular

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plantar. Los dolores espontneos son frecuentes y los pacientes presentan hiperalgesia (dolor ms importante del que cabra esperar teniendo en cuenta la intensidad del estmulo alggeno) y alodinia (dolor causado por un estmulo no doloroso) que en la exploracin clnica contrastan con la hiposensibilidad [2]. En la evolucin se observa a menudo hiperpata (descenso del umbral de dolor, el cual alcanza con demasiada rapidez su intensidad mxima y no guarda relacin con el estmulo). Se asocian trastornos trficos (uas gruesas, estriadas, hiperpilosidad seguida de cada del vello, alteracin de la temperatura cutnea). Sobre todo, existen anomalas motoras que pueden preceder a los dolores y poseen cinco componentes principales: dificultad para iniciar el movimiento, debilidad, temblores, contracciones musculares y distona [22]. En la mano, la distona comienza por la flexin de los dedos cuarto y quinto y evoluciona hacia la aduccin y la flexin del brazo y la mueca. El pie se coloca en inversin con flexin plantar. La rehabilitacin forma parte del tratamiento de todos los dolores. Dado que la movilizacin puede resultar dolorosa, la programacin de sesiones en horarios fijos permite regular la toma de medicamentos para evitar que aparezca el dolor [2]. En las sesiones tambin se garantiza la antialgia mediante el empleo de tcnicas poco dolorosas (masaje para aliviar las contracturas, drenaje linftico) y de la neuroestimulacin. Los ejercicios de movilizacin, tanto pasiva como activa, se rigen por el principio de progresividad. En las cicatrices resultan muy tiles los masajes y los agentes trmicos [2]. En estas sesiones, lo importante es conservar y si es posible reforzar la motivacin del paciente. Como la regeneracin nerviosa se inicia en los receptores nociceptivos, la primera fase de la rehabilitacin de la sensibilidad corresponde a la desensibilizacin. Se lucha contra el dolor mediante estimulaciones progresivas no dolorosas destinadas a ocupar la va de conduccin centrpeta cuyas capacidades de transporte estn limitadas [teora del control de las puertas sensitivas (gate control) del dolor]. Por ello se utilizan estimulaciones irritativas pero soportables (vibraciones, texturas, inmersin).EVALUACIN DE LA MOTRICIDAD

Inervacin troncular Plexo braquial Races constitutivas Terminales Colaterales Musculocutneo Circunflejo Mediano Cubital Radial

Raz espinal del XI (C1 a C5)

Descenso Proyeccin anterior Rotacin externa Antepulsin BRAZO ANTEBRAZO MUECA Rotacin interna Aduccin Retropulsin Abduccin Flexin Supinacin Pronacin Extensin Extensin Abduccin Flexin Aduccin Extensin DEDOS Flexin PULGAR Extensin Flexin P1 sobre metacarpiano P3 sobre P2 y P2 sobre P1

Aduccin (incluido el pulgar) Abduccin Oposicin del V P1 sobre metacarpiano P3 sobre P2 P2 sobre P1 P2 sobre P1

Flexor largo P1 sobre metacarpiano Flexor corto + Oponentes Oposicin Abductor corto Abduccin + Abductor largo P1 sobre metacarpiano Extensor corto P2 sobre P1 Extensor largo Aduccin Cf. Aduccin de los dedos

18

A

Inervacin radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier. A. Inervacin motora de la extremidad superior.

I

Etapa analtica

La lesin nerviosa es responsable de una parlisis cuando el nervio est seccionado y de una paresia o una parlisis en el caso de lesiones compresivas o lesiones traumticas por elongacin. El diagnstico kinesiteraputico comprende dos etapas: analtica (fig. 18A, B) y global.

Consiste en evaluar la fuerza muscular y supone ciertos requisitos: cerciorarse de que el paciente comprende el movimiento que se le solicita, de que dicho movimiento se acompaa de la visin, que a veces lo facilita, y de la existencia de rigideces articulares que pueden obstaculizar el movimiento. Tambin es preciso evaluar la extensibilidad de los msculos. Resulta bastante sencillo para los msculos extrnsecos. En el caso de los msculos intrnsecos de la mano, su extensibilidad se evala mediante la prueba de Finochietto. Los msculos extrnsecos pueden evaluarse de manera analtica. La fuerza muscular se califica de 0 a 5 segn la escala de Highet. El estadio 0 corresponde a la ausencia de contraccin, el estadio 1 a signos de contraccin sin movimiento, en el estadio 2 es posible el movimiento si se suprime la grave-

dad, en el estadio 3 el movimiento es completo contra la gravedad, en el estadio 4 el movimiento es completo incluso contra una resistencia ligera y el estadio 5 corresponde al del msculo normal. El estudio es comparativo con el lado contralateral y los resultados se registran en un cuadro, as como en las fichas de evaluacin (fig. 18A, B). Es ms difcil evaluar de manera analtica los msculos intrnsecos de la mano, por lo que suelen estudiarse sus funciones: abduccin y flexin de la articulacin metacarpofalngica del quinto dedo para los msculos de la eminencia hipotenar, oposicin pulgar-anular para los msculos externos de la eminencia tenar inervados por el nervio mediano, y aduccin del pulgar para evaluar el aductor del pulgar. Puede cuantificarse el signo de Froment, que permite observar cmo evoluciona la recuperacin del nervio cubital [11]. Por ltimo, para evaluar los msculos interseos se solicita 13

