2. Tratamentul miniinvaziv chirurgical al BRGE (Operatiile antireflux pe cale laparoscopic)2.1. Consideratii chirurgicale si obiectivele operatiilor antirefluxMajoritatea abordrilor chirurgicale, se concentreaz pe refacerea fiziologic a SEI.Studii de manometrie la nivelul SEI, au demonstrat coexistenta refluxului cu o presiune sczut a SEI, o scurtare a segmentului intra-abdominal al SEI si o dimensiune mai mic a sfincterului pe ansamblu [21-22, 23-32, 33-40].Fiecare din aceste probleme, poate fi corectat prin diferite abordri chirurgicale: Fundoplicatura la nivelul portiunii distale a esofagului, creste presiunea la nivelul SEI. Totusi, o presiune prea mare la acest nivel, duce la aparitia simptomatologiei obstructive; astfel, se recomand mai des fundoplicatura partial, n special la pacientii cu hipomotilitate esofagian [41-42], pe care ns unii autori o comenteaz [43]. Cresterea lungimii esofagului abdominal, se poate face prin reducerea herniei hiatale. Dimensiunea fundoplicaturii poate ajuta la mentinerea jonctiunii esogastrice n abdomen dar o fundoplicatur prea lung, determin simptomatologia de obstructie. La pacientii cu esofag scurt, gastroplastia poate lungi suficient esofagul, astfel ncat fundoplicatura s fie plasat sub diafragm; este important de subliniat, c fundoplicatura nu trebuie s fie situat neaprat intraabdomi-nal, pentru a fi eficient [44]. Necesitatea de mobilizare adecvat a esofagului, este unul din motivele invocate n abordul transtoracic [44]. O alt consecint negativ a unei fundoplicaturi incorecte, este relaxarea neadecvat a SEI n timpul deglutitiei. SEI si fundus-ul gastric se relaxeaz n timpul deglutitiei, datorit mediatorilor vagali. De aceea, este important ca fundus-ul s fie singura parte a stomacului, folosit pentru ntrirea SEI iar nervii vagi trebuie protejati in timpul disectiei [42]. Autorii care sustin importanta "valvei eso-gastrice", insist pentru refacerea unghiului His, pentru a mbuntti valva [39]. Reduce-rea herniei hiatale, contribuie de asemenea la eficienta chirurgiei antireflux [38].Cu toate c procedeele chirurgicale nu pot influenta direct motilitatea esofagian, fundoplicatura Nissen poate mbuntti amplitudinea contractiilor [41].2.2. Tehnici chirurgicale specificeCele mai comune operatii antireflux (Fundoplicatura Nissen, Belsey-Mark IV si operatia Hill), au avut 85% succes n eliminarea simptomelor si vindecarea esofagitei, cu toate c reaparitia simptomelor, s-a nregistrat la 10% dintre cazurile declarate initial ca un succes.2.2.1. Fundoplicatura Nissen pe cale clasicA fost n multe cazuri superioar altor proceduri, ducand la ameliorarea simptomelor la 85 - 90% dintre pacienti [44]. Initial, aceast procedur implica trecerea fundus-ului gastric posterior de esofag, pe care l nconjura pe o portiune de 6 cm. S-au adus multe modificri acestei proceduri, fiind astzi practicat diferit de la chirurg la chirurg. Aceste variabile includ: mod de abord (transtoracic sau abdominal); portiunea de perete gastric utilizat (anterior si posterior, sau numai anterior); combinatii ntre mai multe procedee (vagotomie sau gastroplastie); dimensiunea fundoplicaturii [44].Cel mai avansat mod de fundoplicatur Nissen, este efectuarea acesteia laparoscopic [45]. Cei mai multi chirurgi, prefer s efectueze un procedeu "floppy" Nissen, care implic o fundoplicatur de 1-2 cm dimensiune si include repararea defectului crural posterior [42-43].O alt modificare comun este o fundoplicatur de 360, fr ligatura vaselor gastrice scurte (Rosetti-Nissen), utilizand doar fata anterioar a fundus-ului pentru confectionarea valvei.O fundoplicatur partial de 270 (Toupet) este utilizat la pacientii cu disfunctii motorii esofagiene severe.2.2.2. Fundoplicatura Nissen pe cale laparoscopicObiectivele tratamentului chirurgical, sunt: crearea unei valve la nivelul esofagului inferior care s restabileasc mecanismul sfincterian, recalibrarea hiatus-ului esofagian si refacerea legturii dintre cardia si stalpul drept diafragmatic, restabilirea lungimii de 4-5 cm a esofagului abdominal prin mobilizarea acestuia si reducerea herniei hiatale, atunci cand ea exist.Pacientul este asezat si bine fixat la masa de operatie n supinatie si pozitie ginecologic, iar masa nclinat n anti-Trendelenburg la 20-30. Se monteaza o sond nasogastric si vezical. Operatorul se pozitioneaz intre picioarele pacientului, ajutorul I la stanga pacientului, cameraman-ul si ajutorul II care tine deprttorul hepatic, la dreapta pacientului. Aceast formatie este preferat de majoritatea autorilor (Cadiere, Dallemagne, Dragomirescu, Duca, Lepsien, Tarcoveanu). Alti autori, care nu agreaz pozitia ginecologic, prefer ca operatorul s se pozitioneze la dreapta pacientului, iar ajutorul si cameraman-ul la stanga.Punctele de abord sunt diferite (Lepsien, Meinero, Cadiere, Oddsdotirr, Nonaille). Se prefer introducerea n toate punctele de abord a trocarelor de 10 mm, deoarece astfel se asigur o mai mare libertate manevrelor laparoscopice si se poate folosi o palet mai diversificat de instrumente.Pneumoperitoneul este realizat cu ajutorul acului Veress introdus n incizia efectuat supra-ombilical, iar presiunea este mentinut n timpul operatiei la valori cuprinse ntre 10 - 14 mmHg.Operatia Nissen pe cale laparoscopic, presupune aceiasi timpi operatori ca si n procedeul clasic si anume prepararea hiatus- ului esofagian si realizarea mecanismului de valv.a. Disectia hiatus-ului esofagianDisectia ncepe (putini autori sectioneaz ligamentul triunghiular stang al ficatului) cu expunerea jonctiunii esogastrice, sectionarea mai putin larg a ligamentului gastrohepatic, deasupra ramului hepatic (nervul lui Latarjet) al nervului vag anterior si a ramurilor