TRATAMIENTOPROFILACTICO DE LA

MIGRAÑA2004

Dr Nelson Barrientos UribeCHILE

CONSIDERACIONES PREVIAS

Asegurarse que es migraña(Criterios IHS)

Precisar y eliminar los factores que gatillenla migraña.

Emplear tarjeta diaria de control paradeterminar características clínicas de lamigraña y cantidad de medicamentosusados para la crisis.

PROFILAXIS DE LA MIGRAÑA

1.-Aguda: Se usa cuando existen factoresconocidos como la actividad física y sexual

2.-Subaguda: Como en la migraña menstrual,en que se dan medicamentos días antes ydespués de la menstruación.

3.-Crónica: Se usa por meses y es consideradala profilaxis propiamente tal.

OBJETIVOS DE LA PROFILAXIS

1.-Disminuir la frecuencia y la intensidad delas crisis migrañosas.

2.-Optimizar la capacidad del paciente paradesarrollar sus actividades en forma normal.

Evitar espectativas muy optimistas opesimistas.

INDICACIONES DE LA PROFILAXIS

1.- 2 o más crisis que no puedan ser tratadas satisfactoriamente con los medicamentos para el

ataque.2.- Si los medicamentos para las crisis son ineficaces o

presentan efectos intolerables.3.- Uso de medicamentos abortivos más de 2 veces a la

semana.4.- Si las crisis perturban la actividad normal y la calidad

de vida.5.-Cuando psicológicamente el paciente no logra enfrentar

las crisis.6.-Circunstancias especiales: migraña hemiplejica y crisis

que produzcan severa disfunción o riesgo de lesiónneurológica permanente

EFECTIVIDAD DE PREVENCIÓNFARMACOLÓGICA

EFECTIVIDAD ALGO MAYOR DE UN 50% EN LADISMINUCIÓN DE CRISIS.

PÉRDIDA DE LA EFECTIVIDAD ANTE ABUSOANALGÉSICO /ERGOTAMÍNICO.

PÉRDIDA DE EFECTIVIDAD A TRAVÉS DELTIEMPO DE USO (Raskin 1980)

146 pacientes tratados durante 35 meses. Al añomejoran un 55% de los tratados contra un 26% de loscontroles y a los 2 años un 35% contra un 12% de loscontroles.

POSIBLES EFECTOS CENTRALES DELOS FARMACOS PREVENTIVOS

Antagonistas 5HT-2.Disminuye el efecto excitatorio deestos receptores :metisergida

Regulación de los canales iónicos voltaje dependientes:bloqueadores de calcio

Modulación de los neurotrasmisores centrales:betabloqueadores y amitriptilina

Aumentar la inhibición gabaérgica:Si el aumento de lahiperexcitabilidad neuronal es un factor principal en lamigraña, es lógico que el aumento de la inhibición seabeneficiosa; divalproato de sodio, gabapentina

EVOLUCION PROFILÁCTICOS DE LAMIGRAÑA.

Metisergida 1959Ciproheptadina 1964Pizotifeno 1968Propanolol 1972Amitriptilina 1973AINES 1980Bloqueadores de canales de calcio 1983Divalproato de sodio 1992Gabapentina 1995

FARMACOS UTILIZADOS EN LAPROFILAXIS DE LA MIGRAÑA.

BETABLOQUEADORES: propanolol; atenolol; metoprolol

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS: amitriptilina; nortriptilina

INHIBIDORES RECAPTACIÓN 5HT: fluoxetina

BLOQ. CANALES DE CALCIO: flunaricina, verapamil

ANTAGONISTAS 5HT-2: metisergida; ciproheptadina,pizotifeno

AINES: naproxeno

ANTIEPILEPTICOS: divalproato de sodio; gabapentina

REPOSICION DE MAGNESIO

MISCELANEOS: clonidina; papaverina;toxina botulínica.

BETABLOQUEADORES

PROPANOLOL:dosis de 30 a 320mg día.ATENOLOL:dosis de 50 a 100mg día.METOPROLOL:dosis de 50 a 200 mg día.

Las bases biológicas de su efecto incluyen antagonismo5HT2B, reducción de la amplitud de la variación delcontigente negativo y bloqueo de la actividad del NO.

Indicado para migraña asociada a stress o hipertensiónarterial

ANTIDEPRESIVOS TRICÍCLICOS

AMITRIPTILINA:dosis de 10 a 50mg diarios.

