TRATAMENTUL SINDROMULUI OAVRELOR POLICHISTICE – IMPORTANTA I

5/28/2018 TRATAMENTUL SINDROMULUI OAVRELOR POLICHISTICE IMPORTANTA I

1/52

TRATAMENTUL SINDROMULUI

OVARELOR POLICHISTICE


2/52

SCOPURI

MENTINEREA UNUI ENDOMETRU NORMAL

ANTAGONIZAREA ACTIUNII ANDROGENILOR ASUPRA

TESUTURILOR TINTA

REDUCEREA REZISTENTEI LA INSULINA

CORECTAREA ANOVULATIEI


3/52

PACIENTELE CARE NU DORESC SARCINA

Medroxiprogesteron 5-10mg , 10-14 zile/luna

Impiedica proliferarea anormala a endometrului

Nu suprima secretia excesiva de androgeni ovarieni

COC

Contraceptie

Previn proliferarea endometrului

Normalizeaza ciclurile menstruale

Tratament al hirsutismului si acneei


4/52

HIRSUTISMUL SI ACNEEA

Ciclul cresterii parului se intinde pe 6-24 luni

Odata stimulata cresterea firului de par prin exces androgenic, mentinerea ratei

de crestere necesita valori androgenice mult mai mici

Terapia medicamentoasa se adreseaza opririi cresterii de noi foliculi pilosipina cind cei deja initiati intra in stadioul catagen sau sunt indepartati prin alte

metode

Pacientele trebuie avizate ca raspunsul la terapie trebuie asteptat 6-12 luni si ca

terapia este eficienta atita timp cit este administrata; in cele mai multe cazuri

se inregistreaza o agravare a simptomelor dupa oprierea medicatiei

Pacientele cu istoric de mai scurta durata par sa respunda mai repede si maibine la tratament

Daca supresia androgenilor s-a obtinut timp de 6-12 luni fara ca reducerea

pilozitatii sa fie semnificativa, trebuie incercate alte metode


5/52


COC

De electie pentru formele moderate

Sunt utile preparate care contin progesteron fara activitate androgenica sau

chiar antiandrogeni (ciproteron acetatul)

Estrogenii determina supresia gonadotropinelor, stimuleaza secretia de

SHBG, reduc secretia suprarenala de androgeni (1/3din pacientele cu SOP ausi exces de androgeni suprarenalieni)

DHEAS se reduce 30-60%

Sunt necesare minim 3 cicluri terapeutice pentru obtinerea unor valori

hormonale reduse stabile

Se reduce volumul ovarian

Efect favorabil posibil asupra fertilitatii ulterioare


6/52


ANTIANDROGENII

Interfera cu androgenii la nivelul tesutului tinta prin blocarea unor sisteme enzimatice

sau a receptorilor pentru androgeni

Ciproteron acetatul

Cel mai folosit antiandrogen din Europa

Steroid derivat din 17OHprogesteron Efect central antigonadotropic

Efect antiandrogenic la nivelul tesutului tinta

Creste metabolismul hepatic al androgenilor prin inductie enzimatica

Are efect progesteronic pe termen lung

Cel mai frecvent se utilizeaza in cadrul COC

100mg/zi, doza se poate reduce la fiecare 3-luni cu 25 mg dupa ameliorarea

simptomatologiei

Trebuie intrerupta administrarea cu minim 3 luni innaintea unei sarcini (este lipofilic)

RA : crestere in greutate, scaderea libidoului, migrene, greata, hepatotoxicitate la doze

mari timp indelungat


7/52


ANTIANDROGENII

Spironolactona

Antagonist aldosteronic

Se leaga competitiv de receptorii androgenici

50-200mg/zi (in medie 100mg/zi) efect bun in 75% din cazuri la 6 luni

RA gastrointestinale, iregularitati menstruale, menoragii, rarereori hipotensiune,hiperpotasemie in cazul functiei renale alterate

Flutamida

Agent nesteriod cu efecte periferic antiandrogenic

Date recente arata ca ar putea fi chiar inhibitori ai sintezei androgenilor si sadetermine metabolizarea lor in metaboliti inactivi

