TRATAMIENTO DE LAS FRACTURAS MAXILARES

Tratamiento maxilo facial Dr. Neptali mamani Alave1HOSPIINTRODUCCION:

Clnicamente presentan; una impotencia funcional articular (imposibilidad de abrir o cerrar completamente la boca), deformidad del arco mandibular

(oclusin inapropiada), crepitacin, desplazamiento y anormal movilidad, inflamacin dolorosa a la palpacin, asimetra facial (por fractura o luxacin sea), desgarro de la mucosa, parestesias, disestesias o anestesia de los labios por lesin del nervio alveolar inferior.

La fractura o luxacin de un diente deber ser remitida al odontlogo sin demora, ya que incluso en los casos de avulsin completa, y si ha transcurrido poco tiempo (6-8 horas), es posible el reimplante con xito, sobre todo en los nios. La pieza dentaria debe ser conservada en suero.

Las facturas mandibulares son dolorosas si son mviles y deben ser tratadas de urgencia. Conviene, dentro de lo posible, realizar una exploracin fsica antes de que aparezca la tumefaccin tisular, edema, equimosis o hematoma que dificultar la correcta evaluacinAnte la existencia de una herida sobre el foco de fractura o desplazamiento importante, procederemos a explorar los nervios maxilares inferiores (si bien su reparacin es difcil y poco satisfactoria).

TRATAMIENTO EN EL MAXILAR SEGN LAS FRACTURAS LEFORD

Las bases principales del tratamiento de las fracturas son estabilizacin de la misma a estructuras seas intactas y correccin de la mala oclusin dentaria.utilizando as la mandbula intacta como frula para el maxilar superior. Si despus de este tipo de inmovilizacin la fractura sigue mvil y persiste el alargamiento de la cara, es necesario hacer la suspensin del fragmento del maxilar, colocando alambre a travs de los rebordes infraorbitarios y bajndolos intratisularmente hacia el vestbulo superior para fijarlos a los arcos dentarios.

En la fractura Laforet II, se hace primero la reduccin de la fractura, luego se colocan arcos dentarios en la misma forma que en la fractura anterior, con la diferencia que la suspensin de la pirmide maxilar se hace en este caso colocando alambre a travs de orificios en la apfisis cigomtica del frontal, los cuales descienden hacia la cavidad oral, pasando por detrs de los arcos dentarios. La fijacin y suspensin de las fracturas piramidales del maxilar superior, debe conservarse durante cuatro semanas al cabo de las cuales ya hay unin fibrosa suficiente para evitar nuevos desplazamientos de la fractura.

El tratamiento de la fractura Laforet IIIdisyuncin crneo facial, sigue los principios enunciados anteriormente o sea reduccin de la fractura, uniendo las estructuras mviles a partes seas, fijas, por medio de orificios hechos a lado y lado de cada foco de fractura a travs de los cuales pasan alambres que unen los fragmentos con las estructuras seas intactas. Adems, de estas osteosntesis, es necesario hacer la suspensin del maxilar superior en la forma descrita para la fractura Laforet II o sea pasando alambres a travs de la apfisis cigomtica del frontal y descendiendo al vestbulo por detrs de los arcos cigomticos, fijndolos por ltimo a los arcos dentarios.

Cuando se presentan fracturas de las paredes anteriores y externa de los senos maxilares, el tratamiento se hace a travs de una pequea ventana en la pared anterior del seno maxilar o aprovechando una de las lneas de sutura para as introducir un elevador dentro del seno maxilar, con el cual se hace la reduccin de los fragmentos. Despus de reducir los fragmentos, la inmovilizacin de ellos se obtiene por medio de un taponamiento antral con gasa impregnada en alguna grasa con antibiticos Los extremos de ]a mecha deben sacarse a fosa nasal a travs del meato medio para as al cabo de ocho o diez das hacer la extraccin del taponamiento sin correr el riesgo de producir una fstula oroantral; en algunas oportunidades hemos utilizado, en lugar del taponamiento con mecha, la sonda de foley, llenndola con suero en la cantidad necesaria y sacando el extremo de la sonda a travs del meato medio, al cabo de diez das se puede desinflar la sonda extrayendo el suero y halando por el extremo la sonda. Creemos que esta ltima conducta es la ms indicada para estos casos.

