TRATAMIENTO DEL DOLOR

DRA. CARLA ROLANDODRA. LAURA VIÑA

DRA. CAROLINA CRUZADO

MAYO 2010

DEFINICION DEL DOLOR

Experiencia displacentera Experiencia displacentera sensorial y afectiva,sensorial y afectiva,

asociada con daño tisular actual asociada con daño tisular actual o potencial, o potencial,

o descripta en términos de tales o descripta en términos de tales daños.daños.

CLASIFICACION DEL DOLOR

• DOLOR AGUDO

• DOLOR CRONICO

MITOS EN EL DOLOR AGUDO

“Es normal que le duela: está politraumatizado”

“Este traumatismo no puede doler tanto”

“Se indica un calmante porque está excitado”“Un paciente descompensado hemodinámicamente no

puede recibir opioides“

“A un paciente con características o evidencias de adicto no se le puede administrar opioides.“

“Un paciente con T.E.C no puede recibir opioides porque se hace imposible el examen neurológico.”

DOLOR CRONICODEFINICION

Es el dolor asociado al daño tisular, real o potencial

La aparición del dolor es variable (más allá de tres meses de ocurrido el daño tisular)

La duración es variable

Sin función biológica

DOLOR CRONICOPAUTAS TERAPEUTICAS

• DOLOR CRÓNICO Tratamiento Crónico

Horaria y fija

POSOLOGÍA No a Demanda Fármaco y/o Dosis de Rescate

• EMPLEO DE COADYUVANTES CON DIVERSOS OBJETIVOS

• PREVENCIÓN Y/ O TRATAMIENTO DE EFECTOS ADVERSOS

• PREVENCIÓN Y /O TRATAMIENTO DE LA PROGRESIÓN DE LA ENFERMEDAD

• COADYUVANCIACON TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS

• TRATAMIENTO INTERDISCIPLINARIO

• ACOMPAÑAMIENTO AL PACIENTE Y SU FAMILIA

ESCALA ANALGESICA DE LA OMS

PROCEDIMIENTOS ANTALGICOS OPIOIDES FUERTES OPIOIDES DEBILESAINES

MANEJO DEL DOLOR

DOLOR LEVE AINES

DOLOR MODERADO OPIOIDE MENORE

OPIOIDE MENOR-AINE

DOLOR INTENSO OPIOIDE MAYOR

OPIOIDE MAYOR-AINE

DOLOR INSOPORTABLE

PROCEDIMIENTOS ANTALGICOS TERAPIAS COADYUVANTES

AINES

AINES DEFINICION

SON FARMACOS DE DIFERENTES ESTRUCTURAS QUE COMPARTEN ACTIVIDAD ANALGASICA ANTIPIRETICA Y ANTIINFLAMATORIA

DENOMINADOS ASI PARA DIFERENCIARLOS DE LOS OPIACIOS, ANALGESICOS ANTIPIRETICOS Y AGENTEA SIMILARES AL AAS

IMPORTANCIA DEL TEMA

• SON UNA DE LAS CLASES DE FARMACOS MAS FRECUENTEMENTE UTILIZADOS

• SU VENTA A NIVEL MUNDIAL SUPERA LOS 6 BILLONES DE DOLARES POR AÑO

• A MODO DE EJ. EN EEUU CADA AÑO LOS MEDICOS PRESCRIBEN MAS DE 8 MILLONES DE RECETAS DE AINES Y UN NUMERO EQUIVALENTE SE COMPRA DIRECTAMENTE

ESTOS FARMACOS POSEEN POTENTES EFECTOS TANTO POSITIVOS COMO

NEGATIVOS

REDUCEN LOS SIGNOS Y SINTOMAS DE LA INFLAMACION PERO NO ELIMINAN LA CAUSA DE LA MISMA

CLASIFICACION QUIMICA• Pirazolónicos: Dipirona - Fenilbutazona• Paraaminofenólicos: Fenacetina - Paracetamol• Indólicos e imidazólicos: Indometacina – Tolmetina- Sulindac• D. del ácido salicílico: AAS - Acetilsalicilato de Lisina• D. del ácido antranílico: Ac. Niflúmico – Ac. Mefenámico - Talniflumato• D. del ácido fenilacético: Diclofenac – Aceclofenac- Fentiazac• D. del ácido propiónico: Ibuprofeno – Ketoprofeno - Naproxeno• D. del ácido nicotínico: Clonixilato de Lisina• Oxicamos: Piroxicam – Tenoxicam – Meloxicam• Pirrolacéticos: Ketorolac - Etodolac• Sulfonanilidas: Nimesulida• Coxibs: Valdecoxib, Rofecoxib, Celecoxib, Parecoxib, Etoricoxib• Otros: Enz. Antiinflamatorias

Clasificación

• Grupo Básico: Paracetamol y Nimesulida• Grupo Ácido: AAS, Ac. Mefenámico, Ac.