250mg de trei ori pe zi reduce hirsutismul in 3 luni Efect mai bun sau similar spironolactonei

Cel mai rapid antiandrogen privind reducerea diametrului firului de par

RA : greata, varsaturi, afectare hepatica


8/52


ANTIANDROGENII

Finasteridele

Agent competitiv enzimatic care nu se leaga de receptorii androgenici

Blocheaza conversia testosteronului in DHT (mai potent)

Reduce DHEAS si creste nivelul testosteronului

Efect similar spironolactonei si flutamidei dar cu cea mai lenta instalare a efectului

5mg/zi Proscar

Agonistii de GnRH

Dupa 6 luni de tratament reducerea pilozitatii si scaderea seboreei este prezenta in

majoritatea cazurilor

RA importante legate de menopauza indusa medicamentos Asocierea cu administrarea de estrogeni reduce aceste inconveniente si permite o

durata mai mare de tratament


9/52

OBEZITATEA SI HIPERINSULINEMIA

Este clasica asocierea intre obezitate, hiperinsulinemie si hirsutism dar

obezitatea nu este o conditie esentiala pentru hiperinsulinemie in cadrul SOP

Obezitatea singura este asociata cu o rata reduse de conceptie, cu frecventa

crescuta de avort spontan si raspuns prost la tratamentele de stimulare aovulatiei

Productia crescuta periferica de estrogeni determina si o functionare anormala

a intregului ax hipotalamo-hipofizo-ovarian


10/52


SCADEREA IN GREUTATE

Determina reaparitia spontana a menstruatiei si reducerea niveluluiandrogenilor

Reducerea BMI cu doar 7% are efecte benefice

Asociata cu exercitii fizice reduce nivelul insulinei la femeile cu DZ tip II

Eficienta maxima in cazurile de obezitate centrala (care au si nivele crescutede LH, androstendion, insulina , TG si LDL redus)

Frecventa si pulsatiile LH nu par a fi modificate de scaderea in greutate

La pacientele la care se restabileste ovulatia prin scadere in greutate valorileLH si insulinei sunt semnificativ mai reduse decit la cele care raminanovulatorii

Desi este evident ca insulina revine la valori mai mici odata cu scaderea ingreutate, este evident ca valorile sale la femeile cu SOP ramin peste normalprin secretie inadecvata pancreatica


11/52


MEDICAMENTELE ANTIDIABETICE

Sunt agenti care reduc nivelul insulinei prin cresterea sensibilitatii la insulina

Metformina

Suprima gluconeogeneza hepatica,ceea ce reduce insulinemia

Determina si scadere in greutate

500mg de 3 ori/zi pe termen lung

Ameliorarea anomaliilor menstruale in 50% din cazuri

Reduce hiperinsulinemia si hiperandrogenemia chiar si independent demodificarea BMI

Creste rata sarcinii prin asociere cu CC la pacientele la care s-a inregistratrezistenta la CC

RA: gastrointestinale, gust metalic, acidoza lactica

Troglitazona

Produs recent aparut, cu reactii adverse mai reduse

efect dependent de doza (150, 300, 600mg/zi)


12/52

INDUCEREA OVULATIEI IN SOP

CLOMIFEN CITRATUL

GONADOTROPINE

AGONISTI DE GnRH

ANTAGONISTI DE GnRH


13/52

CLOMIFEN CITRATUL

CC, singur sau in combinatie cu alte metode terapeutice, ramine in continuareprima linie de tratament pentru anovulatia din cadrul SOP

Mecanism de actiune

Compus steroidian cu slaba activitate estrogenica

Prin legare de receptorii hipotalamici , inlocuieste estrogenii endogeni, scade feedbackulnegativ al acestora si reduce replanismentul receptorilorsecretie crescuta de GnRH

secretie crescuta de FSH si LHstimulare ovariana Administrare

Uzual50mg/zi din ziua 5-ziua 9 a ciclului menstrual

Monitorizare foliculara prin eco TV in ziua 7,9,11,13

Inducerea ovulatiei cu 5000-10000 UI HCG la un diametru folicular de 18-20mm

Doza poate fi crescuta pina la 250mg/ciclu, doze mai mari nu par sa ameliorezeprognosticul