Las bases biológicas de su efecto antimigrañoso serelacionan con la modulación de la 5HT y lanoradrenalina. Experimentalmente inhibe la activaciónde las neuronas trigeminales.

Indicada en migrañosos con crisis frecuentes, migrañascon abuso de medicamentos, con insomnio, con cefaleatipo-tensión, con cefalea diaria crónica y/o depresión.

BLOQUEADORES DE LOS CANALESDE CALCIO

FLUNARICINA: dosis de 5 a 10 mg diarios.VERAPAMILO:dosis de 320 mg diarios

Las bases de su efecto se relacionan con el bloqueo delos canales iónicos voltaje dependientes, que incluye losde calcio. El valproato de sodio y el propanolol loconsiguen a través de la estabilización de membrana

Antagonistas de los canales de calcio tipo P/Q basadosen las anormalidades del cromosoma 19 puedenmejorar las terapias preventivas.

MEDICAMENTOS GABAERGICOS (1)

DIVALPROATO DE SODIO:dosis efectivas tan bajascomo 500mg diarios, pero puede llegar a 1000mg conajustes semanales.GABAPENTINA :dosis de 600 a 2400 mg diariosTOPIRAMATO.

Su acción biológica central incluye elevación del GABA,reducción de la frecuencia de descarga de las célulasserotoninérgicas en el núcleo dorsal del rafe, y a nivelperiférico reducción de la inflamación neurogénica yreducción del C-fos en el núcleo caudado del trigémino.

MEDICAMENTOS GABAERGICOS(2)

Divalproato de sodio está indicado en migrañaasociada a epilepsia o manía y en caso decontraindicación de los betabloqueadores obloqueadores de calcio.

No es estrictamente necesario controlar con nivelesplasmáticos, pero es necesario controlar las pruebashepáticas cada 3 meses.

MIGRAINE PROFILAXIS WITH THE VALPROEX.MathewN,Saper J,SilversteinS. Arch Neurol. 1995

PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINABOTULÍNICA (BOTOX R)

Ward T et als.InternationalConference in basis and Therapeuticsaspects of Botulin and Tetanic Toxins.Orlando.November.1999

PROFILAXIS DE MIGRAÑA CON TOXINABOTULÍNICA (BOTOX R)

Ward T et als.InternationalConference in basis andTherapeutics aspects of Botulin and Tetanic

Toxins.Orlando.November.1999

Evaluación y seguimiento a doce meses de laeficacia y seguridad de la toxina botulínica

(Botox R) en el tratamiento profiláctico de lamigraña.(2004)

Dr Nelson Barrientos UDr Pedro Chaná C

Hospital DIPRECASantiago de Chile

30 casos Randomizado

15 casos 15 casos

Seguimiento 1- 2- 3 meses

Seguimiento 6 -12 meses

15 casos 12 casos

Bot

oxP

lacebo

Inyección de toxina Botulínica

50 UI pericraneales distribuidas en: 2 temporales(10 Udes), 4 frontales(10 Udes), 4 glabelares (8 Udes), 1

procerus(2 Udes), 2 trapecios(10 Udes) y 2 esplenios(10 Udes).

Frecuencia crisis Migrañosas

0

2

4

6

Num

ero

cris

is (p

rom

edio

)

Placebo Botox

Placebo 4,53 4,33 3,8 4 4,8 4,7Botox 5,56 3,6 3,2 2,53 1,6 2,2

Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12

**

*

* *

* p< .01 comparado contra valor basal

NS

P<.005

Frecuencia de crisis moderadas yseveras

Placebo

Botox r

0

2

4

6

Num

ero

cris

is (p

rom

edio

)

Moderadas Severas

Severas 2,2 1 0,7 0,3 0,1 1Moderadas 2,7 1,7 1,8 1 0,5 0,9

Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12

0

2

4

6

Num

ero

cris

is (p

rom

edio

)

Moderadas Severas

Severas 1,9 1,5 1,3 1,7 1,82 1,55Moderadas 1,9 2,5 2,2 2,1 2,8 3

Basal 1 mes 2 meses 3 meses 6 meses 12 meses

* ** *

*

* p< .01 comparado contra valor basal

Frecuencia de consumo demedicamentos antimigrañosos

0

2

4

6

8

10

Con

sum

o po

r mes

(pro

med

io)