TRATAMIENTO DE FRACTURAS MANDIBULARES

Solamente aquellas fracturas no desplazadas, estables (favorables) o incompletas en las que no se objetivan cambios en la oclusin, sern subsidiarias de ser tratadas nicamente con una dieta blanda, reposo absoluto articular y actitud expectante. Habitualmente se prefieren los tratamientos conservadores y funcionales.

El objetivo del tratamiento conservador es permitir una buena funcin sin reduccin anatmica completa debido a la pronta movilizacin. El tratamiento quirrgico busca restituir tambin la posicin anatmica lo ms perfectamente posible.

TRATAMIENTO DE URGENCIA

La presencia de traumatismos crneo-enceflicos, fracturas vertebrales o lesiones medulares, hemorragias, obstruccin de la va area, infecciones, traumatismos torcicos y abdominales o fracturas de huesos largos son lesiones asociadas que amenazan la vida y que necesitan en ocasiones de maniobras de resucitacin (ABC). La va area tiene que ser revisada y limpiada de cuerpos extraos como dientes rotos o avulsionados, fragmentos seos, vmitos, sangre o incluso la lengua retrada, para permitir una correcta ventilacin. Debemos poder distinguir si el paciente est en respiracin espontnea, si presenta una parada respiratoria o si ser necesaria una ventilacin artificial (orotraqueal, nasotraqueal o traqueotoma de urgencia

El paciente debe ser estabilizado hemodinmicamente y asegurada la circulacin sangunea, para lo cual tendremos que controlar la hemorragia (ligadura, presin, taponamiento), estabilizar las fracturas dentro de lo posible para disminuir las prdidas y mantener una buena tensin arterial.Debido a que muchas de estas fracturas son abiertas (bien a la piel o a la boca) conviene realizar una cobertura antibitica con amoxicilina/clavulnico, clindamicina o una cefalosporina de primera generacin. Las heridas sern desbridadas y limpiadas por arrastre para disminuir en lo posible la contaminacin microbiana. Si se difiere en exceso la reduccin de la fractura corremos el riesgo de que aparezca un hematoma organizado que la dificulte posteriormente.

Existen mltiples tratamientos para las fracturas mandibulares, pero bsicamente lo dividiremos en ortopdicos o conservadores y quirrgicos. Aunque la fijacin interna es la mejor opcin actualmente, en nuestro pas que como mencionamos es subdesarrollado con bajos ingresos, debemos muchas veces usar recurso que para otros resultaran obsoletos, pero que dada la situacin lo tomamos en consideracin al momento de tomar una decisin. Bsicamente observaremos el trazo de la fractura y veremos si la accin muscular actuantes sobre la fractura las desplaza o no, tomando esto en consideracin usaremos mtodos ortopdicos o quirrgicos.

Tratamientos conservadores

Cerclajes: Los cerclajes constituyen un buen tratamiento para las fracturas mandibulares as como una opcin coadyuvante apropiada para otras tcnicas.Cerclaje de Schuchardt: alambre flexible alrededor del cual se sitan perpendicularmente ocho varillas semicirculares.Cerclaje plstico de Pfeifer y miniplast de Drum: se emplean para el tratamiento de luxaciones dentales y fracturas de las apfisis alveolares.Cerclaje de Munster: con arco de alambre y resina.Cerclajes de cobertura acrlicos o metlicos:Hacen innecesario el bloqueo intermaxilar (BIM) debido a su estabilidad.Cerclaje de Gunning: cerclaje protsico para mandbulas edntulas.