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Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricosInervacin radicular Plexo lumbar Inervacin troncular Plexo sacro Obturador Citico Tronco CPE CPI

Kinesiterapia

REHABILITACIN DE LAS LESIONES MOTORAS

Flexin Articulacin de la cadera

Psoasilaco Pectneo Medio Menor Mayor Obturador externo Obturador interno Cuadrado femoral Piramidal + Glteo mayor Medio Glteos Menor Tensor de la fascia lata + Cudriceps Sartorio + Aductores Rotacin interna Semitendinoso

Aduccin

MUSLO

Rotacin externa

Extensin Abduccin y rotacin interna Extensin

Articulacin de la rodilla

PIERNA

Flexin

+ Isquio- Semimemtibiales branoso Bceps

Inversin del pie (aduccin + rotacin interna) Extensin del pie (o flexin plantar) Eversin del pie (abduccin + rotacin externa) Dorsiflexin del pie

Tarso

+ Tibial posterior Trceps sural Peroneos laterales Largo Corto

Tobillo

Tarso Tobillo

PIE

+ Tibial anterior + Extensor comn de los dedos del pie Extensor propio del I Pedios Flexor largo de los dedos del pie Flexor largo propio del I Flexor corto plantar Abductor del I

Extensin Falanges y metatarsianos

DEDOS DEL PIE

Flexin

Abduccin Interseos dorsales Aductor del I Aduccin Interseos plantares

Rotacin externa

Crural

Movimientos

Msculos que realizan los movimientos

(continuacin) Inervacin radicular y troncular segn Ribadeau, Dumas y Poirier. B. Inervacin motora de la extremidad inferior.

18

B

al paciente que coloque la mano sobre una mesa con la palma hacia abajo y que extienda el dedo medio y lo desplace lateralmente. Es la prueba de Egawa.I

Etapa global

Se observan y analizan los desequilibrios musculares que surgen en las pruebas de actividad (deambulacin, prensin, ciclo de la marcha). Por ejemplo, en la fase basculante de la marcha, una flexin dorsal deficiente del tobillo y el pie induce una flexin ms importante de la rodilla y la cadera, y ya no se controla el apoyo del pie, hecho que se constata auditivamente. Este anlisis permite objetivar la participacin de los msculos afectados en una cadena muscular, pero sobre todo debe servir para clasificar y localizar las suplencias automticas que se establecen para finalizar la accin. En la mano debe evaluarse la fuerza global, porque est estrechamente correlacionada con la recuperacin ner14

viosa [11]. Lo ms sencillo es utilizar un dinammetro de Jamar. Se solicita al paciente que apriete el puo con la mayor fuerza posible. Pueden seguirse dos mtodos: aumentar progresivamente la separacin para obtener una curva en forma de campana, de manera que la primera separacin ofrece un valor menos bueno, seguido de las separaciones quinta y cuarta [1, 12]; o bien dejar la separacin fija (la segunda separacin es la que da la mayor fuerza) y realizar tres mediciones sucesivas. Debe obtenerse una curva horizontal o ligeramente descendente [12]. Alternando rpidamente la mano derecha y la izquierda se descubre con mayor facilidad a los simuladores [1]. Por lo general, la mano dominante es un poco ms fuerte que la contralateral, pero el 28 % de los pacientes tiene ms fuerza en la mano no dominante [12]. Tambin pueden evaluarse las pinzas pulpolaterales, pulpopulpares, pulpobidigitales y del pulgar con los otros dedos.