arterei gastrice stangi, dup care se sectioneaz peritoneul parietal posterior care acoper jonctiunea esogastric si ligamentul frenoesofagian, identificand stalpul drept al diafragmului, nervul vag anterior si posterior. Dac este nevoie, vasele gastrice scurte stangi sunt sectionate ntre clipuri pe o lungime de 6-8 cm.Dup introducerea n lumenul esofagian, a unei sonde gastrice Faucher (groas) sau a unui dilatator Savary-Guillard (51-F), se disec n portiunea lor cranial cei doi stalpi ai diafragmului, avand grij s nu se lezeze nervi vagi. La disectia fetei posterioare a esofagului, sonda nasogastric este retras n esofagul toracic, iar prin fant se poate introduce fie o sond moale (Penrose, Foley), fie EndoRetract-ul, pentru tractionarea atraumatic a esofagului si disectia pilierului stang, care reprezint limita dintre regiunea retroesofagian si mediastinul posterior.Se sectioneaz portiunea posterioar a ligamentului gastrofrenic, fapt ce usureaz mobili-zarea fundus-ului stomacului, apoi se sectioneaz complet membrana frenoesofagian, putand elibera esofagul pe cel putin 5 cm.Mobilizarea total a jonctiunii gastro-esofagiene si a esofagului abdominal, reprezint de fapt cheia chirurgiei antireflux.b. Sutura stalpilor diafragmuluiSutura pilierilor se face cu surjet continuu din fir neresorbabil 2-0, care urc de la decusatia lor pan sub esofag sau cu fire separate, folosind EndoStich-ul. Calibrarea esofagului se face cu o sond French 58-60 iar verificarea se face cu varful unei pense Babcock, care trebuie s ptrund cu usurint ntre esofag si pilierii suturati.c. Mobilizarea marii curburiSe face prin sectionarea vaselor scurte gastrice din ligamentul gastrosplenic, ncepand cu elibera-rea marii curburi la 10 cm de unghiul His. Acest lucru este necesar doar la 25 % din cazuri, deoarece marea tuberozitate, este cel mai des liber de vase, iar mobilizarea se poate face fr nici o preparare. Se pot folosi clipurile, ligaturile, staplerele vasculare sau foarfeca cu ultrasunete.Cand marea tuberozitate este bogat vasculari-zat, ROSETTI modificand tehnica Nissen, evit vasele, utilizand doar fata anterioar a fundus-ului pentru confectionarea valvei.d. Tractionarea tuberozittii gastrice napoia esofaguluiSe apreciaz dac marea tuberozitate este suficient de liber si lung, prin tractiunea tuberozi-ttii lang esofag. Cu o pens de prehensiune se ancoreaz domul marii tuberozitti si este prezentat pensei Babcock introdus prin fanta retroesofagian, care l tractioneaz posterior de esofag, pan pe fata sa anterioar, astfel ncat valva s "cad bine ca un costum".e. Realizarea fundoplicaturiiSe calibreaz esofagul terminal prin introducerea unei sonde groase (58-60 French), pentru ca la realizarea valvei, s se evite stricturarea.n tehnica Nissen, se realizeaz o valv de 360 din domul marii tuberozitti, care nconjoar esofagul prin flancul su drept si stang, ca dou falduri care se sutureaz anterior pe o nltime de 2 cm, astfel: primul fir separat neresorbabil 2- 0 este plasat la 2 cm deasupra jonctiunii esogastrice, fiind trecut succesiv prin peretele anterior al fundus-ului gastric de la stanga esofagului, apoi prin fata anterioar a esofagului si n final, prin marginea liber a valvei. Urmtoarele 3 fire nu vor mai ancora peretele anterior esofagian, desi unii autori nc o mai recomand. Sutura se poate face cu noduri intracorporeale sau prin utilizarea EndoStich-ului.Cu toate c nu sunt diponibile rezultate pe termen foarte lung, un numr semnificativ de fundoplicaturi laparoscopice, au demonstrat o sigurant comparabil, eficient pe termen scurt, multumirea pacientului, ca si scurtarea perioadei de spitalizare si recuperare, fat de abordul clasic [36, 46, 47, 48]. O medie a duratei reintegrrii profesionale, a fost de 14 zile iar 95% dintre pacienti nu au mai avut reflux [36]. Mortalitatea a fost mai mic de 0,1%, cu morbiditate ntre 6-25% pe diferite loturi de pacienti.Un alt studiu, descrie evolutia pe 1- 3 ani la 100 pacienti operati laparoscopic prin procedeul Nissen [45]. Ameliorarea simptomelor, a constat n disparitia arsurii retrosternale dup 1 an de zile, la aproape toti pacientii, iar a simptomelor atipice, numai la 70%. Din 59 pacienti care au fost monitorizati pH-metric timp de 24 ore, 8 au prezentat valori anormale. Cei mai multi dintre acesti pacienti erau asimptomatici, dar 2 dintre ei au prezentat simptome noi, legate direct de interventia chirurgical. Nu exist nici un dubiu c abordul miniinvaziv, este mult mai tentant decat chirurgia traditional pentru cei mai multi pacienti si mai acceptat de internisti si gastro-enterologi. Totusi, aceast procedur este indicat unui procent mic de pacienti cu boal de reflux. ngrijorrile specifice fundoplicaturii laparoscopice, reprezint incidenta crescut (8-12%) a incidentelor postoperatorii, ca disfagia, hernierea paraesofagian si necesitatea reevalurii laparos-copice [36,49].Intr-un studiu multicentric, controlat, randomi-zat, comparativ, n care s-a evaluat fundoplicatura pe cale clasic cu cea laparoscopic, pe 170 pacienti, s-a demonstrat c abordarea laparoscopic a fost asociat cu o rat semnificativ crescut a disfagiei, care a durat mai bine de 3 luni (12 vs 0%) [49]. Cauza nu este complet nteleas. Probabil c lipsa contactului tactil cu esofagul, duce la efectua-rea unei fundoplicaturi prea stranse [47]. De aceea, multi chirurgi realizeaz sutura fundoplicaturii, doar dup ce anestezistul a introdus n stomac o sond Bougie (48-60 Fr), pentru a se asigura o calibrare adecvat. De asemenea, pare a fi implicat si tipul de procedur.Un studiu, a demonstrat c aceast complicatie apare mult mai frecvent la procedeul Rosetti- Nissen (11%), fat de procedeul Nissen (2%) sau Toupet (2%) [50-53].