Ligaduras dentarias: Ligadura sobre un arco.Ligadura de Ducloz-Farouz.Ligadura de Dingman.

Frulas: Pueden ser monomaxilares, fijadas por engranaje a los dientes o por cerclaje perimandibular transmaxilar.Las frulas dentales Las frulas dentales logran la inmovilizacin de una fractura mediante un bloqueo intermaxilar , por lo que esta inmovililizacion no tiene efecto cuando se trata de fracturas complejas Para l tratamiento de de fracturas simples del maxilar inferior ofrecen una buena inmovilizacin y una estabilidad relativa pero suficiente para lograr la osteosntesis reparadora , obtenindose la restitucin anatmica solo a nivel de la oclusin dental.Presentan sin embargo el problema de mantener al paciente con la boca bloqueada por 5 a 6 semanas , siendo adems poco higinico y muy molesto para el paciente.Las frulas pueden ser usadas como apoyo para estabilizar provisionalmente una fractura del maxilar inferior , mientras se colocan las placas de osteosntesis en casos de fracturas fragmentadas muy dislocadas como tambin

para garantizar una oclusin normal , pero de ninguna manera para mantener el bloqueo intermaxilar . La frula se retira a los pocos das de efectuada la intervencin su permanencia no tiene sentido ya que la osteosntesis mediante placas y tornillos es mucho mas solida de lo que puede ofrecer una frula Han sido diseada muchas frulas dentales con el mismo fin , algunas en desuso otras poco efectivas , la mayora molestas para el paciente y poco higinicas.De todas las frulas diseadas , a nuestro entender , la frula de acero y acrlico segn Schuchardt y la de lambre segn Obwegeser son las que ofrecen las mejores condiciones para una fijacin solida y estable , adems de ser poco molestas para el paciente , permitiendo una buena higiene dental.

La frula de alambre segn Obwegeser

Esta frula se confecciona mediante un alambre de acero de 0,4 mm o de 0,5 mm que penetra por el espacio interdental desde lingual o palatino repectivamente para regresar por el mismo espacio dejando en vestibular una asa de mas omenos 3 a 4 mm; este procedimiento se efecta comenzando por el incisivo central hasta los molares , penetrando en los espacios de cada uno de los dientes .Al final se devuelve el alambre por vestibular , pasando por cada uno de las asas hasta llegar al cabo inicial , al cual se entorcha firmemente ,seguidamente con una porta agujas o preferiblemente con una pinza especial diseada por Obwegeser la cual tiene un pequeo vstago que entra en el asa, se entorcha cada asa hasta quedar el alambre firmemente rodeando el cuello dental.

Despus de colocar la frula del otro lado , se pone en cada espacio interdental donde est el asa , unas gotas de acrlico autopolimerizable semilquido para mayor estabilidad de la frula en caso de requerirse una fuerte traccin .Las asas ya entorchadas las cuales se han doblado hacia gingival, sirven para la colocacin de gomas de traccin y ms adelante para el bloqueo de la oclusin por medio de ligaduras de alambreLas ventajas de esta frula son su fcil y rpida ubicacin, su estabilidad produciendo pocas molestias al paciente, permitiendo una buena higiene bucal.Su desventaja consiste en no resistir grandes tensiones cundo se requiere movilizar fracturas impactadas o de viaje dar.

La frula coronal de acrlico segn pfeifer:Esta frula se usa principalmente en nios en arcadas con dientes temporales y en aquellos casos donde no se pueda adaptar una frula segn Schuchardt Este es el caso cuando los dientes permanentes an no han hecho su erupcin completa o cuando son totalmente cnicos que no permiten la colocacin de los alambres Esta frula se confecciona con acrlico autoplimerizable en condicin plstica , directamente sobre los dientes de la arcada, modelndola con los dedos hacia palatino y vestibular