Rata ovulatiei 80% si a sarcinii 40% - efect antiestrogenic al CC la nivelul coluluisi endometrului

5% sarcina multipla

SHO apare extrem de rar


14/52

CLOMIFEN CITRATUL

Factori de care depinde raspunsul la CC

Fractia libera de androgeni (T/SHBG)raportul crescut sugereaza un raspuns mai prost

Nivelul crescut al leptineiraspuns slab

BMI>30kg/m

Lungimea CMoligo/amenoree au raspuns prost

Volumul mediu ovarian (N=3cm)peste 8 cm raspuns prost

Nivelul LHmasurarea in ziua 8,9valori peste 10UI/l indica un raspuns prost

Pacientele cu SOP au premizele unui raspuns slab la inducerea ovulatiei cu

CC


15/52

CLOMIFEN CITRATUL

Rezistenta la CC

Paciente care nu ovuleaza la doza maxima de 250mg/zi, timp de 5 zile

In general daca nu se obtine raspuns la 3 cicluri de 150mg/zi, 5 zile sansele sunt foarte reduse

Cea mai frecventa cauza de rezistenta la CC este SOP 25% din SOP nu ovuleaza

Esecul conceptiei cu CC

Discrepanta mare intre rata ovulatiei si a sarcinii

Rata sarcinii depinde de virsta, severitatea anomaliilor menstruale, alte cauze de infertilitate

75% din sarcinile cu CC apar in primele 3 luni

Efectul antiestrogenic periferic modifica mucusul cervical, afecteaza transportul spermei,supravietuirea spermatozoizilor si implantarea

Valoarea optima a grosimii endometriale pentru implantare este controversata; in cazul CCnu exista relatie cu doza si pare ca se datoreaza si unui raspuns idiosincrazic care reducerata sarcinii la acest grup de paciente

Suplimentarea cu estrogeni este controversata

In plus, sarcina la aceste paciente ar trebui sa apara in contextul unui mediu cu nivel crescutde LH si androgeni, ambele exacerbate de CC si care au impact negativ asupra calitatiiovocitului si implantarii


16/52

CLOMIFEN CITRATUL

Alternative in cazul eseculul la CC

Prelungirea perioadei de administrare 7-10-15 zileefecte incerte, nu exista factori

care sa prezica un efect pozitiv al acestei alternative la unele paciente

COC timp de 2-3 luni dupa care reluarea terapieiar cobori valorile FSH si LH si ar

restabili axul

Administrarea de progesteron 5 zile innaintea CCreduce FSH si LH Adaugarea de GCbenefica la cele cu hiperandrogenie CSR; s-a dovedit eficineta si

la paciente cu SOP si valori normale de DHEAS

0,5mg dexametazona zilnic

Adaugarea de metformina500mg X3/zi

Adaugarea de bromocriptinas-a observat o rata crescuta de ovulatie chiar si in

absenta hiperprolactinemiei Adaugarea de estrogenipentru anularea efectului antiestrogenic periferic

Adaugarea de GnRH pulsatilmecanism sinergic ; este o varianta mai putin agresiva

si mai ieftina decit administrarea de gonadotropine exogene


17/52

GONADOTROPINELE

Exista 4 protocoale pentru inducerea monofoliculara a ovulatiei cu gonadotropine la

pacientele cu SOP:

1. Protocolul cu doze mici administrate cronic

2. Protocolul standard step-up

3. Protocoul step-down

4. Protocolul secvential step-up, step-down


18/52

Protocolul cu doze mici administrate cronic

Principiu: adinistrare de doze mici de FSH pina ce se obtine raspuns, care esteapoi mentinut la aceeasi doza

Incepe din ziua 2 cu 50-75 UI HMG sau FSHrec

Monitorizarea minim ecografica, de preferat in combinatie cu dozarea de estradiol

Semn al dezvoltarii foliculare : un folicul de minim 12mm sau nivel de estradioldublu fata de valoarea bazala; daca se observa acest lucru doza se mentine, nu secreste

Stimularea continua pina la diametrul folicular de 18mm cind se adm. 5000-10000UI HCG