2.2.3. Fundoplicatur cu hemivalv anterioar de 180 DorEste o fundoplicatur partial si a fost efectuat n anul 1962 de Dor, ca operatie deschis asociat esocardiomiotomiei Heller pentru achalazie.Pe cale laparoscopic, este cel mai simplu procedeu si const n eliberarea marii curburi a tuberozittii atunci cand este nevoie, nchiderea unghiului His cu 2 fire neresorbabile 2-0 trecute prin fata medial a tuberozittii, prin stalpul stang al diafragmului si prin marginea stang a esofagului, apoi se trece un fir superior ce ancoreaz marea curbur gastric la hiatus-ul esofagian si alte dou fire, sub primul, prin marea curbur a tuberozittii (la stanga primelor 2 fire), marginea dreapt a esofagului si prin pilierul drept (Tehnica Finley).

2.2.4. Fundoplicatur cu hemivalv posterioar de 180 - 270 ToupetEste si ea o fundoplicatur partial si const ntr-o mobilizare mai mic a fundus-ului gastric decat la operatia Nissen, deoarece esofagul nu trebuie nconjurat n totalitate, iar pentru evitarea hernierii hemivalvei n torace si pentru a restaura efectul de suport asigurat de stalpii diafragmului pentru SEI, fata posterioar a fundus-ului este suturat cu 2-3 fire separate, neresorbabile, mai ntai de pilierul stang, apoi de cel drept, iar la esofag suturile se fac "n oglind" (Cadiere), mai ntai la marginea dreapt, apoi la cea stang.Operatia se alege n cazul esofagului cu motilitate deficitar sau adinamie.