Placebo Botox

Placebo 5,2 4,67 5,53 5,6 8,8 8,5Botox 6,4 2,93 3,27 1,73 1,1 2,7

Basal 1 mes 2 3 6 12

* ** *

*

P<.001

P<.05

Mecanismos fisiopatológicos de los medicamentosprofilácticos en la migraña

HIPEREXCITABILIDAD

NEURONAL

AGONISTA ALFA 2

DESCARGA

NEURONALCANALOPATIA

MITOCONDRIOPATIA

DISFUNCION AMINERGICA

AE

CSD

AINES

BLOQ. Ca

VIT B 2

Mg Mg BAJO

5 HT 2 antagonista AGONISTA GABATRICICLICO BETA BLOQ

VASONUCLEO

CAUDALIS

Adaptado de :

Ramadan. AAN 2000

Adaptado de :

Ramadan. AAN 2000

EFICACIA CLÍNICA, PRUEBAS CIENTÍFICAS YEFECTOS SECUNDARIOS DE LOS MEDICAMENTOS

PROFILACTICOS PARA LA MIGRAÑA(Escala de + a ++++)

Droga Eficacia Pr.cientific Efectos 2ºs Ejemplos

Betabloq ++++ ++++ ++ Asma,depresión

Calcioantag(flunaricina)

+++ ++++ +++ SedaciónDepresiónAu.peso

Amitriptilina ++ ++ ++ Au.pesoSedación

Divalproatode sodio

++++ ++++ ++ Nausea,Astenia(enfHepática)

Metisergida ++++ ++ ++++ Fibrosis

Modificado Pfelt-Hansen,Welch.1993

CLAVES PARA INICIAR ELTRATAMIENTO PREVENTIVO(1)

1.-Iniciar el medicamento una vez interrumpidos losanalgésicos, ergotamínicos o cafeína que el pacienteconsume en exceso.

2.-Se inicia a dosis bajas, pues en la migraña la efectividades a dosis menores, aumentándolo hasta conseguir lamejor relación riesgo-beneficio.

3.-Existe una latencia terapéutica que puede ser dealgunas semanas a meses. Debe esperarse de 4 a 6semanas antes de considerarlo ineficaz.

CLAVES PARA INICIAR ELTRATAMIENTO PREVENTIVO(2)

4.-Es necesario prescribir terapia abortiva frente a lascrisis que pueden presentarse durante las primerassemanas de tratamiento profiláctico, evitando el abusode analgésicos y/o ergotamínicos.

5.-Los medicamentos preventivos de la migraña rara vezse usan en forma permanente, habitualmente de 3 a 6meses, informando al paciente, lo que mejora laadhesividad al tratamiento

COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOS DEELECCIÓN

MIGRAÑA +HIPERTENSIÓNMIGRAÑA +ANGINA

BETA-BLOQUEADORESBLOQ.CANALES DE CALCIO

MIGRAÑA+STRESS BETABLOQUEADORES

MIGRAÑA+DEPRESIÓN TRICÍCLICOSINHIBIDOR RECAPTACIÓN5HT

MIGRAÑA +BAJA DE PESO TRICÍCLICOS

MIGRAÑA +EPILEPSIA DIVALPROATO DE SODIOMIGRAÑA+MANÍA DIVALPROATO DE SODIO

MIGRAÑA+INSOMNIO TRICÍCLICOS

COMORBILIDAD Y MEDICAMENTOSCONTRAINDICADOS

MIGRAÑA+EPILEPSIA TRICÍCLICOS

MIGRAÑA+DEPRESIÓN BETABLOQUEADORES

MIGRAÑA+OBESIDAD TRICÍCLICOS

COMBINACIÓN DE DROGASPROFILÁCTICAS PARA LA MIGRAÑA.

1.-TRICÍCLICOS + BETABLOQUEADOR + BLOQ.DE CALCIO + DIVALPROATO + METISERGIDA

2.-METISERGIDA + BLOQ. DE CALCIO.

3.-INHIBIDOR DE LA RECAPTACIÓN + TRICÍCLICOS DE SEROTONINA

ADAPTADO.SILVERSTEIN 1998.

CONCLUSIONES DEL TRATAMIENTOPREVENTIVO DE LA MIGRAÑA.

Está indicado en migrañosos con crisis frecuentes eincapacitantes resultando efectivo en más de un 50%delos pacientes, debiendo esperar sus efectos por 2 a 3meses antes de desecharlo.Debe incluirse el tratamiento de las crisis, evitando elabuso de analgésicos o ergotamínicos que reduce elefecto profiláctico.Los fármacos se emplean según las características delpaciente, morbilidad asociada y efectos secundarios.Su empleo debe prolongarse de 3 a 6 meses, debiendoreponerlo en caso de reaparición de síntomas.