HCG nu se adm. daca in acest moment exista peste 3 foliculi >16mm sau peste 6foliculi >13mm sau daca estradiolul >3000pg/mlrisc de SHO

Daca dupa 10zile nu exista semnele dezvoltarii foliculare doza de FSH se creste cu flacon , repetind acest lucru la fiecare 7 zile in lipsa raspunsului

Daca sarcina nu se obtine la primul ciclu, la ciclul urmator se incepe cu o doza maimica cu de flacon fata de doza maximala de la primul ciclu, mentinuta 7 zile

Fara suport luteal cu HCG sau progesteron

Fara folosirea GnRHa

Durata mare de timp, risc mic de sarcina multipla si de SHO, nu are rezultate maibune ca alte protocoale


19/52

Protocolul standard step-up

Principiu: recrutarea foliculara incepe in ziua primele 6 zile sub influenta FSH, iar dinziua 6-9 un singur folicul va fi destinat ovulatiei

Ecografie in ziua 2

75UI/zi din ziua 2 timp de 5 zile

Ecografie si estradiol in ziua 6 si daca nu s-a obtinut raspuns se creste doza

Repeta ecografia si estradiolul la fiecare 48 ore si creste doza la fiecare 4 zile pina se

obtine raspuns

Inducerea ovulatiei cu HCG sau GnRHa

Protocolul step-down

Principiu: creste nr. de receptori de FSH ceea ce face ca doza ulterioara necesara

dezvoltarii foliculare sa fie mai mica

Incepe cu doze mari de 37,5 X 3 UI FSH timp de 5 zile

Ecografie in ziua 6 si daca exista foliculi de 10mm se reduce doza cu 37,5UI

Dupa alte 3 zile se reduce cu alte 37,5UI pina la diametrul de 18mm

Daca dupa primele 5 zile nu exista raspuns se creste doza cu 37,5 UI

Inducerea ovulatiei cu HCG sau GnRHa

Risc crescut de SHO, durata mare de stimulare


20/52

Protocolul secvential step-up, step-down

Se incepe cu doze mici crescatoare

Doza de FSH se reduce la cind diametrul folicular atinge 14mm

Daca in ziua 8 exista >7 foliculi, ciclul se anuleaza

Reduce semnificativ riscul SHO si al sarcinii multiple

Are o rata acceptabila de sarcina comparativ cu protocolul cu doze mici fiind mai bine

tolerata si acceptata de pacienti

Este schema cea mai folosita in prezent


21/52

GONADOTROPINELE

Precautii si dificultati in terapia cu gonadotropine la pacientele cu SOP

Principala problema la aceste paciente este cresterea foliculara multipla datorita unei

recrutari foliculare multiple in cursul fazei foliculare timpurii

Incepe cu doze mici

Prefera produsele cu FSH fata de HMG

Creste doza treptat la 4-6 zile daca raspunsul este inadecvat

Prefera inceperea cu doze de 37,5 FSHrec

Identifica pacientele cu risc de dezvoltare a SHO care necesita monitorizare atenta

Daca exista risc de SHO anuleaza ciclul si prefera un program de RA

Daca nu s-a folosit supresia hipofizara cu GnRHa , acesta poate fi folosit in locul

HCG pentru inducerea ovulatiei, ceea ce scade riscul SHO

Pacientele care au antecedente de SHO trebuie sfatuite ca innaintea terapiei sa

opteze pentru drilling ovarian sau tratamentcu metformin


22/52

PROTOCOALE DE STIMULARE OVARIANA IN SOP IN

CADRUL REPRODUCERII ASISTATE

SCOPURI

1. Dezvoltarea sincrona a unui numar crescut de foliculi ovarieni maturi

2. Evitarea aparitiei SHO

3. Endometru optim pentru nidatie in momentul ET

4. Costuri de pret reduse


23/52

RASPUNSUL OVARULUI POLICHISTIC LA STIMULAREA

OVARIANA PENTRU RA

Tinde sa fie exploziv cu risc cresut de SHO si aparitia de chiste foliculare Exista deja la nivelul ovarului nr. crescut de foliculi care au inceput dezvoltarea