Niflúmico,Clonixinato de Lisina, Diclofenac, Ketorolac, Indometacina, Ibuprofeno, Naproxeno, Ketoprofeno

• Grupo Enólicos y Cetónicos: Dipirona, Piroxicam, Meloxicam

• Grupo Coxibs Celecoxib

AINES

COX-1 CONSTITUTIVA.

TXA2PLAQUETAS

PGI2ENDOTELIO

MUCOSA GASTRICA

PGE2RIÑONES

COX-2 INDUCIDA

PROTEASAS PGsOTROS

MEDIADORESINFLAMATORIOS

ESTIMULO FISIOLOGICO ESTIMULO INFLAMATORIO

INHIBICION INHIBICION POR AINES POR AINES Macrófagos /otras células

FUNCIONES FISIOLOGICAS INFLAMACION

EFECTOS COLATERALES EFECTOS ANTIINFLAMATORIOS

PARACETAMOL Y DIPIRONADIFERENCIAS entre AINES

• No inhiben la síntesis de PGs a nivel periférico (sí en SNC)• No tienen acción antiinflamatoria ni antiagregante

plaquetaria• Tienen acción analgésica a nivel central• Pueden asociarse a otros AINEs para aumentar la eficacia• analgésica• Pueden utilizarse durante el embarazo• No presentan los efectos adversos secundarios a la inhibición• de PGs a nivel periférico• No presentan interacciones ante la unión a proteínas

AINESEFECTOS ADVERSOSCOMUNES

DERIVADOS DEL MECANISMO DEL ACCION

DIGESTIVOSIntoleranciaG.Erosiva

UlcusHemorragia

RENALESMenor filtración

glomerularRetención hidrosalinaAlt. hemodinámicas

COAGULACIONMayor diátesis hemorrágica

PULMONAsma

GINECOOBSTETRICOS/NEONATALES

Mayor sangrado menstrual

Mayor hemorragia en el parto

Mayor duración del parto

Hemorragias del recién nacido

INHIBICION SELECTIVA DE LA COX POR LOS AINES

COX 1= COX2

COX1MAYOR QUE

COX2

COX 2

MAYOR QUE

COX 1

IBUPROFENO

DICLOFENAC

KETOROLAC

KETOPROFEN

PIROXICAMINDOMETACINA

SULINDAC

MELOXICAM

CELECOXIB

PROPUESTA PARA EL USO RACIONAL DE ANALGESICOS

PRIMERA LINEA

SEGUNDA LINEA

RESERVA

AAS

DIPIRONA

IBUPROFENO

DICLOFENAC

KETOROLAC

IBUPROFENO

KETOPROFENO

DICLOFENAC

INDOMETACINA

DOLOR AGUDO

FIEBRE

MAYOR PARA INFLAMACION CRONICA QUE PARA AGUDA

MAYOR PARA INFLAMACION AGUDA QUE PARA CRONICA

OPIOIDES

Disponibilidad de opioides

• OMS alienta estrategias básicas en los Estados para mejorar la disponibilidad de opioides

• La morfina forma parte del Programa de Medicamentos Esenciales de OMS, que son aquellos que proveen el mejor beneficio terapéutico al precio más bajo posible