MANDIBULAVAS DE ACCESO QUIRRGICOEndobucal: Esta va de abordaje permite un campo quirrgico ms limitado pero con una mejor tolerancia cicatricial y esttica. Permite acceder a fracturas parasinfisarias y del cuerpo mandibular, si bien la prolongacin de la incisin puede exponer cualquier regin anatmica. Existen distintos tipos:Va vestibular superior.Va vestibular inferior lateral.Va del cuello. Va de acceso en bayoneta sobre el trgono retromolar.Externa: Se utiliza en fracturas de ngulo, rama o cndilo. A pesar de dejar una cicatriz residual tiene la ventaja de evitar contaminaciones o inoculaciones bacterianas propias de la flora oral: Va preauricular: permite acceder a la cabeza del cndilo.Va tragal. Va subangular: permite abordar el ngulo y la parte inferior de la rama. La incisin debe situarse al menos 15 cm bajo el reborde mandibular.Va retromandibular: permite acceder al cuello del cndilo (fracturas infracondileas). Tipos de Tratamientos Reduccin Cerrada: El tratamiento conservador, es adecuado para la mayora de las fracturas mandibulares y maxilares. El objetivo es restablecer la oclusin pretraumtica.

Reduccin Abierta: el abordaje quirrgico directo al foco de fractura para la reduccin exacta de la misma e inmovilizacin con placas, miniplacas de titanio o alambre de acero inoxidable.

BLOQUEO INTERMAXILAR:Tcnica que permite reducir las fracturas oclusivas mediante la unin de dos arcos que se fijan al maxilar y a la mandbula, de forma que una arcada ejerce presin sobre la otra. El periodo de inmovilizacin requerido para completar el tratamiento depender de la edad del paciente (cuatro semanas en nios, seis semanas para adultos y ocho semanas en los ancianos). Despus de un BIM, incluso poco prolongado, debe iniciarse un periodo de rehabilitacin. El BIM adems de comprometer la alimentacin y provocar una frecuente prdida de peso, deber ser sopesado su uso en el caso de pacientes con compromiso de la funcin pulmonar (p.e. neumona, fibrosis qustica, ciruga de reduccin, bronquitis crnica o enfisema), ya que provoca una disminucin en los flujos espiratorios y en menor medida en los inspiratorios.Fijadores externos: Los fijadores externos tienen indicaciones limitadas en las fracturas mandibulares. Son utilizados en prdidas de sustancia sea, fracturas conminutas, heridas altamente infectadas en las que no se debe interponer material extrao y en traumatismos con prdida de partes blandas que impida la cobertura del material de osteosntesis.Fijacin intramedular: Se trata de una tcnica prcticamente abandonada y sustituida por la osteosntesis con placas, que se emplea para tratar fracturas del cuello articular en pacientes con edentulismo total o parcial. Alambre de acero: Produce una coaptacin para mejorar la estabilidad en las fracturas mandibulares. Es muy til en el ajuste de una reduccin y en traumatismos con varios fragmentos que despus pueden ser reforzados o no con miniplacas. Mantienen poco contacto con el hueso y resisten mal las fuerzas de torsin y compresin. Pueden dar la estabilidad suficiente en fracturas en nios debido a la rapidez de osificacin y a que suele tratarse de fracturas incompletas en tallo verde.Osteosntesis de estabilizacin funcional:

Tcnica que permite una consolidacin primaria sin formacin de callo seo mediante el alineamiento de los fragmentos, reparndose la fractura antes que en el proceso secundario. El material utilizado es acero resistente a la corrosin, titanio o vitalio. Estos materiales tienen una gran compatibilidad tisular que permite su integracin y el que no sea necesario su retirada si no presenta intolerancia el paciente. nicamente se retirar en el nio en crecimiento para evitar interferencias con el crecimiento y en aquellos procesos reconstructivos en los que exista un injerto seo que deber ser remodelado al restituir las fuerzas de estrs. No es aconsejable reducir una fractura con distintos materiales ya que se puede acelerar el proceso corrosivo y presentar una temprana debilidad de la placa. El acero inoxidable posee una gran rigidez y es utilizado raramente hoy en da. Del mismo modo se ha ido abandonando paulatinamente el uso de vitallium y de las aleaciones de titanio en favor de las placas de titanio puro de mayor plasticidad, fcil manejo y osteointegracin.A partir de los estudios diseados por la asociacin suiza para la fijacin interna (ASIF: Asociation for the Study of Internal Fixation) se crea un nuevo sistema AO (Asociacin para la Osteosntesis) que es modificado y desarrollado para la osteosntesis de la regin maxilar por Spiessl, Schilli y Niederdellmann. Por otro lado Luhr, Becker y Machtens crean un sistema de maxiplacas de aleacin ligera (Vitallium). RETIRADA DE OSTEOSNTESIS

Una vez consolidada la fractura u osteotoma los materiales de osteosntesis pierden su efecto biomecnica de fijacin interfragmentaria y se convierten en cuerpos mecnicamente inertes. El hueso subyacente se remodela de forma reactiva al stress vascular que le supone el tener adosada la placa. Este proceso ocurre en los primeros meses del postoperatorio y cursa con una fase inicial de cierta porosis que queda resuelta si la circulacin intracortical est indemne, circunstancia que se da cuando la tcnica de osteosntesis ha sido adecuada. En ocasiones, transcurrido el tiempo necesario, el grado de osteointegracin es tal que se produce neoformacin sea sobre la placa de osteosntesis (Fig. 9). En esta situacin, transcurrido un ao de la ciruga, la decisin de proceder a la retirada del material de osteosntesis, caso de haber utilizado titanio, resulta comprometida. Supone una nueva intervencin quirrgica, a menudo con anestesia general, no exenta de ciertos riesgos locales y sistmicos. Adems, en muchas ocasiones la osteointegracin es tal que hay que realizar osteotomas para poder retirar el material, los tornillos pueden descabezarse permaneciendo el vstago en el espesor del hueso, etc. En definitiva, puede darse una situacin de agresin local desmesurada, con riesgo de complicaciones, que debe estar justificada. No podemos obviar que en muchas ocasiones, y en algunos pases ms que en otros, la sistemtica retirada de las osteosntesis obedece ms a criterios socio-sanitarios y econmicos que a los estrictamente biomdicos.

Reduccin Abierta y Fijacin RgidaEstos permiten una curacin directa de los focos de fracturas, cuando los fragmentos seos son puestos en ntimo contacto mediante la utilizacin de placas de compresin o alambres de acero inoxidable.

Sistema de Fijacin LEIBINGER

Este mtodo de fijacin rgida posee placas de diferentes dimetros, que le permiten al operador seleccionar los implantes ms convenientes para cada tcnica o caso especifico.

Tratamiento segn la clasificacinFracturas sinfisarias y parasinfisarias: Emplearemos aqu las lneas ideales de osteosntesis con miniplacas descritas por Champy en las que el material de osteosntesis se fija mediante tornillos monocorticales, subapicales y basilares en nmero de dos, no debiendo existir entre las placas una distancia inferior a 25 cm. En las fracturas en las que se ve afectado el ngulo pueden emplearse placas 3D. As mismo algunos autores utilizan el BIM para conseguir una reduccin siempre manteniendo una buena oclusin durante un perodo que vara entre una y tres semanas.Fracturas de la regin de los caninos: En la mayor parte de estas fracturas es suficiente el tratamiento con una reduccin conservadora mediante cerclaje del maxilar superior y la mandbula (BIM), siempre y cuando la denticin sea suficiente, y durante un perodo de tres o cuatro semanas y una posterior movilizacin con gomas de traccin una semana ms.Fracturas del cuerpo de la mandbula: El tratamiento es similar a las fracturas de la regin de los caninos. Si se decide utilizar placas de osteosntesis los tornillos debern estar situados bajo el canal del nervio mentoniano.Fracturas del ngulo mandibular: En fracturas no desplazadas se puede intentar un BIM, pero en aquellas desplazadas ser necesario la fijacin interna. Suele ser suficiente con una miniplaca aunque algunos autores emplean un tornillo de contencin bicortical de compresin. En fracturas conminutas es necesario utilizar placas ms largas.Fracturas de la rama mandibular: Salvo que se presente con acortamiento vertical las trataremos con BIM durante 30 a 40 das para lograr la reduccin y la consolidacin, pudindose limitar a 3 semanas en las fracturas en tallo verde de los nios. En los casos complicados o pacientes edntulos emplearemos material de osteosntesis.