Hiperplazia tecala produce cantitati crescute de androgeni, substrat al secretiei de

estrogeni

Receptorii foliculari sunt stimulati de excesul local de estrogeniraspuns crescut la

FSH exogendezvoltare foliculara multipla

Hipersecretia de insulina care, in ciuda rezistentei generale la insulina, stimuleazalocal ovarul prin receptorii IGF-I (actiune co-gonadotropa)

In SOP exista expresia crescuta a genei VEGF care este un mitogen al celulelor

endoteliale ce creste permeabilitatea vascularavalori crescute de VEGF atit

innainte cit si innaintea administrarii de gonadotropine

In ovarul normal exista o redistributie a fluxului sangvin intii de la ovarul

nedominant la cel dominant si apoi de la foliculii nedominanti la cel dominant,ceea ce duce la atrezia primilor si dezvoltarea aceentuata a celui din urma prin

aport crescut de FSH la acesta

VEGF impiedica aceasta redistributie sangvinaun numar mare de foliculi

beneficiaza de cantitati crescute de FSHpierderea mecanismului autoreglator

intraovarian in SOP


24/52

Este important de diagnosticat SOP innaintea stimularii ovariene pentru FIV

Intre SOP exista un numar mai mic de paciente care raspund slab decit cele cu

raspuns exagerat

Pacientele care raspund slab la stimularea cu gonadotropine au prognostic prost

chiar la doze mari


25/52

AGONISTII DE GnRH (GnRHa)

GnRH este produs de celulele hipotalamice si eliberat in sistemul port in maniera

pulsatila, absolut necesara pentru secretia de FSH si LH

Pulsatilitatea GnRH este 1/ora in faza foliculara si 1/3ore in faza luteala

Timpul de injumatatire este 2-4 minutestimulare gonadala fara sa se produca

efectul de down regulation asupra receptorilor hipofizari prin nivelul tonic

Receptorii de GnRH au trei situri:

Extern legare de hormonul specific

Portiune transmembranara

Interncontroleaza procesul de internalizare

Stimularea continua a receptorilor determina efectul de down regulation prin

fenomenul de internalizare, ceea ce limiteaza efectul propriu hormonal


26/52


GnRHa au structura chimica similara cu molecula nativamodificarea aa. Inpozitia 6 si 10 determina o mai mare afinitate stabilitate la legarea de receptor(100-200 X mai mare)

Efectul imediat(12 ore) este de flare-up cu stimulare marcata a secretiei de FSHsi LH, cresterea numarului de receptori pentru FSH(5X) , LH (10X) si estradiol(4X)up regulation

Administrarea continuainternalizarea receptorilordown regulationanularea

efectuluiblocarea secretiei de FSH si LH Efectul este complet reversibil

BUSERELINA, TRIPTORELINA, GOSERELINA

Forme de adm. zilnica sau depot, i.m., s.c., intranasala

GnRHa se leaga si la nivelul celulelor luteale, reducind sinteza de progesteron

Suportul fazei luteale este obligatoriu in toate ciclurile de stimulare ovariana in

care s-au folosit GnRHa

GnRHa sunt folositi in toate protocoalele de RA

Impiedica cresteri premature ale LH in faza foliculara cu luteinizare prematura

Stimularea foliculara este rezultatul doar administrarii exogene de gonadotropine,cu o manevrabilitate mai buna


27/52


PROTOCOALE FOLOSITE

1. PROTOCOLUL LUNG

2. PROTOCOLUL SCURT

3. PROTOCOLUL ULTRASCURT


28/52

PROTOCOLUL LUNG

GnRHa se administreaza in mijlocul fazei luteale a ciclului care precede stimularea ovariana (ziua 21-22) in cazul

formelor depot de 3,75mg (doza unica)

Zinic, din ziua 1 a ciclului de stimulare 0,3mg

Stimularea ovariana cu FSH sau HMG se incepe in momentul atingerii supresiei

hipofizare (estradiol


29/52

PROTOCOLUL SCURT

GnRHa se adm. in ziua 1 a ciclului de stimulare pt. folosirea efectului de flare-up