2.2.5. Belsey Mark IVAceast operatie presupune o fundoplicatur partial, realizat prin abord transtoracic si permite o mobilizare integral a esofagului [54]. Fundoplicatura incomplet, conduce la mai putine simptome obstructive si este recomandat pacientilor cu hipomotilitate esofagian, care au si alte indicatii de abord transtoracic (obezitate sau esofag scurtat) [55].

2.2.6. Gastropexia HillProcedeul Hill este un procedeu combinat de gastropexie la fascia preaortic si de valvuloplastie. Se pune n evident fascia preaortic si ligamentul arcuat, ferindu-se trunchiul celiac aflat dedesupt. Se trec cateva fire prin pilierii diafragmului pentru a nchide defectul, lsandu-se un spatiu prin care trece esofagul precum si un deget alturi de el. Dup aceea, se trec 3-4 fire n 8, atat prin foitele anterioar si posterioar ale fasciei frenoesofagiene incluzand stratul seromuscular gastric, cat si prin ligamentul arcuat n care se strang. n felul acesta se fixeaz cardia si esofagul abdominal alungit si se creeaz un mecanism de valv care se opune refluxului.Intraoperator se utilizeaz manometria, pentru a se obtine presiunea dorit la nivelul SEI [39, 54]. Aceast operatie a fost efectuat si pe cale laparoscopic [39]. Poate fi utilizat la pacientii cu stomac mic datorat unei rezectii gastrice n antecedente [37].

2.2.7. Proteza AngelchikEste o valv gastroesofagian de tip Nissen, realizat din material plastic si de dimensiuni diferite. Poate fi montat atat prin tehnica conventional, cat si prin cea laparoscopic. Este oricum foarte rar folosit n practica modern, datorit multiplelor complicatii postoperatorii (disfagie, migrarea n torace,cavitatea abdominal sau chiar n lumenul digestiv) [37, 54, 56-58].

2.2.8. Procedeul NonailleRealizeaz plastia hiatus-ului esofagian, reface-rea unghiului His si o hemivalv anterioar.

2.2.9. Cardiopexia cu ligament rotundEfectuat de Narbona prin tehnica clasic si transpus laparoscopic de Nathanson (1991).Pe cale laparoscopic, trocarele se introduc pentru a avea acces pe ligamentul rotund, cu plasarea laparoscopului ntr-un trocar lateral, evental transiluminarea ligamentului falciform cu alt laparoscop introdus de partea opus.Se incizeaz ligamentul rotund la insertia sa ombilical si se mobilizeaz spre insertia sa hepa-tic. Este adus prin partea posterioar a jonctiunii esogastrice, pe fata anterioar a stomacului.Se face intraoperator manometrie esofagian si se consider optim, pozitia n care presiunea n esofagul inferior este 15 mmHg, obtinut prin tractionarea ligamentului rotund.La final, se reface unghiul His prin sutura catorva centimetri din fornix la marginea stang a esofagului. Procedeul este dificil de executat iar fibroza progresiv a ligamentului rotund, nu permite mentinerea n timp a unor rezultate initial bune.