• LOS MEDICAMENTOS INCLUÍDOS EN ÉSTA LISTA DEBERÍAN SER FACILMENTE ACCESIBLES, Y LOS GOBIERNOS GARANTIZAR SU PROVISIÓN

MORFINADroga patrón de los opioidesAgonista puro, alcaloide natural fenantrénicoUno de los más hidrosolublesUnión a proteínas plasmáticas (albúmina) en un 30%Volumen de Distribución de 1,5-4 Lt / kgBiotransformación hepáticaEliminación biliar y renal ( aclaramiento de 24 mL/ kg/

min)Vida media beta de cuatro hora

MORFINA• Distintas vías de administración (IV, SC, peridural,

subaracnoidea)• No tiene efecto techo para la analgesia, es

económica y versátil• Puede liberar histamina • Dosis de carga IV: 75 –100 mcg/ kg• Duración de la analgesia: 4-6 horas• Dosis de rescate IV: 2 -4 mg• Dosis de Infusión IV: 20 mcg/ kg/ hora

MORFINA• AMPOLLAS DE 10MG• COMPRIMIDOS DE 30MG (SERENAL)• LICOR DE BROMPTON DE 300 Y 600MG• TITULACION DEL PACIENTE administrar de dosis bajas

y repetidas hasta encontrar la dosis adecuada ESCALAR dosis cada 24 o 48 horas.

• Prevención y tratamiento de los efectos adversos nauseas vómitos constipación sedición

• La morfina oral difícilmente produzca depresión respiratoria

MEPERIDINA(DEMEROL)

• Opioide puro derivado fenilpiperidínico• Diez veces menos potente que la morfina• Unión a proteínas plasmáticas: 50% • Volumen de Distribución de 4 Lt / kg• Biotransformación hepática • Eliminación 25% renal • Aclaramiento plasmático de 17 mL/ kg/ min• Vida media beta de cinco horas

MEPERIDINA

Distintas vías de administración (IV, IM, SC, peridural)

No tiene efecto techo para la analgesiaAdecuada en distintos tipos de Dolor Agudo, ya

sea en infusión continua (dolor moderado a severo) como con criterio de rescate analgésico (dolor leve a moderado)

Efectos anticolinérgico y anestésico local

MEPERIDINADosis de carga IV: 0,5 –1 mg/ kg

Duración de la analgesia: 4 horas

Dosis de rescate IV: 20-40 mg

TRAMADOL

• Agonista puro derivado del Ciclohexano• Opioide débil (potencia relativa con la Morfina: 0,1-

0,2)• Unión a proteínas plasmáticas: 4-10%• Biotransformación hepática• Eliminación renal en un 80%• Vida media β de 5-7 horas

TRAMADOL

Perfil de efectos adversos: náuseas y vómitos, cefaleas, sequedad bucal, taquicardia

Produce menor grado de depresión respiratoria que la morfina

Opioide ideal en dolor agudo leve a moderadoTiempo de inicio de acción lento: 30 –60 minutosDosis de carga IV: 1,5 mg / kgDuración de la analgesia: 6 –8 horas• Dosis de infusión IV: 0,25 mg/ kg / hora• Gran sinergia con AINEs

TRAMADOL (TRAMADOL Y

DALGION)• PRESENTACION AMPOLLAS, COMPRIMIDOS, GOTAS.• ASOCIADOS• PARACETAMOL (TOLMUS)

DEXAPROPOXIFENO(DIOXADOL)

Agonista puro derivado sintético del difenilheptanoPerfil de Opioide Débil (potencia relativa con la

Morfina: 0,2)Farmacocinética: biotransformación hepática Atención a acumulación de metabolitos neurotóxicos

(norpropoxifeno), en pacientes críticamente enfermos

Vida media βde 6 a 12 horasEliminación renal preferencial y biliar

DEXAPROPOXIFENO(DIOXADOL, NOVAGESIC Y

ANALGION D)

Perfil de efectos adversos: náuseas y vómitos, sedación, efectos neurotóxicos (acumulación de metabolitos)

Produce menor grado de depresión respiratoria que la morfinaEfecto anestésico local Opioide ideal en dolor agudo moderadoDosis de carga IV: 0,75 mg/ kgDuración de la analgesia: 4 -6 horasDosis de mantenimiento IV: 0,75 mg/ kg / 12 horas

DEXTROPROPOXIFENO

• PRESENTACIONES ASOCIADO A DIPIRONA COMPRIMIDOS SUPOSITORIOS AMPOLLAS

METADONA

• AGONISTA PURO DE LOS RECEPTORES mu• Permite utilizar dosis menores a intervalos

mayores

METADONA• OPIOIDE DE ELECCION PARA: • EL DOLOR NEUROPATICO • ROTACION DE OPIOIDES cuanto mayor es la

dosis previa de morfina menor es la dosis de metadona.