Dupa 24-36 ore se adm. o noua doza care amplifica acelasi efect si care se continua

zilnic impreuna cu FSH (ziua 3) pina in momentul adm.HCG

Foloseste efectul precoce de flare-up sinergic cu adm. de FSH

Este protocolul folosit cel mai frecvent pentru pacientele cu raspuns prost


30/52

PROTOCOLUL ULTRASCURT

GnRHa se adm. in ziua 1, 2 si 3 a ciclului de stimulare

Gonadotropinele se adiministreaza din ziua 3

Foloseste efectul de flare-up

Nu induce o supresie marcata a LH

Minimizeaza dozele de FSH necesare


31/52

ANTAGONISTII DE GnRH

Folosirea intiala a fost umbrita de reactiile adverse histaminice frecvent intilnite

Modern : cetrorelix, generelix cu structura modificata si fara efecte sistemice

Se leaga competitiv de receptorii pt. GnRH, impiedicind hormonul endogen sa-si

exercite functia

Secretia de gonadotropine este reduse in citeva ore, se evita efectul de flare-up

Efectul este dependent de doza Administrare

Protocolul Lubeck0,25mg/zi din ziua 2 sau 5,6 a ciclului menstrual, paralel cu

gonadotropinele pina la ovulatie (mimeaza protocolul lung)

Protocolul francezdoza unica 3mg cind estradiolul este 150-200pg/ml sau diametrul

folicular >14mm


32/52

ANTAGONISTII DE GnRH

Avantaje Metoda simpla, scurta , bine tolerata

Fara efect de flare-up

Fara semne de deprivare estrogenica

Reduce riscul SHO

Reversibilitate imediata

Doze reduse de gonadotropine

Rezultate similare cu protocolul lung

Pret de cost redus

Teoretic nu sunt luteotrofi si nu necesita suport luteal


33/52

PROBLEME ALE RA IN SOP

CALITATEA OVOCITARA Desi se recolteaza un numar mare de ovocite, rata de fertilizare este redusa

Exista studii care arata ca in cazul donarii de ovocite de la aceste paciente , rata de

fertilizare este similara grupului de control

Rata redusa de fertilizare si sarcina la pacientele cu rezistenta crescuta la insulina si BMI

crecut

IMPLANTAREA

Efectele nivelului seric crescut de estradiol si LH in ziua adm. HCG

Nivele mari de estradiol si progesteron la pacientelele care raspund exagerat la stimulare

dar rata redusa de implantare si sarcina fata de cele cu raspuns normal

Daca se folosesc aceste ovocite pentru donare rata implantarii si sarcinii este bunanu

este alterata calitatea ovocitelor ci a endometrului la estradiol >2500pg/ml

Pentru rezultate bune la aceste paciente trebuie redus nr. de ovocite dezvoltate

tratament individualizat - protocol step-down SHO

Profilul clasicpacienta tinara cu BMI scazut care recruteaza nr. mare de foliculi mici,

nivele crescute de estradiol la doze mici de FSH

Sarcina agraveaza sindromulcrioprezervare

Evitarea adm. HCG si anularea stimularii la pacientele cu risc inalt


34/52

INFLUENTEAZA TRIGGERUL OVULATOR RISCUL

APARITIEI SHO?


35/52

SHO

Cea mai redutabila complicatie a inducerii de ovulatie atit pentru

reproducerea pe cale naturala cit si pentru RA

Primum non nocere (Hippocrates)

Stabilirea balantei risc/beneficiu


36/52

SHO

SHO spontan extrem de rar, asociat intotdeauna sarcinii

molare sau multiple

SHO usor este exclus in prezent din clasificari pentru ca el este regula in

toate stimularile pentru RA

Observatii practice : SHO se coreleaza cu nivelul HCG si cu numarul de

celule care produc acel mediator ovarian inca necunoscut sub stimulul

reprezentat de HCG

Metode preventive pentru aparitia SHO care sa actioneze la acest nivel

Reducerea dozei de HCG Inlocuirea HCG

Crioprezervarea embrionilor

Suport luteal cu progesteron


37/52

Influenteaza in vreun fel inducerea ovulatiei cu HCG sau LH aparitiaSHO?

sau altfel spus

Apare SHO daca in cazurile depistate/cunoscute a avea risc mare deraspuns exagerat in cursul ciclului de stimulare nu administramHCG?