En el estadio de parlisis no existe rehabilitacin propiamente dicha. Se investiga la extensibilidad del msculo o de los msculos deficitarios en movilizaciones pasivas, analticas o multisegmentarias, practicadas en el sentido inverso de las retracciones previsibles, con objeto de limitar o prevenir la fibrosis muscular. Pueden utilizarse las tcnicas de electroestimulacin ya mencionadas. Las solicitaciones a los msculos desnervados se inician sistemticamente con una masoterapia superficial y rpida que permite una estimulacin sensitiva de la regin y una solicitacin propioceptiva del msculo. Se asocian maniobras de friccin en los tendones (y en sus receptores). Los primeros signos de recuperacin motora consisten en dolores en el cuerpo muscular y, en ocasiones, calambres. Estos signos preceden a las primeras contracciones. Las tcnicas de solicitacin muscular son fundamentalmente manuales. Sin obviar la fatigabilidad muscular, se hace trabajar a los msculos sanos o ya reinervados para provocar una respuesta de los msculos deficitarios en fase de reinervacin. Estas tcnicas consisten en solicitaciones del msculo en recorrido interno, asociadas a estimulaciones exteroceptivas y propioceptivas (percusin sobre el cuerpo muscular para solicitar el reflejo idiomuscular) [13]. La contraccin puede ser facilitada por el control visual y el acompaamiento voluntario del movimiento. En la medida de lo posible, el kinesiterapeuta intenta hacer intervenir contracciones sinrgicas de los msculos inervados por el mismo tronco nervioso. Por ejemplo, la flexin dorsal del pie bajo resistencia puede propiciar la contraccin del cudriceps (msculo crural). La utilizacin de cadenas de facilitacin neuromuscular propioceptiva (PNF) permite integrar un conjunto de msculos sinrgicos en un movimiento global (diagonales de Kabat que promueven la extensin-abduccin-rotacin interna de la cadera, sumada a la extensin de la rodilla y a la flexin plantar del tobillo y el pie) [16]. Por ltimo, cuando la reinervacin progresa, se puede iniciar el fortalecimiento propiamente dicho haciendo variar la intensidad de la resistencia, el tiempo de contraccin y el recorrido muscular (hacia el recorrido externo). La solicitacin de los msculos se realiza de manera esttica y dinmica, teniendo en cuenta las actividades habituales de cada uno de ellos. Se utiliza entonces el trabajo en cadena cintica cerrada. Al final del programa se introducen las tcnicas de rehabilitacin propioceptiva, para obtener una buena estabilizacin y mejorar la coordinacin.

Kinesiterapia

Tratamiento y rehabilitacin de las lesiones de los nervios perifricoscuidados consisten fundamentalmente en actividades de reprogramacin del gesto en tareas de la vida diaria (vestirse, cocinar) e incluso profesionales (electricidad, bricolaje). El kinesiterapeuta suele integrar en su prctica actividades de ergoterapia con objeto de responder al proyecto del paciente.UTILIZACIN DE LAS ORTESIS

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La rehabilitacin motora es ms compleja cuando afecta a un nervio mixto, sensitivo y motor. En estos casos es indispensable que el paciente se gue por la visin. Por ltimo, el kinesiterapeuta debe ayudar al paciente a participar en su rehabilitacin fuera de las sesiones, aportndole consejos prcticos para la vida cotidiana que le ayuden a utilizar al mximo las capacidades funcionales. Durante el perodo de regeneracin nerviosa, las actividades que solicitan el miembro afectado se realizan lentamente: apoyo y desarrollo del paso lo ms completo posible, desaconsejando al paciente, por ejemplo, que corra. Asimismo, le incitar a utilizar sus aferencias sensoriales (audicin, visin) para controlar el movimiento y su calidad. La ergoterapia puede ser un complemento muy til. Integra los msculos desnervados en actividades gestuales de la vida cotidiana y evita que se descuide el miembro lesionado. Rara vez se aplica en el ejercicio liberal, pero es un complemento interesante para los pacientes hospitalizados que no desempean sus actividades cotidianas. Los

ConclusinDurante la rehabilitacin, el kinesiterapeuta sigue el proceso de recuperacin nerviosa vigilando y evitando la aparicin de complicaciones inherentes a la prdida de movilidad (retraccin miocapsuloligamentosa). Se requiere una gran experiencia para encontrar el punto de equilibrio entre esfuerzo y fatigabilidad. Siempre se debe preferir un gesto armonioso, incluso lento, a un movimiento forzado que se acompaara de compensaciones. Sin embargo, es preciso saber que en caso de recuperacin incompleta y/o de secuelas invalidantes las compensaciones son obligatorias y tiles para el paciente. El papel del kinesiterapeuta en los trastornos de los nervios perifricos consiste en propiciar que el paciente tome conciencia del control del gesto. Se trata de una rehabilitacin de larga duracin, que evoluciona por etapas y resulta a veces desesperante, tanto para el paciente como para el kinesiterapeuta, cuando las secuelas son importantes.

Deben adaptarse a la lesin nerviosa. No obstante, se rige por los siguientes principios comunes: impedir que los msculos desnervados estn en una posicin de elongacin mxima, prevenir las rigideces articulares y las posturas viciosas, mejorar las posibilidades funcionales de la mano [7]. De este modo, en las parlisis bajas del nervio cubital, la ortesis debe impedir la hiperextensin de la articulacin metacarpofalngica para prevenir una mano en garra, con rigidez secundaria de las articulaciones interfalngicas proximales. En las parlisis bajas del nervio mediano, la ortesis previene la deformacin del pulgar en aduccin y mantiene abierta la primera comisura.

Cualquier referencia a este artculo debe incluir la mencin del artculo original: Dumontier C, Froissart MT, Dauzac C, Monet J et Sautet A. Prise en charge et rducation des lsions nerveuses priphriques. Encycl Md Chir (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Kinsithrapie-Mdecine physique-Radaptation, 26-465-A-10, 2002, 16 p.

Bibliografa

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