• Tiene menor tolerancia cruzada con otros opioides.

• INTERVALO CADA 8 HORAS• COMPRIMIDOS DE 10MG

CODEINA

• DERIVADO FENANTRENICO DE LA MORFINA• EFECTO DEBIDO A SU METABOLIZACION A

MORFINA• MENOR POTENCIA ANALGESICA QUE LA

MORFINA

CODEINA• PRESENTACION COMERCIAL ASOCIADA. DIPIRONA (NOVEMINA CON CODEINA)• DICLOFENAC (VOLTAREN FORTE)• IBUPROFENO (PERIFAR CON CODIENA)

NO OLVIDARVIA SUBCUTANEA

VIA SUBCUTANEA• SENCILLEZ• COMODIDA• FACIL MANEJO• ECONOMICA• EVITA INGRESOS HOSPITALARIOS• AUTONOMIA DEL PACIENTE• CONSERVA CAPITAL VENOSO

VIA SUBCUTANEA

TECNICA: CON MARIPOSA EN BOLOS O INFUSION CONTINUA

LAS SUSTANCIAS IDEALES UTILIZADAS SON LAS HIDROSOLUBLES POR SU BAJO POTENCIAL IRRITANTE Y MENOR RIESGO DE ACUMULACION

HIDRATACION

DROGAS UTILIZACIONVIA SUBCUTANEA

ATROPINA ONDASETRON DEXAMETASONA FUROSEMIDE

HEPARINA HIOSCINA HALOPERIDOL TRAMADOL

KETOROLAC LEVOPROMACINA INSULINA ERITROPOYETINA

MORFINA MIDAZOLAM MEPERIDINA CLONAZEPAM

FENOBARBITAL DICLOFENAC METOCLOPRAMIDA

VIA SUBCUTANEA

TECNICA EFECTIVA Y RENTABLE

Analgésicos Menores unidad   presentacion tipo

IBUPROFENO        

Comprimidos x 400 mg. cajas x 8 A

  Suspensión 100mg. / 5ml. frascos x 1 A

DIPIRONA        

  Ampollas I/M, I/V x 1 gr. / 2 ml. ampollas x 5 A

  Comprimidos x 500 mg. cajas x 10 A

  Supositorios x 400/500 mg. cajas x 5 A

  Supositorios x 800/1000 mg. cajas x 5 A

Jarabe x 8 gr. / 100 ml. frascos x 1 A

AAS        

Comprimidos x 500 mg. cajas x 10 A

CLONIXILATO DE LISINA        

Comprimidos x 125 mg. cajas x 10 A

  Ampollas I/M, I/V x 2 ml. ampollas x 5 A

PARACETAMOL        

Comprimidos x 500 mg. cajas x 20 A

  Jarabe x 240 mg/5cc x 60ml frascos x 1 A

KETOROLAC        

Comprimidos x 20 mg. cajas x 10 A

  Ampollas I/M, I/V x 2 ml. ampollas x 5 A

Analgésicos Mayores Asociados unidad   presentacion tipo

DEXTROPROPOXIFENO + DIPIRONA        

  Comprimidos cajas x 16 A

  Supositorios

supositorio

s x 5 A

Ampollas ampollas x 5 A

DIPIRONA + CODEINA        

  Dipirona + Codeina cajas   20 A

Dipirona + Codeina I/V, I/M ampollas x 5 A

PARACETAMOL + TRAMADOL        

Comprimidos cajas x 10 A

DICLOFENAC + CODEINA        

Comprimidos cajas x 10 B

Analgésicos Mayores unidad   presentacion tipo

TRAMADOL (ANALGÉSICOS OPIOIDES SINTÉTICOS)        

  Capsulas x 50 mg. cajas x

10 A

  Gotas x 100 mg./ml. frascos x 1 A

Ampollas x 100 mg./ml. ampollas x 5 A

MORFINA        

Comprimidos 30 mg. cajas x

20 C

  Ampollas 1% 1ml. ampollas x 5 A

LICOR DE BROMPTON        

Suspensión 300 mg frascos x 1 CC

  Suspensión 600 mg frascos x 1 CC

MUCHAS GRACIAS“El que solo sabe medicina, ni

medicina sabe”