38/52

PEAK-UL SPONTAN DE LH/FSH IN CICLURILE NATURALE

3 faze Crestere rapida1-4ore

Platou1-4 ore

Descrestere20 ore

Progesteronulcreste cu 12 ore innainte de maximul LH si atinge un

platou pina la ruptura foliculara care se insoteste de o noua crestere de

progesteron

HCGcel mai folosit produs pentru inducerea rupturii foliculare

SarcinaHCG endogen inlocuieste doza exogena la valori mult mai

mari SHO tardiv sever

Anularea adm. HCG elimina complet SHO

folosirea in cazurile cu risc de doza redusa de HCG

doza minima care induce o maturare foliculara adecvata este 3300UI

reduce incidenta aparitie SHO fara a-l elimina complet


39/52

ALTE VARIANTE DE INDUCERE A OVULATIEI

LHrec5000IU, 15000UI sau 30000UI

nu se oberva incidenta semnificativ redusa a SHO fata de HCG

GnRH nativ

are acelasi efect luteotrop marcat

GnRH antagonisti

supresie mai redusa si mai usor reversibila

reduce riscul SHO prin folosirea dozei unice de GnRHa pentru

inducerea ovulatiei0,25mg ganirelix, cetrorelix


40/52

ALTE VARIANTE DE INDUCERE A OVULATIEI

GnRH agonist

efect de flare-up cu cresterea FSH si LH la 4,respectiv 12ore si care dureaza

24-36ore

amplitudinea cresterii similara celei din ciclul natural dar are doar doua

faze (ascendenta >4ore si descendenta>20ore) valori de estradiol si progesteron mai reduse fata de HCG

In continuare are loc eliberarea continua de nivele de LH fara pulsatilitate

fiziologica impunind suport luteal cu P in primele luni de sarcina

Elimina complet riscul SHO

200-500g buserelin intranasal, 0,2mg triptorelin s.c.


41/52

STUDIU CLINIC

65 paciente cu raspuns exagerat la stimulare in cadrul programelor dereproducere asistata

Valori ale estradiolului >2500pg/ml dar 11mm la momentul adm.HCG

In toate cazurile a existat un ciclu precedent de stimulare in care s-aobservat acest raspuns exagerat si s-a declansat ovulatia cu 10000UI HCG

Doua loturi

1. I39 pacienteinhibitia axului cu 3,75mg triptorelin, stimulare cu doze sipreparate diferite de gonadotropine, monitorizare ecografica + estradiol,inducerea ovulatiei cu 5000UI HCG

2. II26 de pacienteinhibitia axului cu 0,25mg cetrorelix zilnic din ziua 5de stimulare, stimulare cu doze si preparate diferite de gonadotropine,monitorizare ecografica+estradiol, inducerea de ovulatie cuGnRHa 0,2mgtriptorelin

NU au fost incluse in studiu cazurile la care s-a recurs la coasting sauanularea ciclului din cauza raspunsului exagerat


42/52

STUDIU CLINIC

Evaluarea activitatii secretorii a CGdeterminarea estradioluluiseric (s-a adm. P exogen in toate cazurile)

Numar similar de ovocite recoltate23,4 lotul I, respectic 23,5 lotul II

Estradiolul la momentul ovulatiei

Lotul I (HCG)490pg/ml

Lotul II (GnRHa)45pg/ml LUTEOLIZA COMPLETA CU

Ciclu natural160pg/ml GnRHa

0

200

400

600

800

1000

12001400

1600

1800

5 9 13

ziua de la peackul de LH

estradiol(pmol/L

)

HCG

GnRHa


43/52

STUDIU CLINIC

Casper si Yen (1979)valorile progesteronului in faza luteala dupaGnRHa fata de HCG fara adm. de suport luteal5 voluntari

0

50

100

150

200

250

300

350

400

0 2 10 13 16

numarul de zile de la HCG

progesteron(n

mol/l)