Fracturas del cndilo mandibular: La mayora de estas fracturas responden adecuadamente a un tratamiento conservador (reduccin cerrada + BIM) que est indicado siempre en nios y adolescentes y es preferida por muchos cirujanos, sobre todo en fracturas unilaterales no desplazadas. Se inicia inmediatamente con el BIM si existe una correcta oclusin y la fractura est poco desplazada y se prolonga por un perodo de 2-3 semanas. Se comenzar posteriormente con ejercicios de rehabilitacin que durarn entre 2- 3 meses. Durante el tratamiento, la dieta ser blanda o semilquida y sin apoyo molar. Si la oclusin no es buena se mantendr durante 4-6 semanas. Es conveniente realizar descoaptacin articular para evitar la anquilosis en largos periodos de tratamiento con BIM.Tambin es til el empleo de placas de liberacin oclusal maxilar da y noche durante semanas tras cesar el bloqueo. En las fracturas bilaterales el BIM se mantiene 3-4 semanas. Fracturas de la apfisis cornides: Las fracturas aisladas se tratan con dieta blanda y reposo articular hasta que cese el dolor. En aquellos casos en los que el dolor sea importante se pueden beneficiar de un BIM durante un corto periodo de tiempo. Es aconsejable iniciar la movilizacin una vez vaya cesando el dolor para evitar una posible anquilosis articular.Consideracin especial merecen las fracturas en los nios. Como se ha comentado anteriormente, las fracturas en estos pacientes son menos frecuentes. La osificacin ocurre ms rpidamente por lo que no se puede retrasar su reduccin y no es corriente utilizar la fijacin interna en su tratamiento. Del mismo modo, los periodos de inmovilizacin no deben exceder las dos semanas. El implante de arcos es ms dificultoso e inestable por la configuracin dentaria. Los traumatismos en el cndilo tambin de tratan con tcnicas cerradas, ya que tienen una gran capacidad de remodelacin y de este modo evitamos manipular la cpsula articular.En los pacientes edntulos, bien sea parcial o total, nos encontraremos con una reabsorcin sea a nivel alveolar que habr que tener en cuenta en su tratamiento. Son pacientes osteopnicos con corticales ms dbiles y una mayor incidencia de aterosclerosis en los vasos alveolares inferiores.

COMPLICACIONESINFECCION.MALA CONSOLIDACION (Pseudoartrosis)MALA OCLUSION.LESION NERVIOSA.TRASTORNOS DE ATM.3434CONCLUSIONES

Las Alteraciones de ATM son las secuelas mas prevalentes post-tratamiento de fracturas de maxilares. Las secuelas mas prevalentes post-tratamiento de las fracturas de mandbula son los Ruidos a nivel ATM a la apertura oral, seguido de la falta de engranaje. Las Alteraciones Neurolgicas fueron las secuelas menos prevalentes post-tratamiento de fracturas de mandbula. Con respecto al Tipo de fractura, los casos que presentaron ms de un trazo de fractura, fueron los que expresaron mayor nmero de secuelas. Con respecto al Tipo de tratamiento se observo que con la Fijacin Interna Rgida se observaron mayor nmero de secuelas que con la Fijacin No Rgida.