GnRHa

HCG


44/52

STUDIU CLINIC

Folosirea GnRHa pentru inducerea ovulatiei in ciclurile in care supresia

se face cu antagonisti determina o completa si marcata luteoliza

Daca apare sarcina si , odata cu ea, secretia endogena de hormoni sexuali ,

CG este la limita resuscitarii prin secretia de hormoni sexuali endogeni

SHO este semnificativ si rapid agravat de aparitia sarcinii este

foarte important sa inducem ovulatia cu un trigger care sa omoare CG

innainte ca HCG endogen sa apara = GnRHa


45/52

STUDIU CLINIC - rezultate

Lotul I (HCG) Lotul II (GnRHa)

Nr.foliculi >11mm in

ziua triggerului25,14,5 24,63,7

Nr.mediu ovocite

recoltate

23,415,4 23,512,5

% ovocite mature

(metafazaII)

83% 84,2%

Estradiol mediu in

ziua triggerului

3675pg/ml 3756pg/ml

LH mediu la 12 oredupa trigger

219UI/l 227UI/l

SHO sever 12% 0

Rata sarcinii 15,3% 16,6%


46/52

In cazul pacientilor cu raspuns exagerat la stimulare (in special SOP,femei foarte tinere) este util urmatorul protocol terapeutic care eliminacomplet SHO sever

1. Inceperea stimularii cu gonadotropine 150-225UI/zi

2. Inxibitia axului cu antagonist de GnRH din ziua 5-6 de stimulare

3. Ignorati nivelul seric de estradiol !!! Nu este nevoie de regim step-down

care reduce dramatic estradiolul si creste procentul de cicluri anulate!!!Oferiti foliculilor tot suportul de FSH necesar!!!

4. Triggerul ovulator 0,2mg triptorelin sau 0,5mg leuprolin la cel putin 12 orede la ultima injectie de antagonist

5. Inceperea suportului luteal cu progesteron si estradiol din ziua recoltariiovocitare

Reducerea ratei sarcinii la pacientele cu raspuns exagerat fata de celecu raspuns normal (15% fata de 21%) nu este un pret prea mare caretrebuie platit pentru siguranta deplina a pacientelor si obtinerea unuinr.mare de ovocite de calitate care pot fi folosite la cicluri ulterioare.Rata sarcinii la cumularea ciclurilor este chiar superioara fara a puneviata pacientei in pericol.


47/52

GnRHa ca trigger ovulator este parasuta care reuseste saaduca incet pe pamint pacientele cu raspuns exagerat fara sase produca crash-ul sindromului de hiperstimulare !!!


48/52

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SOP

1972PALMER SI COHEN au facut primele incercari de biopsie

perlaparoscopica

Laparoscopia este in prezent metoda de electie

1. Electrocauterizarea

Punctii multiple folosind microelectrocauterulrata ovulatiei 92%, a

sarcinii 62% si a avortului 15%

4-5 punctii pe fiecare ovar, cite 4-5 secunde cu 40-50W

Cu forcepsul de biopsierata sarcinii 31,8% in decurs de 1 an

Cauterizarea cu foarfeca

Cauterizarea unilaterala

Incizii la suprafata ovariana

2. Laser drilling

Laser CO2 argon sau YAG

5-8 cauterizari de 5-10mm lungime si 4mm adincime

Ovulatie in 50-70% din cazuri si a sarcinii 60%


49/52

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SOP

Nu este de prima intentie in SOP dar poate fi utila in cazul rezistentei laCC sau gonadotropine

Nu exista diferente intre nivelele hormonale ale pacientelor care au

raspuns sau nu la aceasta terapie

Mecanismul prin care se restabileste ovulatia ramine neclar

Reducerea nr. de celule tecale si deci secretia de androgeni

Efect asupra feedback-ului hipotalamo-ovariancauterizarea unilaterala este

urmata de restabilirea functiei normale a ambelor ovare

Injuria locala ovariana descarca o cascada de factori locali care are ca rezultat

intreruperea cercului vicios fiziopatologic

Se reduce nivelul de androgeni secundar scaderii Lh, se amelioreaza

hirsutismul

Sensibilitatea la insulina ramine nemodificata


50/52


51/52


52/52

Documents

TRATAMENTUL SINDROMULUI OAVRELOR POLICHISTICE – IMPORTANTA I